Lümfoniitiline lümfoniitiline sündroom (Kawasaki sündroom): põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Mukokutaanne lümfonodulaarne sündroom (äge infantiilne palavikuga naha-limaskesta-näärme sündroom, Kawasaki tõbi, Kawasaki sündroom) on äge süsteemne haigus, mida iseloomustavad morfoloogiliselt domineerivad keskmiste ja väikeste arterite kahjustused koos destruktiivse-proliferatiivse vaskuliidi tekkega, mis on identne nodulaarse polüarteriidiga, ning kliiniliselt palavik, muutused limaskestadel, nahal, lümfisõlmedes ja võimalikud koronaar- ja teiste vistseraalsete arterite kahjustused.

RHK 10 kood

M30.3 Mukokutaanne lümfonodulaarne sündroom (Kawasaki tõbi).

Kawasaki sündroomi epidemioloogia

Kawasaki sündroom on sagedasem kui teised süsteemse vaskuliidi vormid. Jaapanis on Kawasaki sündroom sagedasem kui teistes riikides - igal aastal registreeritakse ligikaudu 112 selle haiguse juhtu 100 000 alla 5-aastase lapse kohta, USA-s - 10-22, Saksamaal, Soomes, Rootsis - 6,2-9, Itaalias - 14,7. Samuti täheldatakse haiguse hooajalisust (tipp on novembris-veebruaris ja juunis-augustis), kusjuures riigiti on mõningaid erinevusi. Haigestunud on peamiselt lapsed vanuses mõnest nädalast kuni 5 aastani; poiste ja tüdrukute suhe on 1,5:1. Viimastel aastatel on teatatud Kawasaki sündroomi üksikutest juhtudest 20-30-aastastel täiskasvanutel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kawasaki sündroomi põhjused

Haiguse hooajaline varieeruvus ja tsüklilisus viitavad selle nakkavale olemusele, kuid tänaseni pole see oletus kinnitust leidnud. Võimalike tekitajatena on peetud paljusid organisme ja toksiine: viiruseid (Epstein-Barri tõbi, retroviirus, parvoviirus B19), streptokokke, stafülokokke, kandidoosi, riketsiaid, spirokeete, bakteriaalseid toksiine (streptokokke, stafülokokke) ja superantigeeni moodustumist toksiini mõjul. Samuti käsitletakse rassilise eelsoodumuse küsimusi seoses oluliselt suurema esinemissagedusega idapoolsetes riikides.

Kuigi etioloogiline tegur on veel kindlaks tegemata, on teada, et immuunaktivatsioonil võib olla patogeneesis oluline roll, mida kinnitab eelkõige immuunkomplekside ladestumise avastamine kahjustatud kudedes ja destruktiivse-proliferatiivse vaskuliidi teke. Eeldatakse, et vastusena toksiini või nakkusetekitaja toimele eritavad aktiveeritud T-rakud, monotsüüdid ja makrofaagid mitmesuguseid tsütokiine, mis põhjustavad haiguse kliinilisi ilminguid.

Kawasaki sündroomi sümptomid

Kawasaki sündroomi iseloomustavad tsüklilised ilmingud, palaviku raskusaste, mille taustal tekivad limaskestade, naha, lümfisõlmede ja erinevate süsteemide, peamiselt kardiovaskulaarsüsteemi kahjustuse sümptomid.

Üldised ilmingud

Kawasaki sündroom algab ägedalt kehatemperatuuri tõusuga, tavaliselt kõrge temperatuurini (39 °C ja üle selle). Patsient on tavaliselt erutunud, mis on tugevam kui teiste laste palavikuliste seisundite korral. Patsiendid kannatavad kõrge palaviku all, sageli piinavad neid valu väikestes liigestes ja kõhus. Ravimata jätmisel kestab palavik 7–14 päeva (mõnikord kuni 36).

Limaskestade kahjustus. Kõrge palaviku taustal ilmneb mõne päeva jooksul konjunktiivi hüpereemia ilma väljendunud eksudatiivsete ilminguteta. Kahepoolne konjunktiviit püsib 1-2 nädalat ja kaob. Alates haiguse esimestest päevadest täheldatakse huulte kuivust, hüpereemiat ja pragusid, suu limaskesta hüpereemiat, keelepapillide turset, mis teisel nädalal muutub "vaarika" värviks.

