Tsüstomeetria

Tsüstomeetria on urodünaamiliste uuringute põhimeetod, mille käigus uuritakse urineerimistsükli mõlemat faasi - täitumist (akumuleerumist) ja tühjenemist - ning uuritakse intravesikaalse rõhu sõltuvust põie täituvuse astmest. Tsüstomeetria võimaldab hinnata detruusori ja kusiti funktsiooni erinevatel perioodidel. Seega tavaliselt täitumisfaasis põis ei tõmbu kokku ja on passiivne ning kusiti on suletud (kontrakteeritud). Tühjendusfaasis põis tõmbub kokku ja kusiti lõdvestub, mis tagab normaalse uriinivoolu. Täitumist hinnatakse tundlikkuse, mahutavuse, nõtkuse stabiilsuse ja pädevuse osas: see tähendab, et uuritakse nii urineerimisrefleksi motoorset kui ka sensoorset komponenti.

Tsüstomeetria on invasiivne uuring. Enne selle tegemist uuritakse patsiendi haiguslugu, tehakse füüsiline läbivaatus ning hinnatakse urineerimispäevikut ja üldise uriinianalüüsi tulemusi. Füüsilise läbivaatuse spetsiifilisuse poolest võib nimetada neurouroloogiliseks ja urogünekoloogiliseks. Määratakse mõned refleksid (anaalne, bulbokavernoosne) ja kognitiivne funktsioon. Naiste puhul on vajalik vaginaalne läbivaatus, vaagnapõhjalihaste hindamine ja vajadusel vatitiku või sirge kateetri test kusiti liikuvuse määramiseks, test padjakestega. Meeste puhul on vajalik digitaalne rektaalne läbivaatus ja vajadusel eesnäärme ultraheliuuring (ultraheli).

Tsüstomeetria näidustused

• pollakisuuria
• noktuuria
• urineerimisvajadus,
• enurees
• raskused urineerimise "alustamisel",
• uriinipidamatus,
• jääkuriini olemasolu põies (peetus),
• düsuuria kuseteede põletikulise protsessi puudumisel.

Tsüstomeetria peamised hindamiskriteeriumid

Kriteerium	Iseloomulik
Tundlikkus	Subjektiivne tunne, mis tekib põie täitumisel. See avaldub esimese täitumise tunde hetkest kuni tugeva urineerimisvajaduseni.
"Stabiilsus" (vanas terminoloogias) või detruusori tahtmatute kokkutõmmete puudumine	Täitumisfaasi ajal on põis pärsitud ega tõmbu kokku. Urineerimine algab detruusori tahtliku kokkutõmbumisega.
Vastavus	Kusepõie võime säilitada madalat luminaalset rõhku erinevate täidisemahtude korral. Määratakse valemiga C=V/P detruusorist (ml/cm H2O).
Mahutavus	Tsüstomeetriline - põie maht, mille juures antakse urineerimiskäsk. Maksimaalne tsüstomeetriline - maht, mille juures patsient ei suuda enam urineerimisvajadust tagasi hoida.
(Kusiti) pädevus	Võime säilitada ja vajadusel suurendada rõhku sulgemistsoonis, tagades kusiti ja põie rõhu erinevuse püsivuse selle kasuks (tagades uriinipeetuse täitmise ajal)

Tsüstomeetria võib olla lihtne ühekanaliline, kui registreeritakse ainult intravesikaalset rõhku. Selline uuring viiakse läbi kahes režiimis: vahelduv, kui põie täitmine steriilse lahuse/veega vaheldub rõhu registreerimise perioodidega (kasutatakse ühekanalilist kateetrit) või pidev, kui täitmine ja registreerimine toimuvad samaaegselt (kasutatakse kahekanalilist kateetrit).

Praegu peetakse standardiks kahekanalilist tsüstomeetriat, mille puhul mõõdetakse samaaegselt nii intravesikaalset kui ka intraabdominaalset rõhku. Intravesikaalse rõhu (tavaliselt 6–10 CH) mõõtmiseks kasutatakse kahekanalilist kateetrit ja intraabdominaalse rõhu mõõtmiseks rektaalballoonkateetrit.

