Kongestiivne gastropaatia: antral, erütematoosne, mao keha ja antrumi

Kõik mao põletikulised protsessid võib jagada gastriidiks ja gastropaatiaks. Mõiste "gastriit" vastab põletikule, mille korral on kahjustatud mao limaskest. Gastropaatia on seisund, mille korral mao sisepind ei ole põletikust mõjutatud või on minimaalselt mõjutatud, kuid epiteelirakud kahjustuvad ja taastuvad. Kongestiivne gastropaatia tähendab mao motoorika ja toidu seedetraktist läbimise ning peensoolde sisenemise protsesside häireid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloogia

On uuringuid, mis annavad pildi kongestiivse gastropaatia epidemioloogiast selle esinemise põhjuste põhjal. Seega täheldati haavandiliste ilmingutega tüsistustega haigust 24%-l MSPVA-sid võtvatest patsientidest. Kui arvestada, et neid ravimeid tarvitab 5% maailma inimestest, siis on see haiguse kõrge levimus. Erinevate vigastuste, põletuste ja operatsioonide tagajärjel tekkinud stressirohketes olukordades tekivad erosioonid ja haavandid 65–80%-l patsientidest. Portaalhüpertensioon andis kongestiivse gastropaatia kliinilise pildi 9–80%-l uuritutest ja maksatsirroos 20–90%-l vaatlustest. Nii suurt andmelünka seletatakse ühtsete kriteeriumide puudumisega tuvastatud kahjustuste klassifitseerimiseks ja tõlgendamiseks. Igal juhul, võttes arvesse haiguse varjatud sümptomeid selle algstaadiumis, pole see kaugeltki täielik pilt haiguse epidemioloogiast.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Põhjused kongestiivne gastropaatia

Kongestiivse gastropatia põhjused on järgmised:

• ravimite, sealhulgas mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (MSPVA-de) võtmine;
• kõhunäärme kasvaja, mis põhjustab gastriini taseme tõusu veres;
• maksatsirroos ja portaalhüpertensioon (verevoolu takistamine portaalveenis), millega kaasnevad petehiaalsed hemorraagiad;
• põletus (põhjustab Curlingi haavandit);
• rasked peavigastused (põhjustab stressihaavandeid);
• sapi refluks (sapist kaksteistsõrmiksoole makku).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Riskitegurid

Kongestiivse gastropatia tekke riskifaktorid on järgmised:

• alkohol;
• suitsetamine;
• vanus pärast 60 aastat;
• kroonilised haigused;
• Helicobacter pylori;
• peptiline haavand, mis tekib maomahla mõjul;
• valuvaigistite, põletikuvastaste ravimite, palavikualandajate kontrollimatu või pikaajaline kasutamine.

[ 16 ], [ 17 ]

Pathogenesis

Haiguse patogenees seisneb selles, et maosse sattunud toitu ei saa täielikult töödelda, enamasti ensüümide puuduse tõttu. Limaskesta maht suureneb, voldid muutuvad paksemaks, kõrgemaks, kumeramaks. Nende vahele tekivad lima kogunemised. Selle taustal on selgemini eristatav mosaiikpilti moodustavate veresoonte muster. Voltide paksenemistele võivad tekkida kasvajad. Lisaks, kui sulgurlihas on nõrgenenud, paisatakse kaksteistsõrmiksoolest sappi koos toidutükiga (küüm) maosse. Selle tagajärjel kahjustuvad mao seinad, kuna igal seedetrakti osal on oma toimeained ja ensüümid, mis ei suuda seedida toitu teisest tsoonist. Sattudes talle mitteloomulikku keskkonda, mõjutab küüm negatiivselt limaskesta, selle edasine liikumine on takistatud, tekib mao sisemiste osade atroofia ja kahjustused.

[ 18 ], [ 19 ]

Sümptomid kongestiivne gastropaatia

Haiguse algstaadiumis ei pruugi sümptomitel olla selgeid ilminguid, mis viitaksid kongestiivsele gastropaatiale. Hiljem annab see endast märku mitmesuguste seedehäiretega: iiveldus, mõnikord oksendamine, isutus, nõrkus. Kaksteistsõrmiksoole refluksi (sapi eritumine kaksteistsõrmiksoolest maosse) korral esineb kõhu palpeerimisel valu, raskustunne maos, röhitsus, keel on kaetud kollase kattega.