Nahakahjustused. Vahetult pärast palaviku algust või koos palavikuga ilmneb kere, jäsemete ja kubemepiirkonna piirkonnas mitmesugust tüüpi löövet: ebakorrapärase kujuga erüteemilised naastud, sarlakilaadne lööve, multiformne erüteem. Võimalik on perineumi erüteem, mis 48 tunni jooksul muutub ketenduseks. Mõni päev pärast haiguse algust ilmneb peopesade ja jalataldade naha erüteem ja/või paksenemine, millega kaasneb tugev valu ja sõrmede ja varvaste piiratud liikuvus. Samal ajal tekib peopesade ja jalataldade hüpereemia, intensiivne erüteem ning käte ja jalgade tihe turse. Lööve kaob teisel nädalal. 2-3 nädala pärast ilmub küüneümbruse lamellaarne koorumine, mis levib sõrmedesse ja mõnikord kogu käele või jalale.

Lümfisõlmede haaratus. Iseloomulik on ühe või mitme emakakaela lümfisõlme märkimisväärne suurenemine (vähemalt 1,5 cm läbimõõduga).

Südame-veresoonkonna kahjustus. Kardiovaskulaarsüsteemi patoloogilised muutused esinevad peaaegu pooltel patsientidest. Südame muutused avalduvad kliiniliselt tahhükardia, arütmia, galoprütmi, südamekahinate ilmnemisena; võib tekkida südame paispuudulikkus. Patoloogia olemus ja lokaliseerimine määratakse instrumentaalsete meetodite abil. Kõige sagedamini on see perikardi efusioon, müokardi muutused ja mitraalregurgitatsioon. Südame membraanide muutused kaasnevad haiguse ägeda faasiga ja neil on tavaliselt positiivne dünaamika patsiendi seisundi paranemisel ja taastumisel. Samal ajal on selle vaskuliidi eripäraks koronaararteri aneurüsmide kiire arengu oht. Koronaararteri aneurüsmid tekivad tavaliselt 1–4 nädala jooksul alates palaviku algusest, uusi kahjustusi registreeritakse harva pärast 6 nädalat. Ühe- või kahepoolset koronaararteri kahjustust esindab veresoonte laienemine, peamiselt on mõjutatud veresoonte proksimaalsed osad.

Lisaks koronaararteritele võivad olla kaasatud ka teised veresooned, sealhulgas kõhuaort, ülemine mesenteerium, kaenlaalune, rangluualune, õlavarre-, niude- ja neeruarterid, mille tagajärjel tekib aktiivsest vaskuliidist tulenev distaalne isheemia ja nekroos.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Muud ilmingud

Pooltel patsientidest tekib liigesevalu, 40–45%-l esineb seedetrakti ja maksa kahjustus ning harvemini tekivad neerude ja kesknärvisüsteemi kahjustuse tunnused. Haiguse esimesel nädalal ilmneb käte ja jalgade väikeste liigeste artralgia või polüartriit, millele järgnevad põlve- ja pahkluu liigeste kahjustused. Seedetrakti ilmingute hulka kuuluvad hepatomegaalia, sapipõie vesitõbi, kõhulahtisus ja pankreatiit. Harva esineb selliseid ilminguid nagu aseptiline meningiit, kopsuinfiltraadid ja pleuraefusioon. Need sündroomid ja sümptomid kaovad jäljetult 2–3 nädala pärast.

Voolu

Kawasaki sündroomile on iseloomulik tsükliline kulg, kus vahelduvad kolm etappi: äge palavikuga staadium, mis kestab 1-2 nädalat, subakuutne staadium, mis kestab 3-5 nädalat, ja taastumine 6-10 nädalat pärast haiguse algust. Mõnel juhul (3%) on võimalikud ägenemised, mis tekivad tavaliselt 12 kuu jooksul, sagedamini alla 3-aastastel lastel ja neil, kellel esinesid Kawasaki sündroomi alguses südamehaigused.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kawasaki sündroomi klassifikatsioon

Eristatakse täielikku ja mittetäielikku Kawasaki sündroomi.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Kawasaki sündroomi diagnoosimine

