Neerude hüdronefroos - ülevaade teabest

Hüdronefroos (kreekakeelsetest sõnadest hydor – „vesi” ja nephros – „neer”) on neeruhaigus, mida iseloomustab neeruvaagna ja -tasside laienemine, neeruparenhüümi progresseeruv hüpotroofia koos kõigi neerude põhifunktsioonide halvenemisega, mis on tingitud uriini väljavoolu halvenemisest neeruvaagnast ja -tassidest ning neeruparenhüümi hemotsirkulatsiooni halvenemisest. Hüdronefroosi, millega kaasneb kusejuha laienemine, nimetatakse ureterohüdronefroosiks.

Sünonüüm: hüdronefrootiline transformatsioon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloogia

Hüdronefroos on suhteliselt levinud haigus. Lapsepõlves on hüdronefroos poistel sagedasem kui tüdrukutel (suhe 5:2); sagedamini vasakul kui paremal. Kahepoolset obstruktsiooni lastel täheldatakse 15% juhtudest. 20–40-aastastel naistel esineb hüdronefroos 1,5 korda sagedamini kui meestel ja täiskasvanutel 1% juhtudest. Üle 40-aastastel inimestel on hüdronefroos sageli teiste haiguste sümptom ja prognoos sõltub põhihaiguse ravist.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Põhjused hüdronefroos

Hüdronefroos tekib alati uriini väljavoolu takistuse tagajärjel, mis võib lokaliseeruda kuseteede mis tahes osas, kuid kõige sagedamini ULJ piirkonnas. Sageli on täheldatud uriini väljavoolu takistust põhjustavate põhjuste kombinatsiooni. Kõik hüdronefroosi põhjused jagunevad viide rühma:

1. kusiti ja põie ummistused;
2. ummistused piki kusejuha, kuid väljaspool selle valendikku;
3. kusejuha asendi ja kulgemise kõrvalekalletest tingitud takistused;
4. kusejuha enda valendikus või neeruvaagna õõnsuses esinevad takistused;
5. muutused kusejuha või neeruvaagna seintes, mis raskendavad uriini väljavoolu.

Esimese rühma hüdronefroosi põhjused on haigused, mis põhjustavad IVO-d, ja kui see eksisteerib pikka aega, siis ka uriini väljavoolu rikkumine ülemistest kuseteedest:

• kusiti striktuurid, kivid, kasvajad, divertikulid, klapid ja võõrkehad;
• skleroos ja eesnäärme adenoom;
• põie kasvajad, kivid, divertikulid ja võõrkehad.

Isegi fimoos võib olla ureterohüdronefroosi põhjuseks. Kahepoolne ureterohüdronefroos tekib sageli siis, kui obstruktsioon lokaliseerub kusitis ja põies. Tinglikult võib sellesse rühma kuuluda ka ureterotseele, vesikoureteraalne refluks ja neurogeenne põis (põhjuseid on mitmeid!). Esimese eluaasta lastel on hüdronefroosi kõige sagedasem põhjus kusiti klapid.

Teise rühma hüdronefroosi põhjused on haigused, mis põhjustavad kusejuha välist kokkusurumist mis tahes tasandil:

• mitmesuguste etioloogiate (sh interstitsiaalne) krooniline tsüstiit koos kusejuhade avade kahjustusega;
• eesnäärme adenoom retrotrigonaalse kasvuga (kalakonksu sümptom);
• eesnäärmevähk ja tuberkuloos koos avade kokkusurumisega;
• neeru parapelviaalne tsüst;
• kasvajaprotsessid vaagnas ja retroperitoneaalses koes (sarkoomid, lümfoomid, soolekasvajad jne);
• suurenenud lümfisõlmed (vähi metastaasid) ja põletikulised protsessid retroperitoneaalses ruumis (Ormondi tõbi, vaagna lipomatoos);
• soolehaigused (Crohni tõbi, haavandiline koliit);
• günekoloogiliste, kirurgiliste, uroloogiliste sekkumiste ja kiiritusravi tagajärjed vaagnaelundite (emakakaela, pärasoole) kasvajate korral jne.

Nn abisoont (neeru alumisse segmenti suunduv anum), mis ületab kusejuha neeruvaagnast väljumise kohas – LMS-is –, peetakse üheks levinumaks hüdronefroosi põhjuseks. Abisoone tähtsus seisneb kusejuha mehaanilises kokkusurumises ja mõjus selle neuromuskulaarsele aparaadile.

Põletikulise reaktsiooni tagajärjel tekivad abisoone ja kusejuha ümber perivaskulaarsed ja periureteraalsed armkoe adhesioonid, mis tekitavad fikseeritud murdekohti või suruvad kokku kusejuha ühenduskohta, ning kusejuha enda seinas, rõhukohas, moodustub järsult kitsenenud valendikuga armitsoon - kägistusvagu. Kusejuha striktuuride korral võib nende põhjuseks olla nn munasarjavarikotseel. Abisoone (ristunud soone) põhjustatud muutused on tüüpiline näide uriini väljavoolu takistavate põhjuste kombinatsioonist (hüdroonefroosi põhjuste 2. ja 4. rühm).

Kolmanda rühma hüdronefroosi põhjused on kusejuhade anomaaliad, nende painutatud kõverused, kõverused, pikitelje ümber olevad keerdkäigud ja kusejuha retrokavaalne paiknemine. Need põhjused viivad tavaliselt ühepoolse ureterohüdronefroosi tekkeni.

Neljanda rühma hüdronefroosi põhjusteks on neeruvaagna ja kusejuha kivid, kasvajad ja võõrkehad, klapid ja "kannused" kusejuhavaagna limaskestal. Kusejuhavaagna ja kusejuha kaasasündinud ja põletikulised striktuurid, tsüstiline ureteriit, kusejuha divertiklid.

