Popliteaalse arteri aneurüsm

Popliteaalarteri aneurüsmi diagnoosimine tähendab selle laeva fokaalset dilatatsiooni - selle seina ebanormaalset laienemist (väljaulatuvuse kujul), mis põhjustab valendiku suurenemist normaalse läbimõõdu suhtes vähemalt 150%.

See on vereringesüsteemi haigus, mille arterid on osa, ja vastavalt RHK-10-le on selle kood I72.4 (alajäsemete arterite aneurüsm ja kihistumine).

Epidemioloogia

Popliteaalarteri aneurüsmi peetakse harvaesinevaks haiguseks ja selle esinemissagedust hinnatakse populatsioonis 0,1–1% -ni. Kuid perifeersete arterite aneurüsmide hulgas   on see kõige tavalisem: see moodustab 70-85% alajäsemete aneurüsmidest. [1]

Nagu kliiniline statistika näitab, suureneb selle patoloogia levimus vanusega, ulatudes maksimaalselt juhtudeni 60–70 aasta pärast. Peamised patsiendid (95–97%) on mehed (tõenäoliselt ateroskleroosi eelsoodumuse tõttu). [2]

Popliteaalarteri aneurüsmi esinemine on 7-20% juhtudest (teiste allikate kohaselt 40-50%) seotud aneurüsmiga teistes anumates. Eelkõige on kõhupiirkonna aordi aneurüsmiga isikutel   popliteaalsete arterite aneurüsmide esinemissagedus 28% kõrgem kui üldpopulatsioonis.

Lisaks on 42% -l patsientidest (teistel andmetel 50–70% -l) täheldatud kahepoolseid popliteaalseid aneurüsme. [3]

Põhjused popliteaalsete arterite aneurüsmid

Popliteaalarter (Arteria poplitea) - pindmise reiearteri (Arteria femoralis) otsene jätk - kulgeb vasika lihase mediaalse ja külgmise pea vahel (popliteaalse lihase taga) ja tarnib verd distaalsete alajäsemete kudedesse. Popliteaalset fossa läbides hargnevad väiksemad anumad arterist põlveliigese piirkonda, moodustades anastomoosid, mis varustavad liigest verega. Lisaks toimub põlveliigese all popliteaalarteri hargnemine, jagunedes sääreluu esiosa (Arteria tibialis anterior) ja sääreluu-peroneaalseks või sääreluu-fibulaarseks pagasiruumiks (Truncus tibiofibularis).

Praeguseks ei ole aneurüsmide, sealhulgas popliteaalsete arterite aneurüsmide täpsed põhjused teada. Teadlaste sõnul võivad põhjuseks olla meediumi (Tunica media) geneetilised või omandatud defektid - arteriaalsete veresoonte keskmine membraan, samuti põletikulised protsessid, eriti põletikuline arteriit. Võib-olla on selle arteri kalduvus fokaalsele dilatatsioonile seotud veresoone seinte pingetega põlveliigese paindumise-pikendamise ajal.

Kuid enamik eksperte usub, et ateroskleroos on popliteaalse aneurüsmi põhjus 90% juhtudest  . [4],  [5], [6]

Riskitegurid

Muudetavate riskifaktorite hulka kuuluvad: düslipideemia (kõrgenenud kolesterooli ja triglütseriidide sisaldus veres), mida seostatakse ateroskleroosiga, samuti arteriaalse hüpertensiooniga, sidekoe patoloogiatega (näiteks Marfani sündroom ja Ehler-Danlosi sündroom), suitsetamisega, diabeediga ja vigastustega. [7]

Modifitseerimata riskifaktoriteks on vanus, meessugu, Kaukaasia rass ja aneurüsmaalse haiguse perekonna anamnees.

Arvesse tuleks võtta aneurüsmi esinemist perekonna ajaloos, mis võib olla kaudne tõend elastseeni geeni või sellega seotud valkude mutatsiooni kohta, mis on vajalik elastsete kiudude moodustamiseks ja säilitamiseks, mis mõjutavad arteriaalsete seinte mehaanilisi omadusi.