Kongestiivse gastropaatia esimesed tunnused ilmnevad sageli juba tüsistuste staadiumis mao verejooksu näol. Võivad esineda ka gastriidile omased sümptomid, mis avalduvad mao raskustunde, röhitsemise ja kõrvetistena.

[ 20 ], [ 21 ]

Vormid

Kongestiivne gastropatia jaguneb kahte tüüpi:

• kerge aste, mille puhul mao limaskestale on iseloomulik mosaiikmuster ja verejooksu tõenäosus on vahemikus 3% kuni 30%;
• raske, hajusate punaste laikude ja submukosaalsete hemorraagiatega mosaiikmustri taustal on verejooksu oht 40–60%.

Kongestiivne antraalne gastropaatia

Mao alumist osa, mis külgneb kaksteistsõrmiksoolega, nimetatakse antraliks. Selle peamine ülesanne on toidu segamine, jahvatamine 1,5–2 mm suurusteks osakesteks ja selle surumine läbi pülorilise sulgurlihase kaksteistsõrmiksoole. Selle alguses toodavad antralinäärmed aluselist sekreeti, mille abil neutraliseeritakse soolhappe toime. Kui toidu liikumise kiirus seedetraktis väheneb, tekivad stagnatsiooniprotsessid, mis viivad käärimiseni, soolhappe liigse sekretsioonini ja selle keemilisele mõjule mao seintele. See võib viia antraliosas haavandi tekkeni, mis annab endast märku öise valu, kõrvetiste, valu ülakõhus ja oksendamise näol. Võimalikud on tüsistused verejooksu näol, mis viitab perforatsioonile.

[ 22 ]

Fokaalne kongestiivne gastropaatia

Iseloomulikud on eraldi lokaalsed punetused, enamasti pindmise gastriidi taustal. Probleemi ignoreerimine võib viia haavandi tekkeni.

[ 23 ], [ 24 ]

Erüteemiline kongestiivne gastropaatia

See on mao limaskesta patoloogiline muutus ja näeb välja nagu üksikute sektsioonide (fokaalne) või suuremate alade (hajus) punetus. Arstid ei nimeta seda sageli haiguseks, vaid ainult gastriidi eelkäijaks. Mao pinna uurimisel endoskoobiga tuvastatakse punetus (erüteem), mis annab märku patoloogia olemasolust. Kui kiiresti see progresseerub, sõltub organismi vastupanuvõimest ja negatiivsete teguritega kokkupuute kestusest.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Raske kongestiivne gastropaatia

Terve mao limaskesta sisepind on kahvatu või kahvaturoosa. Kongestiivse gastropatia käigus vahelduvad terved piirkonnad kahjustatud piirkondades, mis muudab mao pinna granuleerituks, sarnaseks mosaiikmustriga. Raske kongestiivse gastropatia iseloomulikuks tunnuseks on hüpereemia – selgelt piiritletud veresoonte võrgustik, mis avaldub punaste lokaalsete põletikuliste piirkondadena ja mida endoskoopia käigus võib haavandiga ekslikult pidada.

Tüsistused ja tagajärjed

Kongestiivset gastropathiat iseloomustab tüsistuste kalduvus. Kahjuks avastatakse haigus sageli alles verejooksu staadiumis. Pooltel patsientidest on haavandilised defektid, mõnel patsiendil erosioonid, ägedad maohaavandid ja nende perforatsioon. Kõige ohtlikum tagajärg ja tüsistus on pahaloomulise kasvaja teke.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diagnostika kongestiivne gastropaatia

Kongestiivse gastropatia eripäraks on selle sümptomite ebatüüpiline iseloom, mis raskendab diagnoosimist. Arsti tegevus diagnoosi panemisel põhineb üldistel kliinilistel meetoditel (haiguse ajaloo väljaselgitamine, patsiendi uurimine), laboratoorsetel testidel, instrumentaalse diagnostika valimisel, uuringu tulemuste analüüsimisel ja eristamisel teistest haigustest. Kuigi peamine meetod õige diagnoosi panemiseks on instrumentaalne ja diferentsiaaldiagnostika, võrreldakse ja analüüsitakse kõiki uuringu tulemusel saadud andmeid.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Testid

Laboratoorsed uuringud põhinevad üldistel ja detailsetel vereanalüüsidel, biokeemilistel testidel ja ensüümimmunoanalüüsil. Madal hemoglobiinisisaldus on tüüpiline kongestiivsele gastropatiale. Portaalhüpertensiooni korral, mis on põhjustanud kongestiivset gastropatia, tuvastatakse trombotsüütide taseme langus.

