Kinni pigistatud ulnaarne närv

Kui küünarnukinärv, mis on üks käe kolmest peamisest närvist, pigistatakse, areneb see kompressioonkahjustuseks, mida nimetatakse ülajäseme mononeuropaatiaks; selle RHK-10 kood on G56.2. Kompressioonneuropaatia on üks huvitavamaid, aga ka keerulisemaid käekirurgia aspekte. Kompressioon- või kinnikiilumisneuropaatia tekib siis, kui närv ülajäsemetes mingil hetkel kokku surutakse või pigistatakse. See võib viia funktsiooni muutumiseni ja ravimata jätmise korral käe funktsiooni olulise piiramiseni. Seetõttu on oluline need seisundid varakult diagnoosida ja ravida. [ 1 ]

Epidemioloogia

Küünarnärvi kinnijäämine küünarnukis on käe teine levinuim kompressioonneuropaatia. See seisund võib tõsiselt häirida igapäevaelu ja tööd. Epidemioloogilisi uuringuid, mis arvestavad riskitegureid, on aga harva. [ 2 ]

Küünarnärvi kokkusurumise täpne esinemissagedus on teadmata, kuid kliiniline kogemus näitab, et küünarnärvi kokkusurumine küünarnukis on ülajäsemete neuropaatia teine kõige levinum põhjus. Mondelli viis aga läbi retrospektiivse uuringu, kasutades elektromüograafiat, ja hindas küünarnärvi kokkusurumise standardiseeritud aastase esinemissageduse küünarnukis 20,9-le 100 000 elaniku kohta.[ 3 ] Küünarnärvi kokkusurumise levimus on Ameerika Ühendriikides hinnanguliselt 1%.[ 4 ]

Eksperdid märgivad, et perifeersete mononeuropaatiate seas on kõige levinum karpaalkanali sündroom, mis tekib käe kesknärvi pigistamisel; teine on kubitaalkanali sündroom, mis tekib küünarliigese küünarnuki närvi pigistamisel.

Põhjused küünarnuki närvi sissetõmbumine

Küünarnärvi (nervus ulnaris) kinnijäämise peamiste põhjuste väljaselgitamisel rõhutavad neuroloogid enamasti selle traumaatilist päritolu, mis on tingitud küünarvarre piirkonnas tekkinud kahjustusest (RHK-10 järgi kood S54.0), mida liigitatakse perifeerse närvi vigastuseks. Pigistamine võib olla tingitud ka õlavöötme vigastusest; õlavarreluu kondüüli või epikondüüli murrust; küünarliigese tugevast verevalumist (eriti otsesest löögist selle siseossa); küünarliigese nihestusest või murrust; randmevigastustest.

Sageli tekivad pärast vigastusi lokaalsed armid; luumurru ebaõige paranemise tõttu deformeeruvad luustruktuurid ja tekivad närvi ääres pehmete kudede traumajärgsed kontraktuurid.

Levinud kokkusurumise põhjuste hulka kuuluvad küünarnuki pikaajaline painutamine ja liigne mehaaniline pinge – küünarnuki või randme korduv painutamine (intensiivne korduv liikumine); pikaajaline küünarnukile toetumine (surve küünarluule).

Kui küünarliigeses – küünarnuki sisekülje taga asuvas tunnelis – jääb närv kinni, diagnoositakse see kubitaalkanali sündroomiks. [ 5 ]

Spetsialistid võtavad arvesse küünarliigese kaasasündinud ja omandatud deformatsioonide - valgus- ehk varus-küünarliigese - esinemist, mis soodustab küünarnärvi pigistamist. Cubitus valgus on deformatsioon, mille korral piki keha sirutatud käsivars kaldub sellest kõrvale (5–29°). Kaasasündinud valgus-küünarliigese esineb Turneri või Noonani sündroomi korral ning omandatud võib olla õlavarreluu külgmise kondüüli murru tüsistus. Cubitus varus deformatsioon väljendub sirutatud käsivarre osa kõrvalekaldumises keha keskjoone suunas.

Küünarnärvi krooniline kinnijäämine randme läbimisel põhjustab küünarnuki tunneli sündroomi, Guyoni kanali sündroomi või küünarnuki karpaalkanali sündroomi.

