Endometriumi hüperplastilised protsessid

Endomeetriumi hüperplastilised protsessid (EHP) on emaka limaskesta näärme- ja stroomakomponentide patoloogiline difuusne või fokaalne proliferatsioon (paksenemine), mille puhul on valdavalt kahjustatud näärmestruktuurid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemioloogia

Endomeetriumi hüperplastilised protsessid on võimalikud igas vanuses, kuid nende esinemissagedus suureneb perimenopausi perioodiks märkimisväärselt. Enamiku teadlaste sõnul peetakse endomeetriumi hüperplastilisi protsesse endomeetriumi vähi enda eelkäijateks. Lihtne endomeetriumi hüperplaasia ilma atüüpiata areneb vähiks 1% juhtudest, polüpoidne vorm ilma atüüpiata - 3 korda sagedamini. Lihtne atüüpiline endomeetriumi hüperplaasia areneb vähiks ilma ravita 8% patsientidest, keeruline atüüpiline hüperplaasia - 29% patsientidest.

Kõige levinum endomeetriumi hüperplastiline protsess on polüübid, mis esinevad günekoloogilistel patsientidel kuni 25% sagedusega. Endomeetriumi polüüpe avastatakse kõige sagedamini pre- ja postmenopausis. Endomeetriumi polüübid muutuvad pahaloomuliseks 2–3% juhtudest.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Põhjused endomeetriumi hüperplastilised protsessid

Kõige sagedamini diagnoositakse endomeetriumi hüperplastilisi protsesse naistel, kellel on suurenenud mis tahes päritoluga östrogeenide kontsentratsioon. Hormoonasendusravi (HRT) saavatel naistel suurenenud östrogeenide tase suurendab endomeetriumi hüperplaasia tekke riski. Tamoksifeeni peetakse efektiivseks rinnavähiga patsientide ravis, kuid selle kasutamine suurendab endomeetriumi hüperplastiliste protsesside tekke riski.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Sümptomid endomeetriumi hüperplastilised protsessid

Endomeetriumi hüperplastiliste protsesside peamised kliinilised ilmingud on emakaverejooks, sageli atsükliline metrorraagia, harvemini menorraagia kujul. Mõnikord on endomeetriumi polüübid asümptomaatilised, eriti postmenopausis.

Kuna endomeetriumi hüperplastiliste protsesside patogeneetiline alus on anovulatsioon, on reproduktiivses eas patsientide peamine sümptom viljatus, tavaliselt primaarne.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Vormid

Endomeetriumi hüperplastilisi protsesse on kolm peamist tüüpi: endomeetriumi hüperplaasia, endomeetriumi polüübid ja atüüpiline hüperplaasia (adenomatoos).

1994. aastal võttis WHO vastu endomeetriumi hüperplaasia klassifikatsiooni, mis põhines juhtivate günekoloogide ja patoloogide soovitustel, sealhulgas hüperplaasia ilma rakulise atüüpiata ja hüperplaasia rakulise atüüpiaga (atüüpiline endomeetriumi hüperplaasia või adenomatoos). Igas rühmas eristatakse lihtsat ja keerulist hüperplaasiat, olenevalt endomeetriumi proliferatiivsete protsesside raskusastmest.

Endomeetriumi polüüp on healoomuline kasvajataoline moodustis, mis pärineb endomeetriumi basaalkihist. Endomeetriumi polüübi patognoomiliseks anatoomiliseks tunnuseks on selle alus ehk "pedikkel". Sõltuvalt histoloogilisest struktuurist on endomeetriumi näärmelised (funktsionaalse või basaalse tüüpi), näärme-kiulised, kiulised ja adenomatoossed polüüpid. Adenomatoossetele polüüpidele on iseloomulik näärmete ja nende epiteeli intensiivne proliferatsioon suhteliselt kõrge mitootilise aktiivsusega. Adenomatoosseid polüüpe peetakse vähieelseteks seisunditeks. Näärmepolüübid on kõige tüüpilisemad reproduktiivsel perioodil, näärme-kiulised - pre- ja perimenopausi ajal, kiu-näärme- ja kiulised - postmenopausis.

Naise elu reproduktiivsel ja menopausieelsel perioodil saab endomeetriumi polüüpe histoloogiliselt iseseisva vormina määrata nii endomeetriumi hüperplaasia taustal kui ka menstruaaltsükli erinevate faaside normaalse limaskestaga.

Postmenopausis esinevad endomeetriumi polüübid on tavaliselt üksikud ja võivad esineda atroofilise limaskesta taustal. Postmenopausis ulatuvad endomeetriumi polüübid mõnikord suureks ja ulatuvad emakakaelast kaugemale, imiteerides seeläbi emakakaela polüüpi.