Histoloogiline analüüs annab pildi mao seinte kahjustuse olemusest.

[ 37 ], [ 38 ]

Instrumentaalne diagnostika

Fibrogastroduodenoskoopia võimaldab hinnata mao limaskesta seisundit. Suu kaudu sisestatav painduv optiline seade võimaldab mitte ainult visuaalselt hinnata limaskesta seisundit, vaid ka võtta proove biopsiaks, mis hiljem saavad materjaliks histoloogilisteks uuringuteks. Biopsiale võetakse nii patoloogilised piirkonnad kui ka külgnevad terved piirkonnad. Mao uurimisel kasutatakse ka kõhuõõne ultraheli ja kompuutertomograafiat ning ülemise seedetrakti röntgenograafiat.

Diferentseeritud diagnoos

Kongestiivse gastropaatia diferentsiaaldiagnostika ei ole lihtne ülesanne, kuna selle sümptomid kattuvad gastroduodenaalse piirkonna teiste patoloogiatega. Fibrogastroduodenoskoopia võimaldab visuaalselt ja biopsia abil panna täpse diagnoosi. Haiguse kõige iseloomulikumaks tunnuseks on limaskesta mahu suurenemine, difuusne hüpereemia, kuid diagnoos kinnitatakse lõplikult biopsiaks võetud materjali uurimisega. Need testid aitavad haigust eristada mao polüpoosist. Kuna haiguse sagedased süüdlased on MSPVA-de ja teiste ravimite kasutamine, on vaja eraldada ravimitest põhjustatud gastropaatia paljudest teistest haigustest. Mao limaskesta haavandi avastamisel tasub välistada vana, "seniilse" haavandi kasvajate ägenemised. Samuti annab Helicobacter pylori markerite puudumine infektsiooni olemasolu kohta negatiivse vastuse.

Ravi kongestiivne gastropaatia

Kongestiivne gastropaatia on enamasti sekundaarse iseloomuga, selle esinemise põhjused on loetletud eespool. Seetõttu peaks ravi olema suunatud eelkõige nende hävitamisele. Haiguse raviks on palju ravimeid: histamiini H2 retseptori blokaatorid, antatsiidid, tsütoprotektorid, prootonpumba inhibiitorid, antibiootikumid, vereringet parandavad ravimid. Arsti ülesanne on valida efektiivne ravim, millel on patsiendi organismile võimalikult vähe kõrvaltoimeid. Kongestiivse gastropaatia ravis mängivad peamist rolli ained, mis blokeerivad vesinikkloriidhappe - peamise kahjuliku happe-peptidaasi faktori - tootmist. Neist kõige tõhusamad on prootonpumba inhibiitorid (PPI-d).

Ravimid

Prootonpumba inhibiitorid blokeerivad vesinikkloriidhappe sekretsioonis osalevat ensüümi. Selle tootmise taastumine võtab kuni 18 tundi. Pärast ravikuuri lõppu jätkub sekretsiooni blokeerimine veel nädal aega. Lisaks on neil vähene koostoime teiste ravimitega, nad on pikaajaliseks kasutamiseks üsna ohutud, mis kõik muudab PPI-d eelistatavamaks teistele ainetele. PPI-ravimite hulka kuuluvad sellised ravimid nagu rabeprasool, lansoprasool, omeprasool, pantoprasool.

Rabeprasool - õhukese polümeerikattega tabletid, ühekordne annus 10-20 mg. Raviskeem: manustamise sageduse ja kestuse määrab arst. Vastunäidustatud rasedatele ja imetavatele emadele, samuti individuaalse talumatuse korral. Kõrvaltoimetena võivad esineda iiveldus, oksendamine, röhitsus, kõhupuhitus, kõhukinnisus, pearinglus, unetus, võib esineda köha.

