Kolorektaalne vähk

Kolorektaalne vähk on üsna levinud. Kolorektaalse vähi sümptomiteks on veri väljaheites või muutused roojamisharjumustes. Sõeluuring hõlmab väljaheite testimist peitvere suhtes. Diagnoos pannakse kolonoskoopia abil. Kolorektaalse vähi ravi hõlmab eemaldamist ja keemiaravi, kui lümfisõlmed on kahjustatud.

Ameerika Ühendriikides registreeritakse igal aastal ligikaudu 130 000 kolorektaalse vähi juhtu ja 57 000 surmajuhtumit. Läänemaailmas registreeritakse igal aastal rohkem uusi kolorektaalse vähi juhtumeid kui ühtegi teist vähijuhtu peale kopsuvähi. Esinemissagedus hakkab suurenema 40-aastaselt ja saavutab haripunkti vanuses 60–75. Üldiselt hõlmab 70% juhtudest pärasoole ja sigmakäärsoolt ning 95% on adenokartsinoomid. Jämesoolevähk on sagedasem naistel; pärasoolevähk on sagedasem meestel. Sünkroonseid vähke (rohkem kui üks) esineb 5%-l patsientidest.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mis põhjustab kolorektaalvähki?

Kolorektaalne vähk areneb kõige sagedamini adenomatoossete polüüpide degeneratsioonina. Ligikaudu 80% juhtudest on juhuslikud ja 20%-l on pärilik komponent. Eelsoodumustegurite hulka kuuluvad krooniline haavandiline ja granulomatoosne koliit; vähirisk suureneb nende haiguste kestusega.

Kõrge kolorektaalse vähi esinemissagedusega populatsioonid tarbivad kiudainevaest ja loomset valku, rasva ning rafineeritud süsivesikuid sisaldavat toitu. Kantserogeene võib toiduga alla neelata, kuid tõenäolisemalt toodetakse neid toidust, sapist või soolestiku eritistest pärineva mikrofloora poolt. Täpne mehhanism pole teada.

Kolorektaalne vähk levib otse läbi sooleseina, hematogeenselt, regionaalsete metastaaside kaudu lümfisõlmedesse, perineuraalselt ja intraluminaalselt.

Kolorektaalse vähi sümptomid

Kolorektaalne adenokartsinoom kasvab aeglaselt ja esimeste nähtude ilmnemiseni kulub kaua aega. Sümptomid sõltuvad kasvaja asukohast, tüübist, leviku ulatusest ja tüsistustest.

Parempoolne käärsool on suure läbimõõduga, õhukeseinaline ja sisaldab vedelikku, seega tekib obstruktsioon viimasena. Verejooks on tavaliselt varjatud. Väsimus ja nõrkus raske aneemia tõttu võivad olla ainsad kaebused. Kasvajad kasvavad mõnikord piisavalt suureks, et neid saab enne muude nähtude ilmnemist läbi kõhuseina palpeerida.

Vasakul käärsoolel on väiksem valendik, väljaheide on pooltahke konsistentsiga ja kasvaja kipub soole valendikku ringikujuliselt ahendama, põhjustades mööduvat kõhukinnisust ja roojamise sagenemist või kõhulahtisust. Kolorektaalse vähi kliinilisteks sümptomiteks on osaline obstruktsioon koos koolikuteta kõhuvalu või soolesulgus . Väljaheide võib olla paelataoline ja verega segatud. Mõnedel patsientidel tekivad perforatsiooni sümptomid, tavaliselt lokaliseeritud (lokaalne valu ja pinge) või harvemini difuusse peritoniidiga.

Pärasoolevähi korral on peamiseks sümptomiks verejooks roojamise ajal. Pärasooleverejooksu ilmnemisel, isegi oluliste hemorroidide või divertikulaarhaiguse anamneesis esinemise korral, tuleb välistada samaaegne vähk. Võib esineda tenesmus ja mittetäieliku roojamise tunne. Valu tekib siis, kui kahjustus hõlmab ka pärasoole ümbritsevaid kudesid.

