Kopsutuberkuloom

Kopsutuberkuloom on tuberkuloosi kliiniline vorm, mille korral kopsukoes moodustub üle 12 mm läbimõõduga kaseoosne-nekrootiline moodustis, mis on külgnevast kopsukoest eraldatud kahekihilise kapsliga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloogia

Tuberkuloom avastatakse 2–6%-l äsja diagnoositud hingamisteede tuberkuloosiga patsientidest, peamiselt 20–35-aastastel täiskasvanutel. Üle poole patsientidest avastatakse kontroll-fluorograafiliste uuringute käigus, kuna enamikul neist ei ole haiguse ilmseid kliinilisi tunnuseid.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Põhjused kopsutuberkuloomid

Tuberkulooma teke toimub kopsukoe rakuliste elementide hüperergilise reaktsiooni taustal mükobakterite tuberkuloosi suhtes ja fibroplastiliste protsesside suurenenud aktiivsuse taustal tuberkuloosse põletiku tsoonis. Tuberkulooma teket võib soodustada haiguse ebapiisav ravi, mis viib patogeeni populatsiooni pikemaajalise säilimiseni kahjustatud piirkonnas.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pathogenesis

Tuberkuloosse põletiku mittetäieliku pöördvõrdelise arengu korral kaasneb resorptsioon ja infiltraadi suuruse vähenemine kaseoos-nekrootiliste masside mahu suurenemisega selle keskosades. Sellist dünaamikat täheldatakse infiltraadis olevate väga virulentsete mükobakterite tüvede, samuti üldise ja lokaalse rakulise immuunsuse suurenenud pinge korral. Kaseoosse nekroosi tsentraalselt paikneva tsooni ümber ilmub granulatsioonikiht, mille välispiiridele moodustuvad kollageenikiud ja hakkab moodustuma õhuke kiuline kiht.

Mitme kaseesoosse kolde ühinemisel võib tekkida ka väike infiltraat, mille keskel on väljendunud kaseoos-nekrootilised muutused. Selline infiltraat kapseldub samuti üsna kiiresti ja muutub tuberkuloomiks.

Tuberkulooma kapsel koosneb kahest kihist. Sisemine kiht, mis on moodustunud tuberkuloossetest granulatsioonidest, ümbritseb tuberkulooma kaseesset südamikku. Välimine kiht, mida esindavad kontsentriliselt paiknevad kiulised kiud, eraldab tuberkulooma külgnevast kergelt muutunud kopsukoest. Massiivne kaseesne südamik ja õhuke (1-1,5 mm), hästi vormitud kiuline kapsel on kõige levinuma tuberkuloomi tüübi - kaseoomi - iseloomulikud morfoloogilised tunnused. Infiltratiivse-pneumoonilise tuberkuloomi tüübi puhul on iseloomulikud kaseesse nekroosi vahelduvad alad epitelioidrakkude tuberkuloosi ja nõrgalt arenenud kapsliga.

Infiltraatidest ja fookustest moodustunud tuberkuloome nimetatakse tavaliselt tõelisteks tuberkuloomideks. Patomorfoloogilisest seisukohast eristatakse mitut tüüpi tõelisi tuberkuloome: üksikud (homogeensed ja kihilised) ja konglomeraadid (homogeensed ja kihilised).

Üksildast homogeenset tuberkuloomat esindab ümmargune kaseoosne-nekrootiline fookus, mida ümbritseb kahekihiline kapsel. Konglomeraatne homogeenne tuberkuloom koosneb mitmest väikesest kaseoossest fookusest, mida ühendab üks kahekihiline kapsel. Kihiliste tuberkuloomide korral on kaseoosne südamik ümbritsetud kontsentriliste kiuliste kollageenkiudude kihtidega, mis vahelduvad kaseoosse nekroosi kihtidega. See näitab protsessi lainelist kulgu.

Paljude progresseeruvate tuberkuloomide korral võib leida hävimispiirkondi, mis tekivad kaseessete masside sulamise ja fagotsüütide poolt resorptsiooni tagajärjel. Sellised protsessid toimuvad ainult perifeersetes lõikudes; tuberkuloomide keskosades veresooni ei ole ning proteolüütilised ensüümid ja fagotsüüdid ei tungi nendesse lõikudesse. Selle tulemusena on tuberkuloomis lagunemine marginaalne. Kui tuberkulooma kapsel sulab, tekivad tingimused lagunemisõõnsuse ja bronhi vaheliseks kommunikatsiooniks. Sel juhul lükatakse kaseessed massid bronhi valendikku ja lagunemisõõnsuse suurus suureneb.

