Reaktiivne artriit täiskasvanutel

Reaktiivne artriit liigesed - non-mädane "steriilsed" põletikuline haigus lihasluukonna, liigesevälistes lokaliseerimine indutseeritud infektsioonide, eriti urogenitaalne või seedetraktis. Koos anküloseeriva spondüliidi ja psoriaatilise artriidi mõjutavad liigeste reaktiivne rühm sisaldu seronegatiivsel spondülartriit, mida seostatakse haiguskolde ilio ristluu-selgroo ja liigeste.

ICD-10 kood

M02 Reaktiivne artropaatia.

Epidemioloogia

Epidemioloogilised uuringud reaktiivne artriit on piiratud, kuna puuduvad standardiseeritud diagnostiliste kriteeriumide raskusi uuringu selle grupi patsientidest ja võimalust subkliinilise nakkused reaktiivne artriit. Reaktiivse artriidi esinemissagedus on 4,6-5,0 100 000 elaniku kohta. Nende arengu tipp on täheldatud kolmandal eluaastal. Meeste ja naiste suhe on 25: 1 kuni 6: 1. Kusevorm on meestel palju tavalisem, kuid post-enterokoliit on meestel ja naistel võrdselt levinud.

[1], [2], [3], [4], [5],

Mis põhjustab reaktiivset artriiti?

Etioloogilisteks aineteks on Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri. Arutlege Chlamydia pneumoniae ja Chlamydia psittaci mõnede tüvede artriitogeensete omaduste üle. Reaktiivse artriidi tekkimisel ei ole tõestatud Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae etioloogilist rolli.

Selle haiguse genitaal-variandi etioloogiline tegur on Chlamydia trachomatis. See mikroorganism on identifitseeritud 35-69% -l reaktiivset artriiti põdevatel patsientidel. Klamüüdia infektsioon on üks levinumaid. Euroopas leiti umbes 30% seksuaalselt aktiivsetest inimestest. Klamüüdia esinemissagedus on kolm korda suurem kui gonorröa esinemissagedus. Sellise mikroorganismi nakatumise tase on selgesti seostatud selliste märkidega nagu noorem kui 25 aastat, riskantne seksuaalkäitumine koos partnerite vahetusega, suukaudsete kontratseptiivide kasutamine.

Chlamydia - haigustekitaja tegur on mitte ainult reaktiivne artriit, kuid trahhoom lymphogranuloma venereum, psittakoos, interstitsiaalne kopsupõletik. Chlamydia trachomatis, edendades arengut kuseteede haigused teostuses, on viis serotüüpide (D, E, F, G, H, I, K), seda peetakse obligaatne rakusisese mikroorganismi sugulisel teel. Chlamydiaalne infektsioon tekib sageli kliinilise pildi kustutusega, esineb 2-6 korda sagedamini kui gonorröa ja see aktiveerub sageli teise kuseteede või soole infektsiooniga.

Meestel esineb see endiselt kiirelt mööduvana esinev või täielik uretriit koos ninakaudse limaskestaga, mis on tekkinud ureetrast, sügelust, düsuuria. Vähem levinud epididümiit ja orhitis, väga harva prostatiit Naistel esineb tservitsiit, vaginiit, zondometrit, salpingiit, salpingo-oofiirit. Naistel esinevat klamüüdiahaigust iseloomustab ebamugavustunne välimisel suguelunditel, alaseljavalu, emakakaelavalu mukopurulentne väljavool, limaskestade kokkutõmbumisvastane verejooks. Kroonilise kroonilise mööduvustehaiguse komplikatsioon naistel kaalub viljatust või emakaviliseks rasedust. Chlamidioosi nakatunud ema sündinud vastsündinu võib tekitada klamüüdia konjunktiviidi, farüngiidi, kopsupõletiku või sepsise. Lisaks sellele võivad Chlamydia trachomatis'e serotüübid põhjustada follikulaarse konjunktiviidi, anorektaalse piirkonna kahjustuse, perihepatiidi. Siirdamissümptomid on võrdselt levinud haiguse urogenitaalsetes ja postterokoliitilistes variantides ning ei sõltu käivitusfaktori omadustest.