Kasutada saab vee-, õhu- ja "mikrotüüpi" kateetreid, mille otsas on piesoelektriline andur. Kõige kättesaadavamad ja laialdasemalt kasutatavad on veekateetrid. Tulevikus on võimalik üle minna õhu- või "mikrotüüpi" kateetritele, mis pakuvad täpsemaid mõõtmisi, mis on vabad hüdrostaatilise komponendi mõjust. Kateetrid on ühendatud rõhuandurite ja arvutisüsteemiga, mis salvestab näidud. Uuring viiakse läbi seistes, istudes või lamades. Rõhuandurid tuleb paigutada häbemeluu sümfüüsi tasemele. Ekspertklassi laborites suurendatakse mõõtmiskanalite arvu mõnikord kuueni, kombineerides tsüstomeetriat EMG ja pideva röntgenkontrolliga (video-urodünaamiline uuring).

Rahvusvaheline Kontinentsi Ühing (ISC) soovitab tsüstomeetria seadmete miinimumnõuete loetelu:

• kaks rõhu mõõtmise kanalit koos ekraaniga ja kolme rõhunäidu (põie-, kõhu- ja detruusorirõhu) turvalise salvestamisega;
• üks kanal uriinivoolu mõõtmiseks koos teabe kuvamise ja salvestamisega;
• sissetoodud uriini mahu ja eritunud uriini mahu näitajate registreerimine (graafilisel ja digitaalsel kujul);
• piisavad skaalad ja mõõteskaalad ilma skaala piiridest väljaspool toimuva infokaota;
• standardse teabe salvestamise arvestus.

Tsüstomeetria läbiviimise metoodika

Uuring algab patsiendi asetamisega toolile või diivanile "välja" töötlemiseks, kateetrite paigaldamise, nende ühendamisega anduritega ja nende töö piisavuse kontrollimisega. Põis peab olema tühi. Statsionaarse urodünaamika ajal toimub täitmine kiirusega 10-100 ml/min (sõltuvalt patsiendi vanusest ja põie mahutavusest). Ambulatoorse urodünaamilise uuringu käigus toimub põis loomulik täitumine. Täitemaht arvutatakse mahutavuse järgi: täiskasvanutel - 400-500 ml. lastel - valemi 30 + 30p järgi, kus p on patsiendi vanus aastates.

Täitmise ajal registreeritakse patsiendi aistingud, rõhu ja mahu näitajad. Urineerimise ajal (urineerimise tsüstomeetria) registreeritavad peamised parameetrid on rõhk, voolukiirus ja maht. Uuringu käigus on graafikul märgitud peamised sündmused:

• köha, et kinnitada rõhuülekannet (teostatakse alguses, lõpus ja iga 100 ml täitmise järel):
• infusiooni algus;
• esimene aisting;
• esimene tung urineerida;
• normaalne tung urineerida;
• tugev tung urineerida;
• spontaanne ja köhast või pingutamisest tingitud uriinileke;
• maksimaalne tsüstomeetriline võimekus;
• lõpetage infusioon ja alustage urineerimist;
• mittespetsiifilised aistingud, valu, äkiline tungimine;
• artefaktid (võimalik, et koos kommentaaridega).

Uurimisaruandes tuleb kõik sündmused üksikasjalikult kirjeldada kõigi salvestuskanalite rõhunäitude ja sündmuse ajal mõõdetud täitemahuga.

Tulemuste dekodeerimine

Tsüstomeetria abil määratud urodünaamilised häired:

