Pahaloomulised munasarjakasvajad

Primaarne vähk on pahaloomuline kasvaja, mis mõjutab peamiselt munasari. Sekundaarne munasarjavähk (tsüstadenokartsinoom) on selle organi kõige levinum pahaloomuline kasvaja. See areneb kõige sagedamini seroossete, harvemini mütsinoossete tsüstadenoomidena. Sekundaarsete munasarjakahjustuste hulka kuulub endometrioidne tsüstadenokartsinoom, mis tekib sageli noortel naistel, kes kannatavad primaarse viljatuse all.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloogia

Esinemissagedus ulatub 3,1 juhust 100 000 naise kohta Jaapanis kuni 21 juhuni 100 000 naise kohta Rootsis. Kogu maailmas haigestub munasarjavähki igal aastal enam kui 200 000 naisel ja umbes 100 000 sureb sellesse haigusesse. Epiteelivähk esineb kõige sagedamini valgetel naistel Põhja- ja Lääne-Euroopa ning Põhja-Ameerika tööstusriikides ning kõige harvemini Indias ja Aasias.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Riskitegurid

• menstruaaltsükli häired: varajane menarhe, varajane (enne 45. eluaastat) või hiline (pärast 55. eluaastat) menopaus, emakaverejooks;
• reproduktiivfunktsioon (viljatus);
• emaka fibroidid;
• suguelundite endometrioos;
• endomeetriumi hüperplastilised protsessid;
• sisemiste suguelundite kasvajate operatsioonid ühe või mõlema munasarja säilitamisega;
• piimanäärmete haigused (mastopaatia, fibroadenomatoos).

[ 9 ], [ 10 ]

Pathogenesis

Munasarja pahaloomuliste kasvajate kliinilist kulgu iseloomustab agressiivsus, lühike kasvaja kahekordistumise periood ja metastaaside universaalne iseloom. Munasarjade regionaalsed lümfisõlmed on niude-, lateraalsed sakraalsed, paraaortilised ja kubeme lümfisõlmed. Kaugemetastaaside implantatsioonitee on valdav - parietaalsesse ja vistseraalsesse kõhukelmesse, pleurasse, kartsinomatoossesse astsiidi ja hüdrotoraksi. Lümfogeenseid metastaase (paraaortilistesse ja niudekollektoritesse) täheldatakse 30-35% primaarsetest patsientidest. Hematogeenseid metastaase kopsudes ja maksas ei esine kunagi isoleeritult. Sageli määratakse need ulatusliku implantatsiooni ja lümfogeense leviku taustal.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Sümptomid munasarjade pahaloomulised haigused

Pahaloomulisi munasarjakasvajaid iseloomustavad järgmised sümptomid: kõhuvalu (tõmbava, pideva, suureneva, äkilise, paroksüsmaalse jne), üldise seisundi muutused (väsimus, nõrkus, suukuivus jne), kaalulangus, kõhu suurenemine, menstruaalfunktsiooni muutused, atsüklilise verise eritise ilmnemine suguelunditest jne.

Etapid

Praegu kasutab onkoloogia pahaloomuliste munasarjakasvajate TNM-klassifikatsiooni:

T – primaarne kasvaja.

• T0 – primaarset kasvajat ei tuvastata.
• T1 – kasvaja piirdub munasarjadega.
  • T1A – kasvaja piirdub ühe munasarjaga, astsiiti ei esine.
  • T1B – kasvaja piirdub mõlema munasarjaga, astsiiti ei esine.
  • T1C - kasvaja piirdub ühe või mõlema munasarjaga, kõhuõõne loputusmaterjalis leidub astsiiti või pahaloomulisi rakke.
• T2 – kasvaja mõjutab ühte või mõlemat munasarja, levides parameetriani.
  • T2A - kasvaja, mis ulatub ja/või millel on metastaasid emakasse ja/või ühte või mõlemasse munajuhasse, kuid ilma vistseraalse kõhukelme haaratuseta ja astsiidita.
  • T2B – kasvaja levib teistesse kudedesse ja/või mõjutab vistseraalset kõhukelme, kuid ilma astsiidita.
  • T2C – kasvaja ulatub emakasse ja/või ühte või mõlemasse munajuhasse ja/või teistesse vaagna kudedesse. Astsiit.
• T3 - kasvaja mõjutab ühte või mõlemat munasarja, ulatub peensoolde või omentumisse, piirdub vaagnaga või esinevad intraperitoneaalsed metastaasid väljaspool vaagnat või retroperitoneaalsetes lümfisõlmedes.

