Verejooksude vigastused ja kahjustused

Vigastuste asukohast, suurusest ja liikuvusest ning ureterite kahjustustest, kui need puutuvad kokku välisjõududega, esineb suhteliselt harva. Eriti on see tingitud asjaolust, et see elund on elastne, kergesti nihutatav ja kaitstud tugevate lihaste, ribide ja luude luudega, eriti praktilisest vaatenurgast on terapeutiliste ja diagnostiliste manipulatsioonide tulemusena tekkinud ureetri iatrogeensed vigastused (näiteks ureterite katetreerimine, kokkupuude ureterolithotripsy), samuti operatsioonide ajal (tavaliselt vaagnaelunditel).

ICD-10 kood

S37.1. Uurija trauma.

[1], [2],

Mis põhjustab ureteri vigastusi?

Välise vigastuse tõttu kahjustab kõige harvem ureter. Eraldatud ureteraalse tulekahju vigastusi täheldatakse harva: 100 sellise vigastuse korral on ainult 8 vigastust. Reeglina kombineeritakse neid teiste organite kahjustustega (suletud ureetri vigastustega - kuni 33%, avatud vigastustega - kuni 95% kõigist juhtudest). Erinevate allikate kohaselt moodustavad kuseteede vigastused ainult 1-4% uriiniorganite kahjustustest.

Uroloogide tulekahju vigastused moodustavad 3,3–3,5% kõikidest võitluskahjustustest, mis tekivad tänapäeva sõjaliste operatsioonide ajal. Enamasti vigastati alumise kolmandiku ureters, mis on seotud isikukaitsevahendite kasutamisega.

Kaasaegsetes kohalikes sõjalistes konfliktides esineb ureterite kahjustusi 5,8% haavatutest. Uretri vigastused Suure Isamaasõja ajal toimusid umbes 10% ja kohaliku konflikti ajal Afganistanis - 32% kõigist kuseteede vigastustest.

Kusejuha kahjustusi võib põhjustada otsene (limaskestade kahjustus, uretri õmbluse täielik kompressioon Z osaline lõikamine, purustamine, avulsioon või eraldamine) ja vahendatud (devascularization elektrokauteerimise ajal või liiga põhjalik dissektsioon, hilisem ureteralne nekroos pärast kiirgusega kokkupuudet jne. ) kokkupuude. Urietide avatud vigastused tekivad peaaegu alati haavade haavade korral ja kõikidel juhtudel on need kombineeritud vigastuse laadis.

Suurimat statistilist uurimust ureteraalse kahjustuse kohta teostas Z. Dobrowolski et al. Poolas 1995-1999. Selle uuringu kohaselt on 75% ureetraalsetest traumadest iatrogeensed, 18% on nüri ja 7% on tingitud läbitungivast traumast. Omakorda 73% juhtudest tekivad ureterite iatrogeensed vigastused günekoloogiliste ja 14% uroloogiliste ja üldiste kirurgiliste operatsioonide ajal. Dobrowolski ja Dorairajani sõnul toimub uretri kahjustus günekoloogiliste operatsioonide ajal 0,12-0,16% -l tähelepanekutest.

Laparoskoopilistes operatsioonides (peamiselt laparoskoopiliselt abistatav transvaginaalne hüsterektoomia) on uretri kahjustamise tõenäosus alla 2%. Samal ajal toimib elektrokoagulatsioon kahjuliku tegurina, mis põhjustab ureterite kahjustusi.

Endoskoopilised tehnoloogiad ureteraalsete kivide, obliteratsioonide ja kuseteede krampide diagnoosimiseks ja raviks võivad uroteelide iatrogeensed kahjustused komplikeerida (2–20% tähelepanekutest). Uurete kahjustamine ureteroskoopia ajal katab peamiselt ainult limaskesta või võib selle seina kahjustada. Endoskoopiliste operatsioonide võimalikeks tüsistusteks on perforatsioon, ureteraalsus, ureteraalse vale insult, ureteri eraldumine, mis põhjustab erineva intensiivsusega verejooksu, nakkuslike ja põletikuliste tüsistuste tekkimist kuni sepsiseni.

Uureteraatori stendi või juhtme ajal võib esineda perforatsioon ja ureteri vale käik, eriti kui see on ummistunud, näiteks kiviga või kui ureteri kulg on keeratud.

Enamasti on ureogeensed kahjustused ureteritele seotud mõne endoskoopilise manipuleerimise reegli mittejärgimisega. Kui resistentsus on stendi või juhi teostamisel vastupandamatu, tuleb uretri anatoomia selgitamiseks teha tagasipööratud püelograafia. Kasutades väikese kaliibriga ureteroskoope (vähem kui 10 Fr), paindlikke ureteroskoope ja ajutisi ureteri stente, toimub uretri perforatsioon 1,7%, kitsendused - 0,7% tähelepanekutest.

Lahusti ballooni purunemine ureetri kitsenduse endoskoopilise dilatatsiooni käigus, mis on tingitud ballooni rõhu järsust suurenemisest, võib samuti põhjustada iatrogeenset kahjustust.

Ureteral eraldumine on haruldane (0,6%), kuid kõige raskem ureteroskoopia. See esineb tavaliselt ureteri proksimaalses kolmandikus, kui suur kalkulaator eemaldatakse korviga, ilma et see oleks eelnevalt killustunud. Kui on esinenud ureteraalset eraldumist, siis on näidustatud kuseteede äravool (uriinipõletiku nefrostoomia), kus ureteri terviklikkus on veelgi suurem.

Uroloogi keskmist kolmandikku põhjustavate iatrogeensete kahjustuste peamised põhjused, lisaks endoskoopilistele manipulatsioonidele, on kirurgilised sekkumised väliste silikakontuuride, lümfadenektoomia ja parietaalse kõhukelme tagumise infolehe õmblemiseks.