Kuidas reaktiivne artriit areneb?

Reaktiivne artriit kaasneb migratsiooni etioloogiliseks esmase infektsiooni kolded liigestes või muude organite ja kudede mikroorganismid fagotsütoosi makrofaagid ja dendriitrakud. Sünoviaalmembraanis ja CSF-is avastatakse elusad mikroorganismid, mis on võimelised jagunema. Püsivust vallandada mikroorganismid ja nende antigeene liigesekoe viib arengut krooniline põletik. Osalemine haiguse arengut infektsiooni leiab oma kinnituse antikehade tuvastamiseks Chlamydia ja Sooleinfektsioonide arengut ühing või ägenemine liigesekõhre sündroom nakkushaigused seedetrakti ja kusesuguteedesse, samuti positiivseks, kuid mitte alati selgelt mõju antibiootikumide ravil reaktiivne artriit.

Üks peamisi soodustavaid tegureid arendamiseks reaktiivne artriit peetakse kandjat HLA-B27, mis on avastatud 50-80% patsientidest. Selle esinemine suurendab haiguse urogeense variandi tõenäosust 50 korda. Usutakse, et toodetud valk selle geeni osaleb rakulist immuunvastust reaktsioonides on retseptor, bakterite ja see aitab kaasa nakkuse püsimisest keha, ja on ka ühised antigeendeterminandid peptiide mikroobid ja kehakudede ja saadud immuunvastus suunatud mitte ainult nakkusliku agent, aga ka omaenda kudede vastu. Teistest soodustavad faktorid on olulised puudulik geneetiliselt tingrefleks CD4 T-rakkude pas infektsioon, eriti tsütokiini produktsiooni, ebapiisav kõrvaldamiseks mikroobid ja antigeene liigeseõõs (ebaefektiivne immuunsüsteemi paadunud), eelnevat kokkupuudet mikroobiantigeenide ja mikrofraktuuri liigeseid.

Reaktiivne artriit: sümptomid

Sagedasemad sümptomid reaktiivne artriit kuuluvad äge algus, piiratud arvul põletikuliseks mahvi liigestes, eriti alajäsemete asümmeetrilised kahjustuste liigesed ja aksiaalne skelett, kaasates kõõluse periligamentoosseks struktuurid juuresolekul liigesevälistes nähud (aftoosne stomatiit, keratodermia, tsirtsinarny balanitis, sõlmeline erüteem, põletikuline silmahaigus) seronegativnkost Vene Föderatsiooni, suhteliselt healoomulise muidugi täielik regressiooni põletiku võimalust kordumise haigus, ja mõnel juhul, ja XP mine lokaliseeritud põletiku perifeerses liigesed ja selg.

Reaktiivne artriidi sümptomid ilmnevad pärast soole- või suguelundite infektsiooni, samas kui periood alates sellest, enne kui ilmnevad esimesed sümptomid, on 3 päeva kuni 1,5-2 kuud. Ligikaudu 25% meestest ja naistelt ei keskendu selle haiguse varajastele sümptomitele.

Ühise kahjustuse kestust iseloomustab äge käik ja piiratud arv mõjutatud liigeseid. 85% patsientidest esineb mono- ja oligoartriiti. Tüüpiline on liigesekaotuse asümmeetriline olemus. Kõikidel juhtudel täheldatakse alajäsemete liigeste kahjustusi, välja arvatud puusaliigesed. Haiguse alguses areneb põlve, pahkluu ja pseudoflangooni liigeste põletik. Hiljem võivad areneda ülemiste jäsemete ja selgroo liigesed. Patoloogilise protsessi eelistatav lokaliseerimine on jalgade pöidla metatarsofalangeaarsed liigesed, mida täheldatakse pooltel juhtudel. Vähem levinud on teiste metatarsofalangeaalsete liigeste kahjustused ja varvaste, tarsaalsete liigeste, pahkluude ja põlveliigeste vahelised falsiaalsed liigesed. Selle haiguse tekivad tavaliselt daktüliit ühe või mitme varvaste tavaliselt esimene moodustamaks sosiskoobraznoy deformatsioonid, mis tulenevad põletikuliste muutuste e periartikulaarsetes ja periosti luuga.

