Farüngomükoos

Farüngomükoos (tonsillomükoos, suuõõne seeninfektsioon, seenfarüngiit, seentonsilliit, neelu seeninfektsioon, soor) on seente põhjustatud farüngiit (tonsilliit). Farüngiit on suuõõne limaskesta põletik. Tonsilliit on neelu käärsoole ühe või mitme lümfoidse moodustise, enamasti suulaemandlite, põletik. Enamasti on haiguse põhjustajaks pärmilaadsed seened, harvemini hallitusseened.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloogia

Farüngomükoosi esinemissagedus on viimase 10 aasta jooksul järsult suurenenud ja moodustab 30–45% neelu ja mandlite nakkushaigustest. Selle patoloogiaga patsientide arvu suurenemine on tingitud nende arengu riskitegurite arvu olulisest suurenemisest, mille hulgas on juhtival kohal iatrogeensed immuunpuudulikkuse seisundid, mis tekivad massiivse antibakteriaalse ravi, glükokortikoidide ja immunosupressiivsete ravimite pikaajalise kasutamise tagajärjel onkoloogiliste haiguste, verehaiguste, HIV-nakkuse ja endokrinopaatiate korral. Sellistes olukordades on kõik eeldused farüngomükoosi tekkeks, kuna haiguse tekitajateks on oportunistlikud seened, mis saprofüüdivad orofarünksi limaskestal ja keskkonnas.

Farüngomükoos on omandamas olulist sotsiaalset tähtsust mitte ainult selle üha laieneva levimuse tõttu, vaid ka seetõttu, et orofarünksi seeninfektsioon on raskem kui teised selle lokaliseerimise põletikulised protsessid. Orofarünksi seeninfektsioon võib muutuda dissemineerunud vistseraalse mükoosi peamiseks fookuseks või seensepsise põhjustajaks.

Lapsepõlves on farüngomükoos kõrge esinemissagedusega. Suu limaskesta kandidoos on eriti levinud vastsündinutel (soor). Kandidoosi esinemine on seotud vastsündinute immuunkaitse mittetäieliku tekkega seeninfektsioonide mõjude eest. Vanemad lapsed kannatavad sageli farüngomükoosist. Paljudel neist on haiguse algus seotud seeninfektsiooniga varases eas ja patogeeni mittetäieliku elimineerimisega nakkusallikast.

Täiskasvanud populatsioonis diagnoositakse neelu seenhaigust sama sagedusega 16–70-aastaselt ja mõnel juhul ka vanemas eas.

Põhjused farüngomükoos

Farüngomükoosi peamisteks tekitajateks peetakse Candida perekonna erinevaid pärmilaadseid seeni (93% juhtudest): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake jne. Peamiseks tekitajaks peetakse C. albicansi (50% juhtudest), esinemissageduse poolest on teisel kohal C. stellatoidea. See liik on oma morfoloogiliste ja biokeemiliste omaduste poolest C. albicansile lähedane ning paljud autorid identifitseerivad neid.

5% juhtudest on orofarünksi seeninfektsioonid põhjustatud perekondade Geotrichum, Aspergillus, Penicillium jne hallitusseentest.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Riskitegurid

Haiguse arengut soodustab antibiootikumide, kortikosteroidide, tsütostaatikumide, vigastuste ja krooniliste põletikuliste protsesside pikaajaline kasutamine kurgus, suhkurtõbi, tuberkuloos, hüpo- ja avitaminoos.

[ 9 ], [ 10 ]

Pathogenesis

Farüngomükoosi peamisteks tekitajateks peetakse Candida perekonna erinevaid pärmilaadseid seeni (93% juhtudest): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake jne. Peamiseks tekitajaks peetakse C. albicansi (50% juhtudest), esinemissageduse poolest on teisel kohal C. stellatoidea. See liik on oma morfoloogiliste ja biokeemiliste omaduste poolest C. albicansile lähedane ning paljud autorid identifitseerivad neid.

5% juhtudest on orofarünksi seeninfektsioonid põhjustatud perekondade Geotrichum, Aspergillus, Penicillium jne hallitusseentest.

