Nefroptoos (neerude prolaps)

Nefroptoos (neeru prolaps) on neeru patoloogilise liikuvuse seisund, mille korral see nihkub oma asendist ja selle liikuvus vertikaalse kehaasendi võtmisel ületab füsioloogilisi piire. Neeru normaalse liikuvuse ulatus seisvas asendis kõigub 1–2 cm ja sügava hingetõmbe kõrgusel 3–5 cm. Nende parameetrite ületamine on määranud haigusele teise nimetuse – neeru patoloogiline liikuvus (ren mobile). Nefroptoosiga patsientidel võtab neer kergesti nii normaalse kui ka ebatavalise asendi.

Rohkem kui nelisada aastat tagasi panid Mesus (1561) ja Fr. de Pedemontium (1589) aluse nefroptoosi uurimisele, kuid huvi selle vastu püsib tänaseni.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemioloogia

Nefroptoosi esinemissagedus on suuresti seotud keha põhiseaduslike iseärasuste, elutingimuste, tehtava töö iseloomuga jne. Selle uroloogilise haiguse levimus naiste seas (1,54%) on kümme või enam korda suurem kui meeste seas (0,12%). Seda saab seletada naise keha struktuuri ja toimimise iseärasustega: laiem vaagen, kõhuseina toonuse nõrgenemine pärast rasedust ja sünnitust. Keskmiselt avastatakse nefroptoosi 1,5%-l naistest ja 0,1%-l meestest vanuses 25–40 aastat ning lastel vanuses 8–15 aastat. Parema neeru patoloogilist liikuvust täheldatakse palju sagedamini, mis on seotud selle madalama asukoha ja nõrga sidemete aparaadiga võrreldes vasaku neeruga. Sajandi keskel oletati, et neeru patoloogiline nihkumine võib olla organi vereringe ebaõige arengu tagajärg, mille tagajärjel moodustub pikem veresoonte pedikkel. Lisaks on sellistel patsientidel neerupeenra kude vähem arenenud, mis aitab kaasa neeru täiendavale nihkele.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Põhjused nefroptoos

Neeru sidemete aparaadi muutustele ja nefroptoosi tekkele aitavad kaasa mitmed patogeneetilised tegurid. Nefroptoosi (neeru prolapsi) peamised põhjused on nakkushaigused, mis vähendavad mesenhüümi aktiivsust, samuti järsk kaalulangus ja kõhuseina lihastoonuse vähenemine. Viimasel juhul võib nefroptoos olla osa splanhnoptoosist.

Neeru normaalses asendis hoidmisel mängivad rolli kõhusidemed, neerupeenar, mille moodustavad fastsiaal, diafragma ja kõhuseina lihased, ning fastsiaalne ja rasvkoeaparaat. Paremat neeru kinnitavad seda eestpoolt katvad kõhukelme voldid, mis moodustavad rea sidemeid - lig. hepatorenal ja lig. duodenorenal. Vasakut neeru kinnitavad lig. pancreaticcorenale ja lig. lienorenale. Neeruvaagnaga tihedalt sulandunud ja neerupediklile minnes selle membraaniga ühinev kiuline kapsel mängib olulist rolli elundi fikseerimisel. Mõned neerukapsli kiulised kiud on osa diafragma crura katvast fastsiast. See kapsli osa - lig. suspensorium rents - mängib peamist fikseerivat rolli.

Neeru rasvkapsel - capsula adiposa renis - mängib olulist rolli elundi õige asendi säilitamisel. Selle mahu vähenemine aitab kaasa nefroptoosi tekkele ja neeru pöörlemisele neerupediku veresoonte ümber. Lisaks säilitavad elundi õiget asendit neerufastsiad ja kiulised ribad neeru ülemise pooluse piirkonnas, samuti tihe rasvkude neeru ja neerupealise vahel. Viimastel aastatel on mitmed autorid avaldanud arvamust, et nefroptoosi põhjuseks on sidekoe generaliseerunud kahjustus koos hemostaasi häiretega.

Vaatamata sajandeid kestnud nefroptoosi uuringutele puudub endiselt üksmeel üksikute anatoomiliste struktuuride olulisuses neeru fikseerimisel voodis, säilitades samal ajal selle füsioloogilise liikuvuse, mis on normaalseks toimimiseks vajalik.

