Neerude düsplaasia

Neeru düsplaasia on kuseteede arenguhäirete seas silmapaistval kohal. Neeru düsplaasia on heterogeenne haiguste rühm, mis on seotud neerukoe arenguhäirega. Morfoloogiliselt põhineb düsplaasia nefrogeense blastema ja kusejuha võrse harude diferentseerumishäirel, kusjuures embrüonaalsed struktuurid esinevad diferentseerumata mesenhüümi fookuste, samuti primitiivsete kanalite ja tuubulite kujul. Mesenhüüm, mida esindavad pluripotentsed kambiumrakud ja kollageenkiud, võib moodustada hüaliinse kõhre ja silelihaskiudude düsontogeneetilisi derivaate.

[ 1 ]

Põhjused neeru düsplaasia

Neeru düsplaasia tekkes mängivad peamist rolli geneetilised häired (57%), teratogeense mõju osakaal on oluliselt väiksem (16%) ja peaaegu kolmandikul patsientidest on düsplaasia tekkeni viinud tegurid teadmata.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pathogenesis

Hüpoplastilise düsplaasia morfoloogilisel uurimisel ilmneb neerumassi vähenemist, lobulaarset pinda, mitte alati selgelt piiritletud kihtideks jagunemist, mõnikord kusejuhade laienemist või hüpoplaasiat. Mikroskoopiliselt tuvastatakse primitiivseid struktuure: paljud glomerulid on vähenenud, veresoonte silmused on atroofilised, kapsel on paksenenud. Glomerulite kuju võib olla S-kujuline või rõngakujuline, paljud neist on hüaliniseeritud ja skleroseerunud. Glomerulid on paigutatud viinamarjataoliselt, ümbritsetud lahtise sidekoega, milles on fokaalsed lümfoidsete ja histiotsütaarsete rakkude kogumid. Medullas on palju primitiivseid kanaleid ja tuubuleid, mis on embrüonaalse arengu erinevate etappide ebaküpsed moodustised. Primitiivseid kanaleid tuvastatakse peamiselt jukstamedullaarses tsoonis ja need on mesonefrogeense kanali jäänused. Iseloomulikuks tunnuseks on silelihasrakkude varjude ja nende ümber olevate sidekoe kiudude olemasolu. Primitiivsete struktuuride olemasolu peegeldab nefroni küpsemise hilinemist.

Lihtsa fokaalse düsplaasia morfoloogiline uuring ei näita neerumassi olulisi muutusi. Mõnel juhul täheldatakse koore paksuse vähenemist. See nefropaatia diagnoositakse mikroskoopia abil nähtavate histoloogiliste muutuste põhjal. Lihtsa fokaalse düsplaasia iseloomulikuks tunnuseks on primitiivsete glomerulite ja tuubulite klastrite esinemine, mida ümbritsevad sidekoe kiud ja silelihasrakud, peamiselt neerukoores; mõnikord leitakse kõhrekoe. Iseloomulik on keerdunud tuubulite epiteeli polümorfism, kus külgnevad rakud erinevad suuruse, konfiguratsiooni, komplekti ja rakusiseste organellide arvu poolest. Mõnedel lastel võivad neerudes olla laienenud tuubulite valendikud. Võib tuvastada ka glomerulaarseid tsüste, kuid nende arv on ebaoluline. Stroomas määratakse mesenhümaalseid mononukleaarseid rakke.

Lihtne segmentaalne düsplaasia (Ask-Upmarki neer) on üsna haruldane (0,02% kõigist lahkamistest). Seda tüüpi düsplaasia korral on neer vähenenud, hüpoplastilise segmendi kohas on välispinnal selgelt nähtav põikivagu ja püramiidide arv on vähenenud. Morfoloogilisi muutusi põhjustab neeru üksikute segmentide veresoonte düsembrüogenees, millele järgneb koestruktuuride diferentseerumise häire nende piirkondade verevarustuse muutuste tõttu. Tavaliselt tuvastatakse vastavate arteriaalsete harude vähearenenud areng. Iseloomulikuks tunnuseks on primitiivsete mesonefrogeensete kanalite olemasolu hüpoplastilises segmendis, mida ümbritsevad silelihasrakud ja hüaliinse kõhre fookused. Lisaks tekivad skleroos, glomerulaarne hüalinoos, tubulaarse epiteeli atroofia koos nende valendiku laienemisega, fibroosi ja rakkude infiltratsiooni tunnused ning interstitsium.