N – piirkondlikud lümfisõlmed.

• N0 – piirkondlike lümfisõlmede kahjustuse märke pole.
• N1 – piirkondlikud lümfisõlmed on kahjustatud.
• NX – piirkondlike lümfisõlmede seisundi hindamiseks pole piisavalt andmeid.

M – kauged metastaasid.

• M0 – kaugete metastaaside tunnuseid pole.
• Ml – esinevad kauged metastaasid.
• MX – kaugete metastaaside kindlakstegemiseks pole piisavalt andmeid.

Praktikas kasutatakse munasarjavähi klassifikatsiooni sõltuvalt kasvajaprotsessi staadiumist, mis määratakse kliinilise läbivaatuse ja operatsiooni käigus.

I etapp – kasvaja piirdub munasarjadega:

• 1a etapp – kasvaja piirdub ühe munasarjaga, astsiiti ei esine;
• 16. etapp – kasvaja piirdub mõlema munasarjaga;
• 1b etapp – kasvaja piirdub ühe või mõlema munasarjaga, kuid pesuvedelikus on selgelt näha astsiiti või atüüpilisi rakke.

II etapp – kasvaja mõjutab ühte või mõlemat munasarja ja levib vaagnapiirkonda:

• IIa etapp – levik ja/või metastaasid emaka ja/või munajuhade pinnal;
• IIb etapp – levib teistesse vaagna kudedesse, sealhulgas kõhukelmesse ja emakasse;
• IIb staadium – levib nagu IIa või II6 staadiumis, kuid pesuvedelikus on selgelt näha astsiiti või atüüpilisi rakke.

III etapp – levinud ühte või mõlemasse munasarja koos metastaasidega kõhukelmesse väljaspool vaagnat ja/või metastaasidega retroperitoneaalsetesse lümfisõlmedesse:

• IIIa etapp – mikroskoopilised metastaasid kõhukelmes;
• IIIb etapp – kõhukelmes olevad makrometastaasid, mille läbimõõt on 2 cm või vähem;
• IIIb etapp – kõhukelmes on üle 2 cm läbimõõduga metastaasid ja/või piirkondlikes lümfisõlmedes ja rasvikus.

IV etapp – levinud ühte või mõlemasse munasarja kaugete metastaasidega (kauged lümfisõlmed, maks, naba, pleura). Astsiit.

[ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika munasarjade pahaloomulised haigused

Patsiendi vanus, mis määrab erinevate kasvajate esinemissageduse, haiguse progresseerumise ja ravi prognoosi.

Patsiendi elukutse, eriti see, mis on seotud kokkupuutega ebasoodsate tootmis- ja keskkonnateguritega, võib olla kasvajaprotsesside arengu riskitegur.

Üldine uuring: nahavärv, kaalulangus, jalgade turse, kõhu suurenemine, perifeersete lümfisõlmede seisund, kõhu palpatsioon (suurus, valulikkus, liikuvus, kasvaja konsistents, astsiidi olemasolu).

Günekoloogiline läbivaatus ja vaginaal-rektaalne läbivaatus: emakakaela ja emaka keha seisund, kasvaja olemasolu manustes, selle suurus, konsistents, seos ümbritsevate organitega, rektovaginaalse vaheseina, Douglase kotikese ja parameetrite seisund.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Täiendavad uurimismeetodid

Vaagnaelundite ultraheli, kompuutertomograafia ja magnetresonantstomograafia, Douglase kotikese punktsioon koos järgneva loputusvedeliku tsütoloogilise uuringuga, diagnostiline laparoskoopia (laparotoomia) ekspressbiopsiaga ja määrdproovide võtmisega kasvaja histotüübi selgitamiseks ning kõhuõõneelundite revisioon (pahaloomulise kasvaja korral määratakse protsessi leviku ulatus).

