Naiste viljatus

Naiste viljatus on naise võimetus rasestuda fertiilses eas.

Abielu peetakse viljatuks, kui hoolimata regulaarsest seksuaalvahekorrast ja rasestumisvastaste vahendite puudumisest ei ole rasedus toimunud ühe aasta jooksul.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloogia

Viljatute abielude esinemissagedus on 15–17%, millest naiste viljatus moodustab 40–60%. Naiste viljatuse kõige levinumad vormid on munajuha-peritoneaalne (50–60%) ja anovulatoorsed (endokriinsed) (30–40%) vormid, samuti väliste suguelundite endometrioos (25%); kombineeritud viljatuse vormid moodustavad 20–30%. 2–3% juhtudest ei ole viljatuse põhjust võimalik kindlaks teha.

Meeste ja naiste keha reproduktiivsüsteemi igas piirkonnas võivad esineda patoloogilised protsessid, mis häirivad nende töö keerulist bioloogilist mehhanismi ja viivad viljatuseni.

Eristatakse primaarset ja sekundaarset viljatust. Primaarne viljatus on viljatus naistel (või meestel), kellel on regulaarne kaitsmata seksuaalvahekord ja kes ei rasestu (meestel viljatu sperma). Sekundaarne viljatus on raseduse (meestel viljastumisvõime) puudumine aasta jooksul pärast regulaarset seksuaalvahekorda pärast eelnevaid rasedusi. Absoluutne viljatus on viljatus, mis on seotud suguelundite puudumise või ebanormaalse arenguga.

Erinevate viljatuse vormide esinemist ühel partneril defineeritakse kui kombineeritud viljatust; viljatustegurite esinemist mõlemas partneris nimetatakse paari viljatuse kombineeritud vormiks.

Üks olulisemaid probleeme günekoloogias ja reproduktiivmeditsiinis on viljatus. Viljatus, mis moodustab Venemaal 15% abielupaaridest, on seotud miljonite kodanike lastetu tuleviku probleemiga, rahva geenivaramu vähenemise ja kadumisega. Võib-olla on see probleem meditsiinis aktuaalsem kui paljud teised, sest alles pärast inimese sündi saame rääkida talle ühe või teise arstiabi osutamise olulisusest ja tähendusest.

• Paljunemisvõime on võime paljundada endaga sarnaseid isendeid, tagades elu järjepidevuse ja järjepidevuse.
• WHO defineerib reproduktiivtervist kui reproduktiivsüsteemi haiguste või reproduktiivfunktsiooni häirete puudumist koos võimega läbi viia reproduktiivprotsesse täieliku füüsilise, vaimse ja sotsiaalse heaoluga.
• Seksuaaltervis on seksuaalelu füüsiliste, emotsionaalsete ja sotsiaalsete aspektide kombinatsioon, mis rikastab positiivselt isiksust, edendab vastastikust mõistmist ja armastust.
• Pereplaneerimine on sotsiaal-majanduslike, õiguslike ja meditsiiniliste meetmete kogum, mille eesmärk on pere soovitud tervete laste sünd, abortide ennetamine, reproduktiivtervise säilitamine ja abielus harmoonia saavutamine.
• Viljakus on võime järglasi paljundada.
• Steriilsus on võimetus järglasi paljundada.
• Viljatu abielu on raseduse puudumine 12 kuu jooksul regulaarse seksuaalvahekorra ajal ilma rasestumisvastaseid vahendeid kasutamata, tingimusel et abikaasad (seksuaalpartnerid) on fertiilses eas (WHO).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Põhjused naiste viljatus

Naiste viljatus võib olla paljude haiguste ja seisundite tagajärg.

Primaarne viljatus naistel

• Suguelundite infantilism ehk naiste suguelundite ebanormaalne areng.
• Munasarjade hormonaalse funktsiooni regulatsiooni häired, suguelundite funktsionaalne puudulikkus.
• Emaka ja emaka manusteede haigused, mis takistavad rasedust.

[ 12 ], [ 13 ]

Naiste sekundaarne viljatus

• Naiste suguelundite põletikulised haigused, tüsistused pärast aborti, spiraalid.
• Endokriinsüsteemi haigused.
• Suguelundite kasvajad.
• Emakaväline rasedus.
• Somaatilised haigused (tuberkuloos, kollagenoos, verehaigused jne).
• Vagina, emakakaela, perineumi traumaatilised vigastused.
• Krooniline joove (alkohol, nikotiin, raskmetallide soolad jne).
• Tööstuslikud ja professionaalsed tegurid (mikrolaineväli, ioniseeriva kiirguse väikesed doosid).
• Alatoitumus.

Naiste viljatuse peamiseks põhjuseks on naiste suguelundite põletikulised haigused või nende tagajärjed (60–70% juhtudest). Põletikuliste protsesside seas kaasneb viljatusega kõige sagedamini emaka manuste põletik, mis põhjustab munajuhade ummistust, munasarjade funktsionaalse seisundi mitmesuguseid häireid.