Mõnedel patsientidel võivad esialgu esineda metastaatilise haiguse sümptomid ja tunnused (nt hepatomegaalia, astsiit, suurenenud supraklavikulaarsed lümfisõlmed).

Kolorektaalse vähi sõeluuring ja diagnoosimine

Sõelumine

Kolorektaalse vähi varajane diagnoosimine sõltub rutiinsest sõeluuringust, eriti roojas peitvere testimisest. Selle testiga avastatud vähid on tavaliselt varasemas staadiumis ja seetõttu võivad olla paremini ravitavad. Üle 50-aastastel patsientidel, kellel on keskmine risk, tuleks roojas peitvere testi teha igal aastal ja paindlikku sigmoidoskoopiat iga 5 aasta tagant. Mõned autorid soovitavad sigmoidoskoopia asemel kolonoskoopiat iga 10 aasta tagant. Kolonoskoopia iga 3 aasta tagant võib olla efektiivsem. Riskiteguritega (nt haavandiline koliit) patsientide sõeluuringut käsitletakse vastavate haiguste all.

Diagnostika

Positiivse varjatud vereanalüüsiga patsiendid vajavad kolonoskoopiat, nagu ka baariumklistiiri või sigmoidoskoopia abil kõrvalekalletega patsiendid. Kõik kõrvalekalded tuleb histoloogiliseks uuringuks täielikult eemaldada. Kui kahjustus on laiapõhjaline või seda ei saa kolonoskoopiaga eemaldada, tuleks tõsiselt kaaluda kirurgilist ravi.

Baariumklistiir, eriti kahekordse kontrastsusega, suudab tuvastada paljusid patoloogilisi muutusi, kuid see ei ole nii informatiivne kui kolonoskoopia, seega on baariumklistiir esialgse diagnostilise testina vähem eelistatav.

Kui vähk on diagnoositud, peaksid patsiendid tegema kõhu kompuutertomograafia, rindkere röntgenpildi ja rutiinsed laboratoorsed testid, et avastada metastaatilisi kahjustusi, aneemiat ja hinnata homöostaasi.

Seerumi kartsinoembrüoonse antigeeni (CEAg) taseme tõusu täheldatakse 70%-l kolorektaalvähiga patsientidest, kuid see test ei ole spetsiifiline ja seetõttu ei soovitata seda sõeluuringuks. Kui CEAg tase on aga enne operatsiooni kõrge ja pärast käärsoolekasvaja eemaldamist madal, võib CEAg jälgimine olla kasulik kordumise varajaseks avastamiseks. Kasutada võib ka CA 199 ja CA 125 kasvaja markereid.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kolorektaalse vähi ravi

Kolorektaalse vähi kirurgiline ravi

Kolorektaalse vähi kirurgiline ravi võib olla näidustatud 70%-l patsientidest, kellel puuduvad metastaatilise haiguse tunnused. Kirurgiline ravi seisneb kasvaja ja selle regionaalse lümfidrenaaži laias resektsioonis koos soole otste anastomoosiga. Kui kasvajakahjustuse ja päraku ääre vahel on 5 cm muutumatut soolestikku, tehakse abdominoperineaalne resektsioon püsiva kolostoomiaga.

Mittekõhnunud patsientidel on järgmise eelistatud protseduurina soovitatav piiratud arvu (1-3) maksametastaaside resektsioon. Kriteeriumid on järgmised: primaarne kasvaja on resekteeritud, maksametastaasid piirduvad ühe maksa sagaraga ja ekstrahepaatilisi metastaase ei ole. Vaid väike arv maksametastaasidega patsiente vastab neile kriteeriumidele, kuid 5-aastane elulemus pärast operatsiooni on 25%.

Kolorektaalse vähi ^{1. staadiumid}

Lava	Kasvaja (maksimaalne invasioon)	Metastaasid piirkondlikesse lümfisõlmedesse	Kauged metastaasid
0	Tis	Nr 0	M0
Mina	T1 või T2	Nr 0	M0
II	TZ	Nr 0	M0
III	Mistahes Tili T4	Mistahes N või N0
IV	Mistahes T	Mistahes N	M1

¹ TNM klassifikatsioon: Tis - in situ kartsinoom; T1 - submukoos; T2 - omavaheline lihaskoe; T3 - tungib läbi kõigi kihtide (pärasoolevähi korral, sh perirektaalne kude); T4 - külgnevad organid või kõhukelme.