Endomeetriumi polüübi "taastumise" mõiste on vastuvõetamatu, kui endomeetriumi polüübi eemaldamise ajal ei ole varem kasutatud hüstroskoopilist kontrolli, kuna emaka limaskesta kraapimine ilma hüstroskoopiata võib jätta patoloogiliselt muutunud koe.

Morfoloogilisest seisukohast hõlmab endomeetriumi eelvähihaige hüperplaasiat koos atüüpiaga (atüüpiline hüperplaasia) ja adenomatoosseid polüüpe.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostika endomeetriumi hüperplastilised protsessid

Lisaks üldtunnustatud uurimismeetoditele on oluline punkt kaasuvate haiguste väljaselgitamine ja maksa, südame-veresoonkonna (CVS), seedetrakti (GIT) seisundi hindamine, kuna see on oluline ravimeetodi valimisel, eriti hormonaalse ravi määramisel.

Endomeetriumi hüperplastiliste protsesside diagnoosimise peamised meetodid praeguses staadiumis hõlmavad emakaõõnest võetud aspiraadi tsütoloogilist uuringut, transvaginaalset ultraheli, hüdrosonograafiat ja hüstroskoopiat. Diagnoosi saab lõplikult kinnitada alles pärast endomeetriumi histoloogilist uuringut, mis on saadud emaka limaskesta eraldi diagnostilise kuretaaži abil.

Emakaõõnest võetud aspiraadi tsütoloogilist uuringut soovitatakse endomeetriumi patoloogia sõeluuringuna ja selle seisundi määramiseks dünaamikas hormonaalse ravi taustal. See meetod võimaldab määrata proliferatiivsete muutuste raskusastet, kuid ei anna selget ettekujutust selle patomorfoloogilisest struktuurist.

Transvaginaalne ultraheliuuring on väärtuslik meetod endomeetriumi hüperplastiliste protsesside diagnoosimiseks tänu oma kõrgele informatiivsusele, mitteinvasiivsusele ja patsiendile kahjutusele. Ultraheli abil saab hinnata mitte ainult endomeetriumi, vaid ka müomeetriumi seisundit ning tuvastada adenomüoosi ja emaka müoomi. Ultraheli tuleks teha ka munasarjade suuruse määramiseks ja nende funktsioonide hindamiseks.

Endomeetriumi hüperplaasia diagnoosimine ultraheli abil põhineb emaka mediaankaja (M-kaja) suurenenud anteroposteriorse suuruse tuvastamisel koos akustilise tiheduse suurenemisega. Menstrueerivatel naistel tuleks M-kaja paksust hinnata vastavalt menstruaaltsükli faasile. Uuring on kõige parem läbi viia kohe pärast menstruatsiooni, kui õhuke M-kaja vastab endomeetriumi funktsionaalse kihi täielikule tagasilükkamisele ja M-kaja anteroposteriorse suuruse suurenemist kogu selle pikkuses või lokaalselt peetakse patoloogiaks. Ultraheli abil ei ole võimalik eristada endomeetriumi näärmete hüperplaasiat atüüpilisest.

Kui menopausijärgne periood ei ületa 5 aastat, peetakse normaalseks M-kaja paksust kuni 5 mm, postmenopausiga üle 5 aasta ei tohiks M-kaja paksus ületada 4 mm (homogeense struktuuriga). Endomeetriumi hüperplastiliste protsesside ultraheli diagnostika täpsus on 60-70%.

Hüdrosonograafia abil saab diagnostilisi tulemusi oluliselt parandada. Endomeetriumi polüüpide ultrahelipildil on näha M-kaja struktuuris ja emakaõõnes munajad, harvemini ümarad inklusioonid koos suurenenud kajatihedusega. Diagnostilised raskused tekivad endomeetriumi näärmepolüüpide puhul, millel on emakaõõne kuju poolest lehekujuline või lame konfiguratsioon ja mis ei ole võimelised viima M-kaja paksenemiseni. Helijuhtivuse poolest on nad ümbritseva endomeetriumi lähedal. Värviliste kajasignaalide registreerimine Doppler-uuringu ajal inklusiooni struktuuris võimaldab eristada polüüpe emakasisistest adhesioonidest ja menstruatsiooniga patsientidel verehüüvetest, kuid polüüpides ei ole verevoolu värviduplekskaardistamisel alati võimalik määrata. Transvaginaalse ultraheli infosisu endomeetriumi polüüpide puhul on 80–90%. Emakaõõne kontrasteerimine hüdrosonograafia ajal võib suurendada ultraheli diagnostilisi võimalusi. Transvaginaalne hüdrosonograafia ja endomeetriumi biopsia võimaldavad diagnoosida GPE-d 98% juhtudest.