Munajuhade obstruktsioon esineb eriti sageli gonorröa salpingiidi korral, kuid see võib olla ka mittespetsiifilise põletiku tagajärg. Viljatus tekib sageli pärast aborti või patoloogilist sünnitust. Abordi tagajärjel võib tekkida salpingiit koos munajuhade obstruktsiooni ja emaka limaskesta kahjustusega.

Salpingiit põhjustab mitte ainult munajuhade obstruktsiooni, vaid ka nende motoorse aktiivsuse häireid, munajuhade limaskesta düstroofseid muutusi, mis takistavad viljastumist.

Munasarjade põletik võib häirida ovulatsiooni, mille tõttu munarakk ei satu kõhuõõnde ja kui munasarja ümber tekivad adhesioonid (normaalse ovulatsiooni korral), ei saa see munajuhasse siseneda. Lisaks võib ooforiit häirida munasarjade endokriinset funktsiooni.

Endotservitsiidi roll viljatuse etioloogias on märkimisväärne, kuna see muudab emakakaela kanali epiteeli funktsiooni. Kolpiit võib samuti olla viljatuse põhjuseks (tupevedeliku omaduste muutused erinevate haiguste taustal võivad viia spermatosoidide surmani).

Viljatuse etioloogias esineb endokriinseid häireid 40–60% juhtudest. Sellisel juhul võib eelkõige olla häiritud munasarjade funktsioon, mida täheldatakse suguelundite arengu kõrvalekallete või munasarjade follikulaarse aparaadi kahjustuse korral nakkushaiguste või mürgistuste tõttu (munaraku küpsemise ja ovulatsiooni protsess on häiritud, munasarjade hormonaalne funktsioon, mis on vajalik munaraku küpsemiseks, transpordiks ja viljastamiseks, on vähenenud).

Naiste viljatuse põhjuseks võivad olla infantilism ja suguelundite hüpoplaasia. Sellisel juhul soodustavad viljatust nii reproduktiivsüsteemi anatoomilised kui ka funktsionaalsed iseärasused, mis on seotud selle arengupeetusega (pikk ja kitsas tupp madala tagumise fornixiga, kitsas emakakaela kanal, munasarjade hormonaalse funktsiooni vähenemine, endomeetriumi mittetäielikud tsüklilised protsessid, munajuhade düsfunktsioon jne).

Munasarjade funktsioon võib sekundaarselt muutuda hüpofüüsi, kilpnäärme ja neerupealiste haiguste tõttu. Viljatust põhjustavad sellised haigused nagu müksedeem, hüpotüreoidismi, rasked suhkurtõve vormid, Itsenko-Cushingi tõbi, rasvumine jne.

Viljatust võivad põhjustada suguelundite vigastused ja nihked (vana perineumi rebend, suguelundite pilu avanemine, tupe seinte allavajumine, emaka painutused ja nihked, emakakaela eversioon, urogenitaalsed fistulid, emakaõõne adhesioonid, emakakaela kanali sulgumine).

Mõnel juhul on viljatus endometrioosi ja naiste suguelundite kasvajate samaaegne sümptom.

Üldhaigused ja joobeseisundid (tuberkuloos, süüfilis, alkoholism jne), aga ka halb toitumine, vitamiinipuudus, vaimuhaigused põhjustavad keerulisi häireid, mis viivad munasarjade talitlushäireni, mis võib samuti viia viljatuseni.

Viljatuse põhjuseks on immunoloogilised tegurid (sperma antikehade teke naise kehas).

Reproduktiivse düsfunktsiooni erinevate tegurite avastamise sagedus abielupaaridel.

Viljatuse tegurid	Avastamise sagedus
Meeste	37%
Naised (kokku)	82%
millest:
hormonaalne	56%
emakakaela-vaginaalne	51%
tuboreinoteaalne	48%

Tuleb arvestada, et viljatuse all kannatavate naiste seas on enam kui 60%-l kaks või enam viljakust kahjustavat tegurit.

Ebanormaalne emakakaela lima

Ebanormaalne emakakaela lima võib kahjustada viljakust, pärssides sperma läbitungimist või suurendades spermatosoidide hävimist. Normaalne emakakaela lima muutub paksust ja läbitungimatust õhemaks, selgemaks ja venivamaks, kui östradiooli tase menstruaaltsükli follikulaarse faasi ajal tõuseb. Ebanormaalne emakakaela lima võib ovulatsiooni ajal jääda spermatosoididele läbitungimatuks või põhjustada spermatosoidide hävimist, hõlbustades tupebakterite sisenemist (nt emakakaelapõletiku korral). Mõnikord sisaldab ebanormaalne emakakaela lima spermatosoidide vastaseid antikehi. Ebanormaalne lima kahjustab harva oluliselt viljakust, välja arvatud kroonilise emakakaelapõletiku või emakakaela stenoosi korral, mis on tekkinud emakakaela intraepiteliaalse neoplaasia ravi tagajärjel.

Naisi uuritakse emakakaelapõletiku ja emakakaela stenoosi suhtes. Kui neil kumbagi neist seisunditest ei esine, tehakse viljatuse kontrollimiseks pärast suguühte emakakaela lima test.