Aplastiline tsüstiline düsplaasia (multitsüstiline rudimentaarne neer) moodustab 3,5% kõigist kuseteede kaasasündinud väärarengutest ja 19% kõigist tsüstilise düsplaasia vormidest. Neerud on oluliselt vähenenud, moodustavad 2–5 mm läbimõõduga vormituid tsüste, neeruparenhüüm puudub peaaegu täielikult, kusejuha puudub või esineb atresia. Mikroskoopiliselt avastatakse suur hulk tsüste, nii glomerulaarseid kui ka tubulaarseid, samuti primitiivseid kanaleid ja kõhrekoe koldeid. Kahepoolne kahjustus on eluga kokkusobimatu. Ühepoolne rudimentaarne neer avastatakse sageli juhusliku uuringu käigus ja teine neer on sageli ebanormaalne.

Hüpoplastiline tsüstiline düsplaasia (multsüstiline hüpoplastiline neer) moodustab 3,9% kõigist kuseteede defektidest ja 21,2% tsüstiliste düsplaasiate juhtudest. Neerud on suuruse ja kaalu poolest vähenenud. Glomerulaarsed tsüstid paiknevad tavaliselt subkapsulaarses tsoonis, nende läbimõõt varieerub ja võib ulatuda 3-5 mm-ni. Tubulaarseid tsüste leidub nii ajukoores kui ka medullas. Sidekoe fibroos ja primitiivsete juhade olemasolu on medullas märkimisväärsemad. Tsüstid on suured ja esindavad tsüstiliselt laienenud kogumistorukesi. Neeruparenhüüm on osaliselt säilinud. Patoloogiliselt muutunud piirkondade vahel on normaalse struktuuriga kogumistorukesed. Neeruvaagen võib olla muutumatu, sagedamini hüpoplastiline, nagu ka kusejuha. Hüpoplastiline tsüstiline düsplaasia on sageli seotud alumiste kuseteede, seedetrakti, südame-veresoonkonna ja teiste organite defektidega.

Kahepoolne kahjustus viib kroonilise neerupuudulikkuse varajase tekkeni. Reeglina on selle düsplaasia ühepoolse variandi korral teisel neerul mõned düsembrüogeneesi ilmingud.

Hüperplastiline tsüstiline düsplaasia kaasneb sageli Patau sündroomiga. Protsess on kahepoolne. Neerud on suurenenud, kaetud mitmete tsüstidega. Mikroskoopilisel uuringul avastatakse primitiivsed kanalid, suur hulk tsüste ajukoores ja medullas. Surmaga lõppev tulemus saabub tavaliselt varases eas.

Multitsüstiline düsplaasia (multitsismne neer) on arenguhäire, mille korral neerud on suurenenud, esineb suur hulk erineva kuju ja suurusega tsüste (5 mm kuni 5 cm), mille vahel parenhüüm praktiliselt puudub.

Mikroskoopia abil leitakse tsüstide vahel primitiivsed juhad ja glomerulid ning võib kohata ka kõhrekoega alasid. Kahepoolsete kahjustuste korral saabub surm esimestel elupäevadel. Ühepoolsete kahjustuste korral pannakse diagnoos juhuslikult mugulakujulise kasvaja sarnase moodustise palpeerimisel või ultraheli tulemuste põhjal. Ühepoolse multitsüstilise haiguse korral võivad esineda teise neeru väärarengud (sageli hüdronefroos), südamerikked, seedetrakti defektid jne.

Medullaarse düsplaasia (medulla tsüstiline düsplaasia, medullaarne tsüstiline haigus, Fanconi nefronoftis) korral on neerud tavaliselt vähenenud, sageli säilib embrüonaalne lobulatsioon. Ajukoor on hõrenenud, medulla on laienenud suure hulga kuni 1 cm läbimõõduga tsüstide tõttu, sealhulgas kogumiskanalite iseloomulik tsüstiline laienemine. Mikroskoopia näitab paljude glomerulite suuruse vähenemist, mõned neist on hüaliniseeritud ja sklerootilised, interstitium on samuti sklerootiline ja stroomas on lümfoidne infiltratsioon.