Lansoprasool - kapslid, suukaudselt 30 mg üks kord päevas. Ravikuuri kestus on 4 nädalat. Vajadusel võib seda pikendada veel 2-4 nädala võrra. Sellel on vastunäidustused raseduse esimesel trimestril, imetamise ajal ja ravimiallergia korral. Kõrvaltoimed on kerged - harva esinevad kehal lööbed, kõhulahtisus, kõhukinnisus.

H2-histamiini retseptori blokaatoreid on 5 põlvkonda. Nende hulka kuuluvad tsimetidiin, ranitidiin, famotidiin, kvamatel, roksatidiin jne.

Kvamatel on valge pulber ja läbipaistev lahusti süstelahuste valmistamiseks. Seda manustatakse intravenoosselt annuses 20–40 mg, mis pärsib vesinikkloriidhappe tootmist 10–12 tunniks. Soovitatav on süstida 20 mg kaks korda päevas. Vastunäidustatud ülitundlikkuse, raseduse, imetamise, laste ja pahaloomuliste kasvajate korral. Ravimi võtmisel võivad esineda suukuivus, iiveldus, ebamugavustunne kõhus, suurenenud väsimus ja allergilised reaktsioonid.

Antatsiidravimeid esindavad farmaatsiaturul sellised ravimid nagu Alka-Seltzer, Almagel, Gastal, Gasterin, Maalox, naatriumvesinikkarbonaat, Rennie, Phosphalugel jne.

Rennie - tabletid, mille toime ilmneb 3-5 minuti pärast. Närida suus või hoida kuni täieliku lahustumiseni. Ühekordne annus - 1-2 tabletti, kuid mitte rohkem kui 16 päevas. Korduv manustamine võib toimuda 3 tundi pärast eelmist. Ei ole soovitatav neerupuudulikkuse, hüperkaltseemia, ravimi suhtes ülitundlikkuse korral. Harvad kõrvaltoimed võivad esineda nahalööbe kujul. See ei ole rasedatele ohtlik.

Tsütoprotektorite ülesanne on tagada mao limaskesta terviklikkus ja selle vastupidavus agressiivsele keskkonnale. Selliste vahendite hulka kuuluvad vismutipreparaadid: de-nol, sukralfaat, misoprostool, pentoksüfülliin.

Sukralfaat on saadaval tablettide, geeli ja suspensiooni kujul. Ühekordne annus 0,5 g võetakse 4 korda päevas või võib võtta 2 annust 1 g. Ravi kestus on üks kuni poolteist kuud. Vajadusel võib seda pikendada 3 kuuni. Vastunäidustatud on komponentide allergia korral, alla 4-aastastel lastel ja neerupuudulikkuse korral. Ravimi kasutamisega võivad kaasneda iiveldus, oksendamine, suukuivus, peavalud ja nahaallergiad.

Vitamiinid

Kongestiivne gastropaatia viib sageli B12-vitamiini (tsüanokobalamiini) imendumise pärssimiseni, mille tulemuseks on selle puudus organismis. Tsüanokobalamiinil on inimese eluprotsessides väga oluline roll: rasvade ainevahetuse normaliseerimine, vesiniku ülekanne, valkude tootmine, anaboolne toime, immuunsüsteemi tugevdamine, vereloomeprotsesside reguleerimine, vererõhu normaliseerimine, reproduktiivse funktsiooni toetamine. Selle puudus põhjustab kroonilist väsimust, tinnitust, pearinglust, peavalu, nägemise halvenemist, vaimsete võimete langust, emotsionaalset depressiooni. Vitamiini võib manustada naha alla, lihasesiseselt ja intravenoosselt üks või kaks korda päevas. Ühekordne annus on 0,1–0,2 g. See imendub halvasti, kuid samaaegne manustamine foolhappega parandab seda protsessi. B12-vitamiini leidub sellistes toodetes nagu merevetikad, maks, soja, piim, juust, munad, veiseliha, linnuliha, kala. Suure koguse C-vitamiini samaaegne manustamine vähendab selle imendumist toidust.