Viimase rühma hüdronefroosi põhjused on seotud neeruvaagna ja kusejuha funktsionaalsete häiretega, kusejuha ühe- või kahepoolse hüpotensiooni või atooniaga. Sellesse rühma kuuluvad ka patsiendid, kellel on kusejuha neuromuskulaarne düsplaasia, primaarne megaureeter, samuti nn "kõrge" kusejuha päritolu vaagnast, kuigi nende haiguste korral on hüdronefroosi tekkeks täheldatud mitmete põhjuste kombinatsiooni.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenesis

Kaasaegsete hüdronefroosi õpetuste kohaselt on selle kulg jagatud kolmeks etapiks.

• I etapp - ainult neeruvaagna laienemine (püelektaas) neerufunktsiooni kerge kahjustusega.
• II etapp - mitte ainult neeruvaagna, vaid ka tupede (hüdronefroos) laienemine koos neeruparenhüümi paksuse vähenemise ja selle funktsiooni olulise kahjustusega.
• III etapp - neeruparenhüümi raske atroofia, neeru muutumine õhukeseinaliseks kotikeseks.

Sõltumata hüdronefroosi obstruktsiooni tekke põhjusest (anatoomiline, funktsionaalne, segatüüpiline), on uriini väljavool neerust häiritud, samal ajal kui neerudes ja ülemistes kuseteedes hakkavad arenema tüüpilised patofüsioloogilised protsessid, mis võimaldas patofüsioloogidel seda seisundit nimetada "obstruktiivseks uropaatiaks". Hüdronefroosi korral säilivad uriini eritumise ja reabsorptsiooni protsessid, kuid reabsorptsioon jääb sekretsioonist maha, mis põhjustab uriini kogunemist neeruvaagnasse. See annab õiguse pidada neeru mis tahes staadiumi hüdronefroosi korral toimivaks organiks. Nagu näitavad radioisotoopuuringud, imenduvad neeruvaagna tasemel tekkinud obstruktsiooni korral naatriumi, joodi ja kolloidse kulla isotoobid neeruvaagnast vereringesse.

Hüdronefrootilise transformatsiooni algstaadiumis, kus uriini staas vaagnas, tekib vaagnapõhja lihaskonna hüpertroofia. Vaagnapõhja seljalihaste järkjärguline hüpertroofia viib uriinirõhu järsu suurenemiseni papillidel ja fornikaaltsoonil võrreldes kuseteede sekretoorse rõhuga; see takistab uriini normaalset eritumist. Sellise suhtelise tasakaalu korral ei funktsioneeri neer aga kaua. Väikeste vaagnapõhjade ja vaagna lihaselementide töötav hüpertroofia asendub nende hõrenemisega, mis häirib uriini väljavoolu neist ning viib neeruvaagna ja -vaagna laienemiseni, millele järgneb papillide ja neeruparenhüümi atroofia (II staadium).

Üks olulisi hetki hüdronefroosi tekkes on uriini sissevoolu hilinemine neeru funktsionaalselt aktiivsetest piirkondadest, mida täheldatakse isegi lühiajalise vaagnasisese rõhu suurenemise korral, kui vaagen pole veel laienenud. Kõrge rõhk neeruvaagnas on põhjustatud mitte ainult sinna sattuvast uriinist, vaid ka tupplehtede lihaste, eriti fornikaal- ja tupplehtede sulgurlihaste kokkutõmbumisest. Nende hüpertrofeerunud sulgurlihaste kokkutõmbumine aitab kaasa tupplehtede võlvide terviklikkuse rikkumisele, mis hõlbustab uriini tagasivoolu vaagnast neeruparenhüümi (neeruvaagna refluks).

Juba 24 tundi pärast kusejuha obstruktsiooni tekib neerupüramiidide alatoitlus ja atroofia transfornikaalse turse tõttu nende kokkusurumise tõttu; papillid lamenevad järk-järgult. 6-10 päeva pärast saavutab püramiidide alatoitlus ja atroofia olulise ulatuse; papillid muutuvad järk-järgult nõgusaks. Teise nädala lõpuks kaovad forniksid, tupplehtede seinad forniksi piirkonnas muutuvad kaldumaks ja ümaramaks. Bertini sambad jäävad muutumatuks. Henle'i silmused lühenevad või kaovad aeglaselt. Neeruvaagna vedelikurõhu suurenemine viib püramiidide järkjärgulise hävimiseni ja Bertini sammaste kokkusurumiseni.

Neeruglomerulite kahjustus on sel ajal veel tühine. Mõned glomerulid toimivad kõrge, teised madala filtreerimisrõhu korral, seega jõuab parenhüümi selle osa poolt eritatav glomerulaarfiltraat, kus glomerulaarfiltratsioon on kõrge vererõhu abil endiselt tagatud, tupplehtede vaagnasse. Sealt edasi siseneb filtraat tubulaarse tagasivoolu tõttu parenhüümi selle osa kogumiskanalitesse, kus glomerulid endiselt toimivad, kuid vererõhu langusega. Suur vererõhu erinevus nende kahe glomerulite rühma vahel soodustab uriini pöördfiltratsiooni madalrõhu glomerulitesse.

Forniksite kadumise tõttu laieneb kogumiskanalite valendik, mis hõlbustab uriini voolamist neeruvaagnast torujasse süsteemi. Uriinivool ei peatu ning püelovenoosne refluks ja lümfisüsteemi reabsorptsioon asenduvad glomerulaarse pöördfiltratsiooniga. Torujase aparaadi ulatusliku atroofia tõttu on neerudes ringlev uriin identne glomerulaarfiltraadiga. Täiendavad vahelduvad kõhuõõnesisese rõhu tõusud viivad järk-järgult neeruglomerulite vereringe häireni ja nende hävimiseni (tavaliselt 6.-8. nädalaks alates obstruktsiooni algusest). Seejärel, täieliku obstruktsiooni korral, tekivad korduvad kupuvõlvide rebendid, mille tagajärjel siseneb uriin vabalt neerude vaheruumidesse, vereringe- ja lümfisüsteemi.