Tarsuse liigeste huvi ja jalgade sidemete põletikuline protsess kiirendab kiirelt väljendunud lamedate jalgade ("gonorrheic foot") arengut. Põletikulise protsessi lokaliseerimine ülemiste jäsemete liigesesse koos interfalangeaalsete, metakarpofalangeaalsete ja karmide liigestega on palju vähem haruldane. Siiski pole täheldatud selle lokaliseerimise stabiilset protsessi ja täpsemalt liigespindade hävitamist.

Reaktiivse artriidi üks iseloomulikke sümptomeid peetakse entsepopaatiaks kõigil neljandal või viiendal patsiendil. See tunnus on tüüpiline kogu spondüloartriidi rühma jaoks, kuid see on selles haiguses kõige selgemalt esindatud. Kliinilisele ja enthesopaatiale kaasneb valu aktiivsete liikumiste ajal mõjutatud enterosioonide piirkonnas koos lokaalse tursega või ilma selleta.

Nagu kõige tüüpilisem võimalusi ta leidis taldmisest aponeuroosi (valu valdkonnas manusena plantaarkülje fastsia põhja pind kandluu) Achilleuse bursiit, sosiskoobraznuyu defiguratsiyu varbad, pöörel (valu valdkonnas suurem trohhanteril reieluu reieluu röövimise). Enthesopathy annab simfizita kliinikus trohanterita sündroom anterior rinnus tõttu zainteresovannosti Sterno-ranniku liigesed.

Esitatud kliiniline pilt liigesekahjustusest on tüüpiline reaktiivse artriidi ägedale kulgemisele, seda täheldatakse haiguse esimesel kuuel kuul. Eriti kroonilise haiguse kulgu, mis püsib rohkem kui 12 kuud, vastavalt soodusjuurdepääsuõigusega lokaliseerimist ja liigesed alajäsemete ja kalduvus ning väheneb nende arv, raskusaste suurenemine Ristluu-niudeluuliigese, püsiv ja resistentne ravile enthesopathies.

Haiguse avaldumine sümptomeid reaktiivne artriit ja hävitamine teljesuunaline skelett leiti 50% patsientidest, kellel väljenduvad valu projektsioon sacroiliac ristmiku ja / või selgroo alaosa piirates selle liikuvust. Valu selgroos kaasneb hommikune jäsemete ja paravertebralist lihaste spasm. Kuid ristlõike muutused aksiaalses skeletis ei ole tüüpilised, neid täidetakse ainult 20% juhtudest.

Ühe- ja kahepoolne sakoileiit leitakse 35-45% patsientidest, selle avastamise sagedus on otseselt seotud haiguse kestusega. Kuigi kõhupiirkonna liigeste kahjustused on iseloomulikud, peetakse neid sageli ühepoolseteks, eriti haiguse varajastes staadiumides. 10-15% juhtudest esineb tuule spondiliit, mida iseloomustavad asümmeetriliste sündroommofüütide ja paraspinaalsete ossifitside asukoha "hüpped" tüüpi radiograafilised märgid.

Blenorrhaagiline keratooderma - kõige reaalsema artriidi nahasümptomid; seda iseloomustavad valutud papuloskvaamsed lööbed, sagedamini peopesad ja tallad, kuigi neid saab lokaliseerida tüvele, jäsemete proksimaalsed osad, peanahk. Histoloogiliselt on selline nahakahjustus pustulaarsest psoriaasist eristamatu. Onühhodüstroofia on iseloomulik kroonilisele kurgustikule ja sisaldab subungulaarset hüperkeratoosi, küünteplaatide värvimuutust, onühholüüsi ja onühhograafiat.