• suurenenud tundlikkus - esimese tunde või tungi tekkimise algstaadiumis, tugev pikaajaline urineerimisvajadus;
• vähenenud tundlikkus
• vähenenud tundlikkus täitmise ajal;
• tundlikkuse puudumine - kogu põie täitumise faasis puudub tundlikkus;
• vähenenud vastavus - võime säilitada madal intravesikaalne rõhk täitmise ajal, mis viib tsüstomeetrilise mahutavuse vähenemiseni;
• detruusori üliaktiivsus - tahtmatud detruusori rõhu tõus erineva amplituudiga. See võib olla neurogeenne (neuroloogiline põhjus) ja idiopaatiline. Neurogeenset detruusori üliaktiivsust iseloomustab kontraktsioonide suurem amplituud,
• uriinipidamatus, mis on tingitud detruusori üliaktiivsusest (sundinkontinentsi):
• stressinkontinentsi: uriinipidamatus suurenenud kõhu-/kõhusisese rõhu tõttu:
• IVO - detruusori urineerimisrõhu tõus ja voolukiiruse vähenemine, kui neid sünkroonselt registreeritakse (standardiseeritud ainult meestele; naiste puhul pole selgeid kriteeriume veel määratletud). IVO-d põhjustab meestel sageli eesnäärme suurenemine ja naistel vaagnaelundite prolaps (vt "Rõhu/voolu suhte uuring");
• Düsfunktsionaalne urineerimine (pseudo-düssünergia) - vaagnapõhjalihaste koordineerimata lõdvestumine ja põieväelihase kokkutõmbumine urineerimise ajal neuroloogilise häire puudumisel, mis viib põie tühjenemise halvenemiseni. Selle häire diagnoosimiseks kombineeritakse tsüstomeetriat vaagnapõhjalihaste EMG-ga;
• Detruusori-sulgurlihase düssünergia - urineerimise ajal registreeritav kusiti ja periuretraalsete vöötlihaste kokkutõmbumine, mis konkureerib detruusori kokkutõmbumisega. Sellisel juhul võib uriinivool katkeda. Seda määratakse ainult seljaaju vigastustega patsientidel. Detruusori-sulgurlihase düssünergia diagnoosimiseks täiendatakse tsüstomeetriat EMG-ga ja/või tehakse see videourodünaamilise uuringu osana.

Seega on tsüstomeetrial suur kliiniline tähtsus, kuna see aitab õigesti tõlgendada urineerimishäirete sümptomeid ja valida kõige tõhusama ravimeetodi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Rõhu/voolu seose uuring

See hõlmab intravesikaalse rõhu, intraabdominaalse rõhu ja mahulise voolukiiruse mõõtmist kogu urineerimisfaasi jooksul. Uuringut kasutatakse urineerimishäirete analüüsimiseks ja nende põhjuse (kas IVO või põie kontraktiilsuse häire) kindlakstegemiseks.

Urineerimisfüsioloogia seisukohast arvatakse, et uriinivool kiireneb siis, kui detruusori rõhk hakkab ületama kusiti rõhku. Seda väärtust nimetatakse kusiti avanemisrõhuks (P _det, avatud). Seejärel saavutab voolukiirus oma maksimumi (Qmax), mis on määratud detruusori ja kusiti rõhu suhtega. Niipea kui detruusori rõhk lakkab kusitis olevast rõhust ületamast, ei suuda põis enam uriini väljutada ja voolukiirus muutub nulliks.

Kusepõie täieliku tühjenemise tagavad kolm komponenti:

• detruusori kontraktsiooni amplituudi ja kestuse poolest piisav;
• kusiti takistuse piisav ja õigeaegne vähendamine (sulgurlihase avamine);
• mehaaniliste takistuste puudumine.

Lisaks saab vaagnapõhjalihaste ja detruusori kontraktsioonide koordinatsiooni hindamiseks teha EMG-d ja vastavalt erinäidustustele video-urodünaamilist uuringut.

Voolu/mahu suhte uuring viiakse läbi pärast täitmistsüstomeetriat, kui patsient avaldab urineerimissoovi ja põis lakkab täitumast. Soovitatav kateetri suurus on 7-8 CH, et mitte tekitada uriinivoolule täiendavat takistust. Urovoomeeter asetatakse võimalikult lähedale kusiti välisele avausele, et registreerida voolu kunstliku viivituseta. Uuring viiakse läbi kõige mugavamates tingimustes, ilma väliste ärritajate ja provotseerimiseta. Tõlgendamiseks kasutatakse järgmisi registreeritud näitajaid:

• intravesikaalne rõhk - Pves (mm H2O);
• kõhu-/kõhusisese rõhu - Рabd (mm H2O);
• detruusori rõhk - Pdet (mm H2O)
• maksimaalne detruusori rõhk (cm H2O);
• detruusori rõhk maksimaalse voolu juures (cm H2O);
• järelejäänud uriini maht.