Sümptomid farüngomükoos

Farüngomükoosiga kurdavad patsiendid ebamugavustunnet kurgus, põletustunnet, kuivust, valulikkust ja ärritust, mis on rohkem väljendunud kui bakteriaalse neelupõletiku korral. Valu on mõõduka intensiivsusega ja süveneb neelamisel ja ärritava toidu söömisel. Patsiendid märgivad valu, mis kiirgub submandibulaarsesse piirkonda, kaela esipinnale ja kõrva. Farüngomükoosi spetsiifiliste tunnuste hulka kuuluvad naastude avastamine, limaskesta turse ja väljendunud joove. Farüngomükoosile on iseloomulikud ka sagedased ägenemised (2-10 korda aastas) ja haiguse teke igas vanuses.

Farüngomükoos võib kulgeda ägedalt ja krooniliselt. Protsess lokaliseerub peamiselt suulaemandlitel, suulaekaartel ja neelu tagaseinal. Patsiendid kogevad kratsimis-, põletus- ja ebamugavustunnet kurgus, halba enesetunnet, peavalu ja subfebriilset kehatemperatuuri. Pärmilaadsete seente põhjustatud farüngomükoosi korral leidub kurgus erineva suurusega valkjaid naastusid, mis eemalduvad kergesti, paljastades limaskesta hüpereemilisi alasid ja harvemini veritsevaid haavandeid. Hallitusseente põhjustatud farüngomükoosile on iseloomulik see, et naastud on kollaka värvusega ja neid on raske eemaldada, mis võib tekitada kahtluse neelu difteeria suhtes. Seened võivad levida kõri, söögitorusse ja moodustada paratonsillaarseid abstsesse.

[ 11 ], [ 12 ]

Vormid

Sõltuvalt mükoosi lokaliseerimisest eristatakse järgmist:

• keiliit;
• glossiit;
• stomatiit;
• igemepõletik;
• tonsilliit;
• farüngiit.

Kliinilise kulgu järgi eristatakse järgmisi farüngomükooside vorme:

• äge:
• krooniline.

Paljudel juhtudel muutub äge protsess krooniliseks vale diagnoosi ja irratsionaalse ravi tõttu.

Farüngomükoos kliinilised ja morfoloogilised variandid:

• pseudomembraanne. Seda iseloomustavad valged, juustused kihid, mis kooruvad maha, paljastades erkpunase aluse, mõnikord veritseva pinnaga:
• erüteemiline (katarraalne). Iseloomulik on erüteem sileda "lakitud" pinnaga, samas kui patsiendid märgivad valu, põletust, kuivust suuõõnes;
• hüperplastiline. Suuõõnes leidub valgeid laike ja naastusid, mida on raske alusepiteelist eraldada;
• erosiooni-haavandiline.

[ 13 ], [ 14 ]

Diagnostika farüngomükoos

Uuringu käigus tuleb arvesse võtta järgmisi andmeid: haiguse alguse aeg, kulgu iseloomustavad tunnused. On vaja välja selgitada, kas patsiendil on varem olnud paratonsilliiti ja paratonsillaarseid abstsesse, tonsilliidi ägenemiste sagedus, kestus ja iseloom. Arvesse võetakse eelnevalt läbi viidud ravi (lokaalne või üldine) ja selle efektiivsust. On vaja välja selgitada, kas patsienti on ravitud antibiootikumide, glükokortikoidide, tsütostaatikumidega (ravi kestus ja intensiivsus), töö- ja olmetingimuste iseloomustus, varasemad haigused, allergiline anamnees. Tuleb meeles pidada, et farüngomükoosiga patsientidel on sagedased ägenemised, standardsete ravimeetodite mõju puudub või on see ebaoluline.