Järgige teisi reaktiivse artriidi süsteemseid sümptomeid. Palavik on üks selle haiguse iseloomulikest ilmingutest. Mõnikord on see kirglik iseloom, mis sarnaneb septilise protsessiga. Võib esineda anoreksiat, küla kaalu langust, suurenenud väsimust. Südame kaasamine esineb umbes 6-10% patsientidest, toimub see halb kliiniliste sümptomite ja selgitada seda reeglina abiga instrumentaalmuusika uurimismeetodite. EKG rikkumise atrioventrikulaarne juhtivuse kuni arengut täielik atrioventrikulaarne blokaad ST segmendi kõrvalekallet. Aordi, kardiidi, valvuliidi ja aordipuuduse tekkimise võimalik areng. Harva kohtuvad apikaalsed kopsufibroosis kleepuvat pleuriit, glomerulonefriit PROTEINUURIAGA ja mikrohematuuria, neeru- amüloidoosis tromboflebiidist alajäsemete, perifeerne neuriit, kui need muutused sageli patsientidel leitud kroonilise.

Silma lüük on leitud enamikel patsientidel. Konjunktiviit tuvastatakse 70-75% patsientidest. Seda peetakse üheks varajaseks reaktiivse artriidi nähudena ning hõlmab selle haiguse klassikalise triaadi koos ureetrit ja liigesündroomi. Konjunktiviit on ühe- ja kahepoolne ning sellega võib kaasneda valu ja põletus silmas, skleera veresoonte süstimine. Konjunktiviit, nagu uretiit, võib esineda kustutatud kliinilise pildi korral ja kestab kuni 1-2 päeva.

Kuid sageli on see pikk ja kestab mitu päeva kuni mitu nädalat. Äge eesmine uveiit - tüüpiline spondüloartropaatiate manifest - on täidetud ka reaktiivse artriidi ja sagedamini kui Bechterewi haigusega. Reeglina on akuutne eesmine uveiit ühepoolne, see on seotud kandjaga HLA-B27 ja seda peetakse haiguse korduva või kroonilise liikumise peegelduseks, mille tagajärjeks on nägemisteravuse märkimisväärne langus. Võib-olla keratiidi areng, sarvkesta haavandid ja tagumine uveiit.

Klassifikatsioon

Reaktiivse artriidi kaks peamist ettevõtet: urogenitaal ja post-enterokolitiline. Haiguse urogenitaalseks vormiks on iseloomulikud juhuslikud haigusjuhud. Seevastu avastab posttegriolist reaktiivset artriiti korraga mitmed inimesed suletud rühmades, noortelaagrites; see on seotud halva kanalisatsiooniga. Nende vormide kliinilistes ilmingutes ei ole olulisi erinevusi.

[6], [7], [8], [9], [10]

Kuidas reageerivat artriiti ära tunda?

Haiguse diagnoosimiseks kasutatakse reaktiivse artriidi diagnoosimise IV rahvusvahelises töökojas vastuvõetud klassifitseerimiskriteeriume. On kaks suurt kriteeriumit.

1. liigese asümmeetria, 1-4 liigeste kaasamine ja patoloogilise protsessi lokaliseerimine alajäsemete liigestele (vajalik on kaks kolmest sellisest märgist);
2. kliiniliselt avalduv soole- ja kuseteede infektsioon (enteriit või uretriit 1-3 päeva - 6 nädalat enne haiguse ilmnemist).

Väiksed kriteeriumid hõlmavad järgmist:

1. urogenitaal- või sooleinfektsiooni laboratoorsed kinnitused (Chlamydia trachomatis'e avastamine ureetra ja emakakaela kanali kraapimisel või enterobakterite tuvastamisel roojas);
2. nakkusohu tuvastamine sünoviaal-membraanis või CSF-s, kasutades polümeraasi ahelreaktsiooni.

Diagnoositakse "spetsiifilist" reaktiivset artriiti, kui on olemas kaks suurt kriteeriumit ja vastavad väikesed ning "võimalik" reaktiivne artriit - kui on kaks suurt kriteeriumit ilma vastava väikese või ühe suure ja ühe väikese kriteeriumita.

