Endometrioos menopausi ajal

Endometrioos menopausi ajal ei ole levinud nähtus, kuna seni peeti endometrioosi täielikuks ravimiseks ainsaks lõplikuks võimaluseks menopausi algust, kuid tänapäeval on selge kalduvus, et endometrioos ilmneb alles menopausi algusega. Sellise patoloogia tekke patogeneesi menopausi ajal ei ole täielikult uuritud, kuid on vaja selgelt eristada menopausi ja endometrioosi sümptomeid, kuna sellel haigusel on vanematel naistel tõsisemad tagajärjed.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Põhjused endometrioos menopausi ajal

Endometrioos on haigus, mille olemus seisneb endomeetriumi fookuste ilmnemises mitte ainult emakaõõnes, vaid ka väljaspool seda, millega kaasnevad nendes piirkondades tsüklilised muutused menstruatsiooni näol, olenemata lokaliseerimisest. Selle haiguse arengu lõplikku patogeneesi ei ole uuritud, kuid riskitegureid on palju. Endometrioos eristatakse genitaalsena, kui need fookused asuvad naiste suguelunditel, ja ekstragenitaalsena, kui fookused võivad asuda mis tahes siseorganitel - kopsudel, diafragmal, maksas, kõhukelmes. Genitaalne endometrioos omakorda eristatakse sisemisena - sisemistel suguelunditel ja välisena - välistel suguelunditel. See klassifikatsioon on oluline, kuna igakuine verejooks nendest endometrioidsetest fookustest võib vastata teatud haiguse kliinilisele pildile, seega on oluline õige diagnoos kindlaks teha.

Endometrioosi põhjuseks peetakse sagedasi kirurgilisi sekkumisi suguelunditel, aga ka vaagnaelunditel hormonaalse homöostaasi häirete taustal, mis aitab kaasa endometrioidsete fookuste tekkele. Endometrioosi tekke põhjus menopausi ajal pole täielikult selgitatud, kuna see nähtus ei ole sellele vanusele tüüpiline, kuid on kindlaks tehtud selle patoloogia tekke riskifaktorid menopausi ajal. Selliste tegurite hulka kuuluvad rasvumine, suhkurtõbi, suguelundite põletikulised haigused, sagedased kirurgilised sekkumised ja sünnitusjärgne trauma.

[ 4 ]

Pathogenesis

Ekstragenitaalse endometrioosi patogenees seisneb selles, et suguelundite või vaagnaelundite kirurgiliste sekkumiste ajal või pärast vigastusi hajub endomeetrium juhuslikult laiali. Munajuhade kaudu või kokkupuutel kirurgilise haavaga satuvad endomeetriumi mikroskoopilised piirkonnad kõhukelmesse, kust nad saavad levida maksa, diafragmasse ja kaugemale. Need endometrioosi kolded menstruaaltsükli aktiivse esimese faasi ajal, eriti kui naisel on hormonaalne tasakaalutus ja hüperöstrogeenilisus, hakkavad aktiivselt vohama. Nende protsesside tulemusena mikroskoopilised piirkonnad kasvavad ja östrogeenide vähenemise ning menstruaaltsükli teise faasi alguse mõjul hakkavad ka aktiivselt sekreteerima, millega kaasneb vere eritumine.

Endometrioosi tekke patogeneesi menopausi ajal ei ole uuritud, kuna füsioloogilise hüpoöstrogenismi taustal peaksid endometrioidsed kolded kaduma, kuid toimub vastupidine nähtus. Arvatakse, et selle protsessi arengut menopausi ajal võivad provotseerida hiljutised kirurgilised sekkumised mõne teise patoloogia korral, millega kaasneb sama endomeetriumi hajumise põhimõte. Ikka veel aktiivsete östrogeenide mõjul hakkavad need piirkonnad funktsioneerima ja menopausi ajal alanud östrogeenide puudus ei aita protsessi nõrgenemisele kaasa, kuna need piirkonnad muutuvad hormoonide toime suhtes vähem tundlikuks retseptorite vanusega seotud vähenemise tõttu. Seetõttu ei kaasne hüpoöstrogenismiga menopausi ajal endometrioosi taandumine. Seega võib menopausi ajal endometrioosi peamiseks põhjuseks pidada hiljutisi kirurgilisi sekkumisi vaagnaelunditel. Asjaolu, et endometrioosi ei esine paljudel naistel menopausi ajal, on seletatav ka östrogeenide ja neile suunatud retseptorite kvantitatiivse erinevusega.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Sümptomid endometrioos menopausi ajal

Endometrioosi sümptomid menopausi ajal erinevad sõltuvalt patoloogilise fookuse lokaliseerimisest. Väga oluline on õige ja õigeaegne diagnoosimine, kuna väga sageli saab naine endometrioosi sümptomeid hinnata menopausi alguseks.

