Äge keskkõrvapõletik

Äge keskkõrvapõletik on äge põletikuline haigus, mida iseloomustab keskkõrva limaskesta (kuuldetoru, trummipeaõõnsus, koobas ja mastoidprotsessi õhurakud) kaasamine patoloogilisse protsessi.

[ 1 ]

Epidemioloogia

Äge keskkõrvapõletik on üks levinumaid kogukonnas omandatud ülemiste hingamisteede infektsioonide tüsistusi lastel ja praegu on sellel domineeriv koht lapsepõlve patoloogia struktuuris. See on tingitud ägedate hingamisteede haiguste suurest levimusest, millel on oluline roll ägeda keskkõrvapõletiku patogeneesis ja mis moodustavad kuni 90% kogu lapsepõlve nakkuspatoloogiast. Gripi esinemissagedus 100 000 alla 1-aastase lapse kohta on 2362 juhtu, 1-2-aastastel - 4408 ja 3-6-aastastel - 5013 juhtu. Äge keskkõrva põletik esineb 18-20%-l ägeda respiratoorse viirusinfektsiooniga lastest.

Esimese eluaasta jooksul diagnoositakse 62%-l lastest vähemalt üks ägeda keskkõrvapõletiku episood ja 17%-l kordub see kuni kolm korda. 3. eluaastaks põeb ägedat keskkõrvapõletikku 83% lastest, 5. eluaastaks 91% ja 7. eluaastaks 93% lastest.

Ukrainas kannatab igal aastal ägeda keskkõrvapõletiku all umbes 1 miljon inimest. Ägeda keskkõrvapõletiku esinemissagedus laste seas Euroopa riikides ulatub 10%-ni, USA-s registreeritakse seda haigust igal aastal 15%-l laste populatsioonist. Ägeda keskkõrvapõletiku osakaal kuulmisorgani haiguste struktuuris on 30%. Peaaegu igal viiendal (18%) ägeda keskkõrvapõletikuga lapsel on haiguse kulg raske või keeruline. 12%-l patsientidest tekib spiraalorgani neuroepiteliaalsete rakkude kahjustus, millele järgneb sensoorne kuulmislangus ja kurtus.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Põhjused äge keskkõrvapõletik

Ägeda keskkõrvapõletiku peamised etioloogilised tegurid on Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes ja Staphylococcus aureus. Teatud roll ägeda keskkõrvapõletiku esinemises mängib viirusinfektsioon. Seda kinnitavad eelkõige andmed hingamisteede infektsioonide ja ägeda keskkõrvapõletiku esinemissageduse korrelatsiooni kohta, kus ägeda keskkõrvapõletikuga patsientidel avastatakse sageli (59%) viirusi ninaneelus.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Riskitegurid

Ägeda keskkõrvapõletiku riskifaktorid lastel:

• müksoidkoe olemasolu keskkõrva õõnsustes (väikelastel);
• lai, sirge, lühike ja horisontaalsemalt paiknev kuulmistoru;
• neelu mandlite hüpertroofia ja kroonilise põletiku märkimisväärne sagedus;
• ajalise luu mittetäielik pneumaatika.

Lisaks on vaja arvestada lapse keha immuunmehhanismide ebaõnnestumisega ja vastsündinute füsioloogiliste (mööduvate) immuunpuudulikkuse seisunditega.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Pathogenesis

Patogeenide (viiruste, bakterite) mõju nina ja ninaneelu limaskestale ägedate hingamisteede haiguste korral käivitab morfofunktsionaalsete nihete kaskaadi, millel on võtmeroll keskkõrva põletikuliste muutuste tekkes ja ägeda keskkõrvapõletiku kliiniliste ilmingute kujunemises. Keskkõrva põletikuliste muutuste järjepidev areng ägedate hingamisteede haiguste korral (ägeda keskkõrvapõletiku kõige levinum põhjus) on seotud viiruste ja bakterite kahjustava mõjuga hingamisteede algsete lõikude ripsmelisele epiteelile ja kuulmetorule. Keskkõrva ägeda põletiku tekkes mängivad peamist rolli põletikulised mediaatorid, mis kontrollivad immuunreaktsioonide intensiivsust ja suunda ning tagavad ka põletikulise reaktsiooni kõige olulisemate mõjude avaldumise (suurenenud veresoonte läbilaskvus, suurenenud limaeritus, leukotsüütide migratsioon põletikukohta ja nende degranulatsioon jne).