Hüstroskoopia informatiivne väärtus endomeetriumi hüperplastiliste protsesside diagnostikas on 63–97% (sõltuvalt endomeetriumi hüperplastiliste protsesside tüübist). Hüstroskoopia on vajalik nii enne emaka limaskesta kuretaaži patoloogia olemuse ja lokaliseerimise selgitamiseks kui ka pärast seda koe eemaldamise põhjalikkuse kontrollimiseks. Hüstroskoopia võimaldab visuaalselt hinnata emaka seinte seisundit, tuvastada adenomüoosi, submukoosset emakamüoomi ja muid patoloogia vorme. Atüüpilisel endomeetriumi hüperplaasial puuduvad iseloomulikud endoskoopilised kriteeriumid, hüstroskoopiline pilt sarnaneb tavalise näärmelise tsüstilise hüperplaasiaga. Raske atüüpilise hüperplaasia korral on võimalik tuvastada tuhmi kollaka või hallika värvusega näärmelisi polüpoidseid kasvajaid.

Emaka limaskesta kraapimise histoloogiline uurimine on endomeetriumi hüperplastiliste protsesside diagnoosimise lõplik meetod.

[ 26 ]

Ravi endomeetriumi hüperplastilised protsessid

Erinevas vanuses naiste teraapia seisneb verejooksu peatamises, menstruaalfunktsiooni taastamises reproduktiivsel perioodil või menopausi saavutamises vanemas eas, samuti hüperplastilise protsessi kordumise ennetamises.

Endomeetriumi hüperplastiliste protsesside ravi reproduktiivses eas patsientidel

Hormoonravi peetakse traditsiooniliseks meetodiks endomeetriumi hüperplastiliste protsesside raviks.

Endomeetriumi hüperplastilise protsessi ägenemised viitavad ebapiisavale ravile või hormonaalselt aktiivsetele protsessidele munasarjades, mis nõuab nende seisundi selgitamist, sealhulgas visuaalsete diagnostiliste meetodite abil (ultraheli, laparoskoopia, munasarjabiopsia). Munasarjade morfoloogiliste muutuste puudumine võimaldab jätkata hormoonravi suuremate ravimiannustega. On vaja välistada nakkuslik tegur kui haiguse võimalik põhjus ja hormoonravi ebaefektiivsus.

Kui hormoonravi on ebaefektiivne või esineb endomeetriumi hüperplaasia retsidiiv ilma atüüpiata, on soovitatav endomeetriumi ablatsioon (resektsioon). Endomeetriumi ablatsiooni saab läbi viia erinevate meetoditega: mono- ja bipolaarsete koagulaatorite, laserite ja õhupallide abil. Ablatsiooni läbiviimiseks vajalikud tingimused: naine ei soovi tulevikus lapsi saada, on üle 35 aasta vana, soovib emakat säilitada ja emaka suurus ei ole suurem kui 10 rasedusnädalat. Emakamüoomi ei peeta endomeetriumi ablatsiooni vastunäidustuseks; kui ükski sõlmedest ei ületa 4–5 cm, halvendab adenomüoos operatsiooni tulemusi.

Atüüpilise endomeetriumi hüperplaasia kordumine reproduktiivses eas patsientidel on näidustus polütsüstiliste munasarjade sündroomi põhjalikuks uurimiseks ja välistamiseks.

Ravi pre- ja perimenopausi ajal

Ravi esimene etapp hõlmab hüstroskoopiat koos emaka limaskesta eraldi diagnostilise kuretaažiga. Edasise ravi valik sõltub endomeetriumi morfoloogilisest struktuurist, samaaegsest günekoloogilisest ja ekstragenitaalsest patoloogiast. Hormonaalse ravimi valiku, raviskeemi ja kestuse määrab ka vajadus säilitada rütmiline menstruatsioonilaadne reaktsioon (kuni 50. eluaastani) või menstruatsiooni püsiv lakkamine.

Korduva endomeetriumi hüperplaasia korral ilma atüüpiata, hormoonravi võimatuse korral samaaegse ekstragenitaalse patoloogia tõttu, on näidustatud hüstroskoopiline kirurgia - endomeetriumi ablatsioon. Endomeetriumi hüperplastiliste protsesside kordumised, samuti selle patoloogia kombinatsioon emaka müoomi ja/või adenomüoosiga pre- ja perimenopausis patsientidel on kirurgilise sekkumise (hüsterektoomia) näidustused.