Nefroptoosi esinemisel ja arengul on eriline koht traumal, mille korral neeru ülemise segmendi piirkonnas sidemete rebenemise või hematoomi tõttu nihkub viimane oma voodist välja.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Sümptomid nefroptoos

Neeru normaalseks toimimiseks on vajalik retroperitoneaalse ruumi rõhu stabiilsus ja elundi liikuvus esimese nimmelüli sees. Kui need tingimused on täidetud, säilib neerus korralik vereringe ja toimub täielik uriini väljavool. Neeru liigutuste ulatuse, nii ortostaatilise kui ka respiratoorse, kerge suurenemine muudab teatud määral elundi hemodünaamikat ja loob tingimused uriini väljavooluks vaagnast suurenenud rõhu all. Need muutused on tavaliselt nõrgalt väljendunud ja sageli ei põhjusta nefroptoosi sümptomeid.

Seepärast on leitud suur lahknevus nefroptoosiga inimeste arvu ja selle haiguse all kannatavate inimeste arvu vahel.

See asjaolu viitab neerude suurele kompenseerivale võimele, mis võimaldab meil rääkida nefroptoosi asümptomaatilisest kulgemisest. Tihti avastab arst neeru suurenenud liikuvuse juhuslikult patsiendi mõne muu haiguse uurimisel. Mõnikord saab sellest juhuslikust leiust nefroptoosi haiguse kronoloogiline algus, kuna patsiendid ja sageli ka arstid hakkavad kõiki nefroptoosi sümptomeid, mis patsiendil esinevad või tekivad, seletama ainult avastatud nefroptoosiga ja otsustavad selles pettekujutluses põhjendamatu operatsiooni kasuks.

Liikuva neeru sümptomid hemo- ja urodünaamika muutuste puudumisel on napid ja vaevumärgatavad. Tavaliselt piirduvad nefroptoosi sümptomid mõõduka tuima valuga nimmepiirkonnas, mis intensiivistub füüsilise koormuse korral ja kaob puhkeolekus või keha horisontaalasendis. Valu on refleksi iseloomuga ja selle põhjuseks on neeruhiluumi ja selle voodi närviharude pinge. Samal ajal esineb üldine nõrkus, isutus, soolehäired, kaalulangus, depressioon ja neurasteenia.

Nefroptoosi progresseerumine viib uute sümptomite ilmnemiseni või olemasolevate sümptomite olulise süvenemiseni. Valu võib omandada neerukoolikute iseloomu. Selleks ajaks tekivad tavaliselt nefroptoosi tüsistused: püelonefriit, neeruveenide hüpertensioon, arteriaalne hüpertensioon, hüdronefrootiline transformatsioon. Mitmetes vaatlustes on nefroptoosi esimesteks sümptomiteks püelonefriidi hoog, täielik makrohematuuria ja arteriaalne hüpertensioon.

Etapid

• I etapp: sissehingamisel on neeru alumine segment selgelt tunda läbi kõhu eesmise seina, mis väljahingamisel läheb taas hüpohondriumisse;
• II etapp: inimese vertikaalses asendis tuleb kogu neer hüpohondriumist välja, kuid horisontaalasendis naaseb see oma tavapärasesse kohta või palpeeriv käsi sisestab selle sinna kergesti ja valutult;
• III etapp: neer mitte ainult ei välju täielikult hüpohondriumist, vaid nihkub ka kergesti suurde või väikesesse vaagnasse.

Retroperitoneaalse ruumi iseärasuste, sidemete erineva tugevuse ja pikkuse tõttu ei lasku neer rangelt vertikaalselt. Retroperitoneaalses ruumis allapoole libisedes pöörleb elund ümber põiktelje (neeru veresooned-värav-keha), mille tulemusel läheneb selle alumine poolus keha keskteljele ja ülemine liigub külgmisele küljele, st neer paiskub tagasi. Kui nefroptoosi I staadiumis on need muutused ebaolulised, siis II staadiumis saavutab neeru pöörlemine ümber telje märkimisväärse ulatuse. Sel juhul on neeruveresooned järsult venitatud ja nende läbimõõt väheneb. Neeru tagasipaiskumine ja pöörlemine põhjustavad veresoonte väändumist, samal ajal kui neeruarteri läbimõõt väheneb 1,5-2 korda (vastab selle pikkuse suurenemisele). Venoosne väljavool langenud neerust on veelgi enam imputeeritud, mis on seotud peaveeni väändumisega arteri ümber. Elundi patoloogilise nihke suurenedes suureneb ka normaalselt pika kusejuha paindeaste, mistõttu nefroptoosi III staadiumis võib see painutus fikseeruda ja viia neeruvaagna ja -tasside püsiva laienemise tekkeni, mis on tingitud uriini väljavoolu kroonilisest takistamisest vaagnast ehk püeloektaasi tekkeni.