Reaktiivse artriidi laboratoorsed diagnostikad

Klamüüdiaga nakatumise tuvastamiseks kasutatakse otsest immunofluorestsentsreaktsiooni, mida peetakse skriinimismeetodiks. Selle meetodi tundlikkus on 50-90%, sõltuvalt arsti kogemusest ja valimis olevate elementaarsete kehade arvust. Lisaks kasutatakse polümeraasi ahelreaktsiooni, seroloogilist uuringut kolme tüüpi immunoglobuliinide liigispetsiifilise antiseerumiga, samuti kultuurset meetodit, mida peetakse kõige spetsiifilisemaks. Kui kultuuri meetodi tulemus on positiivne, ei kasutata muid uuringuid, mis viitavad organismi nakatamisele. Kultuurimeetodi puudumisel on vaja saada positiivset tulemust mõlemas kahes reaktsioonis.

Teistes laboratoorsete uuringutes on vähene diagnostiline tähtsus, kuigi need iseloomustavad põletikulise protsessi aktiivsust. CRP on sobivam kui ESR, see peegeldab põletikulise protsessi aktiivsust. Võib esineda leukotsütoos ja trombotsütoos, mõõdukas aneemia. Diagnoosimiseks ja prognostiliseks väärtuseks on HLA-B27 vedu. See geen ei soodusta mitte ainult põletikulise protsessi paiknemist aksiaalses skeletis, vaid ka seostatakse paljude reaktiivse artriidi süsteemsete ilmingutega. HLA-B27 uuring on kasulik haiguse varajase staadiumi diagnoosimisel ja Reiteri mittetäieliku sündroomiga inimestel.

Diagnoosi koostamise näide

Valmistades reaktiivne artriit diagnoosi kõigil juhtudel tuleb eraldada kuju (urogenitaalne, postenterokoliticheskaya) protsessi looduses (primaarne, tagasipöördumist); praeguse variandi (äge, pikaajaline, krooniline); kliinilistes-morfoloogilised iseloomulikud kahjustuste urogenitaalne elundeid (uretriit, epididümidiit, prostatiit, balanoposthitis, emakakaelapõletik endometriiti, salpingiiti), elundi nägemise (konjunktiviit, äge anterior uveiit), lihasluukonna (mono-, oligo-, polüartriidi, Ristluu-niudeluuliigese, spondüliit, enthesopaatia); radioloogiliste omadustele (Shteynbrokeru) Ristluu-niudeluuliigese (või Dale Kellgrenu) spondüliit (sindesmofity, Paraspinaalse luustumisega anküloosini intervertebral liigesed), aktiivsuse taseme ja toimevõimsust liikumiselundite aparaati.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Reaktiivse artriidi ravi

Reaktiivne artriit ravi hõlmab kanalisatsiooni fookus nakkuse urogenitaaltrakti või sooles, põletikuvastaselt liigestes ja teistesse organitesse, rehabiliteerimismeetmed. Ratsionaalne antibiootikumravi puhul kasutatakse optimaalse doosi narkootikumide ja nende pikaajaline (umbes 4 nädalat) rakendus, mis selgitavad persistirovapiem vallandada rakusisese mikroorganisme ning juuresolekul resistentsete tüvedega. Õigeaegse antibiootikumiravi urinogenous kujul liigessündroom haiguse lühendatud kestusega rünnaku ja võivad ära hoida haiguse kordumise puhul ägedad kusitipõletik vähem antibiootikumid mõjuvad urinogenous kroonilise liigesepõletikku. Tuleb meeles pidada, et mitte-gonokokk-uretriidi ravi reaktiivse artriidiga patsientidel takistab ka artriidi kordumist. Postterokoliitilises variandis ei mõjuta antibiootikumid kogu haiguse kestust ja prognoosi, mis on tõenäoliselt tingitud patogeeni kiire elimineerimisest. Mõne antibiootikumi, eriti doksütsükliini positiivne toime on seotud maatriksi metalloproteinaaside ekspressiooniga ja kollagenolüütiliste omadustega.