Neurogeensete kahjustuste teke ureteritele esineb peamiselt noortel (keskmine vanus 28 aastat), tavaliselt ühepoolselt ja alati kaasneb teiste organite kahjustusega.

95% juhtudest tekivad need tulirelvade tagajärjel, nad on palju vähem tõenäoliselt põhjustatud külmetushaigustest ja harva esinevad autoõnnetuste ajal. Kui ureterite kahjustused, mis on saadud väliste jõudude mõjul, kahjustasid sageli selle ülemist kolmandikku, distaalset osa - palju vähem.

Üldiselt moodustab uretri alumise kolmandiku kahju 74% ja ülemise ja keskmise kolmanda osa 13%. Tuleb märkida, et sellisele kusejuha kahjustusele kaasneb sageli ka vistseraalsete organite kahjustus: peensool - 39-65%, jämesool - 28-33%, neer 10-28%. Põie - 5% vaatlustest. Sellise kahju kombinatsiooniga suremus on kuni 33%.

Kusejuha vigastuse sümptomid

Vigastuste sümptomid ja kusejuha kahjustused on väga väikesed ja patognomoonseid sümptomeid ei ole. Patsienti võib häirida nimmepiirkonnas, limaskestas või hüpokondriumis paiknev valu. Oluline sümptom, mis võimaldab kahtlustada ureterit, on hematuuria. Erinevate allikate kohaselt esineb hematuria uretri kahjustuses ainult 53-70% juhtudest.

Ohvri seisundi raskusaste ja iseloomuliku kliinilise pildi puudumine toob kaasa asjaolu, et 80% haavatutest kiire abi osutamise varajases staadiumis ei diagnoosinud kusejuha kahjustusi ja seejärel avaldavad seda ainult tüsistuste alguse staadiumis. Nii ureterite kui ka pärast isoleeritud trauma tekkimist areneb ureteraalse naha fistul. Uriini ründamine suurlinna emakakudesse viib infiltratsiooni ja suppuratsiooni kujunemiseni, mis lõpptulemusena põhjustab arterikiudude moodustumist ureteri seinas ja selle ümber.

Raskete kombineeritud vigastuste korral, kus esineb allikate kahjustus, domineerivad kliinilised pildid kõhupiirkonna organite, neerude ja šoki, sisemise verejooksu sümptomite ning suureneva retroperitoneaalse urohematoma sümptomitega koos kõhukelme ärrituse ja soole pareesiga.

Suletud ureetri kahjustuse sümptomid

Suletud ureeteraalne kahjustus esineb tavaliselt iatrogeense trauma ajal uretri instrumentaalsete sekkumiste ajal, samuti kirurgilised ja günekoloogilised operatsioonid vaagnaelunditel ja retroperitoneaalne ruum (kirjandusallikate kohaselt kaasneb 5-30% vaagnapiirkonna kirurgilistest operatsioonidest ureterite trauma). ), suletud ureteral kahjustus hõlmab ka põie urpiini kahjustust intramuraalsel kuseteel.

Kusejuha kahjustumine seina purunemise või täieliku katkestuse tõttu põhjustab uriini voolamist kolorektaalsesse koesse. Urieteri seina väikeste pisarate korral läbib järk-järgult ja väikestes kogustes retroperitoneaalsesse ruumi sisenev uriin kiudaineid ja soodustab uriinivoolu ja uriini infiltratsiooni teket. Sageli surutakse maha uriiniga ja verega immutatud retroperitoneaalne rasvkoe, mis põhjustab isoleeritud mädaste fookuste teket või, kus on märkimisväärne nekroos ja rasvkoe sulamine, kuseteede tselluliit, sekundaarne peritoniit, kuid sagedamini urosepsis.

[3], [4]

Uroloogide avatud kahjustuste (haavade) sümptomid

Absoluutses enamikul juhtudel esineb ureterite kahjustusi rindkere, kõhu ja vaagna raskete kombineeritud vigastuste korral. Kahjustuse ulatust ja iseloomu määrab vigastatava kuuli kineetiline energia ja kuju, vigastuse lokaliseerimine ja hüdrodünaamiline efekt. Paljudes vaatlustes tekivad kudede löögilaine külgmõju tõttu verevalumid ja kudede pisarad.

Ohvrite üldine seisukord on raske, enamik neist on šokis. Selle põhjuseks on nii ureetri haav kui ka neerude, kõhu, vaagna, rindkere ja lülisamba kombineeritud Ureterite löögi- ja läbitorkamisvigastused ei pruugi kliiniliselt ilmneda. Peamine sümptom uretri kahjustuseks on haavavalu, retroperitoneaalne hematoom või urohematoom, hematuuria. Kõige olulisem sümptom ureteral kahjustuseks on uriini eritumine haavast.

Ligikaudu poolel haavatutest täheldatakse mõõdukat hematuuriat, mida täheldatakse ainult üks kord uretri täieliku katkestamisega. Uriini väljavool haavakanalist (kuseteede fistul) ei esine tavaliselt esimestel päevadel, see algab kõige sagedamini 4-12. Päeval pärast ureterite vigastamist. Kusepõie haavaga on urineerunud fistul looduses katkendlik, mis on seletatav ureteri avatuse ajutise taastamisega. Kui kõhukelme on kahjustatud, satub uriin kõhuõõnde ja juhtivad kliinilised ilmingud on sel juhul kõhukelme ärrituse sümptomid; areneb peritoniit. Kui uriini väljavool on raske ja see ei sisene kõhuõõnde, on see küllastunud rasvkoega, urohematoom, uriinivool, uriinimürgitus, uriinipõletik ja urosepsis.

[5], [6], [7], [8]

Uretraalse vigastuse klassifikatsioon

Mehaanilised kahjustused ureterite lõikes on jaotatud kahte rühma: suletud (subkutaanne) ja ureterite avatud vigastused. Avatud silma paistavad silma-, šrapneli-, stabbing-, lõikamis- ja muud vigastused. Sõltuvalt kahju laadist saab neid isoleerida või kombineerida ning vigastuste arvu, ühe- või mitmekordseid.