Vähenenud munasarjade reserv

Munasarjade reservi vähenemine on munarakkude hulga või kvaliteedi vähenemine, mis viib viljakuse vähenemiseni. Munasarjade reserv võib hakata vähenema 30. eluaastates ja varem ning väheneb kiiresti pärast 40. eluaastat. Munasarjade kahjustused vähendavad samuti reservi. Kuigi vanem vanus on munasarjade reservi vähenemise riskitegur, on nii vanus kui ka munasarjade reservi vähenemine iseenesest viljatuse näitajad ja vähendavad ravi edukust.

Munasarjade reservi vähenemise testid on näidustatud üle 35-aastastele naistele, kellel on tehtud munasarjade operatsioon või kellel on munasarjade stimulatsioon eksogeensete gonadotropiinidega ebaõnnestunud. Diagnoosi kahtlustatakse, kui FSH tase on üle 10 mIU/ml või östradiooli tase on alla 80 pg/ml päevas kolm korda menstruaaltsükli jooksul. Diagnoosi saab panna, andes naisele 100 mg klomifeeni suu kaudu üks kord päevas menstruaaltsükli 5.–9. päeval (klomifeentsitraat kinnitab testi). FSH ja östradiooli taseme oluline tõus tsükli 3.–10. päeval viitab munasarjade reservi vähenemisele. Üle 42-aastastel naistel või munasarjade reservi vähenemise korral võib kasutada doonormunarakke.

Muud naiste viljatuse põhjused

• Probleemid ovulatsiooniga

Menstruaaltsükkel, mis kestab vähem kui kakskümmend üks päeva ja rohkem kui kolmkümmend viis päeva, võib viidata munaraku viljastumise võimetusele. Kui ovulatsiooni ei toimu, ei suuda munasarjad toota küpseid folliikuleid ja seega ka viljastatavaid munarakke. See on üks levinumaid naiste viljatuse põhjuseid.

• Munasarjade düsfunktsioon

Hormoonide tootmise häire hüpotalamuse-hüpofüüsi süsteemis võib mõnikord põhjustada munasarjade talitlushäireid. Luteotropiini ja follitropiini toodetakse kas väga suurtes või väga väikestes kogustes ning nende suhe on häiritud ja selle tulemusena folliikul ei küpse piisavalt, munarakk on eluvõimetu või ei küpse üldse. Sellise talitlushäire põhjuseks võib olla peavigastus, kasvaja või muud aju alumise osa häired.

• Hormonaalne tasakaalutus

Hormonaalne tasakaalutus organismis võib viia menstruatsiooni kadumiseni või munaraku mitteküpsemiseni. Sellel häirel on palju põhjuseid, sealhulgas geneetiline eelsoodumus, varasemad nakkushaigused, nõrgenenud immuunsüsteem, endokriinsed haigused, kirurgilised sekkumised ning kõhuõõne ja urogenitaalsüsteemi vigastused.

• Geneetiline eelsoodumus

Naiste viljatus võib olla põhjustatud geneetilistest teguritest, pärilikust eelsoodumusest, mille korral munarakk ei saa küpseda.

• Polütsüstiliste munasarjade sündroom

Polütsüstilise haiguse korral folliikuleid stimuleeriva hormooni tootmine väheneb, samal ajal kui luteotropiini, östrogeeni ja testosterooni tase jääb normaalseks või ületab seda. Arvatakse, et folliikuleid stimuleeriva hormooni taseme langus põhjustab munasarjade poolt toodetavate folliikulite ebapiisavat arengut. Selle tagajärjel tekivad mitu follikulaarset tsüsti (kuni kuus kuni kaheksa millimeetrit), mida diagnoositakse ultraheli abil. Kahjustatud munasari on tavaliselt suurenenud ja selle pinnale moodustub valge kapsel, millest munarakk ei saa läbi minna isegi siis, kui see on küps.

• Emakakaela kanali häired

Selliste häirete tagajärjel ei suuda spermatosoidid tungida läbi emaka limaskesta, mis põhjustab nende surma.

• Emakakaela erosioon

Naiste viljatuse põhjuseks võib olla selline patoloogia nagu erosioon – haavandilised moodustised emakakaela limaskestal, mis võivad olla kaasasündinud või tekkida infektsioonide ja vigastuste tõttu. Patoloogia arengut soodustavad hormonaalsed häired, menstruaaltsükli ebaõnnestumine, varajane seksuaalsuhete algus, regulaarse seksuaalpartneri puudumine, nõrk immuunsus. Reeglina on selline patoloogia asümptomaatiline ja määratakse günekoloogi läbivaatuse käigus. Mõnikord võib esineda pruuni eritist suguelunditest ja valu vahekorra ajal.

• Armid munasarjade limaskestal

See patoloogia viib selleni, et munasarjad kaotavad folliikulite tootmise võime, mille tulemuseks on ovulatsiooni puudumine. Pärast operatsioone (näiteks tsüstide eemaldamisel) ja nakkushaiguste korral võivad tekkida armid.