Kawasaki sündroomi diagnoosimiseks peavad esinema 5 6-st põhikriteeriumist, sh palavik, või 4 peamist sümptomit koos koronaararterite aneurüsmidega. Väiksema kriteeriumide arvu ja südamekahjustuse tunnuste esinemise korral liigitatakse seisund mittetäielikuks (atüüpiliseks) Kawasaki sündroomiks. Sümptomite hindamisel võetakse arvesse, et nende tunnuste teket ei saa seletada mõne teise haiguse esinemisega. Kawasaki tõve peamised kriteeriumid on:

• kehatemperatuuri tõus vähemalt 5 päeva;
• konjunktiivi hüpereemia;
• põletikulised muutused huulte ja suu limaskestal;
• palmaar- ja plantaarne erüteem koos turse ja järgneva sõrmede naha koorumisega;
• polümorfne lööve;
• emakakaela lümfisõlme mittemädane suurenemine (läbimõõduga üle 1,5 cm).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Kawasaki sündroomi laboratoorne diagnostika

Täielik vereanalüüs. Haiguse algstaadiumis avastatakse leukotsütoos, ESR-i märkimisväärne tõus, sageli normokroomne aneemia ja trombotsütoos. Haiguse subakuutses staadiumis suureneb trombotsüütide arv ja ulatub haiguse 3. nädalal sageli 1000x10 ^{9 /l või rohkem.}

Biokeemiline vereanalüüs. Võib täheldada transaminaaside aktiivsuse episoodilist suurenemist; sapipõie hüdropsi korral koos sapiteede funktsionaalse obstruktsiooniga võib suureneda otsese bilirubiini ja urobilinogeeni tase.

Immunoloogiline vereanalüüs. Iseloomulikult on C-reaktiivse valgu sisaldus suurenenud.

Uriinianalüüs. Ägedas faasis määratakse sageli kerge proteinuuria, mikrohematuuria ja steriilne püuuria.

Nimmepunktsioon (meningeaalsündroomi korral). Tserebrospinaalvedelikus leitakse mononukleaarne pleotsütoos normaalse valgu- ja glükoositasemega.

Kawasaki sündroomi instrumentaalne diagnostika

EKG Ägeda ja subakuutse staadiumi korral võib täheldada R-laine pinge langust, ST-segmendi depressiooni, T-laine lamenemist või inversiooni koos juhtivuse häiretega - PR- või QT-intervalli pikenemist.

Ehhokardiograafiat tuleks teha Kawasaki sündroomi esimesel kuni teisel nädalal kuu lõpuks ning südame isheemiatõve korral iga 3 kuu tagant kuni aastani ja seejärel iga 6 kuu tagant. Tuvastada saab perikardi efusiooni, müokardi muutusi ja mitraalregurgitatsiooni, mis on peamiselt kerged.

Koronaarangiograafia abil saab tuvastada mitte ainult aneurüsme, vaid ka koronaararterite mis tahes osade stenoosi. See tehakse pärast patsiendi taastumist edasise vaatluse käigus.

Kawasaki sündroomi diferentsiaaldiagnoos

Kawasaki sündroomi kliiniline pilt sarnaneb paljude lastehaigustega. Diferentsiaaldiagnostikat tehakse viirusnakkuste, toksikoosi, sarlakite, pseudotuberkuloosi, multiformse erüteemi, stafülokoki toksikodermia, sepsise, ravimhaiguse, juveniilse reumatoidartriidi alguse ja nodulaarse polüarteriidi korral. Difuusne erüteem, koorikud, petehhiad, purpura ja vesiikulite moodustumine ei ole Kawasaki sündroomile iseloomulikud ja peaksid tekitama kahtluse mõne muu haiguse suhtes. Võttes arvesse veresoonte muutuste morfoloogilist identiteeti diferentsiaaldiagnostikas, tuleb arvestada, et Kawasaki sündroomi korral, erinevalt nodulaarsest polüarteriidist, ei esine sõlmi, distaalset gangreeni, arteriaalset hüpertensiooni, appendikulaarset arteriiti ega mitmekordset asümmeetrilist mononeuriiti.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

• Reumatoloog - Kawasaki sündroomi diagnoosimiseks, kui laps on haiglaravil nakkushaiguste haiglas.
• Nakkushaiguste spetsialist - nakkushaiguse välistamiseks, kui laps on hospitaliseeritud reumatoloogia- või somaatilistes osakondades.
• Südamekirurg - koronaararteri stenoosi tekke korral, samuti korduvate koronaarisheemia episoodide korral kirurgilise ravi otsustamiseks.

