Eesnäärmevähi kordumine pärast radikaalset ravi

Eesnäärmevähi (lokaalne või süsteemne) kordumine 10 aasta jooksul pärast prostatektoomiat või kiiritusravi on 27 ... 53%. 5 aasta jooksul pärast esialgset ravi saab 16 ... 35% patsientidest retsidiivravi.

Varem oli retsidiiv mõista kasvajana, mis oli paljunevad läbi pärasoole, ja kaugemate metastaasidena. Relapse peetakse PSA taseme kasvu . Pärast prostatektoomia taastumise kriteeriumi peetakse tavaliselt kahel järjestikusel mõõtmisel PSA tasemel 0,2 ng / ml või rohkem. Pärast kiiritusravi, mis vastab ASTRO kriteeriumidele, võib seletada PSA kolme järjestikuse suurenemisega.

[1], [2],

Eesnäärmevähi kohalik ja süsteemne retsidiiv

Kui leitakse PSA taseme tõus, on oluline kindlaks teha, kas leukeemia on iseloomulik - kohalik või süsteemne. Pärast prostatektoomiat võib esineda lokaalne retsidiiv, muudel juhtudel on tegemist ainult süsteemse ägenemisega või nende kombinatsiooniga.

Süsteemse lokaalse taandarengu eristamine aitab aja jooksul suurendada PSA taset, PSA sisalduse, baasjoone ja Gleasoni indeksi kahekordistumise kulu ja kasvupeetust.

PSA suurenemine operatsiooni järgneva aasta esimesel poolel näitab tavaliselt süsteemset tagasilangust. PSA taseme kahekordistumise aeg süsteemsetes retsidiivides võib olla keskmiselt 4,3, lokaalne - 11,7 kuud. Patsientide puhul, kellel on kaugel tekkinud metastaasidega patsiente, kellel on lokaalseid ägenemisi rohkem kui 0,7 ng / ml aastas, täheldatakse PSA taseme tõusu vähem kui 0,75 ng / ml aastas.

Kohalike relapside korral pärast kiiritusravi näitab PSA taseme aeglane edasilükkamine. Kohaliku kordumise kinnitamine on positiivne 18-kuuline biopsia tulemus. Pärast kiiritamist ja hiljem (kaugemate metastaaside puudumisel CT, MRI ja stsintigraafia andmete järgi).

Tõenäosus kohaliku kordumise pärast eesnäärmeproovi on 80% hilises tõusu PSA tase (enam kui 3 aastat), siis kahekordistumise aeg PSA üle 11 kuu, Gleason skoor alla 6 ja meetodi järgmiste etappide pT _3a N ₀ ja pT _x R ₁ süsteemne kordumise tõenäosus pärast eesnäärmeproovi ületab 80% varajases tõusu PSA tasemed (vähem kui üks aasta), PSA kahekordistumise aeg 4-6 kuud, indeks Gleason 8-10, pT etapis _3b ja pT _x N ₁. Kohalik kordumise pärast kiiritusravi ja HIFU diagnoositud positiivse tulemuse puudumisel biopsia Kaugmetastaaside. Eesnäärmebiopsia nähtav ainult plaanis igal patsiendil korrati paikseks raviks (nt eesnäärmeproovi või re HIFU sessiooni).

Eesnäärmevähi kahtlusega kordumise uurimine

Kinnitamaks kordumise suurenevate PSA tase viiakse tavaliselt läbi füüsilise läbivaatuse, ultraheli, CT või MRI vaagna biopsia kasvaja voodis ja pindala anastomoos. Sümptomite puudumisel esinevad haruldases uuringus kasvaja harva, kuna PSA sisalduse suurenemine esineb tavaliselt 6 ... 48 kuud enne ilmnenud ärritust.

Finger rektaalne uuring null-või väga madalate PSA-tasemete puhul tavaliselt ei toimi. Tõusuga PSA tasemed ettenähtud vaagna MRI, kõhu CT ja luu stsintigraafia, kuid tänu madala tundlikkuse ja spetsiifilisuse varaseks kordumise need uuringud annavad vähe informatsiooni. PSA tõus pärast prostatektoomiat on stsintigraafia tulemus positiivne ainult 4,1% patsientidest. Positiivse stsintigraafia tulemuse tõenäosus ei ületa 5%, kuni PSA tase jõuab 40 ng / ml. Keskmine PSA tase, mille järgi stsintigraafia tuvastab metastaasid, peaks ületama 60 ng / ml ja PSA suurenemise määr on 22 ng / ml aastas. PSA sisalduse suurenemise tase ja kiirus võimaldavad ennustada stsintigraafia tulemust ning PSA kasvu määr on CT-i tulemus. Seega, kui PSA tase on alla 20 ng / ml või PSA-taseme tõus alla 20 ng / ml aastas, ei anna stsintigraafia ja CT täiendavat teavet. Endorektaalne MRI näitab lokaalseid kordusi 81% -l patsientidest, kelle keskmine PSA tase oli 2 ng / ml.

PET on soovitatav erinevate kasvajate kordumise varajaseks diagnoosimiseks.