Tsüstiliste düsplaasiate seas on eriline koht polütsüstilise neeruhaiguse puhul. Polütsüstilise neeruhaiguse esinemine on seotud neerude embrüonaalse arengu häirega, mis kõige sagedamini avaldub primaarsete kogumistorukeste ühenduse puudumises metanefrogeensest blastoomist areneva nefroni osaga. Sellisel juhul moodustunud pimetorukesed arenevad edasi, neisse koguneb primaarne uriin, mis neid venitab, põhjustades epiteeli atroofiat. Samal ajal kasvab torukesi ümbritsev sidekude.

Tsüstide suurus on väga erinev: lisaks väikestele, mis on nähtavad ainult luubi või isegi mikroskoobiga, on ka suuri, kuni mitme sentimeetri läbimõõduga tsüste. Suur hulk õhukeseinalisi tsüste neerude ajukoores ja medullas annab neile lõikamisel kärgstruktuuri välimuse. Histoloogiliselt esindavad tsüste laienenud torukesed kuubilise epiteeliga või õõnsuste välimusega, millel on paks sidekoe sein ja teravalt lame epiteel. E. Potter (1971) kirjeldas tsüste, mis on seotud glomerulite Bowmani kapsli õõnsuse laienemisega, ilma torukesi muutmata. Tsüstid võivad olla tühjad või sisaldada seroosset valguvedelikku, mõnikord värvunud verepigmentide, kusihappe kristallidega. Polütsüstilise haiguse korral on neerude stroom sklerootiline, sageli fokaalse lümfoidrakkude infiltratsiooniga ja alla 1-aastastel lastel - ekstramedullaarse vereloome fookustega. Mõnikord leidub stroomas kõhre- või silelihaskiudude saari. Tsüstide vahel paiknevate glomerulite ja torukeste arv ja tüüp võivad varieeruda.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sümptomid neeru düsplaasia

Lihtsat täielikku düsplaasiat kirjeldatakse kirjanduses sageli hüpoplastilise düsplaasiana. Kõigist kuseteede kaasasündinud väärarengutest moodustab see 2,7%.

Eristatakse aplastilisi ja hüpoplastilisi variante. Aplastilise neerudüsplaasia korral, kahepoolsete kahjustuste korral, saabub surm esimestel elutundidel või -päevadel.

Hüpoplastilist varianti iseloomustab kuseteede sündroomi varajane avaldumine, mida iseloomustab mosaiikism, ja kroonilise neerupuudulikkuse varajane areng.

Lihtsat fokaalset düsplaasiat diagnoositakse tavaliselt nefrobiopsia või lahkamise teel. Haigusel ei ole kliinilisi ilminguid.

Lihtsa segmentaalse düsplaasia korral on domineerivaks sümptomiks juba varases eas püsiva arteriaalse hüpertensiooni teke, mis on sagedasem tüdrukutel. Lapsed kurdavad peavalude üle, võivad esineda krambid ja varakult tekivad muutused silmapõhja veresoontes.

Üks peamisi kliinilisi sümptomeid on valusündroom kõhuvalu, polüuuria ja polüdipsia näol, mis ilmnevad üsna varakult tubulointerstitsiaalse sündroomi ilmingutena. Mõnel juhul esineb laste kehakaalu ja kasvu mahajäämus. Kuseteede sündroom avaldub valdavalt proteinuuriana mikrohematuuria ja mõõduka leukotsütuuria taustal.

Polütsüstilise neeruhaiguse kliinilised tunnused ilmnevad noorukieas: alaseljavalu, kasvajalaadse moodustise palpeerimine kõhuõõnes, arteriaalne hüpertensioon. Uriini sündroom avaldub hematuuriana. Sageli liitub püelonefriit. Funktsionaalselt säilivad neerud aastaid, seejärel ilmneb hüpostenuuria, glomerulaarfiltratsiooni vähenemine ja asoteemia.

Multilokulaarne tsüst (neeru fokaalne tsüstiline düsplaasia) on neeru tsüstilise düsplaasia fokaalne vorm, mida iseloomustab mitmekambrilise tsüsti olemasolu ühes selle pooluses, mida piirab normaalsest neerukoest pärit kapsel ja mis on sisemiselt eraldatud vaheseintega.