[ 15 ], [ 16 ]

Füüsiline läbivaatus

Uuringu käigus tuvastatakse järgmised morfoloogilised muutused: limaskesta infiltratsioon, veresoonte laienemine ja süstimine ning epiteeli koorumine. Seente etioloogiaga kroonilise farüngiidi iseloomulikuks kliiniliseks tunnuseks peetakse ebaühtlast hüpereemiat ja neelu tagumise seina limaskesta infiltratsiooni. Subatroofia taustal täheldatakse külgmiste harjade suurenemist. Sageli tuvastatakse kirjeldatud patoloogiliste muutuste taustal valkjad juustused kergesti eemaldatavad naastud, mille all leidub limaskesta erosiooni piirkondi. Seente tonsilliidi haavandilis-nekrootilise vormi korral ulatuvad naastud suulae mandlitest kaugemale suulae kaarteni ja pehmesse ning mõnikord ka kõvasse suulaesse. Naastude ja ühepoolse kahjustuse tuvastamist peetakse farüngomükoosi patognomoonilisteks diagnostilisteks tunnusteks.

Kroonilise tonsilliidi korral viiakse läbi uuring väljaspool ägenemise perioodi. Tähelepanu tuleb pöörata orofarünksi limaskesta värvusele, mandlitele, naastude iseloomule (nende värvus, levimus), mandlite suurusele, turse astmele, konsistentsile (tihe või lahti), adhesioonile mandlikaartele, mädase sisu olemasolule lünkades. Vajalik on uurida keelemandleid (pöörata tähelepanu selle värvile, suurusele, naastude olemasolule) ja lümfisõlmi.

[ 17 ]

Laboratoorsed uuringud

Neelu seeninfektsiooni võib kahtlustada endoskoopilise uuringu andmete põhjal, kuid õige diagnoosi seadmisel on üliolulised mükoloogilised laboratoorsed uurimismeetodid. Samal ajal ei näita üksikud negatiivsed tulemused seenhaiguse puudumist, seega on sellises olukorras vaja läbi viia patoloogilise eritise korduvaid uuringuid. Samal ajal ei näita seente ühekordne kasv kultuuris alati seeninfektsiooni.

Mükoloogiline uuring hõlmab mikroskoopiat ja seejärel patoloogilise eritise külvamist toitainekeskkonnale. Täpse diagnoosi saamiseks on oluline patoloogiline materjal uurimiseks õigesti koguda. Mandlite pinnalt on naastud tavaliselt kergesti eemaldatavad. Suured ja tihedad naastud eemaldatakse kõrvapintsettide abil slaidile ja kaetakse määrimata teise slaidiga. Napilt naastud eemaldatakse Volkmami lusikaga ettevaatlikult, et mitte kude vigastada.

Mandlite kandidoosi korral on oluline nii natiivsete kui ka värvitud proovide mikroskoopiline uurimine. Romanovsky-Giemsa värvimine paljastab Candida perekonna pärmilaadsete seente eosed. Seenerakud on ümmargused või piklikud, pungumisprotsess on selgelt nähtav, samuti pseudomütseeli niidid. Candida perekonna pärmilaadsete seente seeneniidistik koosneb piklike rakkude kimpudest, mis on omavahel ühendatud ahelateks, mis meenutavad tõelist seeneniidistikku. Tõeline seeneniidistik on pikk toru, mis on jagatud põikvaheseintega ja millel on üks membraan. Pseudomütseelil ei ole ühist membraani. Candida perekonna seene pseudomütseeli morfoloogilisi tunnuseid peetakse üheks usaldusväärseks tunnuseks, mis eristab seda teistest seentest.

Haiguse algstaadiumis nähtavad naastu mikroskoopilisel uurimisel seenblastospooride klastrid ning pseudomütseeli niidid on üksikud või puuduvad üldse. Haiguse haripunktis on määrdproovis nähtavad punguvate seenrakkude klastrid ja arvukad pseudomütseeli niidid. Seega saab mikroskoopilise uuringu andmete põhjal panna täpse diagnoosi.

Kultuuriuuringuid peetakse kandidoosi diagnoosimise üheks oluliseks meetodiks. Nende meetodite abil kinnitatakse mitte ainult seenhaiguse diagnoos, vaid määratakse ka patogeeni tüüp ja hinnatakse ravi efektiivsust.