Esimesed endometrioosi tunnused menopausi ajal on menstruaaltsükli häired, millel võib olla mitmesuguseid omadusi. Kui endometrioos asub munasarjas, tekivad tsüstid, mis häirivad oluliselt normaalset munasarjadevahelist tsüklit. Need häired võivad olla polümenorröa, oligomenorröa, menorraagia ja metrorraagia tüüpilised. Kuna sellised häired on menopausile tüüpilised, ei pööra naine sellistele ilmingutele erilist tähelepanu, mis on vale. Kõige sagedamini on endometrioosi kliinilisteks ilminguteks menopausi ajal rohke verine eritis, mis algab paar päeva enne eeldatavat menstruatsiooni ja kestab kauem kui nädal. Sellise tsükliga kaasneb tugev tüütu valu alakõhus juba ammu enne menstruatsiooni algust. Kui naine on juba menopausi jõudnud ja tal pole menstruatsiooni olnud kolm kuni kuus kuud, võib endometrioosi algusega kaasneda ka menstruatsiooniga sarnased sümptomid, kuid need eritised on ajaliselt pikemad.

Teine endometrioosi sümptom menopausi ajal võib olla tugev valusündroom, millega sageli kaasnevad ägeda kõhu kliinilised ilmingud. See juhtub üsna sageli, kuna endometrioidsed kolded asuvad kõige sagedamini munasarjas või kõhukelmes ning vere eritumine aitab kaasa kõhukelme ärritusele koos vastava reaktsiooniga. Seetõttu lähevad naised menopausi ajal sageli ägeda kõhu kliinikuga operatsioonile, kui keegi endometrioosile ei mõtle, kuid sellist võimalikku diagnoosi tuleb arvestada.

Harvemini võivad endometrioosi sümptomid menopausi ajal avalduda kliinilise verejooksuna teistest organitest, näiteks kopsuverejooksuna. Sellisel juhul paiknevad endometrioidsed fookused kopsukoe paksuses ja võib esineda köha koos verise röga eritumisega, mis viitab kopsuödeemile. Seetõttu on vaja arvestada anamneesiga kaasnevate haiguste ja menstruaaltsükli perioodi kohta.

Endometrioosi kulg menopausi ajal võib olla asümptomaatiline, kui endometrioos on väikeste piirkondadega. Sellisel juhul ei ole verejooksu aste piisav lokaalsete sümptomite avaldumiseks ja on vaja pöörata tähelepanu naise üldisele seisundile. Ainsaks kliiniliseks tunnuseks võib olla kroonilise posthemorraagilise aneemia avaldumine. Sellega kaasneb üldine nõrkus, kahvatus, isutus, vähenenud sooritusvõime, pearinglus, minestamine. Aneemia põhjuse edasiseks diagnoosimiseks ja kontrollimiseks on vaja neile sümptomitele tähelepanu pöörata.

[ 9 ], [ 10 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Selles vanuses naistel menopausi ajal võib endometrioosi tagajärjeks sageli olla pahaloomuline kasvaja. See võib eriti kehtida endometrioosi diagnoosimata vormide puhul, kuna toimub kontrollimatu rakkude vohamine, ja see kehtib eriti hormonaalse regulatsiooni häiretega seisundite kohta. Endometrioosi tagajärjeks võib olla ka verejooks kõhuõõnde koos järgneva ägeda kõhu sündroomi kliinilise kujutisega.

Diagnostika endometrioos menopausi ajal

Arvestades endometrioosi kulgu tüüpilisi iseärasusi, võib diagnoosimine menopausi ajal sageli olla keeruline. See on tingitud asjaolust, et klassikalistel juhtudel kaob endometrioos menopausi algusega, kuid antud juhul seda ei juhtu.