Vale aneurüsmi moodustumine [8]on  [9]põhjustatud arteriaalse seina korduvast vigastusest osteokondroomi tipuga põlve painutamise ja pikendamise ajal. See korduv trauma põhjustab popliteaalarteri kroonilist hõõrdumist ja juhuslikku defekti, millele järgneb pseudo-aneurüsm. [10], [11]

Popliteaalse liigese vale aneurüsmi ravi hõlmab eksostoosi kirurgilist eemaldamist [12]ja veresoonte telje taastamist. Mõni autor soovitab selliste veresoonte teljel asuvate eksostooside profülaktilist eemaldamist, et vältida selliste õnnetuste teket, teised aga väidavad, et kirurgiline eemaldamine on näidustatud pahaloomuliste muutuste korral või kui veresoonte telg on halvenenud.[13]

Pathogenesis

Popliteaalne arter on ekstraorgaanilise lihase tüüpi jaotusarter; Tavaliselt varieerub selle läbimõõt vahemikus 0,7 kuni 1,5 cm, kuid see erineb kogu laeva pikkusest. Ja laienenud ala keskmine läbimõõt ulatub enamikul juhtudel 3-4 cm-ni, kuigi olulisemad dilatatsioonid pole välistatud - kuni hiiglaslike aneurüsmideni.[14]

Popliteaalarteri aneurüsmi tõeline patogenees pole teada ja see on seotud mitme teguriga.

Üha enam uuringuid kinnitab seost aneurüsmide patogeneesi ning veresoonte seina struktuuri muutuste ja selle biomehaaniliste omaduste vahel. Viimased sõltuvad otseselt arteriseina rakuvälise maatriksi komponentidest, eriti elastiin- ja kollageenikiududest, mis (koos silelihaskoega) moodustavad arteri keskmise membraani (selle seina keskmine kiht) - söötme (Tunica media).

Söötme rakuvälise maatriksi domineeriv valk on küps elastiin, hüdrofoobne sidekoe valk, mis on struktuurselt korraldatud plaatide kujul, millel on ka silelihasrakud (asuvad kontsentrilistes rõngastes) ja kollageenikiud. Tänu elastiinile saab veresoonte seinu pöörduvalt venitada ja veresoonte seina tugevust tagavad kollageenikiud.

Veresoonte seinte moodustamise protsess, sealhulgas elastogenees - embrüonaalse arengu ajal toimub lahustuva monomeerse valgu tropoelastiini (mida toodetakse fibro- ja kondroblastides, silelihasrakkudes ja endoteeliumis) transformatsioon ning nende struktuur on kogu elu püsiv.

Kuid samal ajal võib vanusega või patoloogiliste mõjude tõttu elastsete kiudude struktuur muutuda (hävimise ja killustatuse tõttu). Lisaks indutseerivad põletikulised protsessid tropoelastiini sünteesi, mis täiskasvanutel ei ole võimeline transformeeruma elastiiniks. Kõik see mõjutab arterite biomehaanikat nende seinte elastsuse ja elastsuse vähendamise suunas.

Arteriaalse hüpertensiooni ja ateroskleroosi korral põhjustab suurenenud rõhk popliteaalset fossa läbiva arteri seinte venitust. Ja kolesterooli ladestumine veresoonte seina intimale loob arteri ahenemise tsoonid, mis põhjustab verevoolu lokaalset turbulentsi, mis suurendab survet veresoone lähimale lõigule ja viib selle seina paksuse vähenemiseni ja mediaalse kihi struktuuri muutumiseni.

Sümptomid popliteaalsete arterite aneurüsmid

Popliteaalse aneurüsmi esimesed nähud, mis algstaadiumis on peaaegu pooltel patsientidest peaaegu asümptomaatilised, avalduvad palpeeritava pulseeriva massi olemasolul popliteaalses fossa.

Aneurüsmide kliiniliste ilmingute hulka kuuluvad: rebendid (5,3%); süvaveenide tromboos (5,3%); istmikunärvi kokkusurumine (1,3%); jalgade isheemia (68,4%) ja asümptomaatilised pulseerivad moodustised 15 (19,7%). [15]

2003. Aasta uuringu kohaselt seostati väikeste popliteaalsete arteri aneurüsmidega suuremat tromboosi, kliiniliste sümptomite ja distaalse oklusiooni esinemissagedust. [16]

Patoloogilise protsessi edenedes märgitakse jalgade paresteesiat ja valu põlve all, mis on peroneaalse ja sääreluu närvi kokkusurumise tagajärg. Samuti võib valu ilmneda sääre, hüppeliigese või labajala mediaalse külje nahas.

