Söögitoruvähk

Söögitoru kõige levinum pahaloomuline kasvaja on lamerakk-kartsinoom, millele järgneb adenokartsinoom. Söögitoruvähi sümptomiteks on progresseeruv düsfaagia ja kaalulangus. Söögitoruvähi diagnoos pannakse endoskoopia abil, millele järgneb kompuutertomograafia ja endoskoopiline ultraheli protsessi staadiumi kontrollimiseks. Söögitoruvähi ravi sõltub staadiumist ja hõlmab üldiselt kirurgilist sekkumist koos keemiaravi ja kiiritusraviga või ilma. Pikaajalist elulemust täheldatakse väikesel protsendil juhtudest, välja arvatud piiratud haigusega patsientidel.

Igal aastal diagnoositakse Ameerika Ühendriikides ligikaudu 13 500 söögitoruvähi juhtu ja 12 500 surmajuhtumit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mis põhjustab söögitoruvähki?

Söögitoru lamerakk-kartsinoom

Ameerika Ühendriikides diagnoositakse igal aastal ligikaudu 8000 juhtu. Haigus on levinum Aasia ja Lõuna-Aafrika osades. Ameerika Ühendriikides on lamerakk-kartsinoom mustanahaliste seas 4–5 korda sagedasem kui valgete seas ja meeste seas 2–3 korda sagedasem kui naiste seas.

Peamised riskifaktorid on alkoholi kuritarvitamine ja tubaka tarvitamine mis tahes kujul. Teiste riskifaktorite hulka kuuluvad akalaasia, inimese papilloomiviirus, leelistega keemiline põletus (mille tulemuseks on striktuur), skleroteraapia, Plummer-Vinsoni sündroom, söögitoru ja söögitoru membraani kiiritusravi. Geneetilised tegurid on ebaselged, kuid keratoodermiaga (palmaar-plantaarne hüperkeratoos), mis on autosoom-dominantne häire, patsientidel esineb söögitoruvähk 50%-l patsientidest 45-aastaselt ja 95%-l patsientidest 55-aastaselt.

Söögitoru adenokartsinoom

Adenokartsinoom mõjutab distaalset söögitoru. Esinemissagedus suureneb; see moodustab 50% söögitoruvähkidest valgetel ja on valgetel neli korda sagedasem kui mustanahalistel. Alkohol ei ole oluline riskitegur, kuid suitsetamine aitab kaasa kasvaja arengule. Distaalse söögitoru adenokartsinoomi on raske eristada mao kardia adenokartsinoomist, kuna kasvaja tungib distaalsesse söögitorusse.

Enamik adenokartsinoome areneb Barretti söögitorus, mis on kroonilise gastroösofageaalse reflukshaiguse ja refluksösofagiidi tagajärg. Barretti söögitorus asendab ägeda ösofagiidi paranemisfaasis distaalse söögitoru kihilist lameepiteeli sammasjas, näärmeline, enterolaadne limaskest.

[ 5 ], [ 6 ]

Muud söögitoru pahaloomulised kasvajad

Haruldasemate pahaloomuliste kasvajate hulka kuuluvad spindlirakuline kartsinoom (lamerakulise kartsinoomi halvasti diferentseerunud variant), verrukoosne kartsinoom (lamerakulise kartsinoomi hästi diferentseerunud variant), pseudosarkoom, mukoepidermoidne kartsinoom, adenolamerakuline kartsinoom, tsülindroom (adenotsüstiline kartsinoom), primaarne kaerarakuline kartsinoom, kooriokartsinoom, kartsinoidkasvaja, sarkoom ja primaarne pahaloomuline melanoom.

Metastaatiline söögitoruvähk moodustab 3% söögitoruvähi juhtudest. Melanoom ja rinnavähk võivad söögitorusse metastaseeruda; muude allikate hulka kuuluvad pea- ja kaelapiirkonna, kopsu-, mao-, maksa-, neeru-, eesnäärme-, munandi- ja luuvähk. Need kasvajad hõlmavad tavaliselt söögitoru ümbritsevat lahtist sidekoe stroomat, samas kui primaarsed söögitoruvähid algavad limaskestast või submukoosist.

