Mittespetsiifiline aortoarteriit (Takayasu tõbi)

Mittespetsiifiline aortoarteriit (aordikaare sündroom, Takayasu tõbi, pulssita tõbi) on elastsete kiudude poolest rikaste arterite destruktiivselt produktiivne segmentaalne aordiit ja subaortaalne panarteriit, millega võivad kaasneda nende koronaar- ja kopsuharude kahjustused.

RHK 10 kood

M31.4 Aordikaare sündroom (Takayasu).

Takayasu tõve epidemioloogia

Mittespetsiifiline aortoarteriit algab kõige sagedamini 10–20-aastaselt ja mõjutab peamiselt tüdrukuid. Valdaval enamusel vaatlustest ilmnevad haiguse esimesed sümptomid 8–12-aastaselt, kuid haiguse algus on võimalik ka eelkoolieas.

Haigus on kõige levinum Kagu-Aasias ja Lõuna-Ameerikas, kuid Takayasu tõve juhtumeid on registreeritud erinevates piirkondades. Aastane esinemissagedus varieerub 0,12–0,63 juhtu 100 000 elaniku kohta. Sagedamini haigestuvad teismelised tüdrukud ja noored naised (alla 40-aastased). HAA juhtumeid on teatatud lastel ja eakatel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Takayasu tõve põhjused

Selle haiguse etioloogiline tekitaja on teadmata. On tuvastatud seos haiguse ja streptokokknakkuse vahel ning arutletakse Mycobacterium tuberculosis'e rolli üle.

Praegu arvatakse, et rakulise immuunsuse tasakaalustamatus on eriti oluline autoimmuunhaiguste tekkes. Patsientide veres on täheldatud lümfotsüütide suhte rikkumist; CD4+ T-lümfotsüütide sisaldus suureneb ja CD8+ T-lümfotsüütide arv väheneb. Märgitakse ringlevate immuunkomplekside arvu suurenemist, elastiini peptiidide sisalduse suurenemist ning elastaasi ja katepsiin G aktiivsuse suurenemist, MHC I ja II antigeenide ekspressiooni suurenemist.

Patomorfoloogilised muutused on kõige ilmekamad kohtades, kus arterid aordist hargnevad. Keskmises kihis on täheldatud nekroosi koldeid, mida ümbritsevad rakulised infiltraadid, mis koosnevad lümfoidrakkudest, plasmarakkudest, makrofaagidest ja hiiglaslikest mitmetuumalistest rakkudest.

Mis põhjustab Takayasu tõbe?

[ 4 ], [ 5 ]

Takayasu tõve sümptomid

Haiguse varajast staadiumi iseloomustavad palavik, külmavärinad, öine higistamine, nõrkus, lihasvalu, liigesvalu ja isutus. Selle taustal peaksid laialt levinud veresoonte haiguste (koronaar-, aju-, perifeerse) tunnused olema murettekitavad, eriti kui haigus haarab ülemisi jäsemeid (pulss puudub).

Takayasu tõve kaugelearenenud staadium avaldub aordikaarest hargnevate arterite kahjustuses: rangluualune arteri, unearter ja lülisamba arterid. Kahjustatud poolel on käe suurenenud väsimus koormuse all, selle külmus, tuimus ja paresteesia, õlavöötme ja kaela lihaste atroofia järkjärguline areng, arteriaalse pulsi nõrgenemine või kadumine, vererõhu langus, süstoolne kahin ühistes unearterites. Iseloomulikud on ka valu kaelas, piki veresooni ja nende valulikkus palpeerimisel, mis on tingitud veresoonte seina progresseeruvast põletikust, mööduvad isheemilised atakid, mööduv nägemiskahjustus.

Palju harvemini esinevad sümptomid, mis on põhjustatud kõhuaordist ulatuvate arterite kahjustusest: pahaloomulise vasoreense hüpertensiooni teke, mesenteeriliste arterite kahjustusest tingitud „kõhupiirkonna kärnkonna” rünnakud, soole düspepsia ja malabsorptsioonisündroomide esinemine.