Kusejuha on seotud organ, mistõttu vigastuse korral on vaja välja tuua kahjustuse pool: vasakpoolne, parempoolne ja kahepoolne.

Venemaal seni kasutatud ureteri suletud ja avatud vigastuste klassifitseerimine liigitab need järgmiselt:

Asukoha järgi (ureteri ülemine, keskmine või alumine kolmandik).

Kahju tüübi järgi:

• verevalumid;
• limaskesta ebatäieliku purunemise korral;
• ebatäielik rebenemine ureteri välimistest kihtidest;
• uretri seina täielik purunemine (vigastus);
• ureetri süvend selle servade lahknevusega;
• ureteri juhuslik ligeerimine operatsiooni ajal.

Suletud ureeteraalne kahjustus on haruldane. Uurijate väike läbimõõt, hea liikuvus, elastsus ja sügavus võimaldavad seda tüüpi vigastuste jaoks kättesaamatuks. Harvadel juhtudel võib tekkida uretri seina täielik või osaline hävimine või selle purustamine, mis põhjustab seina nekroosi ja kuseteede voolu või ureteraalse stressi teket.

Suletud ureeteraalne kahjustus jaguneb verevalumiteks, uretri seina mittetäielikeks rebenditeks (selle luumenit ei edastata ümbritsevate kudedega), uretri seina täielik purunemine (selle luumenid suhtlevad ümbritsevate kudedega); katkestage kusejuha (selle otsade lahknevusega).

Kusepõie avatud vigastused jagunevad verevalumideks, puutujaks, kus on vigastusi, ilma et see kahjustaks kõiki uretri seina kihte; süvendi ureter; ureetri juhuslik vigastus või ligeerimine instrumentaalsete uuringute või laparoskoopiliste kirurgiliste sekkumiste ajal.

Praegu on Ameerika Uroloogia Assotsiatsioon teinud ettepaneku ureteraalsete vigastuste klassifitseerimisskeemi kohta, mida ei ole kodumaise erialakirjanduses veel laialdaselt kasutatud, kuid on seisukohal, et selle kasutamine on oluline õige ravimeetodi valimiseks ja kliiniliste vaatluste standardite ühtlustamiseks.

Ureetri uretri vigastuste klassifikatsioon Ameerika uroloogiline ühendus

Kahju määr	Trauma iseloomustus
I	Kusepõie seina hemorraagia
II	Seina purunemine on vähem kui 50% uretri perimeetrist
III	Seina purunemine üle 50% uretri perimeetrist
IV	Kusejuha täielik eraldumine selle seina devascularisatsiooniga alla 2 cm
V	Kusejuha täielik eraldumine selle seina devascularisatsiooniga üle 2 cm

Uroloogide trauma diagnoos

Uroloogide vigastuste ja vigastuste diagnoos põhineb vigastuste asjaolude ja mehhanismi analüüsil, kliiniliste ilmingute ja eriuurimismeetodite andmetel.

Uroloogilise trauma diagnoos hõlmab kolme etappi: kliiniline, radioloogiline ja kirurgiline.

[9]

Uroloogilise vigastuse kliiniline diagnoos

Uroloogilise vigastuse kliiniline diagnoos põhineb asjakohaste kahtluste olemasolul (näiteks haava asukoht ja haavakanali suund, uriini ja haava väljalaske hindamine). Sellised kahtlused tekivad peamiselt kõhupiirkonna läbitungivas, sageli löögis, kui haavakanali projektsioon vastab uretri paigutusele või kui pärast hüsterektoomiat on alaselja, seljavalu, tupe uriin ja muud asjakohased sümptomid. Kahjustuste asukoha ja iseloomu ning ravi taktika valiku selgitamiseks on esimese urineerimise käigus kogutud uriini uurimine trauma järel väga oluline.

Kuigi ureteraalsete vigastuste varajane diagnoosimine on hea ravitulemuse saamise alus, on statistika siiski näidanud, et see on pigem erand kui korrektsus. Isegi uretriidi iatrogeensete kahjustuste korral määratakse intraoperatiivne diagnoos ainult 20-30% juhtudest.

Isoleeritud iatrogeenne kahjustus kusejuhule võib kergesti ära jääda. Pärast günekoloogilisi operatsioone, millega kaasneb uretri trauma, tekivad patsiendil seljavalu, tupe eritumine tupest ja septiline seisund. Kui operatsiooni ajal tekib kahtlus ureteri kahjustuse korral, on soovitatav indigo-karmiini või metüleensinise lahuse intravenoosne manustamine uretri kahjustatud osa tuvastamiseks, mis on eriti oluline selle osalise kahjustuse avastamiseks. Samuti on välja pakutud ka kateteriseerimine ureteri kahjustuse profülaktika ja intraoperatiivse diagnoosimise meetodina.

Suletud vigastusega seostatakse LMS, mis on lastele iseloomulikum, alati seotud äkilise inhibeerimise mehhanismiga. Selliseid kahjustusi ei pruugita ära tunda, sest isegi teiste näidustuste puhul toimuvate operatsioonide ajal on transabdominaalse palpatsiooni abil ureterite pindala peaaegu võimatu avastada. Sellega seoses on kiire inhibeerimise mehhanismist tulenevate vigastuste puhul näidatud, et suure koguse eritse urograafia viiakse läbi ühe lasuga (üks lask IVP) ja stabiilsete hemodünaamiliste parameetritega, CT-skaneerimine RVB boolussüstiga. Distaalse uretri kontrastsuse puudumine näitab selle täielikku eraldumist. Ebatavalised leiud, nagu nimmepiirkonna põik- või spinoonprotsesside murd, võivad olla suunatud ureterite välise jõu tõenäolisele kahjustamisele.