Kramüdi reaktiivse artriidi ravi hõlmab makroliidide, tetratsükliinide ja vähemal määral fluorokinoloone manustamist, millel on Chlamidia trachomatis'e suhtes suhteliselt madal aktiivsus.

Optimaalsed päevadoosid

• Makroliidid: asitromütsiin 0,5-1,0 g, roksitromütsiin 0,1 g, klaritromiidid 0,5 g,
• Tetratsükliinid: doksütsükliin 0,3 g.
• Fgorinoloonia: tsiprofloksatsioon 1,5 g, 0,6 ml ofloksatsiin, 0,8 g lomefloksatsiin, 0,8 g pefloksatsiin.

Urogenitaalse (klamüüdia) reaktiivse artriidi patsiendi seksuaalpartnerid peavad läbima kahe nädala jooksul ka antibiootikumravi, isegi kui neil on klamüüdia kontrollimise negatiivsed tagajärjed. Reaktiivilise artriidi ravi tuleb läbi viia mikrobioloogilise kontrolli all. Kui esimene ravikuur on ebaefektiivne, tuleb teine kursus läbi viia teise rühma antibakteriaalse ravimiga.

Viiruste põletikulise protsessi pärssimiseks määravad entseesid ja selgrooni mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, mida loetakse esimeste raviviiside ravimiteks. Kui haigus püsib ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ebaefektiivsus on ette nähtud, määratakse glükokortikosteroidid (prednisoloon per os mitte üle 10 mg päevas). HA-i intraartikulaarsel ja periartikulaarsel manustamisel täheldatakse tugevamat terapeutilist toimet. Võimalik HA manustamine CT-ga kontrolli alla kuuluvates suveroidilistes liigeses. Pikaajalise ja kroonilise haigusseisundi korral on soovitatav määrata HDL-i ja eelkõige sulfasalasiini 2,0 g päevas, mis annab positiivse tulemuse 62% -l juhtudel sellise ravi poolaasta kestusega. Kui sulfasalasiin on ebaefektiivne, on soovitatav kasutada metotreksaadi, alustades ravi 7,5 mg nädalas ja suurendades annust järk-järgult 15-20 mg / nädalas.

Hiljuti kasutati reaktiivse artriidi ravivastuse suhtes resistentsete ravimitega TNF-α infliksimabi mantel. Bioloogilised ained aitavad kaasa perifeersete liigeste ja spondüliidi mitte ainult reaktiivse artriidi, vaid ka enthesiidi, daktiliidi ja akuutse eesmise uveiidi lahendamisele.

Mis prognoosil on reaktiivne artriit?

Reaktiivne artriit loetud soodsa enamusega patsientidest. 35% juhtudest ei ületa kestus 6 kuud, haiguse taastumist hiljem ei täheldata. Veel 35% -l patsientidest on korduv käik ja haiguse taastumine võib ilmneda ainult liigesündroomi, enthesiidi või, harva, süsteemsete ilmingute tõttu. Ligikaudu 25% -l reaktiivse artriidiga patsientidel esineb aeglase progresseerumisega peamiselt kroonilist haigusseisundit.

Muudel juhtudel on raske haiguse kulgu aastaid arengu hävitava protsesse liigestes või anküloseeriva spondüliidi, raske eristada idiopaatiline AS. Riskifaktorid halva prognoosiga ja võimalikud kroonilised haigused peetakse madala efektiivsuse mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, põletik Puusaliigendite, piirates liikuvust selg, intestiniform defiguratsiyu varvaste oligoarthritis, algusega enne 16-aastased, kõrge laboritoimingud kolmeks kuuks n rohkem, samuti meessugu, kõrvalekallete esinemine, HLA-B27 vedu, haiguse urogeenne vorm. Põlemismikroorganismide individuaalsed omadused, mis ilmselt mängivad määravat rolli haiguse käigus. Enamik harva ägenemiste muidugi täheldatud selliste haiguste puhul nagu Yersinia (5%), kõige (25%) salmonellozny ja sagedamini (68%), reaktiivne artriit indutseeritud klamüüdia.