Muide, mõlemad sündroomid võivad olla idiopaatilised. Loe lähemalt:

• Ulnaarneuropaatia tüübid
• Tunneli sündroomid

Riskitegurid

Mõned küünarnuki närvikahjustuse riskifaktorid on järgmised:

• reumatoidartriit;
• küünarliigese artriit, osteoartriit või deformeeriv artroos;
• küünarliigese turse;
• kõõluste põletik (tendiniit);
• sünoviaalne kondromatoos;
• sünoviaalne tsüst (hügroomi või ganglioni) randmepiirkonnas;
• suprakondülaarsete osteofüütide olemasolu;
• osteoom, kortikaalne hüperostoos, lipoom ja muud väärarengud;
• Ülajäsemete lihasanomaaliate esinemine, näiteks 12–15%-l inimestest on olemas lühike täiendav lihas, anconeus epitrochlearis, mis läbib küünarnärvi ja ületab küünarnärvi küünarnukikanali tagaosas.
• Meessugu ja küünarliigese murd soodustavad küünarliigese närvi kokkusurumise teket. [ 6 ], [ 7 ]
• Suitsetamine on leitud olevat küünarnukinärvi kokkusurumise riskitegur.[ 8 ]

Pathogenesis

Küünarnärvi anatoomilised ja topograafilised tunnused, mis on üks viiest õlapõimiku (subklavia osa keskmise kimbu) terminaalsest harust, selgitavad suures osas selle pigistamise patogeneesi, kuna närvi kulgemisel on potentsiaalse kokkusurumise alad.

Oma alguspunktist kulgeb küünarnärv mööda õlavarreluu mediaalset pinda; käe keskosas läbib närv mediaalset lihastevaheseina (nn Struthersi arkaadi) ja kulgeb kolmpealihase (triitseps brachii) sees. Mõnikord võib küünarnärv siin kinni jääda, kuna see on triitsepsi abil käe alaosas kinnitatud.

Küünarliigese piirkonnas võib närvi pigistada, kui see läbib suprakondülaarset soont (sulcus nervi ulnaris). Ja väga sageli toimub pigistamine küünarluukanalis (canalis ulnaris) ehk küünarluutunnelis: ladina keeles on ulna küünarluu ja cubitus küünarnukk.

See tunnel asub õlavarreluu mediaalse epikondüüli ja küünarluu vahel ning sellel on elastne kõõlusekaare "katus" - müofastsiaalne kolmkihiline side (küünarluukanali fastsia ehk Osborni side). Kui käsi on küünarnukist painutatud, muutub kanali kuju ja see aheneb poole võrra, mis viib küünarnukinärvi dünaamilise kokkusurumiseni.

Läbi randme painutajalihaste ja küünarvarre pronaatorite mööda küünarvart laskudes siseneb küünarnärvi närvi (nervus ulnaris) kätte läbi randme kuni 4 cm pikkuse kiulis-luulise tunneli - Guyoni kanali - ning see on ka küünarnärvi kokkusurumise tüüpiline lokalisatsioon. Pigistamine selles kanalis on tingitud selle liigsest kokkusurumisest väljastpoolt randme painutamisel. Küünarnärvi pigistamise mehhanism randmepiirkonnas on aga erinev peopesa aberrantse pika lihase (musculus aberrant palmaris longus) olemasolul.

Sümptomid küünarnuki närvi sissetõmbumine

Küünarnärv varustab väikest sõrme, poolt nimetissõrme ja naha sensoorse innervatsiooniga hüpotenaari piirkonnas (peopesa lihaseline eminents (väikese sõrme all)) ja käe dorsaalses piirkonnas. See kontrollib ka enamikku käe väikestest lihastest (mis osalevad sõrmede mediaalsete ja distaalsete falangide painutamises ja sirutamises) ning käsivarre eesmise osa kahte suurt lihast, mis painutavad ja abdukteerivad kätt randmest ning toetavad ülajäsemete haardejõude.