Suurenenud parenhüümisisene rõhk härib verevoolu neerumedullas, mis viib püramiidi atroofiani. Pikaajalise transfornilise turse tõttu on neeruparenhüümi atroofia eriti märgatav püramiidides, samas kui see on vähem väljendunud ajukoores ja Bertiny kolonnides. Häiritud vereringe ajukoore ja aju kapillaarides viib üldise vereringe häireni parenhüümis, hüpoksiani ja kudede ainevahetuse häireni, mis aitab kaasa neerukoore täielikule atroofiale.

Seega iseloomustab hüdronefroosi arengut kaks faasi: esimeses atroofeerub medulla, teises ajukoor.

Neeru veresoonte aparaat läbib hüdronefrootilise transformatsiooni tingimustes olulisi muutusi. Nii kortikaalsed kui ka interlobaalsed veresooned muutuvad hüdronefrootilise ümberstruktureerimise käigus õhemaks ja pikemaks. Samal ajal toimub neerupealiste veresoonte elastse membraani kahjustus ja endoteeli proliferatsioon.

Uriini tootmine ja selle sattumine neeruvaagnasse, samuti glomerulaarfiltraadi teatav reabsorptsioon, toimub isegi kaugelearenenud hüdronefrootilise transformatsiooni korral: pärast forniksite kadumist toimub glomerulaarfiltraadi reabsorptsioon tubulovenoosse refluksi teel. Järelikult mängivad neeruvaagna-neerude refluksid olulist rolli elundi hüdronefrootilise transformatsiooni patogeneesis.

Need kompenseerivad mehhanismid viivad neeruvaagna ja -tasside rõhu languseni, soodustades seeläbi neerude sekretsiooni säilimist.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Sümptomid hüdronefroos

Hüdronefroosi sümptomid puuduvad sageli ja avastatakse ainult infektsiooni, neerukahjustuse või kõhuõõne palpeerimisel juhuslikult avastatava kõikuva kasvajana. Kliinikud ei erista hüdronefroosi sümptomeid eraldi. Kõige sagedamini esineb valu neerupiirkonnas, on erineva intensiivsusega või pideva valutava iseloomuga ning algstaadiumis on valu neerukoolikute hoogude iseloomuga. Patsiendid märgivad sageli uriini hulga vähenemist nii enne hoogude algust kui ka nende ajal ning uriini hulga suurenemist pärast hoogude vaibumist.

Kaugelearenenud hüdronefroosi korral äge valu kaob. Kehatemperatuur hüdronefroosi valuhoogude ajal võib tõusta kuseteede infektsiooni ja püelonefriidi korral püelovenoosse refluksi tagajärjel. Üks hüdronefroosi sümptomitest on hüpohondriumis palpeeritav kasvajataoline moodustis, mis ulatub ulatusliku hüdronefroosi korral sellest kaugemale. Hematuuria on hüdronefroosi sagedane, mõnikord ainus sümptom. See tekib vaagnasisese rõhu järsu ja kiire languse tõttu neerude uriini väljavoolu lühiajalise taastumise ajal. Verejooksu allikaks on fornixi veenid.

Aseptiline ühepoolne hüdronefroos võib kulgeda latentselt, patsiendid peavad end pikka aega terveks, hoolimata progresseeruvast protsessist. Isegi kaugelearenenud ühepoolse hüdronefroosi korral ei esine neerupuudulikkuse sümptomeid tavaliselt, kuna vastasneer kompenseerib kahjustatud neeru funktsiooni.

Kahepoolne hüdronefroos viib järk-järgult kroonilise neerupuudulikkuse progresseerumiseni ja surmani ureemia tõttu. Hüdronefroosi tüsistuste hulka kuuluvad äge või krooniline püelonefriit, sekundaarsete kivide teke ja hüdronefrootilise kotikese rebendid trauma ajal; kahepoolse hüdronefroosi korral on iseloomulik krooniline neerupuudulikkus ja nefrogeenne arteriaalne hüpertensioon.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Vormid

Hüdronefroosi tänapäevaste teoreetiliste kontseptsioonide põhjal jaguneb haigus kahte vormi.

• Primaarne ehk kaasasündinud hüdronefroos, mis tekib ülemiste kuseteede mingi anomaalia tagajärjel.
• Teisene ehk omandatud hüdronefroos mis tahes haiguse tüsistusena (näiteks urolitiaas, neeru-, vaagna- või kusejuha kasvajad, kuseteede kahjustus).

Hüdronefroos võib olla ühe- või kahepoolne. Nii kaasasündinud kui ka omandatud hüdronefroos võib olla aseptiline või nakkuslik.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostika hüdronefroos

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Hüdronefroosi kliiniline diagnoosimine

Hüdronefroos on sageli asümptomaatiline. Hüdronefroosi kõige levinumad sümptomid on:

• valu nimmepiirkonnas;
• palpeeritav moodustis hüpohondriumis ja kui see on suur, siis vastavas kõhu pooles;
• hematuuria;
• hüpertermia;
• düsuuria.

Anamneesi kogu sisaldab:

• ülaltoodud sümptomite olemasolu ja nende ilmnemise aeg alates uurimise hetkest
• varasemad operatsioonid ja muud vaagnaelundite, kõhuõõne ja retroperitoneaalsete organite haigused.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Füüsiline läbivaatus hõlmab järgmist:

• palpatsioon - moodustise tuvastamine hüpohondriumis;
• löökpillid - trummipilliheli, kui moodustis paikneb retroperitoneaalselt, tuhm heli, kui neer on suur ja kõhuorganid on nihkunud;
• rektaalne või vaginaalne uuring - eesnäärme ja väliste suguelundite seisundi hindamine.

Hüdronefroosi laboratoorne diagnostika

Üldises vereanalüüsis pööratakse tähelepanu leukotsüütide sisaldusele, valgete vereliblede arvule ja erütrotsüütide settimisele (ESR). Leukotsütoos koos valemi nihkega vasakule ja ESR-i tõus viitab infektsiooni lisandumisele. Kahepoolse hüdronefroosi korral võib hemoglobiinisisalduse vähenemine viidata neerupuudulikkusele.