NAA korral esineb koronaarveresoonte kahjustus (koronariit) 3/4 patsientidest; selle eripäraks on koronaarveresoonte ava kahjustus 90% juhtudest, samas kui distaalsed lõigud on mõjutatud harvemini. Haiguse algust kirjeldatakse koronaararteri isoleeritud stenoosina koos ägeda koronaarsündroomi või müokardiinfarkti (MI) kliinilise pildiga, sageli ilma iseloomulike EKG muutusteta. Koronariit võib avalduda ka isheemilise DCM-i tekkena koos südame kontraktiilsuse difuusse vähenemisega müokardi talveunest tingitud. Sageli kirjeldatakse tõusva aordi kahjustust - tihenemist koos laienemise ja aneurüsmide tekkega. NAA-ga patsientidel tekib aordi regurgitatsioon sageli aordijuure laienemise ja/või aordipõletiku tõttu. AG esineb 35-50% juhtudest ja võib olla tingitud neeruarterite haaratusest või glomerulonefriidi tekkest, harvemini - aordi koarktatsiooni tekkest või vasomotoorse keskuse isheemiast unearterite vaskuliidi taustal. Takayasu arteriidi korral esinev südamepuudulikkus tekib angioödeemi, koronaararteriidi ja aordi regurgitatsiooni tõttu. On kirjeldatud südameõõnte tromboosi juhtumeid, samuti müokardi kahjustusi koos müokardiidi tekkega, mis on kinnitatud endomüokardi biopsiaga kardiomüotsüütide nekroosi ja mononukleaarse infiltratsiooni avastamisega ning on seotud haiguse aktiivse faasiga.

Takayasu tõve sümptomid

Takayasu tõve klassifikatsioon

Sõltuvalt deformatsiooni iseloomust eristatakse mittespetsiifilise aortoarteriidi stenootilist, deformeerivat või kombineeritud (aneurüsmide ja stenoosi kombinatsioon) variante. Kahjustuse lokaliseerimise järgi eristatakse 4 tüüpi mittespetsiifilist aortoarteriiti.

Mittespetsiifilise aortoarteriidi tüübid kahjustuse lokaliseerimise järgi

Tüübid	Lokaliseerimine
Mina	Aordikaar ja sellest hargnevad arterid
Mina	Laskuv, kõhuaort, tsöliaakia, neeru-, reie- ja muud arterid
III	Segatud variant (laialt levinud veresoonte kahjustus aordikaare piirkonnas ja teistes osades)
IV	Kopsuarteri haigus, mis on seotud ükskõik millise kolme tüübiga

[ 6 ], [ 7 ]

Takayasu tõve diagnoosimine

Laboratoorsed muutused: normokroomne normotsütaarne aneemia, trombotsüütide arvu kerge tõus, hüper-γ-globulineemia, suurenenud erütrotsüütide settimiskiirus (ESR), fibrinogeeni kontsentratsioon, a2-globuliinid, ringlevad immuunkompleksid, reumatoidfaktor. Suurenenud CRP kontsentratsioon on haiguse aktiivsusega tihedamalt seotud kui ESR. 20-35% patsientidest avastatakse veresoonte oklusiooni, arteriaalse hüpertensiooni ja klapikahjustusega seotud aPL (IgG, IgM). Uriinianalüüs näitab mõõdukat proteinuuriat ja mikrohematuuriat.

Instrumentaalsetest meetoditest kasutatakse oftalmoskoopiat, märgitakse silmapõhja veresoonte angiopaatiat ja hinnatakse nägemisteravust (reeglina see väheneb).

Takayasu tõve instrumentaalse diagnostika peamine meetod on arteriograafia. See kinnitab diagnoosi ja hindab veresoonte seisundit dünaamikas. On vaja uurida kogu aorti: muutused avalduvad arterite, aordi piirkonna ja selle vistseraalsete harude suudmete ahenemise või oklusioonina. Kasutatakse ka Doppleri ultraheli angioskaneerimist ja MRI-d. Nende eeliseks on võime diagnoosida haigust varajases staadiumis. Histoloogiliselt avaldub Takayasu tõbi panarteriidina, kus infiltraat lokaliseerub peamiselt adventitsia ja vase väliskihtides, kuid kui angiograafia tulemused ja kliinilised sümptomid on tüüpilised, siis ei ole veresoone biopsia vajalik.

Takayasu tõve klassifitseerimiskriteeriumid (Arend W. jt, 1990)

• Patsientide vanus (haiguse algus <40 aastat).
• Vahelduva lonkamise sündroom on nõrkus ja ebamugavustunne, valu alajäsemetes kõndimisel.
• Nõrgenenud õlavarrepulss - pulsatsiooni nõrgenemine või puudumine ühes või mõlemas õlavarrearteris.
• Vererõhu erinevus õlavarrearterites on üle 10 mm Hg.
• Auskultatsioonil on ühel või mõlemal küljel subklaviaarteri või kõhuaordi kohal müra.
• Angiograafilised tunnused - aordi ja selle suurte harude valendiku ahenemine kuni oklusioonini või laienemiseni, mis ei ole seotud aterosklerootiliste kahjustuste ega arengupatoloogiaga.