Naist on vaja hoolikalt uurida, kirjeldades üksikasjalikult kõiki kaebusi ja kogudes täpset anamneesi. On vaja selgitada menstruaaltsükli olemust kogu elu jooksul, tsükli kestust, verejooksu astet, valusündroomi esinemist. Samuti on vaja välja selgitada menopausi algus, selle kulg, tunnused, sümptomid teistest organitest ja kliinilised tunnused. Uuringu käigus on võimalik tuvastada aneemia sümptomeid kahvatu naha ja limaskestade, süstoolse porisemise ja kahvatu kõvakesta näol.

Peeglites uurides ei ole võimalik tuvastada erilisi muutusi, kuna need kahjustused võivad paikneda kõikjal.

Selle patoloogia kahtlustamist võimaldavad testid võivad olla üldised ja spetsiifilised. Üldine vereanalüüs võib näidata aneemiat ja selle astet, samuti aneemia ägedat või kroonilist olemust retikulotsüütide taseme järgi. Kui patsient võetakse haiglasse ägeda kõhuhaiguse kliinikuga, siis üldvere normaalne leukotsüütide valem võimaldab välistada kõhuõõne ägeda põletikulise protsessi. Spetsiifiliste testide hulgas on soovitatav läbi viia suguhormoonide taseme uuring veres, mis võimaldab meil rääkida muutuste tasemest. Samuti on vaja läbi viia kaltsiumitaseme uuring veres, mis on tingitud menopausiperioodi algusest.

Diagnoosi selgitamiseks on vaja läbi viia verise eritise tsütoloogiline uuring, et välistada pahaloomuline transformatsioon. Selleks saab teha emakaõõne diagnostilise kuretaaži.

Instrumentaalne diagnostika on munasarja endometrioosi korral väga efektiivne. Seejärel moodustub munasarjas "šokolaadi" tsüst, mis diagnoositakse ultraheli abil. Sellisel juhul määratakse munasarja anekogeenne heterogeenne moodustis, millel on heterogeenne struktuur tänu endomeetriumi rakkude olemasolule, mis võivad verd eritada. Sellisel juhul õõnsust ei moodustu või on olemas väike õõnsus, mis sisaldab verd, ja kuna vere tihedus on suurem kui vedelikul, määratakse moodustise ebaselge struktuur.

Kõhu endometrioosi instrumentaalse diagnostika "kuldstandard" on diagnostiline laparoskoopia. Tihti juhtub, et endometrioosi ilminguid ägeda kõhu vormis ei saa eristada ja diagnoos pannakse alles operatsioonilaual, kus kõhukelmes on endometrioidsete piirkondade objektiivsed tunnused.

Mõnikord avastatakse vaagnaõõnde sattunud tugeva verejooksu korral uurimise ajal tagumise tupe fornixi üleulatumine, mis nõuab täiendavat diagnostilist protseduuri - tagumise tupe fornixi punktsiooni.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diferentseeritud diagnoos

Endometrioosi diferentsiaaldiagnostikat menopausi ajal tuleks teostada eelkõige pahaloomuliste endomeetriumi moodustiste korral. Endomeetriumi vähiga võib kaasneda iseloomulik kliiniline pilt - verise eritise ilmnemine mitu kuud või aastat pärast menopausi algust. Kuid endomeetriumi vähi korral toimub piirkondlike lümfisõlmede reaktsioon ja ultraheli tulemused määravad emakaõõne heterogeensuse. Oluliseks elemendiks seisundi täpseks diferentseerimiseks on histoloogiline uuring, mis vähi korral näitab pahaloomulisi rakke.

Samuti tuleb eristada menopausi ajal esinevat endometrioosi, mis lokaliseerub munasarjas tsüsti moodustumisega, munasarjavähist ja teistest tsüstidest. Selles mängib peamist rolli ultraheli, mis võimaldab teil tuvastada moodustumise olemust, selle verevarustuse astet, struktuuri tihedust. Munasarjavähi korral on munasarja enda struktuur ebaselge, selle kontuure pole võimalik eristada. Teistel tsüstidel on õhuke kapsel ja ühtlane struktuur.