Üldine uriinianalüüs näitab leukotsütuuriat, tubulaarset proteinuuriat, hematuuriat ja kahepoolsete kahjustuste korral uriini suhtelise tiheduse vähenemist. Nefrostoomia drenaaži korral võimaldab uriinianalüüs drenaažist neerufunktsiooni kaudselt hinnata.

Nechiporenko järgi tehtud uriinianalüüs võimaldab meil hinnata põletikulise protsessi aktiivsust.

Uriini bakterioloogiline analüüs koos mikrofloora tundlikkuse määramisega antibakteriaalsete ravimite suhtes võimaldab tuvastada ülemiste kuseteede infektsiooni tekitajat ja määrata piisava antibakteriaalse ravi. Leukotsütuuria koos mitmete negatiivsete uriini bakterioloogiliste testidega mittespetsiifilise mikrofloora suhtes on näidustus spetsiifilisteks uuringuteks, et välistada urogenitaalsüsteemi tuberkuloos.

Biokeemilises vereanalüüsis on vaja määrata kreatiniini ja uurea sisaldus, samuti elektrolüüdid: kaalium ja naatrium. Kahepoolse hüdronefroosi korral täheldatakse sageli kreatiniini ja uurea kontsentratsiooni suurenemist.

Kui kahtlustatakse sekundaarset hüdronefroosi, hõlmab laboratoorne diagnostika põhihaiguse diagnoosimiseks vajalikke uuringuid [eesnäärmespetsiifilise antigeeni (PSA) vereanalüüs, uriini tsütoloogia].

Hüdronefroosi instrumentaalne diagnostika

Ultraheli kasutatakse sõeluuringuna; see võimaldab hinnata neeruvaagna ja -tasside laienemise astet, kusejuha, kivide olemasolu ja vastasneeru seisundit.

Doppleri sonograafia võimaldab meil hinnata neerude verevarustust ja tuvastada täiendava või ristuva veresoone olemasolu või puudumist.

Uuringu urograafia võimaldab tuvastada kive, hüdronefroosi põhjust või tüsistust.

Ekskretoorse urograafia abil hinnatakse neerude ja ülemiste kuseteede anatoomiat ja funktsiooni, määratakse ülemiste kuseteede obstruktsiooni asukoht ja ulatus. Ekskretoorse urograafia tegemisel hinnatakse kontralateraalse neeru seisundit varajastel piltidel (7. ja 10. minutil) ning visualiseeritakse vaagna-tuppsüsteemi ja kusejuha. Ipsilateraalsel küljel asuva kahjustatud neeru ja ülemiste kuseteede seisundit hinnatakse hilinenud piltidel (tund või rohkem). Ekskretoorne urograafia on lõpetatud, kui kusejuha kontrasteeritakse obstruktsiooni tasemest allpool; seega saab kindlaks teha obstruktsiooni ulatuse.

Urineerimis-tsüstouretrograafia on vesikoureteraalse refluksi avastamise meetod, mis 14% juhtudest on kombineeritud kusejuha striktuuri või megaureetriga.

Spiraal-KT booluskontrastaine võimendusega on näidustatud järgmistel juhtudel:

• ekskretoorse urograafia ebapiisav infosisu;
• kahtlustatavad kõhuorganite, retroperitoneaalse ruumi, neerude ja ülemiste kuseteede kasvajad.

Erinevalt ekskretoorsest urograafiast võimaldab spiraal-KT hinnata mitte ainult striktuuri asukohta ja ulatust, vaid ka ümbritsevate kudede seisundit (anum, periureteraalse fibroosi aste).

Dünaamiline nefrostsintigraafia ja radioisotooprenograafia annavad peamiselt teavet neerude ja ülemiste kuseteede funktsiooni kohta. See uuring on vajalik kahjustatud neeru talitlushäire astme, radiofarmatseutikumi eritumise iseloomu ülemistest kuseteedest ja kontralateraalse neeru seisundi hindamiseks.

Kui hüdronefroosi diagnoos on kindlaks tehtud, kasutatakse vastavalt näidustustele spetsiaalseid uurimismeetodeid.

• Antegraadne püeloureterograafia nefrostoomi drenaaži juuresolekul võimaldab visualiseerida ülemisi kuseteid ning määrata obstruktsiooni asukohta ja ulatust.
• Retrograadset ureteropürograafiat kasutatakse enne operatsiooni; see meetod võimaldab määrata obstruktsiooni ulatust. Retrograadse ureteropürograafia näidustuseks on kusejuha visualiseerimise puudumine obstruktsiooni tasemest allpool teiste uuringumeetodite (ekskretoorne urograafia, antegraadne püeloureterograafia, kompuutertomograafia) kasutamisel.
• Diapeutiline ureteropyeloskoopia on invasiivne endoskoopiline sekkumine, mida kasutatakse kusejuha seisundi kohta selgete andmete puudumisel pärast mitteinvasiivsete uurimismeetodite kasutamist või esimese etapina endoskoopilise kirurgia läbiviimisel ülemiste kuseteede striktuuri korrigeerimiseks.
• Endoluminaalne ultraheliuuring on kallis uuringumeetod, mis nõuab väljaõpet saadud teabe kasutamisel ja tõlgendamisel. Meetodi eeliseks on võime hinnata detailselt kusejuha seina ja ümbritsevate kudede seisundit.
• Perfusioonpüelomanomeetriat (Whitakeri test) kasutatakse neeruvaagna ja kusejuha obstruktiivse ja mitteobstruktiivse laienemise diferentsiaaldiagnostikaks. See uuringumeetod nõuab nefrostooma drenaaži, spetsiaalset urodünaamilist aparatuuri ja elektronoptilist muundurit. Vedelik voolab vaagnasse drenaaži kaudu kiirusega 10 ml/min. Mõõdetakse rõhku vaagnas ja põies, erinevust alla 15 mm Hg peetakse normaalseks, erinevust üle 22 mm Hg peetakse obstruktsiooni olemasolu kinnitatuks. Rõhu erinevuse korral üle 15 mm Hg, kuid alla 22 mm Hg, suureneb perfusioonikiirus 15 ml/min-ni; erinevust üle 18 mm Hg peetakse obstruktsiooni tunnuseks.