Popliteaalveeni kokkusurumise tõttu paisuvad sääre pehmed kuded. Ja Arteria poplitea valendiku järkjärgulise ahenemisega, mis on seotud verehüübe moodustumisega, ilmneb selline sümptom nagu vahelduv claudication.

Aneurüsmi ägeda tromboosi korral valu intensiivistub ja muutub teravamaks, jalal olev nahk muutub kahvatuks (isheemia tõttu), jalas olevad sõrmed muutuvad külmemaks ja muutuvad tsüanootiliseks (nende tsüanoos areneb).

Vormid

Arteriaalne aneurüsm põlve all võib mõjutada ühte jäseme või mõlemat ning diagnoositakse vastavalt kas ühe- või kahepoolselt.

Vormi järgi eristatakse popliteaalarteri selliseid aneurüsmi tüüpe, nagu spindli- ja sahharoosne (kotikese kujul). Enamik popliteaalsete arterite aneurüsme on spindli kujuga ja kahepoolsed moodustavad kuni kolmandiku juhtudest.

Tüsistused ja tagajärjed

Popliteaalarteri aneurüsmid põhjustavad tromboosi (trombide moodustumist) ja emboliseerumist (trombide fragmentide viimine väiksematesse veresoontesse) - jäsemete kaotuse suure riskiga. Ja need on nende peamised tagajärjed ja komplikatsioonid.

Mõnede aruannete kohaselt esineb aneurüsmaalse sac-tromboos 25–50% juhtudest, mis põhjustab jäsemete kudede isheemiat jäsemete kaotuse sagedusega 20–60% ja suremust kuni 12%. [17]Distaalne emboolia, mis põhjustab veresoonte oklusiooni, tuvastatakse 6-25% -l popliteaalarteri aneurüsmiga patsientidest.[18]

Trombemboolia igal neljandal juhul on vaja mõjutatud jäseme amputeerida.

Popliteaalarteri aneurüsmi rebendit täheldatakse keskmiselt 3-5% juhtudest. Popliteaalsed aneurüsmid rebivad tavaliselt popliteaalsesse ruumi, seda piiravad lihased ja kõõlused. Peamised sümptomid on valu ja turse.[19]

Diagnostika popliteaalsete arterite aneurüsmid

Popliteaalarteri aneurüsmi diagnoosimisel on pildistamine kriitilise tähtsusega.

Instrumentaalses diagnostikas kasutatakse:

• standardne angiograafia koos kontrastiga;
• alajäsemete arterite kahemõõtmeline ultraheliuuring või  dupleksne skaneerimine ;

Ultraheli meetodid on popliteaalruumi valulike moodustiste sõelumisel väga tõhusad. Need meetodid eristavad popliteaalsed tsüstid hõlpsalt tromboflebiidist ja võimaldavad lisaks järjepidevat hindamist, tekitades patsiendile ebamugavusi. [20]

• CT või MR angiograafia.

Perifeerset arteriaalset verevoolu uuritakse alajäsemete anumate ultraheli dopplerograafia abil.

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnoosimisel võetakse arvesse sarnaste sümptomitega patsientide olemasolu:

• tsüstiline juhuslik haigus - popliteaalarteri seina (või Bakeri tsüst) seina välismembraani pintsel;
• popliteaalse lümfisõlme põletik;
• popliteaalveeni veenilaiendid;
• popliteaalarteri adventitia tsüst (seina välismembraan),
• düstoopilise popliteaalarteri rikkumise sündroom ("lõksu" sündroom).

Ravi popliteaalsete arterite aneurüsmid

Dupleks-ultraheli jälgimisel jälgitakse asümptomaatilist aneurüsmi (kuni 2 cm) ja viiakse läbi aneurüsmi tekkega seotud haiguste konservatiivne ravi.

Rohkem üksikasju:

• Ateroskleroosi ravi
• Kõrge kolesteroolisisaldusega ravi
• Jäsemete angiopaatia

Hiljuti, kui operatsioon ei sea patsienti kõrgele riskile, soovitavad veresoontekirurgid kõrvaldada isegi asümptomaatilised aneurüsmid sagedaste komplikatsioonide tõttu, mis tekivad isegi aneurüsmi väikeste mõõtmete korral.