• Lõhkemata folliikuli sündroom

Selle sündroomi korral küps folliikul ei rebene ja muutub tsüstiks. Selle häire põhjused võivad olla hormonaalne tasakaalutus, munasarja kapsli paksenemine või selle struktuuri patoloogia. Seda nähtust pole aga täielikult uuritud.

• Endometrioos

Selle haigusega hakkavad endomeetriumi rakud kasvama ja moodustavad polüüpe, mis tungivad mitte ainult munajuhadesse ja munasarjadesse, vaid ka kõhuõõnde. See haigus ei lase munarakul küpseda ja takistab selle ühinemist spermatosoididega ning viljastamise korral takistab see munaraku kinnitumist emaka seinale.

• Psühholoogiline tegur

Sagedased stressirohked olukorrad võivad põhjustada loomulike füsioloogiliste funktsioonide häireid, millel on negatiivne mõju viljastumisprotsessile. Psühholoogiliste tegurite hulka kuulub ka teadmata päritoluga naiste viljatus (umbes kümnel protsendil paaridest ei esine mingeid häireid, mis provotseeriksid naiste viljatust).

• Emaka struktuuri patoloogia

Emaka deformatsioonidel on sarnane toime nagu spiraalil – need takistavad munaraku kinnitumist endomeetriumile. Selliste patoloogiate hulka kuuluvad polüübid ja emaka müoom, endometrioos ja kaasasündinud struktuuripatoloogiad.

Diagnostika naiste viljatus

Diagnostika läbiviimisel on vaja uurida mõlemat partnerit, olenemata esitatud kaebustest. Esiteks on vaja välistada sugulisel teel levivate haiguste, pärilike patoloogiate ja endokriinsüsteemi haiguste esinemine. Pärast kogu vajaliku teabe kogumist kaasuvate haiguste olemasolu või puudumise kohta uuritakse patsienti sekundaarsete sugutunnuste suhtes, tehakse rektaalne uuring ja vaagnaelundite uuring.

Diagnostiliste protseduuride hulka kuulub ka hüsterosalpingograafia (teostatakse tsükli algusest kuuendal kuni kaheksandal päeval). Hüsterosalpingograafiat kasutatakse emakaõõne ja munajuhade seisundi määramiseks. Need täidetakse kontrastainega läbi emakakaelakanali. Kui munajuhadel on normaalne läbitavus, siis see lahus neis ei püsi ja tungib kõhuõõnde. Hüsterosalpingograafiat saab kasutada ka teiste emaka patoloogiate diagnoosimiseks. Haiguse diagnoosimiseks kasutatakse ka folliikulite kasvu ultraheli biomeetriat (tsükli kaheksandal kuni neljateistkümnendal päeval), hormonaalseid teste (luteotropiin, follitropiin, testosteroon - tsükli kolmandal kuni viiendal päeval), progesterooni tase määratakse tsükli üheksateistkümnendal kuni kahekümne neljandal päeval ja endomeetriumi biopsia tehakse kaks kuni kolm päeva enne menstruatsiooni algust.

Viljatuse diagnoosimine hõlmab mõlema seksuaalpartneri uurimist; diagnostilised meetmed tuleb läbi viia täies ulatuses, et tuvastada kõik võimalikud viljatuse tegurid nii naisel kui ka mehel.

WHO soovituste kohaselt tuleks viljatute naiste uurimisel kindlaks teha ja läbi viia järgmine: Anamneesi uurimisel:

• varasemate raseduste arv ja tulemused: spontaansed ja indutseeritud abordid, sh kriminaalsed; emakaväline rasedus, emakaväline sünnimärk, elusolevate laste arv, sünnitusjärgsed ja abordijärgsed tüsistused;
• primaarse või sekundaarse viljatuse kestus;
• kasutatud rasestumisvastased meetodid ja nende kasutamise kestus pärast viimast rasedust või primaarse viljatuse korral;
• süsteemsed haigused: diabeet, tuberkuloos, kilpnäärme, neerupealise koore haigused jne;
• ravimteraapiad, millel võib olla lühi- või pikaajaline negatiivne mõju ovulatsiooniprotsessidele: tsütotoksilised ravimid ja kõhuorganite röntgenteraapia; psühhofarmakoloogilised ained, näiteks rahustid;
• operatsioonid, mis võivad kaasa aidata viljatuse tekkele: pimesoole eemaldamine, munasarjade kiilukujuline resektsioon, operatsioonid emakal ja muud; operatsioonijärgse perioodi kulg;
• vaagnaelundite põletikulised protsessid ja sugulisel teel levivad haigused, patogeeni tüüp, ravi kestus ja iseloom;
• endometrioidhaigus;
• tupest väljumise iseloom, uurimine, ravi (konservatiivne, krüo- või elektrokoagulatsioon);
• piimanäärmetest väljutamise olemasolu, nende seos imetamisega, kestus;
• tootmistegurid ja keskkond – epideemilised tegurid; alkoholi kuritarvitamine, mürgiste ainete tarvitamine, suitsetamine jne;
• pärilikud haigused, võttes arvesse esimese ja teise sugulusastme sugulasi;
• menstruaaltsükli ja ovulatsiooni ajalugu; polümenorröa; düsmenorröa; viimase menstruatsiooni esimene päev;
• seksuaalfunktsiooni häired, valu seksuaalvahekorra ajal (düspareunia).