Diagnoosi selgitamiseks on võimalik teha ultraheli, ekskretoorne urograafia ja dünaamiline nefrostsintigraafia koos diureetikumiga, mis võimaldab suurendada nende uurimismeetodite diagnostilist väärtust. Hüdronefroosi diagnoosimise algoritm on esitatud joonisel 19-1.

Diferentseeritud diagnoos

Hüdronefroosi diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi hüdronefroosi ja neerude ning kõhuorganite erinevate haiguste vahel, olenevalt sellest, milline hüdronefroosi sümptom kliinilises pildis domineerib.

Valu korral tuleks hüdronefroosi eristada nefrolitiaasist ja nefroptoosist. Nefrolitiaasi kinnitab või välistab uuring urograafia või kompuutertomograafia röntgennegatiivsete kivide korral. Nefroptoosi korral, erinevalt hüdronefroosist, tekib valu liikumise ja füüsilise koormuse ajal ning kaob kiiresti puhkeolekus. Diagnoosi saab panna ekskretsiooni urogrammide võrdlemisega lamades ja seistes. Sageli esineb nefroptoosi ja kusejuha-kusejuha ühenduskoha striktuuri kombinatsioon.

Kui moodustis palpeeritakse retroperitoneaalses ruumis, eristatakse hüdronefroosi kasvajast, polütsüstilisest haigusest ja neeru üksikustsüstist.

Kasvaja korral on neer veidi liikuv, tihe, tükiline ning püelogrammil on näha neeruvaagna deformatsioon koos tasside kokkusurumise või "amputeerimisega". Polütsüstilise neeruhaiguse korral on mõlemad neerud suurenenud ja tükilised; täheldatakse neerupuudulikkuse sümptomeid. Tüüpiline püelogramm: piklik neeruvaagna ja hargnenud, poolkuu kujulised piklikud tassid. Üksiku neerutsüsti korral näitab tüüpiline tsüstogramm tasside-vaagna süsteemi kokkusurumist vastavalt tsüsti asukohale.

KT-uuringu tegemine võimaldab diagnoosi selgitada.

Hematuuria ja püuuria korral tuleb hüdronefroos eristada neeruvaagna kasvajast, püonefroosist ja tuberkuloosist (peamiselt radioloogiliste meetoditega).

Püelokalüektaasi avastamisel tuleks diferentsiaaldiagnostika läbi viia järgmiste seisundite ja haiguste korral:

• diabeet insipidus;
• diureetikumide võtmine;
• füsioloogiline polüdipsia ja polüuuria;
• "tassipõhja" divertikula:
• polümegakalikoos;
• neeruväline vaagen;
• Prune-Belli sündroom;
• parapelviaalne tsüst;
• papillaarne nekroos;
• rasedus.

Enamiku nende haiguste ja seisundite korral ei näita radioisotoop-uuring neerufunktsiooni häireid.

Ureetropüelokalüektaasia avastamisel tuleks teha diferentsiaaldiagnostika vesikoureteraalse refluksi (urineerimis-ureetrotsüstograafia), ureterotsütograafia, megaureetri ja ureetri asendi anomaaliate (retrokavaalne ureeter, retroiliakaalne ureeter) vahel. "Hüdronefroosi" diagnoositakse ekskretoorse urograafia, antegraadse ja retrograadse ureteropüelograafia ning spiraal-KT abil.

Ravi hüdronefroos

Hüdronefroosi ravimisel on teatud eesmärgid:

• Hüdronefroosi tekkeni viinud põhjuse kõrvaldamine.
• Neeru säilitamine.
• Neeruvaagna suuruse vähendamine (vajadusel).

Näidustused haiglaraviks

Patsient hospitaliseeritakse, kui on vaja hüdronefroosi plaanilist kirurgilist ravi. Hüdronefroosi tüsistuste, näiteks:

• neerukoolikud (valu leevendamiseks ja diagnoosi selgitamiseks);
• püelonefriidi rünnak (neerude drenaaž, antibakteriaalne ravi);
• hüdronefroosi spontaanne rebend (nefrektoomia);
• kroonilise neerupuudulikkuse ägenemine (hemodialüüs).

Hüdronefroosi mittemeditsiiniline ravi

Dünaamilist vaatlust kasutatakse haiguse kliiniliste ilmingute puudumisel ja ipsilateraalse neeru normaalse funktsiooni korral. Kui neer lastel normaalselt toimib, siis ravi valiku vea vältimiseks (funktsionaalse hüdronefroosi korral, neeruvaagna arengu variandi korral) kasutatakse dünaamilist vaatlust 6-12 kuu jooksul, millele järgneb lapse korduv põhjalik läbivaatus.

Hüdronefroosi konservatiivne ravi ei ole esmatähtis ja mängib toetavat rolli patsiendi ettevalmistamisel kirurgiliseks raviks, samuti hüdronefroosi tüsistuste kõrvaldamisel.

Hüdronefroosi kirurgiline ravi

Hüdronefroosi kirurgilisel ravil on järgmised eesmärgid:

• neerude normaalse uriinierituse taastamine;
• neerufunktsiooni säilitamine;
• kroonilise püelonefriidi progresseerumise ja neeruparenhüümi surma ennetamine.

Röntgen-endoskoopiline ja avatud plastiline kirurgia on näidustatud ühepoolse ja kahepoolse hüdronefroosi staadiumis, kui parenhüümi funktsioon on piisavalt säilinud ja haiguse põhjus on võimalik kõrvaldada.

Hüdronefroosi kirurgilise ravi näidustused:

• kroonilise püelonefriidi sagedased ägenemised;
• "sekundaarsete" kivide moodustumine;
• neerufunktsiooni langus;
• valu, mis viib patsiendi sotsiaalse kohanemishäireni;
• krooniline neerupuudulikkus.