Külgnevate elundite seisundi ja kasvaja topograafia tunnuste selgitamiseks on näidustatud irrigoskoopia, ekskretoorne urograafia, fibrogastroskoopia, rindkere organite röntgenuuring jne.

Munasarjavähi varajase diagnoosimise immunoloogilised meetodid – kasvajamarkerite CA-125 (seroosse ja halvasti diferentseerunud adenokartsinoomi korral), CA-119 (mutsinoosse tsüstadenokartsinoomi ja endometrioidse tsüstadenokartsinoomi korral), glükoproteiinihormooni (granuloosirakkude ja mutsinoosse munasarjavähi korral) määramine.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Ravi munasarjade pahaloomulised haigused

Erinevate munasarjakasvajatega patsientide ravi põhiprintsiibid

Healoomulised kasvajad - Reproduktiivses eas (kuni 45 aastat) - kahjustatud poole emaka manuste eemaldamine. Noortel naistel kahepoolsete kasvajate korral - kasvaja resektsioon koos munasarjakoe võimaliku säilitamisega. Pre- ja postmenopausis - emaka supravaginaalne amputatsioon või ekstirpatsioon koos manustega.

Pahaloomulised kasvajad - I ja II staadiumis alustatakse ravi kirurgilise sekkumisega (emaka koos manustega eemaldamine ja suure rasvkese eemaldamine), millele järgneb keemiaravi. III ja IV staadiumis alustatakse ravi polükemoteraapiaga, millele järgneb tsütoreduktiivne kirurgia (kasvajamasside ja metastaaside maksimaalne võimalik eemaldamine, emaka koos manustega supravaginaalne amputatsioon või eemaldamine, suure rasvkese ja metastaatiliste sõlmede eemaldamine). Seejärel korratakse polükemoteraapia kuure.

Piirikasvajad - Näidustatud on emaka ekstirpatsioon koos manustega ja omentektoomia. Noortel naistel on võimalik elundi säilitav operatsioon (kasvaja eemaldamine ja suure omentumi resektsioon), mida täiendavad mitmed adjuvantse polükemoteraapia kuurid (eriti kasvaja kapsli invasiooni või implantatsioonimetastaaside olemasolu korral).

Praegu peetakse pahaloomuliste munasarjakasvajatega patsientide kompleksset ravi piisavaks: kirurgilise ravi kombinatsioon polükemoteraapiaga ja (või) vaagna ja kõhuõõne kaugkiiritusega. Enamasti on eelistatav alustada ravi kirurgilise sekkumisega. Astsiidi ja hüdrotooraksi korral võib plaatinapreparaate manustada kõhu- või pleuraõõnde. Polükemoteraapia hõlmab mitmeid kasvajavastaseid ravimeid, millel on erinevad toimemehhanismid. Postoperatiivsel perioodil viiakse polükemoteraapia läbi pärast eemaldatud organite histoloogilise uuringu tulemuste saamist.

Munasarjavähi polükemoteraapia standardsed režiimid

Skeem	Kompositsioon, kursus
SR	Tsisplatiin – 75 mg/ m2 ja tsüklofosfamiid 750 mg/ m2 intravenoosselt iga 3 nädala järel, 6 kuuri
SAR-i	Tsisplatiin – 50 mg/ m2, doksorubitsiin 50 mg/ m2 ja tsüklofosfamiid 500 mg/m2 intravenoosselt iga 3 nädala järel, 6 kuuri
Taksaanid	Paklitaksel – 135 mg/m2 / 24 h, tsisplatiin 75 mg/ m2 intravenoosselt iga 3 nädala järel, 6 kuuri

Enamikul ravimitel on kõrvaltoimed, mis on seotud luuüdi vereloome pärssimise ja leukopeenia, trombotsütopeenia tekkega, mille maksimaalne raskusaste saabub 2. nädala lõpuks pärast ravikuuri. Sellega seoses on vaja jälgida vereanalüüse ja lõpetada ravi kasvajavastaste ravimitega, kui leukotsüütide arv langeb alla 3 x 106 ^/ l ja trombotsüütide arv alla 1 x 106 ^/ l.