Farüngomükoosiga patsientidel valikulisele söötmele külvamisel eraldatakse kõige sagedamini perekonna Candida pärmilaadseid seeni. Tahkele Sabouraud' söötmele külvamisel täheldatakse igas külvipunktis perekonna Candida pärmilaadsete seente ühtlast kasvu (vigade vältimiseks külvatakse 2-4 katseklaasis).

Kroonilise tonsilliidi korral, kui naastu pole, tehakse külvamine järgmiselt. Külvamiseks mõeldud materjal võetakse steriilse vatitupsuga nii mandlitelt kui ka neelu tagaseinast. Tampoonid asetatakse steriilsetesse katseklaasidesse vedela Sabouraud' söötmega ja seejärel termostaadis 24 tunniks toatemperatuuril 27–28 °C. Pärast seda külvatakse materjal samaaegselt kolme katseklaasi tahkele Sabouraud' söötmele. Pärast külvamist asetatakse katseklaasid uuesti 8–10 päevaks termostaati. Juba 4.–5. päeval annavad Candida seened iseloomuliku ümmarguste, valgete või valkjashallide kolooniate kasvu, nende pind on kumer, sile ja läikiv, konsistents on juustune.

Kui mikroskoopilisel uurimisel leitakse mandliladest seeni, saab neid isoleerida ka puhaskultuuri külvamise teel. Reeglina täheldatakse pidevat kasvu (30–45 tuhat kolooniat 1 ml-s).

Lisaks on vaja kliinilisi vereanalüüse (sh HIV-nakkuse, hepatiidi markerite, süüfilise), uriinianalüüse, veresuhkru taseme määramist ja immunogrammi indikaatoreid.

Seega diagnoositakse neelu seeninfektsioon järgmistel alustel:

• kliinilised andmed;
• seente tuvastamine limaskestalt võetud määrdumiste mikroskoopia abil;
• positiivsed tulemused valikulistel toitainekeskkondadel kultiveerimisel.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Sõelumine

Farüngomükoosi avastamise sõelumismeetod on neelu limaskestalt ja mandlite pinnalt võetud natiivse ja värvitud määrdpreparaadi mikroskoopia.

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnostika tuleks läbi viia ägeda bakteriaalse farüngiidi ja tonsilliidi, sarlakide, difteeria, tuberkuloosi, süüfilise, nakkusliku mononukleoosi stenokardia, Simanovsky-Plaut-Vincenti stenokardia ja pahaloomuliste kasvajate korral.

[ 23 ], [ 24 ]

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Immuunpuudulikkuse seisundite tuvastamiseks ja korrigeerimiseks on vajalik immunoloogi konsultatsioon; endokrinoloogi konsultatsioon endokriinse patoloogia tuvastamiseks ja endokrinopaatiate korrigeerimiseks; onkoloogi konsultatsioon suuõõne ja neelu kasvajate välistamiseks; nakkushaiguste spetsialisti konsultatsioon difteeria ja mononukleoosi välistamiseks.

Ravi farüngomükoos

Ravi eesmärk on hävitada põhjustav seen ja korrigeerida immuunpuudulikkuse seisundit.

Näidustused haiglaraviks

Farüngomükoos keerulised vormid.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Farüngomükoosi ravimite ravi

Suuõõne seeninfektsioonide farmakoteraapia üldpõhimõtted:

• Süsteemsete seenevastaste ravimite kasutamine tuleb kombineerida nakkusallika kohaliku toimega;
• Seenevastane ravimteraapia peaks põhinema seene tundlikkuse laboratoorsete testide tulemustel kasutatud ravimi suhtes.

Farüngomükoos ravi seisneb järgmiste ravimite väljakirjutamises: nüstatiin tablettidena, mida näritakse ja saadud mass kantakse keele liigutuste ja neelamisliigutuste abil neelu pinnale. Ebaefektiivsuse korral - levorin, dekamin. Kahjustused määritakse 1% gentianvioleti lahusega, 10% naatriumtetraboraadi lahusega glütseriinis, Lugoli lahusega.

Kui ravi flukonasooli standarddoosidega on ebaefektiivne, määratakse itrakonasool annuses 100 mg päevas või ketokonasool annuses 200 mg päevas kuu aja jooksul. Itrakonasool toimib mitte ainult Candida perekonna pärmilaadsetele seentele, vaid ka hallitusseentele.