Söögitoruvähi sümptomid

Söögitoruvähi varajased staadiumid on tavaliselt asümptomaatilised. Düsfaagia tekib siis, kui söögitoru valendik muutub väiksemaks kui 14 mm. Patsiendil on esmalt raskusi tahkete ainete, seejärel pooltahkete ainete ning lõpuks vedelike ja sülje neelamisega; see pidev progresseerumine viitab pigem pahaloomulisusele kui spasmile, healoomulisele Schatzki rõngale või peptilisele ahenemisele. Võib esineda valu rinnus, mis tavaliselt kiirgub tahapoole.

Kaalulangus, isegi hea isuga patsientidel, on peaaegu kõikjal esinev leid. Tagasiulatuvate kõrinärvi kokkusurumine võib põhjustada häälepaelte halvatust ja kähedust. Sümpaatiliste närvide kokkusurumine võib põhjustada Horneri sündroomi ja närvi kokkusurumine mujal võib põhjustada seljavalu, luksumist või diafragma halvatust. Pleura kahjustus koos pleuraefusiooni või kopsumetastaasidega võib põhjustada õhupuudust. Luminaalse kasvaja kasv võib põhjustada odünofaagiat, oksendamist, hematemeesi, meleenat, rauavaegusaneemiat, aspiratsiooni ja köha. Söögitoru ja trahheobronhiaalpuu vahelised fistulid võivad põhjustada kopsuabstsessi ja kopsupõletikku. Muude võimalike kõrvalekallete hulka kuuluvad ülemise õõnesveeni sündroom, vähkkasvajalik astsiit ja luuvalu.

Iseloomulikud on lümfisüsteemi metastaasid sisemistesse jugulaarsetesse, emakakaela-, supraklavikulaar-, mediastiinumi- ja tsöliaakiasõlmedesse. Kasvaja metastaseerub tavaliselt kopsudesse ja maksa ning aeg-ajalt kaugematesse kohtadesse (nt luudesse, südamesse, ajusse, neerupealistesse, neerudesse, kõhukelmesse).

Söögitoruvähi diagnoosimine

Praegu sõeluuringuid ei toimu. Patsientidel, kellel kahtlustatakse söögitoruvähki, tuleks läbida endoskoopia koos tsütoloogia ja biopsiaga. Kuigi baariumi neelamisel võib esineda obstruktiivne kahjustus, on biopsia ja koeuuringu jaoks endoskoopia vajalik.

Patsientidel, kellel on diagnoositud vähk, tuleks teha rindkere kompuutertomograafia ja kõhuõõne kompuutertomograafia, et teha kindlaks kasvaja leviku ulatus. Kui metastaaside tunnuseid ei ole, tuleks teha endoskoopiline ultraheli, et määrata kasvaja sissetungi sügavus söögitoru seina ja piirkondlikesse lümfisõlmedesse. Saadud andmed aitavad määrata ravi ja prognoosi.

Tuleks teha põhilised vereanalüüsid, sh täielik vereanalüüs, elektrolüütide sisaldus ja maksafunktsiooni testid.

[ 7 ], [ 8 ]

Söögitoruvähi ravi

Söögitoruvähi ravi sõltub kasvaja kasvu staadiumist, suurusest, asukohast ja patsiendi soovist (paljud hoiduvad agressiivsest ravist).

Söögitoruvähi ravi üldpõhimõtted

0,1 ja B staadiumi patsientidel saavutatakse kirurgilise resektsiooniga häid tulemusi; keemiaravi ja kiiritusravi ei ole vajalikud. IIb ja III staadiumis ei ole kirurgiline ravi üksi piisav madala elulemuse tõttu; operatsiooni efektiivsust ja elulemust suurendab kiiritusravi ja keemiaravi preoperatiivne (lisandav) kasutamine, et vähendada kasvaja mahtu enne resektsiooni. Söögitoruvähi palliatiivne kombineeritud ravi, sealhulgas kiiritusravi ja keemiaravi, on näidustatud patsientidele, kes keelduvad operatsioonist või kellel on vastunäidustused. Ainult kiiritusravi või keemiaravi efektiivsus on väga madal. IV staadiumi haigusega patsiendid vajavad ainult palliatiivset ravi ja ei vaja kirurgilist ravi.