Seetõttu tekivad selle pigistamise tagajärjel motoorsed, sensoorsed või segatüüpi motoorsed-sensoorsed sümptomid. Sellisel juhul on kõige esimesed märgid sensoorsed, mis avalduvad nimetissõrme ja väikese sõrme tundlikkuse kaotuses ning paresteesias, st tuimuses või kiheluses (eriti väljendunud küünarnuki painutamisel).

Motoorsete sümptomite hulka kuuluvad lihasnõrkus (haardejõu nõrgenemine) ja küünarnukinärvi poolt innerveeritud sõrmede koordinatsiooni raskused. Kui see küünarliigeses pigistatakse, tekib küünarnuki piirkonnas erineva intensiivsuse ja kestusega neuralgiline valu, mis kiirgub sageli õlga. Guyoni kanali sees olev kokkusurumine põhjustab lihasnõrkust ja tundlikkuse kadu käe välisküljel ja seljal.

Närvisüsteemi düsfunktsiooni kategooriad (McGowan [ 9 ] ja Dellon [ 10 ])

• Kerge närvifunktsiooni häire hõlmab vahelduvaid paresteesiaid ja subjektiivset nõrkust.
• Mõõduka düsfunktsiooniga kaasnevad vahelduvad paresteesiad ja mõõdetav nõrkus.
• Raske düsfunktsiooni iseloomustavad püsivad paresteesiad ja mõõdetav nõrkus.

Lisateavet leiate artiklist: Küünarnärvi ja selle harude kahjustuse sümptomid.

Tüsistused ja tagajärjed

Sõltumata küünarnärvi kinnijäämise lokaliseerimisest võivad tagajärjed olla selle tüve kiudude osaline suletud kahjustus (aksonomees) või kogu tüve, perineurium'i ja epineurium'i tõsisem avatud kahjustus (neurotmees). Sõltuvalt sellest võivad tekkida sellised tüsistused nagu:

• küünarluu neuropaatia;
• küünarnärvi isheemia ja fibroos;
• Aksonite müeliinkesta kahjustus, mis viib närviimpulsside ülekande lakkamiseni.

Võimalik on ka küünarnärvi hiline halvatus (ja jäseme halvatus) ning pöördumatu lihaste atroofia – käe lihasatroofia (amüotroofia).

Diagnostika küünarnuki närvi sissetõmbumine

Selle vigastuse diagnoosimine algab anamneesist, patsiendi füüsilisest läbivaatusest ja olemasolevate sümptomite analüüsist. Jäseme erinevate osade liikuvuskahjustuse astme ja sensoorse defitsiidi taseme hindamiseks kasutatakse mitmeid spetsiaalseid neurodünaamilisi teste.

Provokatiivsed testid: [ 11 ]

• Tineli test mööda küünarnärvi
• Küünarliigese paindekatse.
• Rõhuprovokatsioonikatse (kus kubitaalsele tunnelile rakendatakse 60 sekundi jooksul otsest survet) ja
• Kombineeritud küünarnuki surve-painutustest.

Positiivne Tineli test on vaid 70% tundlikkusega, samas kui küünarliigese painutustesti tundlikkus on 60 sekundi juures 75%. 60 sekundi juures on rõhutesti tundlikkus aga 89% ja küünarliigese painutus- ja rõhutesti kombineeritud tundlikkus on 98%. Neid uuringutulemusi saab koos kasutada kubitaalkanali sündroomi paremaks diagnoosimiseks.

Eelsoodumuse põhjused:

• Lapsepõlves tekkinud suprakondülaarne murd (hiline küünarnärvi halvatus)
• Krooniline hallux valgus stress
• Küünarnukimurrud, mida ravitakse ilma küünarnärvi siirdamiseta (õlaliigese murrud, õlavarreluu distaalsed murrud, mediaalsed suprakondülaarsed murrud).

Tehakse instrumentaalset diagnostikat: küünarnuki või randme röntgenülesvõte (luukoe struktuuride kõrvalekallete tuvastamiseks); närvide ultraheli; elektromüograafia (närvijuhtivuse uuring). [ 12 ]

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnoosis tuleks arvesse võtta sarnaste neuroloogiliste sümptomite esinemist järgmistel juhtudel: karpaalkanali sündroom, mis on seotud käe kesknärvi kokkusurumisega; radiaalnärvi kinnijäämine (supinaatori sündroomi või Froese sündroomi tekkega); Kylo-Nevini sündroom; mediaalne epikondülalgia (golfimängija küünarnukk); emakakaela lülisamba radikulopaatia ja spondüloos; brahiaalne pleksopaatia; perifeerne polüneuropaatia; rindkere väljavoolu sündroom (skaleeni lihase sündroom); amüotroofne lateraalskleroos; Pancoast-Tobiase sündroom kopsuvähi korral, primaarsed luukasvajad.