Ohvri kaebuste, ajaloo ja kliiniliste sümptomite põhjal tuvastatakse tavaliselt kusejuha kahjustamise fakt. Kuid uretraalse trauma tüübi ja olemuse määramine eeldab põhjalikumat instrumentaalset uurimist. Sõltuvalt meditsiiniasutuse tõendusmaterjalist ja spetsiifilistest võimalustest kasutatakse igal juhul erinevaid ohvri uurimise meetodeid.

[10]

Kusejuha vigastuse instrumentaalne diagnoos

Ohvri uurimine algab ultraheliga. Kõhuvormide ultraheliuuringud ja eurüptiline ruum. Eriuuringud on tavaliselt ette nähtud neerude ja kuseteede röntgenograafia ja eritse urograafia läbiviimiseks. Ja näidustuste puhul infusioon urograafia koos hilinenud radiograafiatega (pärast 1, 3, 6 tundi või rohkem), CT. Kromotsüstoskoopia ja ureteraatiline kateteriseerimine koos retrospektiivse uretero- ja püelograafiaga on kõrge diagnostilise väärtusega. Instrumentaalseid meetodeid kasutatakse kõige sagedamini diagnoosi lõppetapis ja raskete vigastuste korral vahetult enne operatsiooni.

Kui kahtlustatakse uretri kahjustust, sealhulgas iatrogeenseid, mis tekivad instrumentaalsete manipulatsioonide ajal, aitab kontrastaine sisseviimine ureterkateetri, stendi või silmusetri katetisse määrata vigastuse lokaliseerimise ja kahjustuste esinemissageduse, mis aitab kaasa selliste kahjustuste õigeaegsele diagnoosimisele ja piisava abi nõuetekohasele osutamisele.

Uurija kahtlusega vigastatud isiku uurimise üldpõhimõtted on samad, mis selle organi suletud vigastustega.

Oluline on meeles pidada, et haavatud haigusseisundi raskusaste ei võimalda paljude diagnostiliste meetodite kasutamist. Niisiis, intravenoosne urograafia kõigis selle variantides, kromotsütoos. Radioisotoopmeetodid on haavatud šokis olekus informatiivsed. Igasugune transuretraalne diagnoos on selles seisundis haavatud isikule üldiselt vastunäidustatud. Kui haavatud seisund võimaldab, siis ultraheli ja CT kõige informatiivsemad tulemused.

Vedeliku moodustumise ultraheliuuring retroperitoneaalses koes (urohematoom) võimaldab kahtlustada kuseteede kahjustusi.

Eriti raske võib olla värske ureterkahjustuse (löögi, läbitorkamise) äratundmine. Raskekujuline kahju tekitab tavaliselt kirurgide tähelepanu, mille tagajärjeks on sageli ureetri kahjustus. Selliste tähelepanekute analüüs näitab, et ureteraalne trauma ei ole peaaegu üldjuhul haava diagnoosimisel diagnoositud ja seda avastatakse alles mõne päeva pärast.

Uroleetrilise kahjustuse diagnoosimiseks võib edukalt kasutada erituvat urograafiat, mis piisava neerufunktsiooniga näitab kusejuha seisundit ja avatuse taset, selle kahjustuse taset ja kontrastainet voolavat ümbritsevasse koesse. Lisaks põie seisundi hindamisele annab kromotsütoskoopia teavet kusejuha avatuse kohta; Intravenoosset intravenoosset indigokarmiini võib avastada ka haavakanalist vabanenud uriiniga.

Kui on tõendeid, viivad nad läbi kuseetri katetriseerimise ja retrograde püelo-ureterograafia, vajadusel koos fistulograafiaga.

Eelnev on seotud ka iatrogeensete (artefaktiliste) kahjustuste diagnoosimisega.

[11], [12]

Kiirgusdiagnostiliste meetodite diagnostilised võimalused

Enamikus kliinilistes olukordades võib kahjustuste ulatuse hindamiseks ja eritus urograafiast. Uriograafia näidustused on hematuuria ja urohematoom. Löögi või eluohtliku verejooksu korral tuleb urograafia teha pärast seisundi stabiliseerimist või kirurgilise sekkumise ajal.

Ebaselgetes olukordades viiakse läbi retrograde ureteropüelograafia või CT, mis on kõige informatiivsem uuring. Kui ohvri seisund on ebastabiilne, väheneb uuring enne infusiooni või suure koguse urograafia läbiviimist ja lõplik diagnoos tehakse operatsiooni ajal.

Kuseteid võib kahjustada ülemise kuseteede ummistumine, kuid nende kõige usaldusväärsem radioloogiline sümptom on RVB voolamine üle selle piiride.

Selle avastamiseks viiakse läbi erütrograafia PKB intravenoosse manustamise teel koguses 2 ml / kg. Praegu on ekskretsiooni urograafia asemel sagedamini teostatud CT-skaneerimine RVB boolusena, mis võimaldab tuvastada seotud vigastusi. Kui need uuringud ei ole informatiivsed, on 30 minutit pärast kontrastaine kahekordse annuse manustamist näidatud uriinisüsteemi radiograafiline ülevaade. Kui pärast seda ei ole võimalik ureterite kahjustusi täielikult kõrvaldada ja kahtlus püsib, tekib retrograde ureteropüelograafia, mida sellistes olukordades peetakse diagnoosi „kuldstandardiks”.

[13], [14], [15]

Kusejuha vigastuste diagnoosimine

Kõige efektiivsem meetod kuseteede kahjustuste diagnoosimiseks on kahjustatud ala otsene visualiseerimine, sest nii pre- kui intraoperatiivsete uuringute abil on see tavaliselt 20% juhtudest võimalik! Sellepärast tuleb kõhuõõne ülevaatamisel kõige vähem kahtlustada uretereid, samuti tuleks uuesti läbi vaadata retroperitoneaalne ruum, eriti kui on olemas hematoom.

Retroperitoneaalse ruumi läbivaatamiseks on absoluutsed ja suhtelised näitajad.