Multilokulaarse tsüsti kliinilist pilti iseloomustab erineva raskusastmega valusündroomi ilmnemine kõhus ja nimmepiirkonnas, mis on tingitud uriini väljavoolu häirest neeruvaagna või kusejuha kokkusurumise tõttu suure tsüstiga. Lisaks tekivad kõhuõõne organite võimaliku kokkusurumise tõttu sümptomid, mis simuleerivad nende haigust.

Medullaarse düsplaasia kliinilised ilmingud tekivad tavaliselt pärast 3. eluaastat, sagedamini 5-6-aastaselt ilmneb "Fanconi sümptomite kompleks" - polüuuria, polüdipsia, kehatemperatuuri tõus, füüsilise arengu aeglustumine, korduv oksendamine, dehüdratsioon, atsidoos, aneemia, ureemia kiire progresseerumine.

Aplastilise tsüstilise düsplaasia kliiniline pilt määratakse teise neeru seisundi järgi, mille puhul tekib sageli püelonefriit düsplaasia esinemise tõttu selles.

Multitsüstiline düsplaasia võib avalduda tuima või paroksüsmaalse valu esinemisega kõhus, samuti nimmepiirkonnas. Võib tuvastada arteriaalset hüpertensiooni.

Kortikaalse düsplaasia (mikrotsüstiline neeruhaigus, kaasasündinud nefrootiline sündroom "Soome" tüüpi) korral neerude suurus ei muutu, lobulatsioon võib säilida. Tuvastatakse väikesed glomerulaarsed ja tubulaarsed tsüstid läbimõõduga 2-3 mm. Nefrootilise sündroomi pilt on jälgitav sünnist saati. Kaasasündinud nefrootiline sündroom "Soome" tüüpi on hormoonresistentne ja ebasoodsa prognoosiga. Täheldatakse kroonilise neerupuudulikkuse varajast arengut.

Kliiniline pilt hüpoplastilise tsüstilise düsplaasia põhjustatud püelonefriit, kroonilise neerupuudulikkuse teke, mille progresseerumise kiirus sõltub mitte ainult hüpoplastilise neeru säilinud parenhüümi hulgast, vaid ka teise mittehüpoplastilise neeru kahjustuse astmest, kuid reeglina düsplastiliste elementidega.

Hüpoplastilist düsplaasiat saab tuvastada kaasuva haiguse taustal, samas kui ekstrarenaalsed sündroomid võivad puududa või olla nõrgalt väljendunud. Kuseteede sündroom avaldub hematuuriana koos mõõduka proteinuuriaga. Selle haiguse ilmingud on väga heterogeensed. Sageli võib esineda proteinuuria variant koos olulise valgukaotusega, kuid ödematoosne sündroom on suhteliselt haruldane isegi olulise proteinuuria korral ja nefrootilist sündroomi iseloomustatakse mittetäielikuna. Lapse dünaamiline jälgimine näitab, et kliinilist pilti iseloomustab hiljem nefrootiline sündroom, tubulo-interstitsiaalsete muutuste esinemine, sageli koos kuseteede infektsiooni kihistumisega.

Hüpoplastilise düsplaasiaga lastel tekivad tavaliselt hüpoimmuunsed või immuunpuudulikkusega seisundid, mis seletab raskete ja sagedaste kaasuvate haiguste lisandumist neerude patoloogilise protsessi progresseerumisega. Selle nefropaatia oluline tunnus on kõrge vererõhu puudumine, hüpotensioon on sagedasem. Vererõhu tõus tekib juba kroonilise neerupuudulikkuse tekkega.

Hüpoplastilise düsplaasia kulg on torpidne, manifestatsioonide tsüklilisust ega lainetaolist olemust ei ole, ravimteraapia on tavaliselt ebaefektiivne.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Vormid

Praegu puudub neerudüsplaasia üldtunnustatud klassifikatsioon. Enamik autoreid eristab morfoloogiliste ilmingute põhjal lihtsaid ja tsüstilisi düsplaasiaid ning lokaliseerimise järgi - kortikaalseid, medullaarseid ja kortikomedullaarseid. Sõltuvalt levimusest eristatakse fokaalseid, segmentaalseid ja totaalseid düsplaasiaid.

Sõltuvalt levimusest on tsüstilise düsplaasia täielik, fokaalne ja segmentaalne vorm.

Tsüstilise düsplaasia koguvormide hulgast eristatakse aplastilisi, hüpoplastilisi, hüperplastilisi ja multitsüstilisi variante.