Perkutaanse punktsiooni nefrostoomia tegemine või sisemise stendi paigaldamine preoperatiivsel perioodil on näidustatud järgmistel juhtudel:

• kroonilise püelonefriidi ägenemine;
• kroonilise neerupuudulikkuse progresseerumine kahepoolse protsessi või ühe anatoomilise või funktsioneeriva neeru hüdronefroosi korral;
• valu leevendamine raskete kaasuvate haigustega patsientidel;
• hüdronefroosi lõppstaadiumid, kui on vaja otsustada nefrektoomia ja elundi säilitava operatsiooni vahel.

LMS-i läbitavuse taastamiseks kasutatakse hüdronefroosi korral järgmist tüüpi operatsioone:

• "Avatud" rekonstruktiivsed plastilised sekkumised:
  • ureteropyeloanastomoosi mitmesugused variandid kitsendatud ala resektsiooniga või ilma;
  • "lapitehnikas" plastilised operatsioonid;
  • ureterokalikoanastomoos;
• endouroloogilised (röntgenendoskoopilised) sekkumised perkutaansete ja transuretraalsete meetodite abil;
  • bužienaaž;
  • ballooni laienemine;
  • endotoomia (endopürelotoomia, endoureterotoomia);
  • balloonkateetri "Acucise" kasutamine;
• Laparoskoopilised ja retroperitoneoskoopilised plastilised sekkumised transabdominaalsete ja retroperitoneaalsete meetodite abil.

Hüdronefroosi ravis on valikmeetodiks rekonstruktiivne plastiline kirurgia, mille eesmärk on taastada kuseteede anatoomiline ja funktsionaalne terviklikkus ning säilitada elundit. Avatud rekonstruktiivse plastilise kirurgia efektiivsus hüdronefroosi korral on 95-100%.

Hüdronefroosi avatud kirurgilise ravi eelised:

• kõrge edukuse määr;
• ulatuslik kasutuskogemus;
• neeruvaagna resektsiooni teostamise võimalus operatsiooni ajal, jälgides parauretraalse piirkonna veresoonte olemasolu;
• enamiku uroloogide tuttavus nende operatsioonide tehnikaga.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Puuduste hulka kuuluvad:

• suur operatsioonimaht;
• suure sisselõike olemasolu (valu, eesmise kõhuseina lihaste vigastus, kosmeetiline defekt);
• pikad haiglaravi perioodid, madal kulutõhusus;
• elundite eemaldamise operatsioonide kasutamine ebaõnnestumise korral (5-10% juhtudest).

Kusejuha ühenduskoha ahenemisest põhjustatud hüdronefroosi korral on tuntuimad järgmised avatud rekonstruktiivplastilised operatsioonid.

Fengeri hüdronefroosi operatsioon, mis põhineb Heineke-Mikulichi püloroplastika tehnikal, hõlmab kusejuha tagumise seina pikisuunalist dissektsiooni striktuuri piirkonnas ja selle seinte õmblemist põikisuunas. Kuid isegi atraumaatiliste õmbluste kasutamine ei välista äsja moodustunud kusejuha ühenduskoha hilisemat deformatsiooni. Seda meetodit kasutati ainult hüdronefroosi juhtudel, kus kusejuha väljavool oli "madal".

Kusejuha "kõrge" päritolu korral kasutati aastaid laialdaselt Foley V-kujulist ureteroplastikat. Seda operatsiooni mitmes modifikatsioonis kasutatakse mõnikord ka tänapäeval, eriti laparoskoopilise ja retroperitoneoskoopilise juurdepääsu korral. Meetod hõlmab kusejuha vaagna laia lehtrikujulise laienemise loomist. Mobiliseeritakse kusejuha ülemine kolmandik ja laienenud vaagna tagumine pind. Y-kujulise sisselõike abil, mis kulgeb kusejuhast läbi striktuuri vaagna alumisseina, moodustatakse kolmnurkne klapp, mille tipp on suunatud kusejuha poole. Seejärel õmmeldakse vaagnaklapi nurga tipp kusejuha sisselõike alumise nurga külge. Äsja moodustunud lehtri sisselõigete külgservad õmmeldakse sõlme- või pideva õmblusega ilma limaskesta õmblemata atraumaatilise nõela abil. Selle plastilise kirurgia meetodi tavaline tüsistus on klapi tipu nekroos. Äratundmine

Kusejuhavaagna "klapi" plastilise kirurgia erinevate variantide hulgas on laialdaselt tunnustatud Calp-De Virda operatsioon Scardino-Prince'i modifikatsioonis. Selle teostamiseks on vaja neeruvaagna ja kusejuha esi- ja tagapinna hoolikat mobiliseerimist. Kusejuha tagumisele pinnale tehtav sisselõige algab tervetest kudedest, jätkub läbi striktuuri vaagna tagaseinani ja edasi mööda selle mediaalset, ülemist ja külgmist serva alumise-külgnurgani, lõigates vaagna tagaseinast välja 1-2 cm laiuse poolkuukujulise klapi, mille alus on vaagna alumises servas. Klapp volditakse allapoole, selle servad õmmeldakse kusejuha servadega, mille tulemusel moodustub uus laia luumeniga kusejuhavaagna. Seda operatsiooni saab kasutada nii "kõrge" kui ka "madala" kusejuha päritolu korral.

Kõik ülaltoodud hüdronefroosi operatsioonid, hoolimata nende teatud efektiivsusest, tehakse praegu suhteliselt harva, kuna neil kõigil on märkimisväärne arv piiranguid ja puudusi, millest peamiseks peetakse kitsendatud ala resektsiooni puudumist.

Kusejuha-kusejuha ühenduskoha ahenemisest põhjustatud hüdronefroosi korral on efektiivne Anderson-Hinesi operatsioon, mis seisneb kitsendatud ala resektsioonis, mille käigus paigaldatakse kusejuha ja vaagna vahele otsast otsani anastomoosi; suure vaagna korral saab teha ka vaagna resektsiooni. See operatsioon on muutunud laialt levinud.