• Absoluutsed näidustused: jätkuv verejooks või pulseeriv neeru hematoom, mis näitab märkimisväärset kahju.
• Suhtelised näidustused: uriini ekstravasatsioon ja võimetus määrata kahjustuste ulatust, mis on tingitud vajadusest teha kiireloomuline sekkumine kõhuõõne kombineeritud vigastuste vältimiseks (see lähenemisviis väldib retroperitoneaalse ruumi tarbetut läbivaatamist).

[16], [17], [18]

Eeterliku vigastuse diagnoosimine

Kusepõie ja põie haavade diferentsiaaldiagnoosimiseks kasutatakse põie värvilise vedelikuga (metüleensinine, indigokarmiin) täitmise meetodit. Kui põis on kahjustatud, vabaneb värviline vedelik uriinist fistulist; kusejuha kahjustumise korral eritub värvimata uriin ikka veel fistulist.

[19], [20]

Kusejuha kahjustuse ravi

Näidustused hospitaliseerimiseks

Uurija kahtlus on näide patsiendi erakorralisest hospitaliseerimisest.

[21], [22], [23], [24]

Uroloogilise trauma ravi: üldpõhimõtted

Uroloogilise vigastuse ravimeetodi valik sõltub nii selle olemusest kui ka diagnoosimise ajast. Kui uroloogide uroloogiliste ja neuroloogiliste operatsioonide tõttu on iatrogeensed kahjustused hilja diagnoositud, on vajadus täiendavate sekkumiste järele vastavalt 1,8 ja 1,6, samas kui intraoperatiivse diagnoosi puhul on see näitaja vaid 1,2 täiendavat sekkumist patsiendi kohta.

Esmaabi sõjaväe valdkonnas ureetri vigastuse korral tagab anesteesia koos trimeperidiiniga (promedool) süstla tuubist või analoogist, teostades lihtsaimad abinõud, andes seeläbi laia spektriga antibiootikume, immobiliseerides, kui kahtlustate selgroolõhku või vaagna luud, vigastuste puhul - aseptilise sideme rakendamine ja evakueerimine kanderaamil lamades.

Esimene meditsiiniline abi on valuvaigiste taastamine, transpordi immobiliseerimise defektide kõrvaldamine, antibiootikumide ja teetanuse toksoidi manustamine avatud kahjustuste korral, põie katetreerimine vastavalt näidustustele. Kusete vigastuste korral kontrollitakse sidemeid sidemega ja kui see on näidatud, siis ajutine või lõplik välise verejooksu peatamine (haavade haavade sidumine, haavade sidumine).

Tervislikel põhjustel töötavad ohvrid, kellel on tungivad kõhu vigastused, samuti need, kellel on käimasoleva verejooksu märke.

Eriarstiabi osutatakse uroloogilistes osakondades. Selle tegemisel eemaldatakse ohvrid šokist, haavade edasine ravi vastavalt uroloogias üldiselt aktsepteeritud põhimõtetele, korduv kirurgiline ravi või kirurgiline sekkumine ureteris koos rekonstruktiivse kirurgia elementidega. See hõlmab viivitatud kirurgiliste sekkumiste rakendamist kusejuha kahjustamise korral, tüsistuste ravi (suppuratsioon, fistul, püelonefriit, kuseteede ahenemine), rokonstruktinno-taastusravi teostamine.

Kusejuha vigastuse kirurgiline ravi

Pisikeste ureterite kahjustuste korral (selle maksimaalne maksimaalne - osaline purunemine) võib piirduda nefrostoomia või ureteri stentimisega (eelistatavalt viimane). Stentimist on võimalik teostada nii röntgenkiirguse kui ka antegradeerumise korral röntgenkiirguse kontrolli ja kontrastse ureteropüelograafia abil, kasutades painduvat juhti. Lisaks stentimisele teostatakse ka põie katetreerimist, et vältida tagasijooksu. Stent eemaldatakse keskmiselt 3 nädala pärast. Selleks, et selgitada uretriini juhtivust, tekib pärast 3-6 kuud erütrograafia või dünaamiline nefroskintigraafia.

Kusejuha kahjustuse ravi on valdavalt kirurgiline. Igasugune operatsioon ureteri kahjustamiseks peab olema lõpetatud retroperitoneaalse ruumi äravoolu, nefrostoomia või CLS-i äravoolu abil sisemise või välise drenatsiooniga stent-tüüpi kateetritega.

Kui aga operatsiooni ajal tekkis ureterite kahjustus, soovitatakse kõigepealt ureteri terviklikkuse taastamist ureteri stendi ja kirurgilise ala välise mitteaktiivse äravoolu abil.

Kiirjuurdepääsu määrab kahju laad. Isoleeritud kahjustusega uretri puhul on eelistatav teha üheteistkümnes interostaalses ruumis lumbotoomia, nimmepiirkonna ekstraperitoneaalne sisselõike või pararectal sisselõike, ja kui ureteri alumine kolmandik on kahjustatud või kui on märke kõhuõõnde kombineeritud kahjustusest, siis laparotoomia, tavaliselt mediaan.

Kusejuha täieliku purunemise ainus vastuvõetav ravimeetod on selle terviklikkuse kiire taastamine.

Uroliini rekonstrueerimise põhimõtted ei erine kuseteede teiste rekonstrueerivate sekkumiste põhimõtetest. Edu saavutamiseks on vaja tagada hea veresoonte toitumine, kahjustatud kudede täielik ekstsisioon, ureetri ulatuslik mobiliseerimine, et tagada pingulise (veekindla) anastomoosi tekitamine ilma pingeteta ja haava hea äravooluta. Samuti on soovitav katta anastomoos toitainete varre omentumiga.

Sõltuvalt uretide rekonstrueerimise tasemest teha erinevaid operatsioone.