Loetletud häirete kliinilisteks vasteteks on hüpereemia, nina ja ninaneelu limaskesta turse, limaskesta sekreedi füsioloogiliste transpordiradade häired, ninaneelu sekreedi kogunemine kuulmekäigu neeluava piirkonnas, ninaneelu-munajuhade refluksi teke ja kuulmekäigu düsfunktsioon. Morfofunktsionaalsete nihete loomulikuks tagajärjeks on kuulmekilpõõnes oleva intratümpanilise rõhu ja hapniku osarõhu kiire langus, õhuringluse häire, vedeliku transudatsioon mikrotsirkulatsioonist, keskkõrva õõnsuste mikroobne saastumine ja ägedate põletikuliste muutuste järjepidev areng. Nendes tingimustes suurenevad tõenäoliselt järsult superinfektsioon, põletikulise protsessi pikaajaline kulg ja tüsistuste teke.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Sümptomid äge keskkõrvapõletik

Ägeda keskkõrvapõletiku sümptomiteks on valu, ummikute ja kõrvas kostva müra kaebuste ilmnemine, kuulmislangus, autofoonia. Vastsündinutel ja lastel esimesel eluaastal esinevad järgmised sümptomid: ärevus, unehäired, karjumine, soov lamada valutaval küljel, keeldumine söömisest ja võimalik, et ka regurgitatsioon. Kehatemperatuur ulatub 38 °C-ni ja kõrgemale. Põletikulise protsessi progresseerumisega kaasneb tugev valu, raske kuulmislangus ja joobeseisundi sümptomite süvenemine. Täheldatakse püsivat temperatuuri tõusu (kuni 39–40 °C), laps muutub apaatseks, ei reageeri mänguasjadele, keeldub söömast ning esineb öist rahutust ja karjumist. Selles ägeda keskkõrvapõletiku arengujärgus võib agitatsioon asenduda adünaamiaga, regurgitatsioon muutub sagedasemaks, ilmneb „põhjuseta“ oksendamine, võivad esineda tõmblused ja lühiajalised krambid. Otoskoopilisi muutusi iseloomustab väljendunud hüpereemia ja kuulmekile pundumine, mis on põhjustatud eritise rõhust.

Rõhu ja eksudaadi proteolüütilise aktiivsuse tõttu muutub kuulmekile õhemaks ja perforeerub, põhjustades mädast eritist kõrvast. Samal ajal valu intensiivsus väheneb, temperatuur langeb järk-järgult ja joobeseisundi sümptomid kaovad. Kuulmislangus püsib. Pärast mäda eemaldamist välisest kuulmekäigust ilmneb otoskoopia käigus sageli "pulseeriv refleks" - mäda tõmblev (pulseeriv) vool kuulmekilest läbi väikese perforatsiooni. Hiljem, põletikulise protsessi soodsa kulgemise korral, täheldatakse mädase eritise vähenemist ja kadumist kõrvast ning patsiendi üldine seisund normaliseerub. Otoskoopia abil ilmneb eksudaadi puudumine välises kuulmekäigus, jääkhüpereemia, kuulmekile veresoonte süstimine ja väike perforatsioon, mis enamasti sulgub iseenesest. Haiguse soodsa kulgemise korral taastub kuulmine järk-järgult.