Objektiivne läbivaatus

• pikkus ja kehakaal; kaalutõus pärast abiellumist, stressirohked olukorrad, kliimamuutused jne;
• piimanäärmete areng, galaktorröa esinemine;
• karvasus ja selle jaotus; nahahaigused (kuiv, rasune, harilik nahalaik, striiad);

Kehasüsteemide uurimine:

• vererõhu mõõtmine;
• Kolju ja türgi koljuluu röntgenülesvõte;
• silmapõhja ja nägemisväljad.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Günekoloogilise läbivaatuse andmed

Günekoloogilise läbivaatuse käigus võetakse arvesse läbivaatuse kuupäevale vastava tsükli päeva. Hinnatakse väliste suguelundite arengu astet ja iseärasusi, kliitori suurust, karvakasvu olemust, tupe, emakakaela, emaka ja manuste iseärasusi, sakrouteriinsete sidemete seisundit, emakakaelakanalist ja tupest väljuva eritise olemasolu ja olemust.

Kolposkoopia ehk mikrokolposkoopia on patsiendi esmasel läbivaatusel kohustuslik uurimismeetod, mis võimaldab tuvastada kolpiidi, emakakaelapõletiku, endotservitsiidi ja emakakaela erosiooni tunnuseid, mis võivad põhjustada viljatust ja olla kroonilise suguelundite infektsiooni tunnuseks.

Laboratoorsed ja instrumentaalsed uuringumeetodid

Naiste viljatuse õige diagnoosimise seisukohalt on väga oluline täiendavate laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringumeetodite rakendamine. Naiste peamiste uuringumeetodite ajastusest kinnipidamine võimaldab vältida nende uuringute valepositiivseid ja valenegatiivseid tulemusi. WHO soovitab viljatute naiste laboratoorsete uuringute sagedust ja ajastust järgmiselt:

• funktsionaalsed diagnostilised testid – 2-3 tsüklit;
• hormonaalsed uuringud (LH, FSH, prolaktiin, testosteroon, DHEA) menstruaaltsükli 3.–5. päeval; tsükli keskel ja teises faasis;
• hüsterosalpingograafia menstruaaltsükli 6.–8. päeval; kympertubatsioon – ovulatsiooni päevadel;
• Folliikulite kasvu ultrahelibiomeetria menstruaaltsükli 8.-14. päeval;
• immunoloogilised testid – menstruaaltsükli 12.-14. päeval.

Viljatuse immuunvormid tekivad spermavastaste antikehade tekke tõttu, sagedamini meestel ja harvemini naistel.

Üks testidest, mis võib viidata immunoloogilisele kokkusobimatusele, on postkoitaalne test (PCT), tuntud ka kui Sims-Huneri test või Shuvarsky test. Test võimaldab kaudselt hinnata spermatosoidide vastaste antikehade olemasolu. Immunoloogiliste häirete kõige olulisem kliiniline ilming on spetsiifiliste spermatosoidide vastaste antikehade olemasolu. Naistel võivad spermatosoidide vastased antikehad (ASAT) esineda vereseerumis, emakakaela limas ja kõhukelmevedelikus. Nende tuvastamise sagedus on vahemikus 5 kuni 65%. Abielupaari läbivaatus peaks hõlmama spermatosoidide vastaste antikehade määramist juba algstaadiumis ja peamiselt abikaasal, kuna spermatosoidide vastaste antikehade olemasolu ejakulaadis on tõend viljatuse immuunfaktorist.

Postkoitaalne test (Shuvarsky-Sims-Huneri test) – tehakse emakakaela limas spermatosoidide arvu ja liikuvuse määramiseks. Enne postkoitaalset testi peaksid partnerid hoiduma seksuaalvahekorrast 2-3 päeva. Edasiliikuvaid spermatosoide on emakakaela limas võimalik tuvastada 10-150 minutit pärast seksuaalvahekorda. Optimaalne ajavahemik enne testi peaks olema 2,5 tundi. Emakakaela lima kogutakse pipetiga. Kui normozoospermia korral on igas vaateväljas näha 10-20 liikuvat spermatosoidi, siis saab emakakaela faktori viljatuse põhjusena välistada.

Spermavastaste antikehade määramine naistel emakakaela limas: preovulatoorsetel päevadel kogutakse emakakaelakanalist lima kolme klassi antikehade - IgG, IgA, IgM - kvantitatiivseks määramiseks. Tavaliselt ei ületa IgG kogus 14%; IgA - 15%; IgM - 6%.

• laparoskoopia munajuhade läbitavuse määramisega – menstruaaltsükli 18. päeval;
• progesterooni taseme määramine menstruaaltsükli 19.-24. päeval;
• Endomeetriumi biopsia 2-3 päeva enne menstruatsiooni algust.