II-III staadiumi nefroptoos võib põhjustada neerude hemo-, urodünaamika ja lümfi väljavoolu olulisi häireid. Neeruarteri ahenemine selle pinge ja pöörlemise tagajärjel põhjustab neeruisheemiat ning neeruveeni väljavoolu häire samadel põhjustel viib venoosse hüpertensioonini. Mis koos lümfi väljavoolu häirega aitab kaasa põletikulise protsessi - püelonefriidi - arengule, põhjustades suuresti selle kroonilise kulgu. Püelonefriit võib viia neeru ümber adhesioonide tekkeni (paranefriit), mis fikseerivad elundi patoloogilises asendis (fikseeritud nefroptoos)! Pidevad muutused neerude liigutuste patoloogilises ulatuses mõjutavad elundivärava närvipõimikuid (paraaortaalset) ja selle innervatsiooni.

Hemo- ja urodünaamika muutused on peamised tegurid, mis loovad eeldused püelonefriidi või vasoreense hüpertensiooni tekkeks, mis omakorda moodustab haiguse kogu kliinilise pildi. Lisaks on nefroptoosi korral hemodünaamilised häired tüüpilisemad kui ülemiste kuseteede urodünaamika häired. Tuleb märkida, et nefroptoosi korral esinev venoosne hüpertensioon ja isheemia võivad viia tõelise nefrogeense hüpertensioonini. Viimane on sageli mööduv ja sõltub kehaasendist. Sageli seda ei diagnoosita või diagnoositakse valesti (vegetatiivne-vaskulaarne hüpertensioon jne). Samal ajal on arteriaalne hüpertensioon sellistel patsientidel ravimravi suhtes resistentne.

Varem arvati, et nefroptoosi korral on neeru morfoloogilised ja funktsionaalsed muutused nõrgalt väljendunud. Patoloogiliselt liikuva neeru biopsiamaterjali uurimisel see aga kinnitust ei leidnud. Nefroptoosi kõige levinumateks morfoloogilisteks muutusteks peetakse tubulite türeoidismi ja nende epiteeli atroofiat, infiltratsiooni lümfoid-histiotsütaarsete rakkude ja neutrofiilidega. Harvemini esinevad interstitsiaalne, periglomerulaarne ja perivasaalne skleroos, glomeruloskleroos. Nefroptoosi ja kroonilise püelonefriidi kombinatsiooni korral täheldatakse sagedamini strooma-rakulisi ja tubulo-strooma muutusi, harvemini strooma-vaskulaarseid muutusi. Neid avastatakse juba haiguse I staadiumis ja lühikese kliiniliste ilmingute perioodi jooksul ning neid peetakse nefroptoosi kirurgilise ravi näidustuseks.

Neeru maksimaalset liikuvust ja selle intraorgani hemodünaamika muutusi määravad tegurid:

• vaskulaarse pedikli päritolu anatoomiline ja topograafiline varieeruvus ning selle suund (tõusev, horisontaalne, laskuv);
• veresoonte piiratud struktuuriline ja füsioloogiline venivus (av renalis).

Seepärast nihkub neer harva vaagnasse, kuid kui see juhtub, pöörleb see ümber veresoone pedikli, mis on hemodünaamiliste häirete esinemise määravaks teguriks. Viimased sõltuvad pöörlemisnurgast kõigis tasapindades, ulatudes 70° või rohkem. Hemodünaamilised häired, mis tekivad neeru pöörlemisel, on rohkem väljendunud kui laskumisel.

Nefroptoosi I ja II etappi diagnoositakse sagedamini 8-10-aastastel lastel ja III etappi vanemas eas.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Püelonefriit on nefroptoosi kõige levinum tüsistus.

Krooniline püelonefriit raskendab viimase kulgu 45% juhtudest, äge mädane püelonefriit 3% ja äge mitteobstruktiivne püelonefriit 8,7% juhtudest. Takistatud venoosne väljavool ja uriini häirunud läbimine ülemiste kuseteede kaudu loovad soodsad tingimused infektsiooni tekkeks neeru interstitsiaalses koes. Püelonefriit süvendab haiguse kulgu järsult. Esineb peavalu, suurenenud väsimus, kõhuvalu, palavik, mööduv hüpertensioon.

Hüdronefrootiline transformatsioon ei kaasne alati nefroptoosiga, kuna uriini väljavoolu takistus selle haiguse korral on ajutine. See tüsistus on tüüpilisem fikseeritud nefroptoosi korral, millega kaasneb kusejuha fikseeritud painutamine. Hüdronefroosi teke on võimalik täiendava veresoone või kusejuha ahenemise korral, kuid hüdronefrootiline transformatsioon või megaureter esinevad harva.