Kawasaki sündroomi ravi

Haiglaravi näidustused on haiguse algus, ägenemine, müokardiinfarkt, lapse koronaarangiograafia vajadus, koronaararterite kirurgilise sekkumise vajadus ja uuring raviprotokolli määramiseks remissiooniperioodil.

Kawasaki sündroomi ravimite ravi

Kuna etioloogia on teadmata, on ravi mittespetsiifiline. Selle eesmärk on moduleerida immuunvastust ja pärssida trombotsüütide aktivatsiooni, et ennetada koronaararterite aneurüsme. Peamine ravimeetod on atsetüülsalitsüülhappe ja IVIG kombinatsioon; viimase kasutamine vähendab koronaararterite kahjustuse riski 25% -lt 5%-le või vähem.

IVIG-d kasutatakse kuuriannuses 2 g/kg (eelistatavalt haiguse esimese 10 päeva jooksul). Metaanalüüs on näidanud, et IVIG ühekordne manustamine annuses 2 g/kg on koronaararterite aneurüsmide tekke ennetamisel efektiivsem kui igapäevane 0,4 g/kg manustamine 5 päeva jooksul. Ravimit tuleb manustada kiirusega mitte rohkem kui 20 tilka minutis, patsienti tuleb jälgida infusiooni ajal ja 1-2 tundi pärast selle lõppu. IVIG-d kasutatakse kombinatsioonis atsetüülsalitsüülhappega, mida määratakse päevase annusena 50-80 mg/kg kuni kõrgenenud kehatemperatuuri languseni ja annuses 3-5 mg/kg päevas 6 nädala jooksul koronaararterite kahjustuse puudumisel. Koronaararterite aneurüsmide esinemisel määratakse atsetüülsalitsüülhape kuni nende kadumiseni (12 kuud või kauem). Ligikaudu 10%-l patsientidest on resistentne või korduv palavik vaatamata IVIG-ravile. Sellisel juhul võib aidata teine IVIG kuur annuses 1 g/kg päevas, kuid pole teada, kas see hoiab ära aneurüsmid. Mõned patsiendid on IVIG suhtes resistentsed. Neil on suurim risk aneurüsmide tekkeks ja pikaajaliseks haiguseks. On teateid, et PS-i pulssravi saab kasutada mõnedel IVIG suhtes resistentsetel patsientidel.

Kawasaki sündroomiga aneurüsmiga patsientide pikaajaline ravi peaks olema suunatud südame isheemiatõve ja ateroskleroosi ennetamisele (atsetüülsalitsüülhappe pikaajaline kasutamine, hüperlipideemia korrigeerimine jne).

Kawasaki sündroomi kirurgiline ravi

Koronaararteri stenoosi, samuti koronaararteri aneurüsmiga seotud korduvate koronaarisheemia episoodide (või müokardiinfarkti järgselt) tekke korral tehakse Kawasaki sündroomiga inimestel aordikoronaaršunteerimine, angioplastika või stentimine.

Kawasaki sündroomi ennetamine

Primaarset ennetust pole välja töötatud. Koronaararteri tromboosi sekundaarne ennetamine viiakse läbi koronaararteri aneurüsmi korral.

Kawasaki sündroomi prognoos

Prognoos on tavaliselt soodne. Enamik patsiente paraneb. Kawasaki sündroomi korduvad ägenemised on haruldased ja nende risk on suurem esimese 12 kuu jooksul pärast haiguse esimest episoodi. Suremus on 0,1–0,5%. Haiguse ägedas perioodis on otsene surmapõhjus müokardiit või arütmia, subakuutses perioodis - koronaararteri aneurüsmi rebend või äge kardiovaskulaarne puudulikkus koronaartromboosi tõttu, paranemisperioodil - müokardiinfarkt. Kawasaki sündroomi pikaajaline prognoos on endiselt ebaselge. Koronaararteri aneurüsmide dünaamikat on jälgitud mitmetes uuringutes. Peaaegu pooltel juhtudest taanduvad koronaararteri aneurüsmid 2 aasta jooksul. Siiski on teateid noortest täiskasvanutest, kes põdesid müokardiinfarkti aastakümneid pärast haigust.