Viljatu abielu naiste põhjalik kliiniline ja laboratoorne uuring võimaldab meil tuvastada järgmised viljatuse põhjused:

• Seksuaalne düsfunktsioon.
• Hüperprolaktineemia.
• Hüpotalamuse-hüpofüüsi piirkonna orgaanilised häired.
• Amenorröa koos FSH taseme tõusuga.
• Amenorröa normaalse östradiooli tasemega.
• Amenorröa koos östradiooli taseme langusega.
• Oligomenorröa.
• Ebaregulaarne menstruaaltsükkel ja/või anovulatsioon.
• Aiovulatsioon regulaarse menstruatsiooniga.
• Suguelundite kaasasündinud anomaaliad.
• Munajuhade kahepoolne obstruktsioon.
• Kleepuv protsess vaagnas.
• Endometrioidhaigus.
• Emaka ja emakakaela kanali omandatud patoloogia.
• Munajuhade omandatud obstruktsioon.
• Suguelundite tuberkuloos
• Iatrogeensed põhjused (kirurgilised sekkumised, ravimid).
• Süsteemsed põhjused.
• Negatiivne postkoitaalne test.
• Täpsustamata põhjused (kui laparoskoopiat ei teostatud).
• Tundmatu päritoluga viljatus (kõigi uurimismeetodite, sealhulgas endoskoopiliste meetodite kasutamisel).

Ravi naiste viljatus

Naiste viljatuse ravi peaks eelkõige olema suunatud reproduktiivfunktsiooni probleeme provotseeriva peamise põhjuse kõrvaldamisele, samuti kaasnevate patoloogiate korrigeerimisele ja kõrvaldamisele. Samaaegselt põhiraviga viiakse läbi üldise tugevdamise protseduure ja psühhokorrektsiooni. Naiste ravi peab olema terviklik, et taastada reproduktiivsüsteemi normaalne toimimine nii kiiresti kui võimalik.

Munajuhade ummistuse korral viiakse läbi põletikuvastane ravi, mille eesmärk on mitte ainult põletikulise protsessi kõrvaldamine ja munajuhade läbitavuse taastamine, vaid ka hüpotalamuse-hüpofüüsi-munasarja süsteemi funktsioonide aktiveerimine. Füsioterapeutiliste ravimeetodite hulka kuuluvad radooni- või vesiniksulfiidivannid, ravimuda kasutamine. Organismi immuunsüsteemi toimimise korrigeerimiseks määratakse antihistamiinikumid (suprastin, tavegil, difenhüdramiin), immunomoduleerivad ravimid. Ravi viiakse läbi väikeste ravimiannustega kahe kuni kolme kuu jooksul või šokiannustega nädala jooksul.

Munajuhade obstruktsiooni või täieliku puudumisega naistele, samuti selliste haiguste nagu polütsüstiline haigus, endometrioos jne korral võidakse pakkuda in vitro viljastamise meetodit. Naisele kirjutatakse välja ravimeid munarakkude kasvu ja küpsemise soodustamiseks. Seejärel kasutatakse spetsiaalset nõela küpsete munarakkude eraldamiseks ja katseklaasis viljastamiseks. Kolmandal kuni viiendal päeval paigutatakse embrüod emakasse ja patsiendile kirjutatakse välja spetsiaalsed ravimid, mis tagavad embrüote juurdumise. Kaks nädalat pärast protseduuri määratakse vereanalüüs, et teha kindlaks, kas rasedus areneb. Ultraheliuuring tehakse viiendal kuni kuuendal nädalal.

Tuleb märkida, et naiste viljatusel on rohkem kui kakskümmend põhjust. Seetõttu on õige ravi läbiviimiseks vajalik põhjalik ja mõnikord pikaajaline uuring, et teha kindlaks põhjused, mis takistavad naisel rasestumist. Alles pärast üksikasjalikku ja täielikku diagnoosi saab raviarst määrata kvalifitseeritud ravi, mis on igal juhul rangelt individuaalne.

Naiste viljatusravi eesmärk on taastada reproduktiivfunktsioon.

Viljatusravi peamine põhimõte on selle põhjuste varajane väljaselgitamine ja ravietappide järjepidev rakendamine.

Kaasaegsed väga tõhusad viljatusravi meetodid hõlmavad meditsiinilisi ja endoskoopilisi meetodeid ning abistava reproduktiivtehnoloogia meetodeid. Viimased on viljatusravi viimane etapp või alternatiiv kõigile olemasolevatele meetoditele.

Teraapia taktika sõltub viljatuse vormist ja kestusest, patsiendi vanusest ning eelnevalt kasutatud ravimeetodite efektiivsusest. Kui traditsiooniline ravi ei ole 2 aasta jooksul positiivset mõju avaldanud, on soovitatav kasutada abistava reproduktiivtehnoloogia meetodeid.

Viljatuse ravimeetodite valik ja nende järjestuse määramine igal konkreetsel juhul sõltub sellistest teguritest nagu haiguse kestus, munajuhade muutuste raskusaste, adhesiooniprotsessi ulatus, patsiendi vanus ja somaatiline seisund.