Voolu/mahu suhte testimine on ainus viis eristada mehi, kellel on detruusori düsfunktsioon, mis on tingitud madalast Qmax-ist, patsientidest, kellel on tõeline IVO. IVO-d näitavad madalad Qmax-i väärtused koos kõrge intravesikaalse rõhuga. Teisest küljest viitab madala intravesikaalse rõhu ja suhteliselt kõrgete Qmax-i väärtuste kombinatsioon mitteobstruktiivsele urineerimisele. Madala intravesikaalse rõhu ja Qmax-i väärtustega patsientidel võib kahtlustada detruusori düsfunktsiooni, mis on kas primaarne või tingitud IVO-st.

Obstruktsiooni ja kontraktiilsuse parameetrite hindamise hõlbustamiseks on välja pakutud suur hulk nomogramme. Kõige sagedamini kasutatakse neist kahte.

Abrams-Griffithsi nomogramm (1979). Selle koostamiseks kasutasid autorid rõhu/voolu suhte graafikuid, et tuvastada IVO-ga patsiente. Nomogramm võimaldab urineerimist defineerida obstruktiivseks (kõrge rõhk, madal voolus), mitteobstruktiivseks (madal rõhk ja kõrge voolus) või mitmetähenduslikuks. Nomogrammi kolme tsooni vahelised piirid määrati empiiriliselt.

Schaferi nomogramm (1985) on alternatiivne meetod obstruktsiooni astme tõlgendamiseks. Autor kasutas samu põhiprintsiipe nagu Abrams-Griffithsi nomogrammi loomisel. Rõhu/voolu suhe hinnati, võttes arvesse kusiti elastsuse ja venivuse kontseptsiooni. Analüüs võimaldas meil kasutusele võtta "passiivse kusiti takistuse" kontseptsiooni, mis tõlgendab kvantitatiivselt rõhu/voolu uuringu andmeid. Passiivne kusiti takistus on defineeritud kui kusiti avanemisrõhu minimaalse väärtuse ja konstantse C suhe. Need parameetrid peegeldavad optimaalseid tingimusi uriini väljavooluks põiest antud urineerimisakti ajal kusiti lõdvestunud olekus ja madalaima võimaliku kusiti takistuse korral. Graafiku asukoht ja kusiti passiivse takistuse lineaarse suhte silmuse kuju sõltuvad obstruktsiooni iseloomust ja astmest. Lihtsustatud rõhu/voolu uuringu graafiku ülekandmisega nomogrammile sai võimalikuks hinnata obstruktsiooni astet 7-pallisel skaalal (0 kuni VI). Kavandatud meetodite võrdlus obstruktsiooni kliinilises hindamises näitas nende täielikku kokkulangevust, mis tõestab aluseks olevate teoreetiliste eelduste paikapidavust.

Uriinivoolu/mahu suhe on standardiseeritud ainult meestele, kelle jaoks on urineerimisfunktsiooni hindamiseks välja töötatud nomogrammid. Naiste obstruktsiooni hindamise lähenemisviisid on väljatöötamisel. Naiste obstruktsiooni määramiseks kasutatakse praegu järgmisi urodünaamilisi kriteeriume: Pdet/Qmax >35 cm H2O ja Qmax <15 ml/s.

Meeste uurimisel on uriinivoolu ja -mahu suhe „kuldstandard“. Urodünaamiliste häirete (peamiselt IVO) olemuse õigeaegne kindlaksmääramine on praktilise tähtsusega eesnäärme adenoomiga patsientide ravis, kuna ilma selle teguri arvestamata halvenevad kirurgilise ravi funktsionaalsed tulemused oluliselt. Arvatakse, et umbes 25–30% põhjaliku uuringu tulemuste põhjal operatsioonile suunatud patsientidest vastavad eesnäärmehaigusega seotud obstruktsiooni urodünaamilistele kriteeriumidele ning kuni 30% patsientidest, kellel on vähenenud detruusori kontraktiilsus ilma obstruktsiooni tunnusteta, läbivad kirurgilise ravi.