Sageli on hüdronefrootilise transformatsiooni põhjuseks neeru alumise segmendi külge kinnitunud täiendav veresoonte kimp. Sellises olukorras on eelistatud operatsioon LMS-i kitsenenud osa resektsioon amtevasaalse püelo-püelo- või püelo-ureteraalse anastomoosi abil. See muudab veresoone ja LMS-i tsooni vahelist suhet, mille tulemusel asub veresoon anastomoosi taga ega suru seda kokku.

Suurimad raskused on seotud hüdronefroosi raviga neeruvaagna ja kusejuha ühenduskoha ning kusejuha ülemise kolmandiku laiendatud striktuuri korral. Sellistes olukordades saab kasutada uretero-kaliko-anastomoosi - Neuwirthi operatsiooni. Tervete kudede sees läbi lõigatud kusejuha õmmeldakse alumisse tupplehte, kinnitades selle sisemiste õmblustega tupplehe külge ja väliste õmblustega neerukapsli külge. Meetodi puudused: raskused kusejuha kinnitamisel tupplehe sisse ja võimalik klapitaolise struktuuri teke anastomoosi kohas. On kirjeldatud neeru alumise segmendi armistumise juhtumeid kusejuha restenoosi korral. Sellega seoses täiendatakse operatsiooni neeru alumise segmendi parenhüümi tasapinnalise või kiilukujulise resektsiooniga, kus tupplehed on hoolikalt isoleeritud anastomoosiks kusejuhaga või N.A. poolt 1979. aastal välja töötatud operatsiooniga. Lopatkin töötas välja latero-lateraalse uretero-püelo-kaliko-anastomoosi.

Hüdronefroosi operatsioon hõlmab neeru, selle veresoone pedikli ja kusejuha hoolikat mobiliseerimist. Seejärel resekteeritakse neeruparenhüümi alumise segmendi mediaalne pool kuni selle väravani, avades laialdaselt alumise tupplehe, selle kaela ja neeruvaagna, vältides peamiste veresoonte kahjustamist. Kusejuha dissekteeritakse pikisuunas pikkuseni, mis vastab avatud vaagna, kaela ja tupplehe pikkusele. Järgmiseks sammuks on dissekteeritud kusejuha servade õmblemine dissekteeritud vaagna, kaela ja tupplehtede vastavate servadega intubeeriva drenaaži abil pideva õmblusega atraumaatilise nõela abil, haarates neeruparenhüümi serva. Selline operatsioon, moodustades kunstliku vaagna, loob soodsad tingimused füsioloogilisele lähedase urodünaamika säilitamiseks ja uriini väljutamiseks neerust, erinevalt Neuwirth'i operatsioonist, mille järel uriini evakueerimine toimub vaagnas suurenenud hüdrostaatilise rõhuga.

Ureterolüüs - kusejuha ja kusejuha ühenduskoha eraldamine adhesioonidest - ei ole praegu peaaegu kunagi iseseisva operatsioonina hüdronefroosi raviks kasutusel, kuna välise takistuse eemaldamine ei kõrvalda alati selle surve tagajärgi kusejuha seinale. Pikaajalise kokkusurumise tõttu armkoe või lisaanuma poolt tekivad kusejuha seina paksuses sklerootilised protsessid, mis põhjustavad selle valendiku ahenemist. Sellistes olukordades on vaja ureterolüüsi kombineerida ahenenud piirkonna resektsiooniga, eriti kui pärast adhesiooni või nööri dissekteerimist kusejuha seinal on selgelt nähtav "sgrangulatsioonivagu". Ureterolüüsi ajal, olenemata selle eesmärgist, tuleks juhinduda rangest reeglist - olla ettevaatlik, et vältida kusejuha ümbritsevate organite kahjustamist, ravida armkude ettevaatlikult ja mitte kahjustada kusejuha enda kude. On vaja töötada "kihiliselt", püüdes koedissektsiooni võimalikult palju "teravalt" kasutada, mitte kihistuda. Võimaluse korral on soovitatav eelnev hüdropreparatsioon. Õrnad manipulatsioonid on ennetav meede armkoe taastekke vastu.

Enamasti tehakse pärast hüdronefroosi rekonstruktiivset plastilist operatsiooni neeruvaagna drenaaž ja kusejuha ühenduskoha lahas. Lahastoru eemaldatakse 2-3 nädalat pärast operatsiooni. Nefrostoomia drenaaž eemaldatakse neeruvaagnast alles siis, kui uriini vaba vool mööda kusejuhat on taastunud (tavaliselt 3-4 nädala pärast). Uriinivoolu taastumine määratakse antegraadse püeloureterograafia abil.

Laparoskoopilised ja retroperitoneoskoopilised operatsioonid, millel on sarnane efektiivsus, on vabad "avatud" operatsioonide puudustest. Nende operatsioonide levimust piiravad peamised tegurid on:

• tarbekaupade kõrge hind;
• anastomoosi tehniline keerukus;
• Pikaajalise kirurgilise ravi ajal anesteesia tüsistuste suurenenud risk.

Seda tüüpi hüdronefroosi operatsiooni vastunäidustused:

• kõhuorganite kirurgiliste sekkumiste ajalugu;
• korduvad rekonstruktiivplastilised operatsioonid ülemistel kuseteede piirkonnas.

Hüdronefroosi operatsioon algab pneumoperitoneumi või retropneumoperitoneumi teostamisega. Mitme kõhuõõnde või retroperitoneaalselt sisestatud trokaari (4-5 trokaari, millest ühte kasutatakse videokaameraga ühendatud endoskoobi sisestamiseks ja teised - mitmesugused manipulaatorid) abil isoleeritakse nüri ja terava vahendiga neer, neeruvaagna ja kusejuha, kitsendatud piirkond (vaagna) resekteeritakse ja paigaldatakse anastomoos. Selliste sekkumiste tegemiseks on vaja spetsiaalset varustust ja kõrgelt kvalifitseeritud uroloogi, kellel on oskused nii avatud kui ka endoskoopiliste sekkumiste tegemiseks.