Postmenopausis ravi

Eraldi diagnostiline kuretaaž koos hüstroskoopiaga on näidustatud patsientidele, kellel sõeluuringu käigus avastatakse kahtlustatav endomeetriumi patoloogia. Äsja avastatud endomeetriumi hüperplaasia korral postmenopausis naistel on soovitatav määrata hormoonravi.

Atüüpilise endomeetriumi hüperplaasia korral postmenopausis on vaja viivitamatult otsustada radikaalse operatsiooni - panhüsterektoomia - kasuks. Raske ekstragenitaalse patoloogia ja suurenenud kirurgilise ravi riski korral on lubatud pikaajaline ravi tabelis 3 näidatud hormonaalsete ravimitega.

Hormonaalse ravi taustal on soovitatav soovitada hepatoprotektoreid, antikoagulante ja trombotsüütidevastaseid aineid tavalistes annustes.

Endomeetriumi hüperplaasia kordumine postmenopausis on näidustus kirurgiliseks sekkumiseks: endomeetriumi hüstroskoopiline ablatsioon või emaka ekstirpatsioon koos manustega. Emaka supravaginaalne amputatsioon koos manustega on vastuvõetav (emakakaela patoloogia puudumisel).

Endomeetriumi polüüpidega patsientide peamine ravimeetod menopausijärgsel perioodil on suunatud polüpektoomia. Endomeetriumi polüübi radikaalne eemaldamine (koos basaalkihiga polüübi lokaliseerimise kohas) on võimalik ainult hüstroskoopilise aparatuuri abil. Polüpektoomia puhul saab kasutada nii mehaanilisi endoskoopilisi instrumente kui ka elektrokirurgilist tehnoloogiat, aga ka laserit. Polüübi elektrokirurgiline ekstsisioon hüstroskoopia ajal on soovitatav endomeetriumi kiuliste ja parietaalsete polüüpide, samuti korduvate endomeetriumi polüüpide korral.

Pärast endomeetriumi näärme- ja näärme-kiuliste polüüpide eemaldamist on soovitatav määrata hormoonravi. Hormoonravi tüüp ja kestus sõltuvad polüübi morfoloogilisest struktuurist ja kaasuvast patoloogiast.

Endomeetriumi polüüpide hormoonravi postmenopausis

Ettevalmistus	Näärmelised kiulised, kiulised polüübid	Näärme polüübid
Noretisteroon	5 mg/päevas 6 kuu jooksul	10 mg/päevas 6 kuu jooksul
Hüdroksüprogesterooni kaproaat	250 mg üks kord nädalas 6 kuu jooksul	250 mg 2 korda nädalas 6 kuu jooksul
Medroksüprogesteroon	10–20 mg päevas 6 kuu jooksul	20–30 mg päevas 6 kuu jooksul

Edasine haldamine

Endomeetriumi hüperplaasiaga patsiendid peaksid pärast hormoonravi lõpetamist olema dispanseri järelvalve all vähemalt 2 aastat; atüüpilise hüperplaasia korral (kui hormoonravi viidi läbi) peaks dispanseri järelvalve periood olema vähemalt 5 aastat. Kohustuslik on vaagnaelundite ultraheli ja aspiraadi tsütoloogiline uuring iga 6 kuu tagant. Pipelle'iga tehtud endomeetriumi biopsia tundlikkus on endomeetriumi vähi määramisel 99% ja endomeetriumi hüperplaasia määramisel postmenopausis naistel 75%. Kui ultraheli ja tsütoloogilise uuringu käigus avastatakse patoloogia, on näidustatud hüstroskoopia ja emaka limaskesta eraldi diagnostiline kuretaaž koos kraapimise histoloogilise uuringuga. Endomeetriumi hüperplastiliste protsesside kordumine on aluseks ravitaktika läbivaatamisele. Kui patsient on saanud täielikku hormoonravi, tuleks tõstatada ablatsiooni (munasarjade patoloogia puudumisel) või hüsterektoomia küsimus.

Patsientide ravimisel tekivad raskused patsientidel, kellel on tehtud ablatsioon või endomeetriumi resektsioon, mille järel võivad emakaõõnes tekkida sünehhiad. Nende patsientide ultraheliuuringu peaks läbi viima spetsialist, kes oskab sünehhiate ehhograafilisi tunnuseid tõlgendada. Verise eritise esinemine neil patsientidel on aga näidustus hüstroskoopiale ja emaka limaskesta eraldi diagnostilisele kuretaažile spetsialiseeritud günekoloogilises asutuses.

Prognoos

Endomeetriumi hüperplastiliste protsessidega patsientide ravi õige diferentseeritud lähenemisviisi korral on ravi efektiivsus postmenopausis patsientidel vahemikus 80% (hormoonravi korral) kuni 90–100% (endomeetriumi ablatsiooni korral).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]