Praegu on Euroopa Uroloogide Assotsiatsioon välja töötanud ranged näidustused vooluhulga/mahu uuringute läbiviimiseks patsientidel, kellel on plaanis eesnäärme adenoomi operatsioon:

• vanus alla 50 aasta;
• vanus üle 80 aasta;
• järelejäänud uriini maht üle 300 ml;
• Qmax >15 ml/s;
• kahtlustatav neurogeenne düsfunktsioon;
• eelnev vaagnaelundite radikaalne operatsioon;
• varasema kirurgilise ravi ebarahuldavate tulemuste korral

Näidustuste loetellu tehakse ettepanek lisada täiendav punkt – lahknevus kaebuste taseme (kasutades rahvusvahelist eesnäärme sümptomite täielikku hindamise süsteemi (IPSS)) ja esmase uroflomeetrilise sõeluuringu andmete (väljendatud kaebused ja kerged urineerimishäired või kerged kaebused koos uroflomeetriaga määratud väljendunud urineerimishäiretega) vahel.

Kombineeritud urodünaamiline testimine on soovitatav ka patsientidele, kellel esineb samaaegselt suhkurtõbi, enne planeeritud kirurgilist või minimaalselt invasiivset ravi. Õigeaegne vooluhulga/mahu testimine parandab oluliselt kirurgilise ravi tulemusi, väldib diagnostilisi vigu ja parandab seeläbi patsientide elukvaliteeti.

Lekkepunkti rõhu uuring

Viiakse läbi patsientidel, kellel on erinevatel põhjustel kusiti lukustusfunktsiooni puudulikkus. Lekkekohas eristatakse kõhu- ja detruusorirõhku. Kõhurõhku mõõdetakse köhimise või pingutamise ajal. Eelistatav on mõõta pingutamise ajal, kuna on vaja määrata minimaalne rõhk, mis viib lekkeni. Köhatesti ajal on amplituud tavaliselt suurem kui vajalik minimaalne. Kõige olulisem parameeter on detruusorirõhk, kui uriinileke tekib detruusorirõhu suurenemise tõttu ilma "stressi" provotseerimise või pingutamiseta. Urineerimise/lekke alguses mõõdetud intravesikaalset rõhku defineeritakse kui avanemisrõhku.

IVO-ga patsientidel on see näitaja üsna kõrge. Mõnel juhul ületab detruusori rõhk obstruktsiooni ajal 80 cm H2O (üks IVO näitajatest). Sellisel juhul peegeldab see kusiti takistust, mitte kontinentsusfunktsiooni tunnust. Patoloogiliselt suure detruusori lekkega patsientidel võib samaaegselt olla madal kõhu rõhu näitaja. Meestel, kellel on vöötlihase kahjustus (näiteks pärast radikaalset prostatektoomiat), on lekkekohas madal detruusori rõhk, nagu ka tervetel naistel, kellel on lühike, kergesti avanev kusiti. Seega on selle näitaja järgi raske detruusori enda funktsiooni hinnata.

Detruusori rõhu määramise kliiniline tähendus lekkekohas on ennustada olukorda ülemiste kuseteedes neurogeensete urineerimishäiretega patsientidel samaaegse obstruktsiooni (tavaliselt funktsionaalse) ja uriinipidamatuse korral. Sellistel patsientidel väheneb põie nõtkus, diagnoositakse suure amplituudiga detruusori üliaktiivsus, mis viib retrograadse hüdraulilise rõhu tekkeni ja ülemiste kuseteede kahjustuseni. Väärtusi, mis ületavad 40 cm H2O, peetakse kriitiliseks. Selle patsientide rühma puhul on asjakohane mõõta detruusori lekkerõhku video-urodünaamilise uuringu osana.

Kõhu lekkerõhku kasutatakse peamiselt naiste stressinkontinentsi diagnoosimiseks:

• III tüüpi iseloomustab rõhk alla 80 cm H2O (sisemise sulgurlihase puudulikkuse tõttu);
• II tüübi puhul - üle 80 cm H2O (kusiti hüpermobiilsuse tõttu).