Nefroptoosi korral esinev makro- ja mikrohematuuria on tavaliselt neeruveenide hüpertensiooni tagajärg. Neid provotseerib füüsiline koormus, need esinevad sagedamini tööpäeva lõpuks ja võivad täielikult kaduda pärast patsiendi puhkeolekut või horisontaalasendisse jõudmist. Nefroptoosile iseloomulik neeruveenide hüpertensioon loob vajalikud tingimused fornikaalvööndite veenide laienemiseks ja venoosse fornikaalkanali tekkeks.

Arteriaalne hüpertensioon nefroptoosi sümptomina on vasoreense iseloomuga, st põhjustatud neeruarteri ahenemisest vastusena selle pingele ja torsioonile. Esmalt tekib ortostaatiline arteriaalne hüpertensioon. Nefroptoosi pikaajalisel esinemisel tekib neeruarteri fibromuskulaarne stenoos selle seina mikrotrauma tõttu regulaarse pinge ja torsiooni korral.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika nefroptoos

Nefroptoosi (neeru prolapsi) diagnoosimine seisneb patsiendi küsitlemises. Tema küsitlemisel on võimalik kindlaks teha, et tuima valu esinemine vastavas kõhupooles või nimmepiirkonnas on selgelt seotud füüsilise koormusega, intensiivistub vertikaalses asendis (tavaliselt päeva teises pooles) ja vaibub horisontaalasendis ja puhkeasendis. Nefroptoosiga seotud hematuuria korral on võimalik tuvastada sarnane muster. On vaja selgitada, milliseid haigusi patsient on põdenud, kas on olnud hiljuti vigastusi, kaalulangust.

Läbivaatuse käigus pööratakse tähelepanu asteenilisele kehatüübile, rasvkoe kehvale arengule ja eesmise kõhuseina lihastoonuse langusele. Patsiendi läbivaatuse ja temaga vestluse käigus pööratakse erilist tähelepanu tema neuropsühhiaatrilisele seisundile, selgitatakse peavalu iseloomu ja soolefunktsiooni muutuste olemasolu. Tavaliselt on patsiendil, eriti püstises asendis, võimalik palpeerida langenud neer! Igal nefroptoosi kahtlusega patsiendil mõõdetakse vererõhku kahes asendis - istudes ja lamades. Näiteks hommikul (puhkeolekus) mõõdetakse vererõhku patsiendi horisontaalasendis, seejärel püstises asendis pärast mõõdukat füüsilist koormust (kõndimine, kerge hüppamine). Nefroptoosi korral arteriaalse hüpertensiooni diagnoosimise kõige täpsemaks meetodiks peetakse arteriaalse rõhu igapäevast jälgimist.

Kromotsüstoskoopia nefroptoosi korral võimaldab suhteliselt harva tuvastada indigokarmiini eritumise hilinemist. Ainult makrohematuuriaga patsiendid, kellel on võimalik täpselt kindlaks teha, millisest kusejuhast veri põide eritub, vajavad erakorralist tsüstoskoopiat.

Praegu hõlmab nefroptoosi diagnostika peamiselt mitteinvasiivsete ja minimaalselt invasiivsete meetodite kasutamist: ultraheli, neeruveresoonte ultraheli-Doppler-kuvamine (hemodünaamiliste häirete tuvastamiseks), kompuutertomograafia, magnetresonantstomograafia ja digitaalne subtraktsiooniangiograafia. Enamasti võimaldavad need meetodid täpset diagnoosi panna. Oluline on patsiendi horisontaalses ja vertikaalses asendis tehtav ekskretoorne urograafia. Neeru nihe selgroolülide suhtes määratakse, võrreldes selle asukohta kindlaksmääratud asendites tehtud röntgenülesvõtetel. Normaalne neeru liikuvus on ühe kuni pooleteise selgroolüli kõrgus. Suurem neeru liikuvus viitab nefroptoosile, mida saab kinnitada ultraheliga.

Nefroptoosi radioisotoopdiagnostika on oluline neerufunktsiooni ja selle muutuste kindlakstegemiseks seisvas asendis, kui on võimalik registreerida ja mõõta sekretsiooni vähenemise ja uriini aeglasema evakueerimise astet. Sellisel juhul peetakse neerude sekretoorse funktsiooni tuvastatud rikkumist, mis dünaamilise vaatluse käigus suureneb, nefroptoosi kirurgilise ravi täiendavaks näidustuseks.

Nefroptoosi retrograadne püelograafia tehakse äärmiselt harva ja väga ettevaatlikult.