• ülemine kolmandik on ureteroureterostaat, transureturoureterostaatia, ureterokariktoomia;
• keskosa kolmandik ureteroureterostaat, transuret-ureterostoomia, operatsioon Boari;
• madalamad kolmandad erinevad ureterotsüstoneostoomia tüübid;
• kogu kusejuha, kusepõie asendamine ileumiga, neerude autotransplantatsioon.

Kui kusejuha on vaagnarõnga kohal kahjustatud, siis on vaja ökonoomiliselt eemaldada selle servad ja õmmelda otsad endotrahheaalsele tuubile, teha nefrostoomia ja tühjendada retroperitoneaalne koe.

Suurema puudusega ureter kasutas neeru liikumist ja fikseerimist tavapärase koha all. Kui ureteri alumine kolmandik on kahjustatud, ligeeritakse ja rakendatakse nefrostoomile. Rekonstrueeriv operatsioon (operatsioonid Boari, Demel) toimib pärast põletikulise protsessi suunamist.

On ainult üks olukord, kus on näidatud vahetu nefrektoomia, kui ureteraalset traumat kaasneb aordi aneurüsm või suured vaskulaarsed kahjustused, mis vajavad proteesimist. See aitab vältida uriini ekstravasatsiooni, urinoomi teket ja proteesi nakkust.

[25],

Suletud ureeteraalse kahjustuse ravi

Konservatiivne ravi ureterite kahjustuste korral instrumentaalse manipulatsiooni ja subkutaanse vigastuse korral on lubatud ainult urineerimiste ja pisarate korral uretri seinale, kahjustamata seejuures kõigi selle kihtide terviklikkust. Ravi koosneb põletikuvastaste ravimite määramisest, termilistest protseduuridest vastavalt ureteraalse haavandi näidustustele ja ravile, mille eesmärk on vältida perioureteriitide ja kitsenduste teket.

Kliiniline praktika veenab. Et ureterite suletud vigastuste korral on võimalik kasutada kirurgilist ravi hädaabi korras. Peamised näidustused on sisemise verejooksu suurenemine, kusiti urohematoma kiire suurenemine, intensiivne ja pikaajaline hematuuria koos ohvri üldseisundi halvenemisega ja märgid ureteri vigastuse ja teiste siseorganite kahjustamise kohta.

Eetrogeenide kahjustus ei ole niivõrd tehnilistel põhjustel, vaid kirurgilises valdkonnas tehtud topograafia-anatoomiliste muutuste tulemusena soovivad uriiniorganite ja uroloogide arengu kõrvalekalded vaagnapõhja operatsioonide ajal nõuda maksimaalset radikaalsust.

Kui ureetri kahjustus on endoureteraalse manipulatsiooni ajal (näiteks ureteroskoopia, ureterolithotripsy, kalkulaatori ekstraheerimine, kasvajate endoureteraalne eemaldamine), siis kui kõik kihid on häiritud ja ümbritseva kusiti kudedes on lekkeid ning kahtlustatakse parietaalse peritoneaalse kahjustuse tekkimist, on alati näidustatud parietaalse kõhukelme operatiivne ravi. Ennetamiseks võimalik iatrogeensele kusejuha vigastus täites kirurgilist sekkumist erinevate haiguste kõhuõõne ja vaagna on uurida seisund ülemiste kuseteede operatiivse jooksul. Ureterite luminestseeruv visualiseerimine operatsiooni ajal, mis viiakse läbi intravenoosse fluorestseiinnaatriumi abil, on üsna paljutõotav meetod intraoperatiivsete kahjustuste ärahoidmiseks. Selle tulemusena tekib ureteri luminestsents-luminestsents, mis võimaldab nende asukohta visuaalselt kontrollida ilma skeletoniseerimiseta. Efektiivne viis uriinide iatrogeensete kahjustuste vältimiseks on kasutada tavalisi või erilisi valguskateetreid. Võimaldades kontrollida ureterite positsiooni operatsiooni ajal.

Kahjustatud ureter, mis on operatsiooni ajal identifitseeritud pärast servade ökonoomset ekstsisiooni, on õmmeldud, kasutades ühte üldtunnustatud meetoditest, püüdes pöörlevat pilu kaldu muuta. Kahjustatud ureter intubeeritakse stendi või äravoolutoruga.

Nimmepiirkonna kirurgilist haava, hoolimata uretri operatsiooni iseloomust, kontrollitakse hoolikalt hemostaasi ja võõrkehade suhtes, nõrutatakse ja õmmeldakse. Kui kahjustatud ureteri operatiivne sekkumine viidi läbi kõhuõõne kaudu, siis kasutatakse nimmepiirkonna või kõhupiirkonna rasestumisvastast vahendit, kõhukelmuse tagakülg õmmeldakse kahjustatud kusejuhi väljaulatuvasse osa ja kõhuõõne õmmeldakse tihedalt. Vahetult pärast operatiivset perioodi jätkub terve rida konservatiivseid meetmeid, mis on suunatud tüsistuste ennetamisele.

Avatud kuseteede vigastuse ravi

Avatariitide vigastuste (haavade) puhul toimub peamiselt kirurgiline ravi (kuni 95%).

Uroleetse vigastuse konservatiivne ravi on lubatud ainult mõnel juhul, kui isoleeritud haavad külmahaigusega, ilma märkimisväärse kudede hävimiseta, mõõduka ja lühiajalise hematuuriaga ning haavatajate rahuldava seisundiga. Ravi nendel juhtudel viiakse läbi sama plaani kohaselt nagu suletud ureeteraalsete vigastuste korral.

Eraldatud vigastuste korral kasutatakse ühte nimmepiirkonna või pararectal ligipääsu sorti, kombineeritud vigastuste korral sõltub ligipääs kõhu, rindkere ja vaagna vigastuste olemusest, kuid samal ajal kipuvad kasutama tüüpilisi thoraco-lyumbo-ja laparotomiat erinevates kombinatsioonides. Enamik urolooge, kellel on ureterite ja kõhuorganite kombineeritud vigastused, eelistavad keskjoone laparotoomiat. Haavatud organitele sekkumisel on soovitav jälgida teatud järjestust: kõigepealt kasutatakse kõiki meetmeid, et peatada raske verejooks, mille allikaks on sageli parenhüümi organid ja mesentery-anumad; siis viiakse läbi õõnsate organite (mao, väikese ja jämesoole) vajalikud sekkumised: kuseteede haavad (ureter, põis) ravitakse viimati. Kui ureter hävitatakse pikka aega, rakendatakse seda nefrostoomile ja ureterit intubeeritakse.