Füsioteraapia

Kongestiivse gastropatia füsioterapeutiline ravi peaks eelkõige hõlmama füüsilisi harjutusi ja hingamisharjutusi, mille eesmärk on tugevdada sisemiste seedeorganite ja kõhulihaste lihaskoe. Mõõdukas füüsiline aktiivsus ja doseeritud jalutamine värskes õhus toniseerivad keha hästi, suurendavad motoorikat ja parandavad mao verevarustust. Valu korral kasutatakse elektroforeesi novokaiini ja papaveriiniga. Erosioonide, haavandite ja polüüpide korral ei kasutata termilisi protseduure. Balneoloogilistest protseduuridest on soovitatav mineraalvesi ja sellest tehtud vannid sisemiselt võtta. Raviks on suur tähtsus vee temperatuuril ja joomise ajal võrreldes toidu tarbimisega. Kongestiivse gastropatia korral võetakse pool klaasi sooja mineraalvett sisemiselt 1-1,5 tundi enne sööki. Verejooksu, pahaloomulisteks kasvajateks degenereerunud haavandite korral on veeteraapia vastunäidustatud.

Rahvapärased abinõud

Traditsiooniline meditsiin pakub kongestiivse gastropatia raviks oma retsepte, mida kasutatakse koos põhiraviga. Üks neist on lusikatäis rafineerimata taimeõli, eelistatavalt oliiviõli, tühja kõhuga enne sööki. Kasutatakse ka piimas lahustatud munguba. Võtke kolmandik klaasist enne sööki 10 päeva jooksul. Pärast kolmepäevast pausi võite korrata. Paljudes traditsioonilistes retseptides mainitakse mett. Siin on mõned neist: lisage teelusikatäis mett poolele klaasile soojale kaerapuljongile (1 klaas teravilja liitri vee kohta, keetke tasasel tulel 2-2,5 tundi), võtke 20 minutit enne sööki; lisage porgandimahlale mett, jooge ¼ klaasi 3 korda päevas enne sööki; segage teelusikatäis mett 100 ml värskes kartulimahlas, võtke tühja kõhuga mitu korda päevas.

[ 39 ], [ 40 ]

Taimne ravi

Ravimtaimede kasutamisel tuleb pöörata tähelepanu nende mõju iseloomule limaskestale – kas need pärsivad maomahla tootmist või soodustavad seda. Seega kasutatakse madala happesuse korral kalmust: taime risoom purustatakse, teelusikatäis pannakse klaasi keevasse vette ja lastakse pool tundi tõmmata. Jooge enne sööki kolmandik klaasist. Aaloe on väga populaarne gastriidi ja gastropaatia ravis. Sellel taimel on bakteritsiidne, põletikuvastane ja immunostimuleeriv toime. Sellel on hea ravitoime erosioonide, kõrge happesuse korral ja see ravib limaskesta põletikulisi piirkondi. Mahla saamiseks kasutage vähemalt 3-aastast taime. Jooge värsket mahla 30 minutit enne sööki, teelusikatäis korraga, ja võite lisada mett. Saialillel on seedetrakti organitele kerge, kuid tugev positiivne mõju. Saialille leotist (2 supilusikatäit liitri vee kohta) juuakse enne sööki 3-4 korda päevas. Võimalikud on kombinatsioonid teiste ravimtaimedega, mis aitavad kaasa kongestiivsele gastropatiale: kummel, raudrohi, naistepuna, vahukommi juur jne.

Homöopaatia

Kongestiivse gastropaatia vastu võitlemiseks kasutatakse koos teiste konservatiivsete ravimeetoditega homöopaatiat. See on relvastatud selliste ravimitega nagu gastricumel, gastro-gran, gastrokind, iberogast, mercurid, yazbin jne.

Gastro-granil on seedetrakti patoloogiate korral lai toimespekter. Ägenemiste ajal asetage keele alla 7 graanulit 3-5 korda päevas. Remissiooni ajal piisab 5 graanulist kaks korda päevas, ennetamiseks - 5 tükki üks kord hommikul tühja kõhuga. Kõrvaltoimeid ei ole tuvastatud, vastunäidustusi ei ole.