N0 - ei; N1 - 1-3 regionaalset sõlme; N2 -> 4 regionaalset sõlme; N3 - apikaalsed sõlmed või piki veresooni; M0 - ei; M1 - olemas.

Kolorektaalse vähi adjuvantravi

Keemiaravi (tavaliselt 5-fluorouratsiil ja leukovoriin) suurendab elulemust 10–30% lümfisõlmede levikuga käärsoolevähiga patsientidel. Kiiritusravi ja keemiaravi kombinatsioon on efektiivne pärasoolevähi ja 1–4 lümfisõlmega patsientidel; kui kahjustatud on rohkem kui 4 sõlme, on kombineeritud ravi vähem efektiivne. Preoperatiivne kiiritusravi ja keemiaravi parandavad pärasoolevähi resekteeritavust ja vähendavad lümfisõlmede metastaase.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Järelkontroll

Postoperatiivsel perioodil tuleks kolonoskoopiat teha igal aastal 5 aasta jooksul ja seejärel iga 3 aasta tagant, kui polüüpe ega kasvajaid ei tuvastata. Kui preoperatiivne kolonoskoopia oli obstruktiivse vähi tõttu mittetäielik, tuleks täielik kolonoskoopia teha 3 kuud pärast operatsiooni.

Täiendav skriining kordumise suhtes peaks hõlmama anamneesi, füüsilist läbivaatust ja laboratoorseid uuringuid ( täielik vereanalüüs, maksafunktsiooni testid) iga 3 kuu tagant 3 aasta jooksul ja seejärel iga 6 kuu tagant 2 aasta jooksul. Kujutiseuuringuid (KT või MRI) soovitatakse sageli 1 aasta jooksul, kuid nende kasulikkus on küsitav, kui skriiningul või vereanalüüsidel ei esine kõrvalekaldeid.

Kolorektaalse vähi palliatiivne ravi

Kui kirurgiline ravi ei ole võimalik või patsiendil on suur operatsioonirisk, on näidustatud kolorektaalse vähi palliatiivne ravi (nt obstruktsiooni vähendamine või perforatsioonitsooni resektsioon); elulemus on keskmiselt 6 kuud. Mõnede obstruktiivsete kasvajate mahtu saab vähendada endoskoopilise laserfotokoagulatsiooni, elektrokoagulatsiooni või stendi paigaldamise abil. Keemiaravi võib kasvajat kahandada ja elulemust pikendada mitme kuu võrra.

On uuritud ka teisi ravimeid, sealhulgas irinotekaani (Camptosar), oksaliplatiini, levamisooli, metotreksaati, formüültetrahüdrofoolhapet, tselekoksiibi, talidomiidi ja kapetsitabiini (5-fluorouratsiili eelkäija). Siiski ei ole metastaatilise kolorektaalse vähi raviks ühte kõige tõhusamat raviskeemi. Kaugelearenenud kolorektaalse vähi keemiaravi peaks määrama kogenud keemiaterapeut, kellel on juurdepääs ravimiuuringutele.

Kui metastaasid piirduvad maksaga, on ambulatoorselt efektiivsem süsteemsest keemiaravist floksuridiini või radioaktiivsete mikrosfääride intraarteriaalne intrahepaatiline manustamine nahaaluse või vöö külge kinnitatud välise pumba abil. Ekstrahepaatiliste metastaaside korral ei paku intrahepaatiline arteriaalne keemiaravi süsteemse keemiaravi ees mingeid eeliseid.

Milline on kolorektaalse vähi prognoos?

Kolorektaalse vähi prognoos on erinev. See sõltub staadiumist. Limaskestaga piirduva vähi kümneaastane elulemus on ligi 90%; sooleseina kaudu leviva vähi korral 70–80%; lümfisõlmede kahjustuse korral 30–50%; metastaaside korral alla 20%.