Ägeda keskkõrvapõletiku atüüpiline kulg pole haruldane. Mõnel juhul võib ägeda keskkõrvapõletikuga kaasneda valu puudumine, väljendunud temperatuurireaktsioon, hägune, kergelt paksenenud kuulmekile, millel on halvasti eristatavad tunnusjooned. Teistel juhtudel aga kiire temperatuuri tõus (kuni 39–40 °C), tugev valu kõrvas, väljendunud kuulmekile hüpereemia, joobeseisundi kiire suurenemine, neuroloogiliste sümptomite (oksendamine, positiivsed Kernigi sümptomid, Brudzinsky sündroom) ilmnemine, mastoidiidi tunnused ja muud otogeensed tüsistused. Vaatamata ägeda keskkõrvapõletiku soodsale kulgemisele on enamikul juhtudel suur tõenäosus otogeensete tüsistuste tekkeks. See on suuresti tingitud väikelaste immuunvastuse puudulikkusest, keskkõrva struktuuri vanusega seotud iseärasustest, etioloogiliselt olulise mikrofloora patogeneesist ja virulentsusest.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Etapid

Ägedat keskkõrvapõletikku iseloomustab patoloogilise protsessi ja sümptomite teatud arengujärjestus. Praktilisest vaatepunktist on soovitatav eristada ägeda keskkõrvapõletiku tüüpilise kulgemise kolme etappi.

Katarraalse põletiku I staadium

Seda staadiumi iseloomustavad kõrvavalu kaebused, kehatemperatuuri tõus, kuulmislangus; uurimisel selgub kuulmekile veresoonte tõmbumine ja süstimine (hüpereemia). Üldise seisundi (nõrkus, halb enesetunne jne) määrab suuresti ägeda hingamisteede haiguse sümptomite raskusaste.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Mädase põletiku II staadium

• a) mitteperforatiivne. Patsiendid märgivad valu süvenemist, halba enesetunnet, nõrkust, hüpertermiat ja kuulmise märkimisväärset langust. Uuringul ilmneb kuulmekile eend ja intensiivne hüpereemia.
• b) perforatiivne. Seda staadiumi iseloomustab mädase eritise olemasolu välises kuulmekäigus, "pulseeriv refleks", valu vähenemine, palaviku langus ja joobeseisundi sümptomite raskuse vähenemine.

Protsessi lahendamise III etapp

Võimalikud tulemused:

• taastumine (kõrvamembraani terviklikkuse ja kuulmisfunktsiooni taastamine);
• protsessi kroniseerimine;
• otogeensete tüsistuste teke (mastoidiit, tümpanogeenne labürindiit jne).

Diagnostika äge keskkõrvapõletik

Ägeda keskkõrvapõletiku diagnoosimine tüüpilistel juhtudel ei ole tavaliselt keeruline ja põhineb kaebuste analüüsi tulemustel, anamneesil (kõrvavalu, ummikud, müratunne kõrvas, kuulmislangus). Terava kõrvavaluga väikelastel kaasneb ärevus ja hüperkinees.

Laboratoorne diagnostika

Perifeerses veres tuvastatakse neutrofiilne leukotsütoos ja suurenenud ESR.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Instrumentaalne diagnostika

Sõltuvalt ägeda keskkõrvapõletiku staadiumist võib otoskoopia abil avastada kuulmekile retraktsiooni ja piiratud liikuvust koos veresoonte süstimisega (I staadiumi katarraalne põletik); väljendunud hüpereemiat ja kuulmekile punni, mis on põhjustatud eksudaadi rõhust (IIa staadiumi mädane põletik); "pulseerivat refleksi", mis on mäda tõmblev (pulseeriv) vool kuulmekilest läbi väikese perforatsiooni väliskuulmekanalisse (IIb staadiumi mädane põletik).

Ägeda keskkõrvapõletikuga patsientide uurimisel tuleb arvestada mitmesuguste tüsistuste tekke suure tõenäosusega. Sellega seoses tuleks pöörata tähelepanu selliste tunnuste olemasolule (puudumisele) nagu naha pastill retroaurikulaarses piirkonnas, retroaurikulaarse voldi siledus, kõrvalesta väljaulatuvus, turse (fluktuatsiooni) olemasolu retroaurikulaarses piirkonnas (sinupõletik, mastoidiit); näo asümmeetria (näonärvi otogeenne neuriit); meningeaalsed sümptomid (otogeenne meningiit jne).