Munajuhade-peritoneaalse viljatuse ravi

Munajuhade orgaaniliste kahjustustega munajuhade viljatuse ravi on üsna keeruline. Konservatiivsete meetodite seas on tänapäeval prioriteediks kompleksne põletikuvastane resorptsioonravi, mida viiakse läbi põletikulise protsessi ägenemise taustal. Läbiviidav ravi seisneb põletikulise protsessi ägenemise esilekutsumises vastavalt näidustustele, millele järgneb kompleksne antibakteriaalne ja füsioteraapia, sanatoorne ja spaahooldus.

1960. aastatel günekoloogilises praktikas kasutusele võetud rekonstruktiivne munajuhade mikrokirurgia sai uueks etapiks munajuhade viljatuse ravis, võimaldades teostada selliseid operatsioone nagu salpingo-ovariolüüs ja salpingostomatoplastika. Endoskoopiliste tehnikate täiustumine on võimaldanud mõnel juhul neid operatsioone laparoskoopia ajal läbi viia. See meetod võimaldab diagnoosida ka teisi vaagnaelundite patoloogiaid: endometrioos, emakamüoomid, munasarjatsüstid, polütsüstilised munasarjad jne. Väga oluline on laparoskoopia käigus avastatud patoloogia samaaegse kirurgilise korrigeerimise võimalus.

Endokriinse viljatuse ravi

Endokriinse viljatuse vormiga patsientidele määratav ravi määratakse ovulatsiooniprotsessi hormonaalse regulatsioonisüsteemi kahjustuse taseme järgi. Teatud taseme põhjal eristatakse järgmisi hormonaalse viljatuse vormiga patsientide rühmi:

1. rühm on äärmiselt polümorfne, mida tavapäraselt ühendab üldnimetus - "polütsüstiliste munasarjade sündroom".Seda rühma iseloomustab LH tõus veres, normaalne või suurenenud FSH tase, LH ja FSH suhte suurenemine ning normaalne või vähenenud östradiooli tase.

Ravi tuleks valida individuaalselt ja see võib koosneda mitmest etapist:

• östrogeeni-gestageeni sisaldavate ravimite kasutamine vastavalt "tagasilöögiefekti" põhimõttele;
• kaudsete munasarjade funktsiooni stimulantide – klomifeentsitraadi (klostilbegyt) – kasutamine.

Hüperandrogenismi korral määratakse see koos deksametasooniga;

• otseste munasarjade stimulantide - metrodiin hCG - kasutamine.

2. rühm – hüpotaalamuse-hüpofüüsi talitlushäirega patsiendid.

Naised, kellel esinevad mitmesugused menstruaaltsükli häired (luteaalfaasi puudulikkus, anovulatoorsed tsüklid või amenorröa), kellel on munasarjade poolt väljendunud östrogeenide sekretsioon ning madal prolaktiini ja gonadotropiinide tase. Ovulatsiooni stimuleerivate ravimite manustamisjärjekord selles patsientide rühmas on järgmine: gestageeni-östrogeeni ravimid, klomifeentsitraat (clostilbegyt), võimalik, et erinevates kombinatsioonides deksametasooniga, parlodel (bromokriptiin) ja/või hCG. Ebaefektiivsuse korral - menopausijärgsed gonadotropiinid, hCG.

3. rühm – hüpotaalamuse-hüpofüüsi puudulikkusega patsiendid. Amenorröaga naised, kellel on munasarjades vähe või üldse mitte östrogeene; prolaktiini tase ei ole kõrgenenud, gonadotropiini tase on madal või seda ei saa mõõta. Ravi on võimalik ainult menopausis gonadotropiinide hCG või LH-RH analoogidega.

4. rühm – munasarjade puudulikkusega patsiendid. Amenorröaga naistel, kellel munasarjad östrogeene ei tooda, on gonadotropiinide tase väga kõrge. Seni on viljatusravi selles patsientide rühmas olnud mõttetu. Hormoonasendusravi kasutatakse subjektiivsete aistingute leevendamiseks "kuumahoogude" kujul.

5. rühm – naised, kellel on kõrge prolaktiini tase. See rühm on heterogeenne:

• Hüpotalamuse-hüpofüüsi piirkonnas kasvajaga hüperprolaktineemiaga patsiendid. Naised, kellel esinevad mitmesugused menstruaaltsükli häired (luteaalfaasi puudulikkus, anovulatoorsed tsüklid või amenorröa), kõrgenenud prolaktiini tase ja hüpotaalamuse-hüpofüüsi piirkonnas kasvaja. Selles patsientide rühmas on vaja eristada hüpofüüsi mikroadenoomiga patsiente, kelle puhul on ravi parlodeli või norprolaktiga võimalik günekoloogi, neurokirurgi ja oftalmoloogi hoolika järelevalve all, samuti hüpofüüsi makroadenoomidega patsiente, keda peaks ravima neurokirurg kas hüpofüüsi kiiritusravi või kasvaja eemaldamise teel;
• Hüperprolaktineemiaga patsiendid ilma hüpotaalamuse-hüpofüüsi piirkonna kahjustuseta. Naised, kellel on menstruaaltsükli häired, mis on sarnased munasarjade östrogeenide selge tootmisega alarühmaga, kellel on suurenenud prolaktiini tase. Selle vormi puhul on valitud ravimid parlodel ja norprolakt.