Protsect-membraani antigeeni antikehade (prostostsinaat) antikehade skintigraafia on üks uutest retsidiivide tuvastamise meetoditest. Diagnostiline täpsus ulatub 81% ni. Sõltumata PSA tasemest näitab see meetod retsidiivi esinemist 60-80% patsientidel, mis võib aidata ravi taktikat valida. Nende antikehadega skintigraafia on positiivne 72-st 255-st patsiendist, kelle PSA tase oli pärast prostatektoomiat 0,1-4 ng / ml ja mistahes PSA tasemel täheldati isotoopide kogunemist.

Anastomoosi tsooni biopsia võimaldab retsidiive ainult 54% patsientidest. Ainult palpeeruva või hüpoehoidsuse moodustumise korral on positiivse tulemuse tõenäosus ligikaudu 80%. On selge seos astendaja ja PSA: PSA sisaldus alla 0,5 ng / ml positiivse tulemuse 28% patsientidest, kelle PSA tase on suurem kui 2 ng / ml - 70% patsientidest Arvestades neid andmeid, biopsia kohta anastomoos area tavaliselt mitte võtma ja juhinduma PSA tasemest ja selle kahekordistamise määrast. Lisaks on tõestatud retsidiivide ellujäämine ligikaudu sama, kui PSA isoleeritud suurenemise registreerimisel.

Vastavalt ASTRO soovitustele on PSA taseme suurenemine pärast kiiritusravi, eesnäärme biopsia ei ole näidustatud. Siiski on biopsiatel oluline roll prostatektoomia või HIFU probleemi lahendamisel sellistel patsientidel. Pärast radioteraapiat (kaug- või brahhüteraapiat) viiakse biopsia tavaliselt läbi varem kui 18 kuud pärast krüodestruktuuri või 6 kuud pärast ultraheli hävitamist.

[3], [4], [5]

Eesnäärmevähi kordumise ravi

Eesnäärmevähi kordumise ravi pärast radikaalset prostatektoomiat

Arstlik ajastus ja taktika PSA taseme tõusu pärast prostatektoomiat või kiiritusravi põhjustavad diskussiooni. Juhul tagasilanguse pärast operatsiooni saab vaadata, kasvaja kiiritamist voodi, HIFU retsidiivi hormoonasendusravi eesnäärmevähi (sh ühendati, vahelduv või kombineeritud kasutamine finasteriidi ja antiandrogeenid), samuti kombinatsioonis kemoteraapiaga ja hormoonasendusravi. Need meetodid on rakendatavad ka pärast kiiritusravi tagasilangust.

Hormoonteraapia

Kõrgetel operatsioonieelne PSA (20 ng / m, Gleason skoor suurem kui 7, toimimise ja mitte-radikaal mestnorasprostranonnyh kasvajate pT _3b, pT _x N ₁ ) sobiva varaseim hormoon. Kuid selle mõju elulemusele ei ole veel kindlaks tehtud. Varajase hormoonravi korral on metastaasid vähem levinud kui hilinenud, mõlemal juhul on elulemus ligikaudu sama. Vajadus testida hormooni kinnitab MRS, milles tagasilanguse täheldati kõikidel patsientidel, kes on saanud kiiritusravi kasvule PSA järgmise eesnäärmeproovi kasvajate puhul pT _3b, pT _x N ₁ ja Gleason skoor 8.

Monoteraapia androgeenivastasele narkootikume patsiendid taluvad paremini kui kombinatsiooni (mõnikord tekkida kuumahoogude, vähenes potentsi, libiido langus), kuid antiandrogeenidena põhjustada günekomastia ja valu niplite. Patsiendid, kes pole Kaugmetastaaside bikalutamiidi (150 mg / päevas) vähendab oluliselt haiguse progresseerumise risk. Seega võivad antiandrogeenid olla alternatiivina kastratsioonile PSA taseme suurenemisega pärast radikaalset ravi (eriti suhteliselt noortel patsientidel, kellel ei ole kaasuvaid haigusi).

Eesnäärmevähi taandarengu jälgimine

Dünaamiline vaatlus viiakse tavaliselt läbi Gleasoni indeksis vähem kui 7, hilises (2 aastat pärast operatsiooni) PSA taseme tõusu ja selle kahekordistumise aega rohkem kui 10 kuud. Sellistel juhtudel on keskmine aeg metastaaside tekkimisele 8 aastat ja keskmine aeg alates metastaaside tekkest kuni surma tekkeni on veel 5 aastat.

HIFU-ravi

Hiljuti on ilmnenud järjest enam andmeid HPF-ravi kohta pärast retsidiivset retsidiivsust. Kõige sagedamini tuvastatakse TRUS-iga retsidiiv ja see kinnitatakse histoloogiliselt (biopsia). Sellele vaatamata langeb HIFU-ravi hormoonravi määramise ajastus. Puuduvad täpsed andmed ellujäämise kohta.