Gastrokind - normaliseerib seedesüsteemi, kõrvaldab raskustunde maos, iivelduse, kõhupuhituse. Kasutatakse lastel. Alla 6-aastastele lastele on ette nähtud üks tablett keele alla või purustatuna kuni 5 korda päevas pool tundi enne või pärast sööki, vanematele - 2 tabletti kuni 6 korda päevas. Vastunäidustatud patsientidele, kellel on ülitundlikkus ravimi komponentide suhtes ja laktaasipuudulikkus. Ravi algstaadiumis võib tekkida allergia. Sellisel juhul on vaja annust vähendada.

Iberogast - normaliseerib seedetrakti peristaltikat, vähendab düspepsia ja spasmide sümptomeid. Lastele annus - 6-15 tilka, olenevalt vanusest, enne sööki 3 korda päevas; täiskasvanutele 20 tilka, pestud maha väikese koguse veega. Vastunäidustus on ravimi individuaalne talumatus. Võimalikud on kõrvaltoimed iivelduse, oksendamise ja allergiate kujul.

Mercuridi näidustused on gastriidi, seedetrakti haavandiliste nähtuste ja polüüpide korral. Soovitatav annus on lastele 3 graanulit 3 korda päevas, täiskasvanutele 7 graanulit. Ravimit võetakse 15 minutit enne sööki või tund pärast sööki. Ravikuur on kuni üks kuu.

Yazbin - valmistatud taimse ja loomse päritoluga koostisosadest, tsütoprotektiivse ja põletikuvastase toimega, stimuleerib seedimisprotsessi. Võtke 15-20 minutit enne sööki, 2 tabletti 2 korda päevas. Harva võib esineda kõrvaltoimeid iivelduse, kõhulahtisuse ja nahalööbe näol. Vastunäidustatud alla 10-aastastele lastele, haavandilise verejooksu, söögitoru veenilaiendite korral, rasedatele ja imetamise ajal.

Kirurgiline ravi

Kongestiivse gastropatia korral on juhtumeid, mis vajavad kirurgilist sekkumist. Kirurgiline ravi seisneb mao kahjustatud piirkondade eemaldamises. Võib teha täisoperatsiooni või kasutada laparoskoopilist meetodit. Viimast nimetatakse hübriidoperatsiooniks või manuaalseks assisteeritud operatsiooniks. Spetsiaalsed seadmed sisestatakse sisse väikeste sisselõigete kaudu, kirurg kontrollib neid, jälgib oma tegevust monitoril ja teeb vajalikke manipulatsioone, näiteks haavandi eemaldamiseks või kasvaja eemaldamiseks. Sellised operatsioonid ei ole veel väga levinud, kuid need on väga tõhusad, kuna vähendavad oluliselt sekkumise kestust ja traumat.

Toitumine kongestiivse gastropatia korral

Kongestiivse gastropatia eduka ravi üks olulisi tingimusi on toitumine. Sellisel juhul ei ole vaja rangeid toidupiiranguid, kuid on vaja hoiduda limaskesta ärritavate ja jämedate toitude söömisest. Peamine retsept on mitte süüa suures koguses toitu, tehes söögikordade vahel 2-3-tunniseid pause. On vaja hoiduda vürtsikast, rasvasest, väga kuumast ja külmast toidust.

[ 41 ], [ 42 ]

Ärahoidmine

Kongestiivse gastropatia parim ennetamine on tervislik eluviis ja halbade harjumuste kaotamine. Samuti on oluline mitte koormata magu toiduga, mis ärritab mao limaskesta. Sööge õigel ajal, jagage portsjonid ja vältige kuiva toitu.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Prognoos

Kongestiivse gastropathia prognoos sõltub selle põhjustest. Seega, kui haigust provotseerib MSPVA-de või muude ravimite võtmine, siis nende tühistamisel või asendamisel kergemate ravimitega ning haiguse kõrvaldamiseks meetmete võtmisel on prognoos soodne. Kui kongestiivne gastropathia tekib kasvajate, tsirroosi ja portaalhüpertensiooni taustal, sõltub prognoos põhihaiguse seisundist. Haiguse õigeaegne avastamine annab võimaluse kiireks paranemiseks.

[ 48 ]