Paljud arstid kasutavad profülaktilise kirurgia näidustuseks 2 cm läbimõõduga tromboosi või ilma, nagu näitasid Ameerika kardioloogiakolledži / Ameerika kardioloogiaassotsiatsiooni perifeersete arterite haigusi käsitlevad 2005. Aasta soovitused. [21] Asümptomaatiliste aneurüsmide korral, mille pikkus ületab 4-5 cm, on vajalik kirurgiline sekkumine, kuna need võivad põhjustada jäsemete ägedat isheemiat, mis on sekundaarne laevade painde tõttu.

Kui sümptomid esinevad, on vajalik kirurgiline ravi: kas avatud operatsiooni või endovaskulaarse stendi siirdamise teel.

• Avatud kirurgiline lähenemine

Avatud operatsiooni korral viiakse läbi põlve kohal ja aneurüsmi all oleva popliteaalarteri ligeerimine (ligeerimine), välja arvatud see lõik vereringest, ja seejärel selle rekonstrueerimine (revaskularisatsioon), paigaldades autoloogse siirdamise patsiendi saphenoosse veeni või tehisanuma proteesiga. [22]

Kirurgilist šunteerimisoperatsiooni peetakse popliteaalarteri aneurüsmi (PAA) ravis kullastandardiks, eriti noortel patsientidel. [23]Suur saphenoosne veen (GSV) on ideaalne materjal ja proteesitud siirikud on GSV-le usaldusväärne alternatiiv kirurgilise ümbersuunamisoperatsiooni jaoks.

• Endovaskulaarne lähenemine

Hiljuti on popoidaalse arteri rekonstrueerimisel populaarsust kogunud endovaskulaarsed meetodid alternatiivina avatud kirurgilisele lähenemisele. See saavutatakse aneurüsmaalse kotikese väljalõikamisega stenti siiriku implanteerimisega. Värsked uuringud näitavad, et popliteaalarteri stentimine on popliteaalse aneurüsmi ohutu alternatiivne ravi, eriti kõrge riskiga patsientidel. Endovaskulaarse tehnika eeliste hulka kuulub lühem haiglas viibimine ja lühem operatsiooniaeg võrreldes avatud operatsiooniga. Puuduste hulka kuuluvad kõrgemad 30-päevase siiriku tromboosi määrad (endovaskulaarse ravi rühmas 9% võrreldes avatud kirurgilise ravi rühmas 9%) ja kõrgema 30-päevase uuesti sekkumise määraga (9% endovaskulaarse ravi rühmas ja 4% avatud kirurgilise ravi rühmas). ) [24]

Ägedat tromboosi ravitakse hepariiniga (manustatakse intravenoosselt ja pideva infusioonina). Ja ähvardava isheemia korral kasutavad nad trombektoomiat, millele järgneb popliteaalarteri manööverdamine.

Rootsi 2007. Aasta riikliku uuringu andmetel oli jäsemete kaotuse esinemissagedus ühe aasta jooksul pärast operatsiooni umbes 8,8%; 12,0% sümptomaatilise ja 1,8% asümptomaatilise aneurüsmi korral (P <0,001). Amputatsiooni riskifaktoriteks olid: sümptomite esinemine, eelnev tromboos või emboolia, erakorraline ravi, vanus üle 70 aasta, siiriku proteesimine ja preoperatiivse trombolüüsi puudumine ägeda isheemia korral. Amputatsiooni kiirus vähenes aja jooksul (P = 0,003). Esmane läbitavus pärast 1 aastat, 5 aastat ja 10 aastat oli vastavalt 84%, 60% ja 51%. Üldine elulemus oli 91,4% ühe aasta jooksul ja 70,0% 5 aasta jooksul. [25]

Ärahoidmine

Spetsiaalseid abinõusid aneurüsmide tekke vältimiseks pole välja töötatud, kuid see on tervislike veresoonte jaoks oluline: loobuge suitsetamisest, kaalust alla võtmine, kõrge vererõhu, kolesterooli ja veresuhkru kontrolli all hoidmine, samuti sööge õigesti ja liikuge rohkem.

Hirmutavate tüsistuste ennetamiseks on vajalik popliteaalarteri aneurüsmi varajane diagnoosimine ja kirurgiline ravi enne emboolia, tromboosi ja rebenemise tekkimist. [26]

Prognoos

Popliteaalarteri aneurüsmi õigeaegne tuvastamine ja selle ravi annavad soodsa prognoosi. Ravi puudumine suurendab komplikatsioonide riski 3-5 aasta jooksul 30-50%.

Kõige ebasoodsam tulemus on jäseme amputatsioon - aneurüsmi rebendiga.