Erinevad kahjulikud mõjud, mis pärsivad rakulist immuunsust ja muudavad organismis hormonaalset tausta, võivad viia tuberkuloomi olulise progresseerumiseni koos kaseoosse kopsupõletiku või kavernoosse tuberkuloosi tekkega, millele järgneb transformatsioon kopsude fibroosseks-kavernoosseks tuberkuloosiks.

Selle tuberkuloosi vormi statsionaarset kulgu iseloomustab perifokaalse infiltratsiooni puudumine ja tuberkulooma lagunemisnähtude puudumine. Tuberkuloomi ümbritsevas koes on nähtavad pneumofibroosi põhjustatud muutused, samuti tihedad kolded ilma ilmsete aktiivsuse tunnusteta.

Tuberkulooma järjepidevalt regressiivse kulu korral muutuvad kaseoossed massid lõpuks tihedamaks ja fragmenteerunumaks, tuberkulooma suurus väheneb aeglaselt ja see küllastub järk-järgult kaltsiumisooladega. Selle asemele võib tekkida tihe kiuline fookus või piiratud pneumofibroosi tsoon. Mõnikord võivad tuberkulooma regressiivse kulu korral kaseoossed massid peaaegu täielikult tagasi lükata, mille järel jääb alles väike õhukeseinaline õõnsus, mille seinad on tuberkulooma endine kapsel. Hiljem jääb selline õõnsus enamasti armistuma. Tuberkulooma involutsioonil avastatakse ümbritsevas kopsukoes tavaliselt mõned kiulised fookused, väikeste veresoonte ja bronhide poolt moodustunud nöörid.

Tuberkulooma omapäraseks variandiks peetakse täidetud koobast, mida nimetatakse vale-tuberkuloomaks ehk pseudotuberkuloomaks. Ummistunud koobas täitub järk-järgult nekrootiliste masside, lümfi ja rakuliste elementidega ning muutub ümaraks, mahuliseks moodustiseks, mis on ümbritsevast koest eraldatud. Sellist vale-tuberkuloomat ümbritsev kiuline kiht on tavaliselt üsna lai ning kaseoosilistel massidel puuduvad alveolaarsed vaheseinad ja muud kopsukoe struktuurielemendid.

Tuberkuloosi kliiniline kulg võib olla progresseeruv, statsionaarne või regressiivne.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Sümptomid kopsutuberkuloomid

Kahjustuse isoleeritud iseloom põhjustab paljudel patsientidel tuberkulooma sümptomiteta, sageli inappertseptiivset ja kroonilist kulgu. Ägenemine toimub tavaliselt välis- ja sisekeskkonna ebasoodsate tegurite mõjul, mis vähendavad spetsiifilise põletiku piiramise tõenäosust kopsudes. Patsientidel esineb nõrkus, isutus, kaalulangus ja mõnikord kehatemperatuuri tõus 37,5–37,8 °C-ni. Võib esineda hingamisega seotud valu rinnus, köha (kuiv või vähese rögaga). Harvadel juhtudel esineb hemoptüüsi. Kopsude füüsilise läbivaatuse tulemused sõltuvad tuberkuloomi suurusest, asukohast ja tuberkuloosiprotsessi faasist.

[ 15 ]

Diagnostika kopsutuberkuloomid

Tuberkulooma peamine radioloogiline sündroom on piiratud (fokaalne) tumenemine, mis sageli paikneb subpleuraalselt 1., 2. või 6. segmendis. Esineb väikeseid (läbimõõt kuni 2 cm), keskmise suurusega (läbimõõt 2–4 cm) ja suuri (läbimõõt üle 4 cm) tuberkuloome, mis võivad olla ühe- või mitmekordsed.

Ümmargune, korrapärane tumenev kuju vastab üksikule tuberkuloomale. Konglomeraattuberkuloomale on iseloomulik ebakorrapärane kuju ja polütsükliline väliskontuur. Sageli avastatakse mädanenud õõnsus, mis paikneb ekstsentriliselt ja võib olla erineva kujuga. Kui kaseessed massid lükatakse läbi bronhi, asub mädanenud õõnsus drenaažibronhi suudme lähedal.

Tuberkulooma kontuurid on tavaliselt selged. Kontuuride hägustumine viitab perifokaalsele infiltratsioonile, mis ilmneb tuberkulooma progresseerumisel. Kui kopsujuurele avastatakse ka "tee" perivaskulaarsete ja peribronhiaalsete tihenduste kujul, mille külvikolded esinevad ümbritsevas kopsukoes.

Tuberkulooma varju ebaühtlus võib olla tingitud kaseoosiliste masside heterogeensusest: kiuliste kiudude, kaltsifikatsioonide ja hävimispiirkondade olemasolust.

Tuberkuloomide radioloogilise pildi oluline tunnus on väheste polümorfsete fookuste ja pneumofibroosi olemasolu ümbritsevas kopsukoes.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]