Polütsüstiline haigus avaldub kahes peamises vormis, mis erinevad pärilikkuse olemuse, kliiniliste ilmingute ja morfoloogilise pildi poolest - "infantiilne" ja "täiskasvanu" tüüp.

Polütsüstiline haigus infantiilse tüübi (väike tsüstiline neer) pärilikkus on autosoom-retsessiivne. Neerud on oluliselt suurenenud suuruse ja kaalu poolest. Ajukoores ja medullas on arvukalt silindrilisi ja spindlikujuliseid tsüste. Tsüstid on piiratud sidekoe kihtidega. Tsüste leidub ka maksas ja teistes organites. Kliinilised ilmingud sõltuvad kahjustatud tuubulite arvust. 60% tuubulite kahjustuse korral saabub surm progresseeruva ureemia tõttu esimese 6 kuu jooksul. O. V. Tšumakova (1999) tulemused ei kinnita autosoom-retsessiivse polütsüstilise haigusega laste varajase suremuse klassikalisi kontseptsioone ja näitavad, et nende eluiga võib olla üsna pikk isegi kliiniliste sümptomite varajase avastamise korral. Krooniline neerupuudulikkus areneb neil aga varem kui polütsüstilise haiguse autosoom-dominantse vormi korral. Nendel patsientidel mängivad kliinilises pildis juhtivat rolli maksakahjustuse sümptomid. Kliinikus täheldatakse sageli mikro- ja makrohematuuriat ning kõrgenenud vererõhku. Polütsüstilist haigust komplitseerib sageli püelonefriit, millel on torpidne kulg.

Täiskasvanute polütsüstilise haiguse (suur tsüstiline neer) korral on neerud peaaegu alati suurenenud, nende mass täiskasvanutel ulatub kuni 1,5 kg või rohkem. Ajukoores ja medullas on arvukalt kuni 4-5 cm läbimõõduga tsüste.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostika neeru düsplaasia

Polütsüstilise neeruhaiguse diagnoosimine põhineb perekonnaanamneesi, ultraheliandmete ja ekskretoorse urograafia andmetel, mis näitavad neerude kontuuride suurenemist, neeruvaagna lamenemist koos neerutasside pikenemise, pikenemise ja kokkusurumisega.

Multilokulaarsete tsüstide diagnoosimisel on määrava tähtsusega radioloogilised uuringumeetodid, sealhulgas nefrotomograafia ja angiograafia.

Medullaarse düsplaasia laboratoorsete tunnuste hulgas on iseloomulik hüpoproteineemia, kuseteede sündroom avaldub tavaliselt kerge proteinuuriana. Suurenenud soolade kaotuse tõttu tekivad hüponatreemia, hüpokaleemia ja hüpokaltseemia. Atsidoos tekib märkimisväärse bikarbonatuuria, atsido- ja ammoniaagigeneesi häire tõttu.

Aplastilise tsüstilise düsplaasia diagnoosimine põhineb ultraheliandmetel, ekskretoorsel urograafial, reno- ja stsintigraafial. Tsüstoskoopia ajal on ureetra ava rudimentaarse neeru küljel tavaliselt puudu või on see stenootiline.

Hüpoplastilise düsplaasia diagnoosimisel on haiguse juhuslik avastamine, düsembrüogeneesi mitmete häbimärgistuste esinemine ja teatav füüsilise arengu hilinemine väga olulised.

[ 18 ], [ 19 ]

Diferentseeritud diagnoos

Hüpoplastilise düsplaasia diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi päriliku nefriidi, interstitsiaalse nefriidi ja erinevate glomerulonefriidi vormide korral. Lõpliku diagnoosi seadmiseks on näidustatud neerubiopsia.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Ravi neeru düsplaasia

Hüpoplastilise düsplaasia ravi on sümptomaatiline.

Kui avastatakse multitsüstiline haigus, tehakse nefrektoomia pahaloomulisuse tekke ohu tõttu.

Medullaarse düsplaasia ravi on sümptomaatiline. Kroonilise neerupuudulikkuse tekkimisel on näidustatud hemodialüüs või peritoneaaldialüüs ja neerusiirdamine.

Prognoos

Hüpoplastilise düsplaasia prognoos on tõsine, kroonilise neerupuudulikkuse varajane areng ja asendusravi vajadus - hemodialüüs või peritoneaaldialüüs, neerusiirdamine.

[ 28 ]