Kõhuõõne endometrioos, mis käivitab ägeda kõhu kliinilise pildi, tuleb eristada:

• äge koletsüstiit,
• äge pimesoolepõletik,
• neerukoolikud,
• maksakoolikud,
• tsüsti rebend,
• tsüsti varre torsioon,
• müomatoosse sõlme nekroos.

Kõik need seisundid tuleb välistada, kuna need vajavad erakorralist kirurgilist sekkumist. Selleks on vaja koguda anamnees ja välistada kõik võimalikud seedetrakti haigused, samuti reproduktiivsüsteemi haigused. Mõnikord on diagnostiline laparoskoopia diferentsiaaldiagnoosiks hädavajalik.

Esiteks on vaja välistada protsessi pahaloomuline olemus ja seejärel läbi viia täiendav diagnostika.

Ravi endometrioos menopausi ajal

Endometrioosi ravi menopausi ajal võib olla konservatiivne ja kirurgiline, mis sõltub protsessi lokaliseerimisest, kliiniliste ilmingute astmest, samuti endometrioidsete fookuste arvust ja suurusest. Kuid ravimeetodi valik on menopausi seisundi ja hormonaalse tasakaalutuse tõttu veidi keeruline, seega on vaja pöörata erilist tähelepanu ja individuaalset lähenemist iga juhtumi ravile.

Endometrioosi ravimite ravi menopausi ajal tuleks läbi viia, võttes arvesse naise hormonaalset tausta, samuti keha omadusi menopausi ajal.

Narkootikumide ravi hõlmab hormoonravi kasutamist. Selleks, võttes arvesse selle protsessi patogeneetilisi iseärasusi, kasutatakse ravimeid, millel on suurenenud progesterooni tase. Samal ajal aitab östrogeenide hulga vähenemine kaasa endometrioidsete fookuste proliferatsiooni ja sekretsiooni taandarengule.

Kuid arvestades, et menopausi ajal toimub naise kehas östrogeeni sekretsiooni füsioloogiline vähenemine, võib östrogeeni taseme täiendav pärssimine süvendada muutusi teistes organites ja süsteemides, seega tuleks sellist ravi määrata väga ettevaatlikult ja koos teiste ravimitega, mis kaitsevad südant ja luid. Peamised ravimid, mida on kõige parem kasutada endometrioosi raviks menopausi ajal, on kombineeritud ravimid, mis sisaldavad väikest kogust östrogeeni ja progesterooni, mis aitab kaasa leebemale raviefektile. Peamised selleks otstarbeks kasutatavad ravimid on:

1. Triziston on kombineeritud östrogeeni-progesterooni ravim. See soodustab endometrioosi taandarengut, pärssides rakkude proliferatsiooni ja sekretsiooni. Ravim on saadaval kolme värvi tablettide kujul, mida kasutatakse vastavalt spetsiaalsele skeemile kolm nädalat, millele järgneb nädalane paus. Ravikuur on vähemalt kolm kuni kuus kuud. Ravimi väljakirjutamise vastunäidustused on mis tahes lokaliseerimisega pahaloomulised kasvajad, veresoonte patoloogia tromboosi kujul anamneesis, hepatiit. Seda tuleb kasutada ettevaatusega suhkurtõve korral, kuna ravim võib muuta glükoositaluvust, samuti arteriaalse hüpertensiooni korral. Kõrvaltoimed võivad ilmneda kolestaasi, maksafunktsiooni häirete, emboolia, samuti allergiliste ja düspeptiliste reaktsioonide kujul.
2. Janine on väikese annusega kahefaasiline kombineeritud östrogeeni-progesterooni ravim, mis aitab tasakaalustada hormonaalset taset ja pärsib endometrioossete piirkondade sekretsiooni. See on saadaval 21 tableti kujul. Ravimit võetakse menstruaaltsükli esimesest päevast alates. Östrogeenide ja progesterooni sisalduse tõttu suudab ravim reguleerida mis tahes hormonaalset tasakaalutust. Võtke üks tablett päevas 21 päeva jooksul, seejärel tehke 7-päevane paus ja jätkake võtmist. Kõrvaltoimed võivad tekkida seedehäirete, nahaallergiliste reaktsioonide, piimanäärmete muutuste, näiteks valu, turse ja verise emakavooluse näol. Ravimi kasutamise vastunäidustused on suhkurtõbi, tromboos ja muud veresoonkonna probleemid, migreen, samuti rasedus ja imetamine.
3. Marvelon on kombineeritud östrogeeni-progesterooni ravim, mis sisaldab 5 korda rohkem progesterooni. Ravimi toime põhimõte endometrioosile, sealhulgas endometrioidtsüstidele, tuleneb hormonaalse taseme reguleerimisest. Ravim on saadaval 100 mg tablettidena ja seda võetakse üks tablett päevas samal ajal tsükli 1. päevast kuni 21. päevani. See tagab hormoonide püsiva normaalse kontsentratsiooni veres. Ravimi kõrvaltoimeteks on allergilised reaktsioonid, seedehäired iivelduse, oksendamise, piimanäärmete ebamugavustunde, libiido languse ja kehakaalu tõusu näol. Vastunäidustused on äge maksafunktsiooni häire, äge koletsüstiit ja mis tahes lokaliseerimisega pahaloomulised protsessid.
4. Anteovin on kombineeritud kahefaasiline östrogeeni-progesterooni ravim, mis pärsib normaalset menstruaaltsüklit, reguleerides hormonaalset taset ja takistades ovulatsiooni. See soodustab funktsionaalsete tsüstide taandarengut. Ravim on saadaval tablettide kujul, 21 tükki pakendis. Nende hulgas on 11 valget ja 10 roosat tablett, vastavalt koostise erinevusele. Võtke üks tablett alates tsükli 5. päevast. Kõrvaltoimed võivad tekkida seedehäirete, ebamugavustunde ja pingetunde näol. Ravimi võtmise vastunäidustused on suhkurtõbi, arteriaalne hüpertensioon, epilepsia, veenilaiendid ja suitsetamine ei ole selle ravimi võtmise ajal soovitatav.