Uuringuks kasutatakse standardvarustust, mis tahes tüüpi kateetrit (veega, õhuga täidetud, "mikrotüüp") võimalikult väikese suurusega intravesikaalse rõhu mõõtmiseks ja standardset rektaalkateetrit. Andmete tõlgendamisel on oluline parameetrid õigesti arvutada, võttes arvesse patsiendi asendit, algrõhku ja võimalikke artefakte.

Intrauretraalse rõhu profiil

See on luminaalse rõhu mõõtmine ja graafiline kuvamine kogu kusiti pikkuses. Mõõtmiseks on kaks peamist meetodit: staatiline ja dünaamiline. Staatilise mõõtmise teoreetiliseks aluseks on seisukoht, et uriinivoolu rõhk peaks olema jõud, mis on vajalik kusiti avamiseks ja urineerimise alustamiseks. Seega mõõdetakse rõhku/takistust igas punktis kogu kusiti pikkuses. Staatilise passiivse profilomeetria ajal on patsient puhkeolekus. Pingeprofüülomeetria ajal palutakse patsiendil perioodiliselt köhida ja pingutada, mille käigus mõõdetakse kusiti takistust.

Urineerimise hetkel teostatakse intrauretraalse rõhuprofiili dünaamiline mõõtmine. Mõõdetavad parameetrid:

• kusiti sulgemisrõhk - kusiti ja põie rõhu erinevus;
• kusiti sulgemisrõhk (stress) - kusiti ja põie rõhu erinevus köhimise ajal;
• maksimaalne ureetra rõhk - maksimaalne registreeritud rõhk mõõtmistsoonis;
• maksimaalne kusiti sulgumisrõhk - rõhk punktis, kus kusiti rõhk ületab kõige rohkem põie rõhku;
• maksimaalne kusiti sulgumisrõhk (stress) - rõhk punktis, kus kusiti rõhk ületab köhimise ajal kõige rohkem põie rõhku;
• kusiti sulgumise rõhuprofiil – kusiti ja põie rõhu erinevus kusiti kõikides punktides köhimise ajal. Positiivsed piigid vastavad uriinipeetuse tsoonidele (rõhk kusitis on kõrgem kui põie rõhk) ja negatiivsed piigid uriinipidamatuse tsoonidele (põie rõhk on kõrgem kui kusiti rõhk);
• funktsionaalse profiili pikkus on kusiti pikkus, mille puhul kusiti rõhk on kõrgem kui põie rõhk;
• Rõhuülekanne - määratakse intravesikaalse rõhu suurenemise ja kusiti rõhu suurenemise suhtena köhimise ajal, väljendatuna protsentides. Tavaliselt on suhe 1:1 (100%). Kusejuha hüpermobiilsuse korral, kui selle proksimaalne osa kaotab oma normaalse kõhuõõnesisese asendi ja asub väljaspool ülekandetsooni, indikaator väheneb.

Intrauretraalset rõhuprofiili uuritakse standardvarustuse abil, kasutades kolmekäigulist kateetrit infusioonikanalitega, intravesikaalse ja kusiti rõhu mõõtmist. Eelistatav on mikrotüüpkateeter. Kateetri liigutamiseks mööda kusiti konstantse kiirusega ja fikseerimiseks välise ava juures kasutatakse spetsiaalset seadet, tõmmitsat.

Intrauretraalse rõhuprofiili uuring kuulub uriinipidamatuse all kannatavate naiste standarduuringute hulka. Harvemini tehakse seda meestel (peamiselt välise sulgurlihase dekompensatsiooni ja postoperatiivse uriinipidamatuse korral).

Urodünaamika määramiseks mõeldud intrauretraalse rõhuprofiili uuringu osas puudub üksmeel. Erinevad spetsialistid eelistavad üht või teist mõõtmise meetodit ja mõned keelduvad seda üldse läbi viimast. Sellest hoolimata on see uuring mitmetes kliinilistes olukordades vajalik ja võimaldab hinnata urodünaamilist olukorda tervikuna ning seega täpsemalt.