Teiste antimükootikumide suhtes resistentse farüngomükoosi korral manustatakse amfoteritsiin B-d intravenoosselt annuses 0,3 mg/kg päevas 3-7 päeva jooksul. Farüngomükoosi ravi amfoteritsiin B ja ketokonasooliga toimub maksa- ja neerufunktsiooni biokeemiliste parameetrite kontrolli all, kuna neil ravimitel, eriti amfoteritsiin B-l, on väljendunud nefro- ja hepatotoksiline toime.

Farüngomükooside süsteemses ravis kasutatakse järgmiste antimükootikumide rühmade ravimeid:

• polüeenid: amfoteritsiin B, nüstatiin, levorin, natamütsiin:
• asoolid: flukonasool, itrakonasool, ketokonasool;
• allüülamiinid: terbinafiin.

Farüngomükoos on kõige efektiivsem flukonasool, mida määratakse üks kord päevas annuses 50 või 100 mg, rasketel juhtudel - 200 mg. Ravikuur on 7-14 päeva.

Farüngomükoosi alternatiivsed raviskeemid, mis kestavad samuti 7–14 päeva, on järgmised:

• Levorini suspensioon (20 000 Ü/ml), 10–20 ml 3–4 korda päevas; natamütsiini suspensioon (2,5%), 1 ml 4–6 korda päevas;
• Nüstatiini suspensioon (100 000 U/ml), 5-10 ml 4 korda päevas.

Kui ravi flukonasooli standarddoosidega on ebaefektiivne, määratakse itrakonasool annuses 100 mg päevas või ketokonasool annuses 200 mg päevas kuu aja jooksul. Itrakonasool toimib mitte ainult Candida perekonna pärmilaadsetele seentele, vaid ka hallitusseentele.

Teiste seenevastaste ainete suhtes resistentse farüngomükoosiga patsientidel manustatakse amfoteritsiin B-d intravenoosselt annuses 0,3 mg/kg päevas 3-7 päeva jooksul. Ravi amfoteritsiin B ja ketokonasooliga viiakse läbi maksa- ja neerufunktsiooni biokeemiliste parameetrite kontrolli all, kuna neil ravimitel, eriti amfoteritsiin B-l, on väljendunud nefro- ja hepatotoksiline toime.

Hallitusseente seenhaiguste korral peetakse kõige efektiivsemaks itrakonasooli ja terbinafiini. Ravi itrakonasooliga kestab 14 päeva annuses 100 mg üks kord päevas, terbinafiiniga 8-16 päeva annuses 250 mg üks kord päevas.

Kohalikuks raviks kasutatakse mandlite lünkade määrimiseks, loputamiseks, niisutamiseks ja pesemiseks antiseptikume ja antimükootikume (miramistiin, oksükinoliin, klotrimasool, booraks glütseriinis, natamütsiini suspensioon).

Seenevastaseid ravimeid kasutatakse riskitegurite, näiteks neutropeenia, proteeside hoolika ravi jms kõrvaldamise taustal.

Edasine haldamine

Farüngomükoos ägenemise korral määratakse asoolid suu kaudu või lokaalselt 7-14 päeva jooksul, võttes arvesse patogeeni ravimitundlikkust. On vaja kõrvaldada riskifaktorid. Pärast remissiooni saavutamist viiakse läbi retsidiivide vastane ravi süsteemsete antimükootikumide või seenevastaste ravimitega lokaalseks kasutamiseks.

Ärahoidmine

Farüngomükooside ennetamise peamised meetmed peaksid olema suunatud seenfloora aktiveerimist soodustavate tegurite kõrvaldamisele, nimelt antibiootikumide, glükokortikoidide kaotamisele, glükeemilise profiili korrigeerimisele ja üldise tugevdava ravi läbiviimisele.

Prognoos

Õigeaegse ravi ja piisava seenevastase ravi korral on prognoos soodne. Ligikaudne töövõimetuse periood farüngomükoos ägenemise ajal on 7-14 päeva.