Söögitoruvähi staadiumid

Lava	Kasvaja (maksimaalne invasioon)	Metastaasid piirkondlikesse lümfisõlmedesse	Kauged metastaasid
0	Tis	Nr 0	M0
Mina	T1	Nr 0	M0
IIa, b	T2 või T3	Nr 0	M0
III	T3 või T4	N1	M0
IV	Mistahes T	Mistahes N	M1

¹ TNM klassifikatsioon: Tis - kartsinoom in situ; T1 - lamina propria või submucosa; T2 - muscularis propria; T3 - adventitsia; T4 - külgnevad struktuurid. N0 - puudub; N1 - kohal. M0 - puudub; M1 - kohal.

Pärast ravi näidatakse patsientidele kaela, rindkere ja kõhu korduvaid endoskoopilisi ja kompuutertomograafia uuringuid iga 6 kuu tagant 3 aasta jooksul ja seejärel üks kord aastas.

Barretti söögitoruga patsiendid vajavad gastroösofageaalse reflukshaiguse intensiivset pikaajalist ravi ja pahaloomulise transformatsiooni endoskoopilist jälgimist 3–12-kuulise intervalliga, olenevalt metaplaasia astmest.

Söögitoruvähi kirurgiline ravi

Ravi nõuab en bloc resektsiooni, mille käigus eemaldatakse kogu kasvaja normaalse koe tasandil kasvajast distaalselt ja proksimaalselt, samuti kõik potentsiaalselt kahjustatud lümfisõlmed ja osa mao proksimaalsest osast, mis sisaldab distaalset lümfidrenaaži rada. Operatsioon nõuab mao täiendavat mobiliseerimist ülespoole koos esofagogastrostoomia moodustamisega ja peen- või jämesoole mobiliseerimisega. Püloroplastika tagab mao kohustusliku drenaaži, kuna söögitoru eemaldamisega kaasneb tingimata kahepoolne vagotoomia. Sellist ulatuslikku operatsiooni taluvad halvasti üle 75-aastased patsiendid, eriti kaasuva südame- või kopsupatoloogia korral [väljutusfraktsioon alla 40% või FE^ (forsseeritud ekspiratoorne maht 1 sekundis) < 1,5 l/min]. Üldiselt on operatiivne suremus ligikaudu 5%.

Protseduuri tüsistuste hulka kuuluvad anastomoosi leke, fistulid ja striktuurid, sapiteede gastroösofageaalne refluks ja dumping-sündroom. Pärast distaalset ösofagektoomiat sapi refluksist tingitud põletav retrosternaalne valu võib olla raskem kui tavalised düsfaagia sümptomid ja vajada rekonstruktiivset kirurgiat Roux-en-Y jejunostoomiaga sapi suunamiseks. Peen- või jämesoole segmendi asetamine rindkereõõnde võib põhjustada verevarustuse häireid, torsiooni, isheemiat ja soole gangreeni.

Väline kiiritusravi

Kiiritusravi kasutatakse tavaliselt koos keemiaraviga patsientidel, kelle kirurgiline efektiivsus on küsitav või kellel esinevad kaasuvad haigused. Kiiritusravi on vastunäidustatud trahheoösofageaalse fistuliga patsientidel, kuna kasvaja kahanemine viib fistuli suurenemiseni. Samamoodi võib veresoonte invasiooniga patsientidel kasvaja kahanemine põhjustada massilist verejooksu. Kiiritusravi algstaadiumis võib turse põhjustada söögitoru läbitavuse halvenemist, düsfaagiat ja valu neelamisel. See probleem võib vajada söögitoru laiendamist või perkutaanse gastrostooma eelnevat paigaldamist toitmiseks. Kiiritusravi muudeks kõrvaltoimeteks on iiveldus, oksendamine, isutus, halb enesetunne, ösofagiit, liigne lima tootmine söögitorus, kserostoomia (suukuivus), striktuurid, kiirituspneumoniit, kiiritusperikardiit, müokardiit ja müeliit (seljaaju põletik).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Keemiaravi

Kasvajad reageerivad keemiaravile halvasti. Mõju (defineeritud kui kasvaja suuruse vähenemine >50%) on täheldatud 10–40% juhtudest, kuid üldiselt on efektiivsus ebaoluline (kasvaja vähene kahanemine) ja ajutine. Ravimi efektiivsuses erinevusi ei täheldatud.