Kusete vigastuste puhul on selle otste õmblemine pärast ekstsisiooni lubatud, kui diastasis ei ole üle 5-6 cm; kõigepealt on vaja mobiliseerida selle distaalsed ja proksimaalsed otsad. Anastomoosi kohas edasise ahenemise vältimiseks on võimalikud järgmised sekkumised: kusepõletiku kahjustatud ala resekteerimisel ületatakse selle proksimaalsed ja distaalsed otsad U-kujuliste õmblustega kaldu ja anastomoosiga: anastomoos viiakse läbi "otsast küljele" pärast distaalse otsa ligeerimist; teostada anastomoosi tüüp "küljelt küljele" pärast distaalse ja proksimaalse otsa ligeerimist. See on võimalik ainult kusepõie piisava pikkusega. Pärast ureetri haava õmblemist või resekteerimist, millele järgneb anastomoos, viiakse läbi ureteropüelonephrostomy (kui ureter on kahjustatud ülemises kolmandikus) või ureterokystoomia (kui ureter on kahjustatud keskmises või alumises kolmandikus).

Nii kodu- kui ka välisuroloogid tegid suure panuse ülemise kuseteede plastilise kirurgia arendamisse, mille eesmärk oli neerufunktsiooni tunne. Korduvate hüdronefrooside, ülemise kuseteede spetsiifiliste kahjustuste diagnoosimisel tekivad märkimisväärsed tehnilised raskused. Traumaatiliste, sealhulgas iatrogeensete, vigastuste, ureteral-naha fistulite mõju proksimaalse ureteri ulatuslike ja keeruliste kitsendustega. Sellistel juhtudel kasutatakse kliinilistes praktikavaldkondades paljudest välja pakutud tehnilistest lahendustest HA Lopatkini meetodeid. Calpe de Wyrd, Neuvert, kusepõie asendamine soolte ja neerude autotransplantatsiooniga. Soole ureteroplastika on näidustatud kahepoolseks ureterohüdronafroosiks, ühekordseteks neerude hüdronefroosideks, ureteraalseks fistuliks, pikadeks ja korduvateks ureteraalseteks struktuurideks, sealhulgas traumajärgseks ja varajase sündmuse alguseks, ning seda võib pidada alternatiiviks nefroureterektoomiale.

Need kirurgilised sekkumised kuuluvad suurenenud keerukuse kategooriasse ja ei pruugi alati edukalt lõppeda ning seetõttu teevad nad sageli otsuseid elukestva nefrostoomia äravoolu või nefektoomia kasuks. Ühe neeruga hukka mõistab selline taktika patsiendi eluaegse eksistentsi nefrostoomia äravooluga. B.K. Komyakov ja B.G. Guliyev (2003), kellel on ulatuslikud proksimaalse uretri defektid, pakkus välja esialgse kirurgilise meetodi - vaagna uretri üleviimine ülespoole, lõigates välja põie klapi koos vastava poolega Lietho kolmnurgast ja suust.

Kasutamise tehnika

Pararectal ligipääs ribi kaarest pagasiruule avab laialdaselt retroperitoneaalse ruumi ja reseteerib kusejuha patoloogiliselt muudetud osa. Seejärel mobiliseeritakse resetseeritud uretri perifeerset otsa (kuni suuni) ja põie külgseina ilma kõhukelme ja ülemiste vesiikulite kahjustamata. Ovaalne sisselõige, mis haarab põie kolmnurga vastava poole, lõigatakse selle külgseinast laia klapi koos suuga, mis on kolju suunas nihutatud. Suu ja ureetri terviklikkus selles piirkonnas ei ole häiritud, säilitades seeläbi põie veresoonte tõttu verevarustuse. Sel viisil liigutatud distaalne ureter on õmmeldud oma priloksaani osakonda või vaagnasse.

õmble oma prilohanochnymi osakonnaga või vaagnaga. Saadud puudus põis on õmmeldud sõlmpinniku õmblusega, Foley kateeter sisestatakse läbi kusiti. Säilitada või kujundada nefrostoom. Intubaator sisestatakse proksimaalsesse ureterisse või sisestatakse nefrostoomi ja anastomoosi kaudu. Perirenaalsed ja paravesiaalsed ruumid tühjendatakse silikoontorudega, haav õmmeldakse.

Ulatuslike ureteraalsete defektidega patsientidel, kellel on siirdatud neeruga uretri nekroos, kus iatrogeensed ulatuslikud ureetraalsed vigastused, mitmed ureteraalsed fistulid, on üks ravimeetoditest neerude äravool perkutaanse nefrostoomia või neerude autotransplantatsiooni teel. Urieteri piisava pikkusega on võimalik teostada uretriini uue anastomoosi sisseseadmine kusepõie abil. Raske probleem on ureteri täieliku defektiga patsientide ravi. Terve uretri puudumisel on peamiseks ravimeetodiks põie klapi (Boari tüübi toimimine) vahel anastomoosi rakendamine patsientidel pärast auto- või doonori neerusiirdamist. D.V. Perlin et al. (2003). R.H. Galeev et al. (2003) kliinilise vaatluse abil tõestab ureteri täielikku asendamist püelocysthoanastomosis'ega.