Paralleelselt hormoonasendusraviga on vaja läbi viia üldist tugevdavat ja immunomoduleerivat ravi vitamiinravi vormis. Soovitatav on A- ja E-vitamiine ning veelgi parem - multivitamiinikomplekse. Füsioterapeutiliste ravimeetodite hulgas on soovitatav iontoforees ja elektroforees, samuti radiopulssravi. Samuti on vaja määrata kaltsiumipreparaate ja atsetüülsalitsüülhappe profülaktilisi annuseid.

Menopausi ajal esineva endometrioosi kirurgiline ravi on menopausi ajal prioriteet, kuna selline ravi on radikaalne ja vähendab tüsistuste riski. Selline ravi on eriti efektiivne munasarja endometrioosi korral. Sellisel juhul aitab sellise tsüsti eemaldamine kaasa sümptomite täielikule taandumisele. Kirurgilist ravi tuleks läbi viia ka endometrioosi ekstragenitaalsete vormide korral, kuna need on kirurgilisele ravile halvasti alluvad.

Endometrioosi rahvapärane ravi menopausi ajal

Endometrioosi rahvapärane ravi menopausi ajal on esmatähtis, kuna hormoonravi on sageli vastunäidustatud või piiratud kasutusega ning kirurgiline sekkumine lükatakse edasi. Seetõttu kasutatakse menstruaaltsükli reguleerimiseks ja verejooksu peatamiseks paljusid rahvameditsiini meetodeid, samuti ravimtaimede infusioone.

Traditsiooniliste ravimeetodite peamised retseptid on järgmised:

1. Mee ravi - üks supilusikatäis mett tuleb lahjendada liitris keedetud vees ja loputada kaks korda päevas. Seda kuuri tuleks läbida 7-10 päeva jooksul. Mee avaldab emaka müomeetriumile tugevat lõõgastavat toimet ning sellel on ka bakteriostaatiline ja immunomoduleeriv toime. See aitab normaliseerida rakumembraane ja vähendab endomeetriumi hüpersekretsiooni, mida saab kasutada endometrioosi sisesuguelundite vormide korral.
2. Vereurmarohi kasutamine on efektiivne hormonaalse tasakaalutuse korrigeerimiseks ja endometrioosi korral valu vähendamiseks. Keetmise valmistamiseks valage supilusikatäis kuivatatud vereurmarohi lehti klaasi keedetud veega ja keetke veel viis minutit, seejärel laske jahtuda ja kurnake. Seda keedist tuleks juua pool klaasi kolm korda päevas umbes nädala jooksul.
3. Peedimahl aitab taastada jõudu ja vereringet pärast endometrioosist tingitud kroonilist aneemiat. Raviks võetakse värskelt pressitud peedimahla tühja kõhuga, 50 milliliitrit kahe nädala jooksul.
4. Nõgese- ja kukerpuu lehed aitavad samuti taastada vereloomet ja lõdvestada müomeetriumi, vähendades endometrioossete fookuste aktiivset vohamist. Selleks valmistatakse taimeteed, millel on hüsterotroopne toime. Nõgese- ja kukerpuu lehti tõmmatakse keedetud vette ja keedetakse veel viis kuni kümme minutit, seejärel juuakse neid tee asemel kuni neli korda päevas.
5. Viburnumi teed võib vedelate jookide asemel võtta mitu korda päeva jooksul, võite lisada lusikatäie mett.
6. Nõgest võib tarvitada ka värskelt, sest sellel on raviomadused ja see aitab samal ajal taastada verekaotust tugeva verise eritise korral. Raviks kasutage nõgesevartest värskelt pressitud mahla, milles leotatakse tampooni ja sisestatakse see õhtul kaheks tunniks tuppe vähemalt viieks päevaks.

Endometrioosi raviks menopausi ajal kasutatakse laialdaselt ka homöopaatilisi ravimeid, kuna need ei sisalda hormoone, kuid suudavad reguleerida hormonaalset taset, mis parandab nii endometrioosi kui ka menopausi kliinilisi ilminguid. Peamised ravimid on:

• Gynecoheel on kombineeritud homöopaatiline preparaat, mida toodetakse tilkade kujul ja mida kasutatakse 10 tilka kolm korda päevas, enne mida tuleb see lahustada soojas vees. Kõrvaltoimeid täheldatakse harva allergiliste reaktsioonide kujul.
• Lycopodium on ühekomponendiline homöopaatiline preparaat, mis on efektiivne parema munasarja endometrioosi korral. Preparaat on saadaval 10 g homöopaatiliste graanulite kujul purgis ja ka 15 ml tinktuuri kujul. Võtke toidukordade vahel, lahustage keele all kuni täieliku lahustumiseni, 1 graanul 4 korda päevas. Ei ole soovitatav rasedatele. Kõrvaltoimeid ei ole täheldatud.
• Tsüklodinoon on homöopaatiline ravim, mis normaliseerib ovariomenstruaaltsüklit, kui selle teine faas on ebapiisav. Ravim on saadaval tablettide või tilkade kujul. Annustamine: 1 tablett hommikul või 40 tilka üks kord päevas. Ravikuur on vähemalt kolm kuud. Kasutamise vastunäidustused on rasedus ja allergiline ülitundlikkus ravimi komponentide suhtes.

[ 15 ], [ 16 ]

Ärahoidmine

Menopausi ajal endometrioosi tekke ennetavad meetmed on mittespetsiifilised meetmed põletikuliste haiguste ja suguelundite traumade õigeaegse ravi, näidustustest kaugemale ulatuvate kirurgiliste sekkumiste vältimise ning günekoloogi õigeaegse ja iga-aastase konsultatsiooni näol. On väga oluline, et naine konsulteeriks menopausi esmaste ilmingute ilmnemisel arstiga, et seisundit korrigeerida ja jälgida hormonaalset tausta, et vältida mitte ainult endometrioosi, vaid ka teiste organite ja süsteemide patoloogiat.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Prognoos

Endometrioosi prognoos on endometrioidtsüstide puhul positiivne, kuna see on kõige kergemini diagnoositav ja ravitav lokaliseerimine. Endometrioosi ekstragenitaalse lokaliseerimise korral on taastumise prognoos suhteliselt soodne, kuna seda on raske diagnoosida.

Endometrioos menopausi ajal on patoloogia, millel võib olla mitmesuguseid ilminguid ägeda kõhu kliinikus kuni asümptomaatilise kulguni, kuid arvestades selle protsessi võimalikku pahaloomulisust, on vaja õigeaegselt pöörduda arsti poole. Ravimeetodid valitakse individuaalselt ja neid saab kombineerida. Seisundi mis tahes rikkumise korral peate konsulteerima arstiga, siis on teie tervis heades kätes.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]