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Teiste spetsialistidega (neuroloog, neurokirurg, oftalmoloog jne) konsulteerimise näidustus on ägeda keskkõrvapõletiku keeruline kulg.

Ravi äge keskkõrvapõletik

Ägeda keskkõrvapõletiku ravi eesmärgid on: keskkõrva põletikuliste muutuste regressioon, kuulmise ja patsiendi üldise seisundi normaliseerimine, töövõime taastamine.

Näidustused haiglaraviks

Haiglaravi näidustusteks on patsiendi vanus alla kahe aasta, samuti vanusest olenemata ägeda keskkõrvapõletiku raske ja/või keeruline kulg.

Ravimivaba ravi

Füsioterapeutilistel mõjutusmeetoditel on keskkõrva põletikulise protsessi arengu algstaadiumis põletikuvastane ja valuvaigistav toime: sollux, UHF, soojendav kompress parotidpiirkonnas.

Narkootikumide ravi

Haiguse esimeses staadiumis on soovitatav välja kirjutada kõrvatilgad, millel on lokaalne põletikuvastane ja valuvaigistav toime, intranasaalsed vasokonstriktorid (dekongestandid), mis tagavad ninahingamise taastamise ja kuulmistoru läbitavuse.

Ägeda keskkõrvapõletiku korral kõrvakivide kujul olevate paiksete antibiootikumide efektiivsus vajab kinnitust. Esiteks on see tingitud asjaolust, et antibiootikumilahuse tilgutamisel välisesse kuulmekäiku ei saavuta selle kontsentratsioon keskkõrva õõnsustes terapeutilisi väärtusi. Lisaks tuleb meeles pidada tüsistuste riski sisekõrvas ototoksilisi antibiootikume sisaldavate tilkade kasutamisel.

Ninaõõne põletikuliste muutuste esinemisel on soovitatav nina hoolikalt loputada 0,9% naatriumkloriidi lahusega ja ninasekreeti evakueerida (aspireerida).

Palavikualandajaid kasutatakse siis, kui temperatuur tõuseb 39 kraadini ja kõrgemale.

Süsteemne antibakteriaalne ravi on näidustatud kõigil mõõduka ja raske ägeda keskkõrvapõletiku juhtudel, samuti alla 2-aastastel lastel ja immuunpuudulikkusega patsientidel. Kergetel juhtudel [väljendatud joobeseisundite, valusündroomi, hüpertermia (kuni 38 °C) puudumine] võib antibiootikume vältida. Kui aga 24 tunni jooksul haiguse arengus positiivseid muutusi ei toimu, tuleks kasutada antibiootikumravi. Ägeda keskkõrvapõletiku empiirilises antibiootikumravis tuleks eelistada ravimeid, mille toimespekter hõlmab kõige tõenäolisemate patogeenide resistentsust. Lisaks peaks efektiivses kontsentratsioonis antibiootikum kogunema põletikukohta, omama bakteritsiidset toimet, olema ohutu ja hästi talutav. Samuti on oluline, et suukaudsetel antibiootikumidel oleksid head organoleptilised omadused ning need oleksid mugavad doseerida ja manustada.

Ägeda keskkõrvapõletiku empiirilises antibakteriaalses ravis on valitud ravimiks amoksitsilliin. Alternatiivsed ravimid (määratud beetalaktaamide allergia korral) on kaasaegsed makroliidid. Kliinilise efektiivsuse puudumisel 2 päeva jooksul, samuti patsientidel, kes on viimase kuu jooksul antibiootikume saanud, on soovitatav määrata amoksitsilliin + klavulaanhape, alternatiivsed ravimid on II-III põlvkonna tsefalosporiinid.