Kompleksi andmete, sealhulgas radioloogiliste ja radioloogiliste uuringute kohaselt on võimalik hinnata ainult ureteri seina morfoloogiliste muutuste üksikasju. Uroletri visuaalne ülevaatus operatsiooni ajal kannatab subjektiivsuse tõttu. Struktuurimuutuste ja nende ulatuse kindlaksmääramine uretri seinas ei tekita operatsiooni ajal selget vaadet. Visuaalse hinnangu kohaselt osutuvad kokkutõmbumise ureterosa osa piirid 10–20 mm väiksemaks kui tühja kusejuhi operatsiooni ajal läbi viidud EMG indeksid. Ainult 40-60 mm kaugusel avastatakse normaalsetele lähedastele ureteri seinale elektrilised potentsiaalid. See tähendab, et muutunud kudedega võib läbi viia otsese ureterotsüstoneostoomia. Selle tulemusena ei ole kuseteed piisavalt taastunud ja operatsiooni ise ei saa liigitada radikaaliks.

Operatiivabi kohustuslik osa ureterite avatud (eriti löögikahjustuste) vigastuste puhul on haava (te) kirurgiline ravi, sealhulgas lisaks verejooksu peatamisele, mitteelujõuliste kudede ekstsisioon, haavakanali dissektsioon, võõrkehade eemaldamine, haava puhastamine mustusest, lahuste puhastamine mustusest, lahuste puhastamine mustusest, lahuste puhastamine mustusest, lahuste puhastamine mustusest, lahuste sisseviimine mustusest, lahuste sisseviimine ja selle ümber. Antibiootikume.

Pärast kahjustatud uretri sekkumist ja haavade (haavade) kirurgilist ravi on tagatud kusiti ruumi usaldusväärne drenaaž, sealhulgas vastuolude kehtestamisega.

Z. Dobrowolski et al. Ureterite vigastuste puhul tehakse erinevaid operatsioone erinevatel sagedustel: ureteroneokystostoomia - 47%, operatsioon Boari - 25%, anastomoos "lõpp-lõpuni" - 20%, ureetri ileumi asendamine - 7% ja neeru autotransplantatsioon - 1%. D. Medina et al. 17 patsiendist 17-st, kellel oli varajane diagnoositud kuseteede vigastused, rekonstrueeriti nad stentimisega, ühes ilma stentimisteta, neljas neist ureterotsüstoneostoomiga.

Mis puutub ureteraalsete vigastuste hilise diagnoosimise võimalikesse tulemustesse, siis erinevad autorid annavad täiesti vastuolulisi andmeid. Niisiis, DM McGinty et al. 9 patsiendil, kellel oli hilises staadiumis uretraalse traumaga diagnoos, esines peamiselt nefektoomia kõrge esinemissagedusega kõrvaltoime, samas kui D. Medina et al. 3 sarnast patsienti paranesid soodsate tulemustega.

Praegu jätkub otsing uretere kahjustuste alternatiivsete ravimeetodite puhul, mis võivad vähendada sekkumiste invasiivsust ja / või parandada elukvaliteeti. Nende sekkumiste seas on endoskoopiline meetod uretri alumise kolmandiku kitsenduste hajutamiseks 1 cm-ni, kasutades "lõigatud-to-light" tehnikat ja leeliselist titanüülfosfaadi laserit, mis toob kaasa pikaajalise ja püsiva tulemuse. Tüsistused

Uriineri kahjustused on varakult ja hilja. Varasemate tüsistuste hulka kuuluvad kuseteede triibud, urohematoomide areng ja mitmesugused nakkus- ja põletikulised tüsistused (püelonefriit, retroperitoneaalne flegoon, kuseteede peritoniit, sepsis). Hilinenud tüsistuste hulka kuuluvad kusejuha, ureterohüdronefroosi ja uriinifistuli kitsendus ja kustumine.

[26], [27], [28]

Uurea vigastuste prognoos

Avatud ja suletud ureeteraalsete vigastuste prognoos sõltub vigastuse astmest, selle elundi kahjustuse laadist ja liigist, komplikatsioonidest, teiste organite kahjustustest kombineeritud vigastustega, õigeaegsusest ja antud abi suurusest. Uriitide vigastuse all kannatavatel patsientidel on suur oht hilinenud tüsistuste tekkeks.

Paljude uroloogide kogemus kuseteede rekonstruktiivsete operatsioonide erinevate võimaluste sooritamisel, kaasa arvatud need, millega kaasneb märkimisväärne uretraalne trauma, muudab iga konkreetse vaatluse puhul vajalikuks individuaalselt ureteraalse avatuse taastamise.

Kokkuvõtteks tuleb märkida, et kõik väljaanded ureterite vigastuste ravi- ja diagnostikataktika kohta on tagasiulatuvad. See tähendab, et nende autentsus on ainult III või vähem. Loomulikult tähendab see asjaolu, et usaldusväärsemate tulemuste saavutamiseks on vaja läbi viia tõsiseid uuringuid, kuid isegi mõned teesid on juba kirjeldatud.

• Enamik ureterite kahjustustest on olemuselt iatrogeenne ja selle põhjuseks on günekoloogilised operatsioonid. Sellised kahjustused mõjutavad uretri alumist osa. Sellisel juhul on efektiivne diagnoosimeetod intraoperatiivne, eelistatud ravimeetodiks on ureteri reimplantatsioon põies.
• Välise jõu poolt põhjustatud ureterite kahjustamise korral mõjutab peamiselt ureterside ülemist kolmandikku. Neile on peaaegu alati kaasnenud ka teised organid. Peamine põhjus on ureterite tulekahjustuste tungimine. Stabiilse hemodünaamika tingimustes on eelistatud diagnostikameetodiks kontrastne CT. Kui reaktiivse raputamise ja juhusliku kihi devascularisatsiooni tõttu võivad tulekahjustused tekkida, on kirurgilise ravi käigus enne taaskasutamist vajalik selle servade lai värskendamine.
• Suletud ureeteraalne kahjustus esineb peamiselt lastel, hõlmates LMS-i ja on seotud järsu inhibeerimise mehhanismiga.

[29], [30], [31], [32]