Takayasu tõve usaldusväärse diagnoosi aluseks on kolme või enama mis tahes kriteeriumi olemasolu.

Diferentsiaaldiagnostikat tehakse teiste süsteemsete põletikuliste haigustega, sealhulgas APS-iga, infektsioonidega (nakkuslik endokardiit, süüfilis jne), pahaloomuliste kasvajatega (sh lümfoproliferatiivsete haigustega) ja suurte veresoonte ateroskleroosiga.

Takayasu tõve diagnoosimine

[ 8 ], [ 9 ]

Takayasu tõve ravi

Ravi eesmärk on pärssida veresoonte seina põletikku, immunopatoloogilised reaktsioonid, ennetada tüsistusi ja kompenseerida veresoonte puudulikkuse sümptomeid.

Takayasu arteriidiga patsiendid on glükokortikoidide suhtes tundlikud. Soovitatav raviskeem on prednisoloon annuses 40–60 mg päevas 1 kuu jooksul, millele järgneb järkjärguline vähendamine, säilitusannus 5–10 mg päevas vähemalt 2–3 aasta jooksul. Kui monoteraapia ei ole piisavalt efektiivne, võib paranemist saavutada glükokortikoidide ja tsütostaatikumide väikeste annuste kombinatsiooniga. Eelistatakse metotreksaati (7,5–15 mg nädalas). Tsüklofosfamiidi (tsüklofosfamiid) kasutatakse rasketel juhtudel, kui põletikuline protsess on väga aktiivsus. Ravile resistentsetel juhtudel viiakse läbi pulssravi tsüklofosfamiidiga üks kord kuus 7–12 kuu jooksul.

Mõned patsiendid vajavad revaskularisatsiooniks kas perkutaanset transluminaalset sekkumist, veresoonte raskelt stenootiliste piirkondade kirurgilist asendamist või aordiklapi proteesi paigaldamist. Kirurgilise ravi näidustuseks on üle 70% arteriaalne stenoos koos isheemia tunnustega. Koronaararterite stenoosi korral tehakse aortokoronaararteri asendusoperatsioon.

Vajalikud on antihüpertensiivsed ravimid (arteriaalse hüpertensiooni korral), antikoagulandid (tromboosi ennetamiseks) ja vajadusel statiinid, osteoporoosivastased ained ja trombotsüütidevastased ained.

Vasorenaalse hüpertensiooni korral, mida ei saa kirurgiliselt ravida, võib kasutada beetablokaatoreid ja AG1F inhibiitoreid, kuid need on vastunäidustatud kahepoolse neeruarteri stenoosi korral.

Kuidas Takayasu haigust ravitakse?

Takayasu tõve ennetamine

Primaarset ennetust pole välja töötatud. Teisene ennetus seisneb ägenemiste ennetamises ja nakkuskollete puhastamises.

Takayasu tõve prognoos

Piisav ravi aitab saavutada 5-10-15-aastase elulemuse 80-90% patsientidest.

Tüsistustest on kõige sagedasemad surmapõhjused insuldid - 50%, müokardiinfarkt - 25%, rebenenud aordi aneurüsm - 5%. K. Ishikawa tuvastab 4 peamist tüsistuste rühma: retinopaatia, arteriaalne hüpertensioon, aordi puudulikkus ja aneurüsmid (peamiselt aordi aneurüsm). Nende tüsistustega patsientide prognoos on oluliselt halvem. Seega on 5-aastane elulemus patsientidel, kellel esineb vähemalt kaks neist sündroomidest, 58%.

Probleemi ajalugu

1908. aastal teatas Jaapani silmaarst M. Takayasu noore naise läbivaatuse käigus võrkkesta veresoonte ebatavalistest muutustest. Samal aastal täheldasid K. Ohnishi ja K. Kagoshimu oma patsientide silmapõhjades sarnaseid muutusi, millega kaasnes radiaalarteri pulsatsiooni puudumine. Mõiste "Takayasu tõbi" võeti kasutusele alles 1952. aastal.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]