Tsisplatiini ja 5-fluorouratsiili kasutatakse tavaliselt kombinatsioonis, kuigi mitmed teised ravimid, sealhulgas mitomütsiin, doksorubitsiin, vindesiin, bleomütsiin ja metotreksaat, on samuti lamerakk-kartsinoomi vastu üsna aktiivsed.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Söögitoruvähi palliatiivne ravi

Söögitoruvähi palliatiivse ravi eesmärk on vähendada söögitoru obstruktsiooni piisavalt, et võimaldada suukaudset toitmist. Söögitoru obstruktsiooni sümptomid võivad olla märkimisväärsed ja hõlmata süljevoolust ja korduvat aspiratsiooni. Ravivõimaluste hulka kuuluvad dilatatsiooniprotseduurid (bougienage), suu stendi paigaldamine, kiiritusravi, laserfotokoagulatsioon ja fotodünaamiline ravi. Mõnel juhul on toitmiseks vajalik emakakaela ösofagostoomia koos jejunostoomiaga.

Söögitoru laiendamise efektiivsus kestab veidi kauem kui paar päeva. Paindlik metallstent-silmus on söögitoru läbitavuse säilitamisel efektiivsem. Mõnda plastkattega mudelit saab kasutada trahheoösofageaalsete fistulite sulgemiseks ja mõnel mudelil võib olla klapp refluksi vältimiseks, kui stent on vaja paigutada alumise söögitoru sulgurlihase lähedale.

Endoskoopiline laserfotokoagulatsioon võib olla efektiivne düsfaagia korral, kuna see põletab läbi kasvaja tsentraalse kanali ja vajadusel saab seda korrata. Fotodünaamiline ravi hõlmab naatriumporfimeeri, hematoporfüriini derivaadi, manustamist, mida kude omastab ja mis toimib optilise sensibilisaatorina. Kasvajaga aktiveerituna vabastab see aine tsütotoksilist singleti hapnikku, mis hävitab kasvajarakke. Seda ravi saavad patsiendid peavad pärast ravi vältima päikese käes viibimist kuni 6 nädalat, kuna nahk muutub ka valguse suhtes tundlikuks.

Söögitoruvähi toetav ravi

Enteraalse või parenteraalse toitumise toetamine suurendab kõigi ravivõimaluste jätkusuutlikkust ja teostatavust. Endoskoopiline või kirurgiline intubatsioon toitmiseks tagab pikemaajalise toitumise söögitoru obstruktsiooni korral.

Kuna peaaegu kõik söögitoruvähi juhud on surmaga lõppevad, peaks elu lõpu hooldus keskenduma haiguse mõjude, eriti valu ja neelamisvõimetuse vähendamisele. Enamik patsiente vajab mingil hetkel märkimisväärseid opioidide annuseid. Patsiente tuleks nõustada, et nad teeksid haiguse kulgu puudutavaid otsuseid ja paneksid oma soovid kirja, kui haigus süveneb.

Milline on söögitoruvähi prognoos?

Söögitoruvähi prognoos on varieeruv. See sõltub haiguse staadiumist, kuid üldiselt ei ole see väga hea (5-aastane elulemus: alla 5%), kuna patsientidel esineb kaugelearenenud haigus. Limaskestaga piirduva vähiga patsientidel on elulemus ligikaudu 80%, mis langeb submukosaalse haaratuse korral alla 50%, lihaskesta leviku korral 20%-ni, külgnevate struktuuride haaratuse korral 7%-ni ja kaugete metastaaside korral alla 3%-ni.