Kergetel ja mõõdukatel juhtudel on näidustatud suukaudsed antibiootikumid. Rasketel ja keerulistel juhtudel tuleb antibakteriaalset ravi alustada ravimi parenteraalse manustamisega ning pärast patsiendi seisundi paranemist (3-4 päeva pärast) on soovitatav üle minna suukaudsele manustamisele (nn astmeline antibiootikumravi).

Antibakteriaalse ravi kestus tüsistusteta juhtudel on 7-10 päeva. Alla 2-aastastel lastel, samuti keerulise haigusloo, raske haiguse kulgu ja otogeensete tüsistuste esinemisega patsientidel võib antibiootikumide kasutamise kestust pikendada 14 päevani või kauem.

Antibiootikumravi efektiivsust on vaja hinnata 48-72 tunni pärast. Kui ägeda keskkõrvapõletiku ajal positiivset dünaamikat ei ole, on vaja antibiootikumi muuta.

Kuulmistoru ja keskkõrva õõnsuste limaskesta muutuste patogeneetilise korrigeerimise oluline komponent on põletikuliste mediaatorite toime piiramine; selleks otstarbeks võib määrata fenspiriidi.

Ägeda keskkõrvapõletiku kirurgiline ravi

Ägeda mädase keskkõrvapõletikuga (äge keskkõrvapõletik, IIa staadium) patsientidel, kellel ei esine kuulmekile spontaanset perforatsiooni, süveneva (püsiva) hüpertermia ja joobetunnuste korral, on näidustatud kuulmekile paratsentees.

Ligikaudsed töövõimetuse perioodid tüsistusteta haiguse korral on 7-10 päeva, tüsistuste korral - kuni 20 päeva või rohkem.

Edasine haldamine

Korduva ägeda keskkõrvapõletiku korral on näidustatud ninaneelu uuring, et hinnata neelumandlite seisundit, välistada ninakinnisus ja kuulmetoru ventilatsioonihäired, mis on seotud adenoidse vegetatsiooniga. Samuti on vajalikud allergoloogi ja immunoloogi konsultatsioonid.

Patsiendile mõeldud teave peaks sisaldama soovitusi meditsiiniliste ettekirjutuste ja manipulatsioonide (kõrvatilkade kasutamine, nina loputamine) korrektseks rakendamiseks kodus ning külmetushaiguste ennetamise meetmete kohta.

Ärahoidmine

Ägeda keskkõrvapõletiku esmane ennetamine seisneb ägedate hingamisteede haiguste ennetamises. Suur tähtsus on sanitaar- ja hügieenimeetmete rakendamisel, mille eesmärk on hüpotermia kõrvaldamine, isikliku hügieeni reeglite järgimine ja keha karastamine.

Teisene ennetamine on meetmete kogum, mille eesmärk on ennetada ülemiste hingamisteede olemasolevate krooniliste haiguste ägenemisi, taastada ninahingamise füsioloogilised mehhanismid ja kuulmetoru ventilatsioonifunktsioon. Esiteks räägime patsientidest, kellel on intranasaalsete anatoomiliste struktuuride häired, neelumandlite hüpertroofia, krooniline fokaalne infektsioon paranasaalsetes siinustes ja suulae mandlites. Sellega seoses on väga oluline kroonilise infektsiooni fookuste (kaaries, tonsilliit, sinusiit) õigeaegne kõrvaldamine, immuunpuudulikkuse ja muude süsteemsete häirete korrigeerimine.

Olulist rolli mängivad tervisekontrollid, süstemaatilised tervisekontrollid, patsiendi teadlikkuse tase ägeda keskkõrvapõletiku põhjuste ja kliiniliste ilmingute ning selle haiguse võimalike tüsistuste kohta.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Prognoos

Tüsistusteta ja adekvaatselt ravitud ägeda keskkõrvapõletiku prognoos on soodne. Tüsistuste ja kaasuvate haiguste esinemisel määrab prognoosi protsessi levimus, patsiendi seisundi raskusaste, kaasuvate haiguste kompenseerimise aste, samuti ravimeetmete õigeaegsus ja piisavus.

[ 52 ], [ 53 ]