Kliinilised soovitused retsidiivi raviks pärast prostatektoomiat

Kui kohalik taastuvastus ja PSA tase on alla 1,5 ng / ml, kiiritusraviks kuni 64-66 Gy,

Kui patsient on kiiritust nõrgendanud või vastuväiteid esitanud, võib kohalik taastuv jõud dünaamiliselt jälgida

PSA taseme tõus, mis viitab süsteemsele relusele, on näidatud hormoonravi, kuna see vähendab metastaaside riski.

Hormoonravina võib kasutada gonadoliberiini analooge, kastreerimist või bikalutamiidi (150 mg päevas).

Kiiritusravi tagasilangus ravi

Enamik patsiente, kellel on pärast kiiritusravi tagasilangus, saavad hormoonravi (kuni 92%). Ilma ravita on PSA suurenemise aeg kuni relapsi ilmnemiseni umbes 3 aastat. Lisaks hormoonravile kiiritusjärgse taandarengu korral on võimalik lokaalne ravi - prostatektoomia, HIFU-ravi, krüoteraapia, brahhüteraapia. Prostatektoomia ei olnud laialdaselt kasutatav sagedaste komplikatsioonide (kusepidamatuse, rektaalse kahjustuse) tõttu ning ka suurte lokaalsete haigusnähtude tõttu. Kuid patsientide ettevaatliku valimisega võib see operatsioon anda pika aja ilma relapsi,

Viimase teabe järgi. 5-aastane korduvvaba elulemus pärast kiiritusravi vastab sellele pärast esmast prostatektoomiat, mida tehakse haiguse samades staadiumides, 10-aastase ellujäämise määra 60-66%. 10 aasta jooksul pärast kasvaja progresseerumist surevad 25-30% patsientidest. Lokaliseeritud kasvajate kasvajarakud puudumisel resektsioonartroplastika marginaal, seemnepõieke invasiooni ja lümfisõlme metastaaside haigusvaba elulemuse määr ulatub 70-80% võrreldes 40-60% juures mestnorasprostranonnyh kasvajad.

Eesnäärmeproovi tagasilanguse kohalikul õigustatud puuduvad rasked kaasuvaid haigusi, keskmine eluiga on vähemalt 10 aastat, kasvajad Gleason indeks on väiksem kui 7 ja PSA tase on madalam kui 10 ng / ml. Muudel juhtudel, enne operatsiooni, on raske kindlaks teha kasvaja esinemissagedust, mis suurendab eesmise või kogu ekstsenteerimise riski, tüsistusi ja ka korduvat ägenemist.

Korduva radikaalse ravi korral on loodud dünaamiline jälgimine võimalike lokaalsete retsidiividega patsientidel (madala riskiga rühmaga, hiljaegse ägenemisega ja PSA taseme aeglase tõusuga). Retrospektiivne analüüs ei näidanud hormoonravi eeliseid võrreldes dünaamilise vaatlusega PSA taseme kahekordistamise ajal rohkem kui 12 kuud; 5-aastane elulemus ilma metastaasideta oli hormoonravi puhul 88% ja vaatluse taustal 92%.

Kliinilised soovitused eesnäärmevähi kahtlusega kordumise uurimiseks

Pärast eesnäärmeproovi kui PSA tase on madalam kui 20 ng / ml ja tema kasvu kiirus on väiksem kui 20 ng / ml kohta aastas, CT kõhu- ja vaagnapiirkonna mitteinformatiivsete.

Endorektaalne MRI aitab avastada PSA madalat taset (1-2 ng / ml). PET pole veel laialt levinud.

Protseduurimembraani antigeeniga märgistatud antikehade skintigraafia võimaldab 60-80% -l patsientidest, sõltumata PSA tasemest, avastada kordumist.

Lokaalse taandarengu kinnitamiseks tehakse biopsia pärast kiiritamist 18 kuud või rohkem.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Kliinilised soovitused kiiritusravi tagasilanguse raviks

Mõnedel patsientidel, kellel esineb lokaalne kordumine, on prostatektoomia võimalik.

Operatsioonide vastunäidustustega võib läbi viia brahhüteraapiat, HIFU-ravi või krüodestruktuuri.

Võimaliku süsteemse kordumise korral on eesnäärmevähi hormoonravi võimalik.

Kliinilised soovitused raskekujulise ravi korral

Tõenäoline lokaalne kordumine pärast prostatektoomiat	On võimalik, et kiiritusravi annuses on vähemalt 64 Gy, on soovitav alustada seda PSA tasemel alla 1,5 ng / ml. Muudel juhtudel on eelistatav jälgimine järgneva hormoonraviga
Tõenäoline lokaalne retsidiiv pärast kiiritusravi	Mõnel juhul on prostatektoomia võimalik, kuid patsienti tuleb teavitada suhteliselt suurest komplikatsioonide ohust. Muudel juhtudel eelistatakse jälgimist järgneva hormoonraviga.
Tõenäoline süsteemne retsidiiv	Varasem hormoonravi aeglustab progresseerumist ja võib pikeneda elulemusega võrreldes. Kohalik ravi toimub ainult palliatiivsel eesmärgil.

[12], [13], [14]