Olulise tähtsusega on ka patsiendi ravimite taluvus ja nende tarvitamise ajal tekkivate reaktsioonide raskusaste. Eelkõige põhjustab tsüklofosfamiidi tarvitamine iiveldust, oksendamist, alopeetsiat, mõnikord lihas- ja luuvalu, peavalu ning harvadel juhtudel toksilist hepatiiti ja tsüstiiti.

Keemiaravi etapis on vaja püüda saavutada haiguse täielik taandareng (kõigi haiguse ilmingute kadumine, CA-125 taseme normaliseerumine) ja seejärel efekti kindlustamiseks läbi viia 2-3 täiendavat ravikuuri. Osalise taandarengu saavutamisel tuleks keemiaravi jätkata kuni hetkeni, mil viimase kahe ravikuuri jooksul täheldatakse protsessi stabiliseerumist, mida hinnatakse jääkkasvaja masside suuruse ja kasvaja markerite väärtuse järgi. Sellistel juhtudel on enamiku patsientide ravikuuride arv vahemikus 6 kuni 12, kuid mitte vähem kui 6.

Keemiaravi ravimite annuse määramiseks arvutatakse kehapindala (m²) ^. Keskmiselt on kehapindala 160 cm pikkuse ja 60 kg kehakaaluga inimese puhul 1,6 m² ^ning 170 cm pikkuse ja 70 kg kehakaaluga inimese puhul 1,7 ^m².

Praegu ei ole kiiritusravi iseseisev meetod munasarjakasvajatega patsientide raviks ja seda soovitatakse kombineeritud ravi ühe etapina postoperatiivsel perioodil. Postoperatiivne kiiritusravi on näidustatud I ja II kliinilise staadiumiga patsientidele, samuti III staadiumis pärast tsütoreduktiivseid kirurgilisi sekkumisi, mis vähendavad kasvajamasside mahtu kõhuõõnes. Kõige sagedamini kasutatakse kõhuõõnes kaug-gammateraapiat annuses 22,5–25 grai koos väikese vaagna täiendava kiiritamisega (kuni 45 g). Nendel etappidel täiendatakse postoperatiivset kiiritamist 2–3 aasta jooksul „ennetava“ keemiaraviga. IV kliinilise staadiumi pahaloomuliste munasarjakasvajatega patsientide kiiritusravi on endiselt lahendamata probleem, kuna suurte kasvajamasside ja (või) efusiooni esinemist seroossetes õõnsustes peetakse kiiritusravi vastunäidustuseks. Sellistel patsientidel tuleks kirurgilisele ravile lisaks valida keemiaravi.

Rahvusvahelise Sünnitusarstide ja Günekoloogide Föderatsiooni (RGO) andmetel ei ületa munasarjavähi kõigi staadiumite 5-aastane elulemus 30–35%, I staadiumi 5-aastane elulemus on 60–70%; II staadiumis 40–50%; III staadiumis 10–15%; IV staadiumis 2–7%.

Ärahoidmine

1. Munasarjavähi riskiteguritega naiste perioodilised vaagnaelundite ultraheliuuringud (2 korda aastas): menstruaal- ja reproduktiivfunktsiooni häired, emaka fibroidid, healoomulised munasarjatsüstid, emaka manusteede kroonilised põletikulised haigused jne.
2. Anovulatsiooni ja ovulatsiooni hüperstimulatsiooni korrigeerimine steroidsete rasestumisvastaste vahenditega (munasarjavähi esmane ennetamine).
3. Healoomuliste ja piirpealsete munasarjakasvajate kaasaegne diagnostika ja nende kirurgiline ravi (munasarjavähi sekundaarne ennetamine).

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Prognoos

Epiteliaalse munasarjavähi 5-aastane elulemus (ümardatud lähima täisarvuni) vastavalt FIGO staadiumile on järgmine:

• IA etapp - 87%
• IB etapp - 71%
• IC etapp - 79%
• IIA etapp - 67%
• IIB etapp - 55%
• IIC etapp - 57%
• IIIA etapp - 41%
• IIIB etapp - 25%
• IIIC etapp - 23%
• IV etapp - 11%

Üldiselt on ellujäämismäär umbes 46%.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]