Immunoloogilise viljatuse ravi

Emakakaela lima immuunbarjääri ületamiseks kasutatakse järgmist: kondoomiravi, mittespetsiifilist desensibiliseerimist, mõningaid immunosupressante ja abistava reproduktsiooni meetodeid (kunstlik seemendamine abikaasa spermaga).

Abistava reproduktsiooni meetodid

Juhtudel, kui abielupaari viljatuse ravi konservatiivsete ravimeetodite ja vajadusel kirurgilise ravi abil ei anna soovitud tulemusi, on võimalik kasutada kunstliku viljastamise meetodeid. Nende hulka kuuluvad:

• Kunstlik seemendamine (AI):
  • abikaasa sperma (IISM);
  • doonori sperma (IISD).
• In vitro viljastamine:
  • embrüo siirdamisega (IVF PE);
  • munarakkude annetamisega (IVF OD).
• Asendusemadus.

Nende meetodite kasutamine ja rakendamine on reproduktiivmeditsiini ja pereplaneerimiskeskuste spetsialistide kätes, kuid praktiseerivad arstid peaksid teadma nende meetodite kasutusvõimalusi, näidustusi ja vastunäidustusi.

Abistatavad reproduktiivtehnoloogiad hõlmavad sperma ja munarakkude manipuleerimist in vitro embrüo loomiseks.

Kunstliku reproduktsiooni (ART) meetodid võivad põhjustada mitmikrasedust, kuid risk on väiksem kui kontrollitud munasarjade hüperstimulatsiooni korral. Kui geneetiliste defektide risk on suur, tuleks embrüot enne implanteerimist defektide suhtes skriinida.

In vitro viljastamist (IVF) saab kasutada oligospermiast, sperma antikehadest, munajuhade düsfunktsioonist või endometrioosist tingitud viljatuse, aga ka seletamatu viljatuse raviks. Protseduur hõlmab kontrollitud munasarjade hüperstimulatsiooni, munaraku eraldamist, viljastamist, embrüokultuuri ja embrüo siirdamist. Munasarjade hüperstimulatsiooniks saab kasutada klomifeeni koos gonadotropiinidega või ainult gonadotropiine. Enneaegse ovulatsiooni vältimiseks võib sageli kasutada GnRH agoniste või antagoniste.

Pärast folliikulite piisavat kasvu manustatakse hCG-d, et esile kutsuda folliikulite lõplik küpsemine. 34 tundi pärast hCG manustamist kogutakse munarakud folliikulite punktsiooni teel, transvaginaalselt ultraheli kontrolli all või harvemini laparoskoopiliselt. Teostatakse munarakkude in vitro seemendamine.

Spermaproovi pestakse tavaliselt mitu korda koekultuuri keskkonnas ja kontsentreeritakse, et suurendada spermatosoidide liikuvust. Lisatakse täiendavaid spermatosoide ja seejärel kultiveeritakse munarakke 2–5 päeva. Emakasse siirdatakse ainult üks või paar saadud embrüot, minimeerides mitmikraseduse võimalust, mis on suurim in vitro viljastamise korral. Ülekantavate embrüote arv määratakse naise vanuse ja tõenäolise reaktsiooni järgi in vitro viljastamisele (IVF). Teised embrüod võidakse külmutada vedelas lämmastikus ja siirdada emakasse järgmises tsüklis.

Suguraku munajuhasse siirdamine (GIFT) on alternatiiv IVF-ile, kuid seda kasutatakse harva naistel, kellel on seletamatu viljatus või normaalne munajuhade funktsioon koos endometrioosiga. Mitu munarakku ja sperma saadakse samamoodi nagu IVF-i puhul, kuid ülekanne tehakse transvaginaalselt ultraheli juhtimisel või laparoskoopiliselt distaalsetesse munajuhadesse, kus toimub viljastumine. Enamikus viljakuskeskustes on edukuse määr ligikaudu 25–35%.

Intratsütoplasmaatilist spermatosoidide süstimist kasutatakse siis, kui muud meetodid on ebaõnnestunud või kui on täheldatud rasket sperma düsfunktsiooni. Sperma süstitakse munarakku ning embrüot kultiveeritakse ja siirdatakse sarnaselt in vitro viljastamisele (IVF). 2002. aastal tehti Ameerika Ühendriikides üle 52% kõigist abistavatest reproduktiivtehnoloogiatest intratsütoplasmaatilise spermatosoidide süstimise abil. Üle 34% abistavatest reproduktiivtehnoloogiatest lõppes rasedusega, kusjuures 83% sündidest olid elussündid.

Teiste protseduuride hulka kuuluvad in vitro viljastamise ja sugurakkude munajuhasisese ülekande (GIFT) kombinatsioon, doonor-munarakkude kasutamine ja külmutatud embrüote ülekandmine asendusemaduseks olemise ajal. Mõnel neist tehnoloogiatest on moraalsed ja eetilised probleemid (nt asendusemaduse seaduslikkus, implanteeritud embrüote arvu valikuline vähendamine mitmeembrüonaalsete raseduste korral).