Ravi küünarnuki närvi sissetõmbumine

Kerget kubitaalkanali sündroomi saab sageli konservatiivselt ravida. Kergete ja/või vahelduvate sümptomitega patsientidel on kalduvus spontaansele taastumisele, kui provotseerivaid põhjuseid on võimalik vältida ja piisavalt puhata.

Cochrane'i andmebaasi süstemaatika ülevaate (2016) kohaselt nõuab küünarnukinärvi kinnijäämise ravi peamiselt füüsilise koormuse eemaldamist kahjustatud jäsemelt ja selle fikseerimist traksidega. Kui tunnelisündroomide sümptomid töö ajal süvenevad, võib osutuda vajalikuks ametialase tegevuse piiramine. [ 13 ]

Küünarnärvi kinnikiilumise ravimeid kasutatakse valu ja turse leevendamiseks ning need on tavaliselt mittesteroidsed põletikuvastased ravimid. Kõik üksikasjad on materjalides:

• Neuralgia tabletid
• Ülemiste jäsemete neuropaatia ravi
• Neuropatilise valu ravi

Kuigi kortikosteroidid on väga tõhusad, ei kasutata nende süstimist üldiselt närvikahjustuse suure ohu tõttu.

Pigistusnärvi massaaž on suunatud selle dekompressioonile ja on efektiivne sümptomite leevendamisel. Eelkõige aitab närvi kokkusurumist leevendada pinges ja lühenenud lihaste massaaž, millele järgneb venitus nende pikendamiseks.

Küünarliigese ja randme jäikuse vältimiseks kasutatakse pigistatud küünarnärvi terapeutilisi harjutusi ehk spetsiaalseid harjutusi lihastoonuse säilitamiseks ja liikumisulatuse laiendamiseks, mida patsientidele õpetab füsioteraapia spetsialist. Kogu füsioteraapia kompleks on oluline motoorse funktsiooni taastamiseks ja kaotatud lihasjõu järkjärguliseks suurendamiseks. Lisateavet leiate väljaandest - Füsioteraapia perifeersete närvide neuriidi ja neuralgia korral.

Rasketel juhtudel pöörduvad nad viimase abinõuna kirurgilise sekkumise poole (kubitaalkanali laiendamine, dekompressioon närviülekandega, epikondiektoomia jne). [ 14 ]

Rahvapäraste ravimitega ravimine hõlmab jää asetamist küünarnuki või randme piirkonda (valu ja turse korral), samuti antioksüdantse ja neuroprotektiivse toimega taimede, näiteks hõlmikpuu, salvei (Salvia officinalis) ja basiiliku (Ocimum basilīicum), vee- või alkoholiekstraktide võtmist.

Ärahoidmine

Küünarnärvi kinnijäämise vältimise meetmed hõlmavad küünarnuki liigeste ja randmete pikaajalise koormuse vältimist, nende anatoomiliste struktuuride monotoonsete liigutuste perioodilist katkestamist (käte sirgendamine), sirgete küünarnukkidega magamist, teostatavat füüsilist aktiivsust (lihasjõu suurendamiseks) ja viivitamatut arstiga ühendust võtmist, kui ilmneb vähemalt üks ülaltoodud sümptomitest.

Prognoos

Prognoosi sõltuvus närvi kokkusurumise astmest ja õigeaegsest neuroloogi külastusest on tingimusteta. Seega, kui pigistamise sümptomid on kerged, siis peaaegu 90% patsientidest viib õigeaegne konservatiivne ravi nende eemaldamiseni ja küünarnärvi kõigi funktsioonide taastamiseni. Tugevamate sümptomite ja arstiabi otsimise hilinemise korral annab ravi positiivse tulemuse vaid 38% juhtudest.