Röntgen-endoskoopilise tehnoloogia arenguga on tekkinud ja hakanud arenema endouroloogilised minimaalselt invasiivsed hüdronefroosi ravimeetodid: kusejuha limaskesta striktuuride bougienaaž, ballooni laiendamine ja endotoomia (endoskoopiline dissektsioon), kasutades antegraadset (perkutaanset) ja retrograadset (transuretraalset) lähenemist.

Striktuuri dilatatsioon seisneb selle laiendamises, asendades järjest suureneva kaliibriga dilatatsioone mööda juhttraati röntgentelevisiooni juhtimisel. Ballooni dilatatsioon viiakse tehniliselt läbi samamoodi nagu veresoonte ballooni dilatatsioon: ballooni röntgenkontrastsed markerid paigaldatakse röntgentelevisiooni juhtimisel nii, et striktuur paikneb nende vahel: balloon täidetakse lahjendatud kontrastainega ja kui balloonil olev "vöökoht" kaob, otsustatakse ahenemise laiendamise üle. Endotoomia (endopürotoomia, endoureterotoomia) viiakse läbi "silma järgi" spetsiaalse endoskoobi abil, mis sisestatakse neeruvaagnasse või kusejuhasse; striktuuri pikisuunalise või kaldus dissektsiooni teel külma noa või elektroodiga läbi kõigi ahenemise kihtide paranefrilise koeni. Kõik kusejuha sideme ja kusejuha striktuuride röntgenendoskoopilise ravi meetodid hõlmavad striktuuri lahastamist (intubeerimist) 4-6 nädala jooksul (näiteks sisemine või väline stent, intubeeriv nefrostoomia). Ballooni laiendamise ja endotoomia põhimõtteid ühendav spetsiaalne "lõikav" balloonkateeter ("Accuсise" on välja töötatud.

Kusejuha-kusejuha ühenduskoha striktuurist põhjustatud hüdronefroosi korral on perkutaanse ja transuretraalse juurdepääsu kaudu teostatavate röntgenendoskoopiliste sekkumiste efektiivsus primaarsete sekkumiste puhul 75–95% ja korduvate operatsioonide puhul 65–90%. Endopüelotoomia perkutaanse ja transuretraalse juurdepääsu kaudu, millele järgneb striktuuria tsooni lahas 4–6 nädalaks, on röntgenendoskoopiliste sekkumiste kõige patogeneetilisemalt põhjendatud meetod. Röntgenendoskoopilise sekkumise efektiivsuse soodsad prognostilised kriteeriumid:

• anamneesis kirurgilise sekkumise näidustuste puudumine („primaarne” striktuur);
• ülemiste kuseteede "sekundaarse" striktuuri tekkimise korral operatsiooni varajases staadiumis (kuni 3 kuud);
• striktuuri pikkus on alla 1 cm;
• neeruvaagna laienemine kuni 3 cm; o ipsilateraalse neeru sekretsiooni kerge (kuni 25%) või mõõdukas (26–50%) puudulikkus;
• neeruvaagna ja vasokaali konflikti näitavate andmete puudumine, märkimisväärne paraureteraalne fibroos kitsendavas tsoonis.

Ipsilateraalse neeru täieliku kaotuse korral tehakse nefrektoomia (kusejuha striktuuride korral) või nefroureterektoomia koos kusejuha eemaldamisega ahenemistsoonist allpool (kusejuha striktuuride korral). Neerukaotuse korral vesikoureteraalse refluksi või megaureetri tagajärjel tehakse nefroureterektoomia koos põie endoskoopilise resektsiooniga.

Edasine haldamine

3-4 nädalat pärast avatud ja 4-6 nädalat pärast mis tahes endoskoopilist hüdronefroosi operatsiooni eemaldatakse intubatsioonidrenaaž (sisemine stent); tehakse ultraheli (neeruvaagna laiendamisega) ja ekskretsiooni urograafia.

Radioisotoop-uuring tehakse üks kord aastas. Kontrolllaboratoorsed uuringud (üldine vereanalüüs, üldine uriinianalüüs) tehakse üks kuu pärast operatsiooni, enne sisemise stendi eemaldamist ja seejärel iga 3 kuu tagant esimesel aastal pärast operatsiooni.

Aasta pärast hüdronefroosi operatsiooni ja kaebuste puudumisel tuleb patsiendi neerufunktsiooni jälgida üks kord aastas ja teha neerude ultraheli iga 6 kuu tagant.

Patsiendi teave

Hüdronefroosi diagnoosiga patsienti tuleks teavitada järgmisest:

• vajadus läbi viia terviklik kliiniline ja laboratoorne uuring, mille eesmärk on välja selgitada hüdronefroosi tekke põhjused ja neerufunktsiooni languse aste;
• kas hüdronefroosi ravi on efektiivne;
• vajadus kõrvaldada põhjused, mis häirivad uriini väljavoolu neerudest;
• neerupuudulikkuse tekkimise võimalus kahepoolse hüdronefroosiga.

Ärahoidmine

Loote ultraheli 16. rasedusnädalal on kaasasündinud hüdronefroosi skriinimiseks tõhus meetod.

Haiguse primaarse vormi ennetamist ei ole välja töötatud. Teisese hüdronefroosi saab vältida, kui selle arengut põhjustavate haiguste ennetamine toimub õigeaegselt.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Prognoos

Hüdronefroosi taastumise prognoosi määrab uriini säilinud läbiminek ülemiste kuseteede kaudu ja ipsilateraalse neeru funktsiooni languse aste. Ühepoolse hüdronefroosi korral on eluks ajaks prognoos suhteliselt soodne. Kahepoolse hüdronefroosi korral on prognoos väga tõsine kroonilise neerupuudulikkuse tekke tõttu, mis on tingitud mõlema neeru parenhüümi atroofia progresseerumisest, püelonefriitiliste ja nefrosklerootiliste protsesside tekkest.

[ 55 ]