Nefroptoosi (neeruprolapsi) diagnoosimisel, eriti kui seda raskendab arteriaalne hüpertensioon või fornikaalne verejooks, ei ole neerude arteriograafia ja venograafia patsiendi vertikaalses asendis oma tähtsust kaotanud. Need uuringud võimaldavad diferentsiaaldiagnoosi neerudüstoopiaga (neeruarteri päritolu taseme järgi) ja määrata muutuste olemasolu elundi arteriaalses ja venoosses süsteemis.

Ravimeetodi valimiseks, kirurgia näidustuste kindlakstegemiseks ja splanchnoptoosi diagnoosimiseks tehakse seedetrakti röntgenuuring.

Laboratoorsed vere- ja uriinianalüüsid on nefroptoosi tüsistuste avastamisel väga olulised, võimaldades diagnoosida latentset püelonefriiti (bakteriuuria, leukotsütuuria) või neeruveenide hüpertensiooni. Viimasel juhul täheldatakse ortostaatilist hematuuriat ja/või proteinuuriat.

[ 21 ]

Diferentseeritud diagnoos

Esiteks viiakse läbi nefroptoosi ja neerudüstoopia diferentsiaaldiagnostika. Selleks kasutatakse palpatsiooni, ekskretoorset urograafiat ja harva retrograadset ureteropyelograafiat, kuid absoluutselt täpse diagnoosi saab panna ainult kompuutertomograafia ja angiograafia abil. Neerudüstoopiat iseloomustab organi nihkumise puudumine hüpohondriumis pärast patsiendi liikumist vertikaalsest horisontaalasendist, kuid seda võib täheldada ka fikseeritud nefroptoosi korral.

Ekskretoorsetel urogrammidel on düstoopilisel neerul, mis pole veel vertikaaltelje ümber füsioloogilist pöörlemist lõpetanud, lühenenud, venitatud kusejuha, mis ulatub neeruvaagnast ette või külgsuunas. Ainult angiograafia abil saab kindlaks teha düstoopia olemasolu ja selle tüübi, mida tõendavad aordist allapoole normaalset taset ulatuvad arterid. KT ja angiograafia aitavad tuvastada düstoopilise neeru patoloogilist liikuvust (näiteks nimmepiirkonna düstoopia korral) ja määrata neeru fikseerimise vajaliku taseme nefropeksia teostamisel tulevikus.

Neeru palpeerimisel kahtlustatakse sageli kõhuõõne organite kasvajat, sapipõie vesitõbe, splenomegaaliat, tsüste ja munasarjakasvajaid ning hematuuria korral peab arst välistama võimaliku neerukasvaja. Nefroptoosi ja loetletud haiguste diferentsiaaldiagnostikas kasutatavad peamised diagnostilised meetodid on ultraheli, kompuutertomograafia ja aortograafia.

Neerukoolikute korral viiakse läbi nefroptoosi diferentsiaaldiagnostika kõhuõõne organite ja naiste suguelundite ägedate haigustega.

Ravi nefroptoos

Nefroptoosi korral kasutatakse konservatiivset ja kirurgilist ravi. Nefroptoosi (neeru prolapsi) konservatiivne ravi hõlmab individuaalselt valitud elastse sideme kasutamist, mille patsiendid panevad hommikul enne voodist tõusmist väljahingamisel peale horisontaalasendis. Sideme kandmine on kombineeritud spetsiaalse terapeutiliste harjutuste komplektiga, et tugevdada eesmise kõhuseina ja nimme-ristluu lihaseid. Enamikku neist harjutustest tehakse lamavas asendis või spetsiaalsel treeningmasinal, millel on tõstetud jalaots. Harjutused koormusega seistes, teatud spordialad, mis on seotud jooksmise, hüppamise, raskuste tõstmise ja kukkumisega, on järsult piiratud või ajutiselt keelatud.

Erandiks on ujumine, millel on nefroptoosi kompleksses ravis positiivne mõju. Mõned patsiendid peavad vahetama töökohti, mis on seotud pikkade jalutuskäikude, raskete esemete kandmise ja vibratsiooniga. Kui patsient on enne nefroptoosi kliiniliste sümptomite ilmnemist palju kaalu kaotanud, kombineeritakse nefroptoosi (neeru prolapsi) ravi rikastatud toitumisega, et suurendada neeru ümbritseva rasvkoe kihti. Nende soovituste järgimine aitab ühelt poolt vähendada nefroptoosi astet. Teisest küljest toimib see neeru patoloogilisest nihkest tingitud tüsistuste ennetamisena.

Juhuslikult avastatud või üldise splanchnoptoosi tagajärjena või komponendina tekkinud nefroptoosi ei peeta operatsiooni kohustuslikuks näidustuseks.

Nefroptoosi ravitakse peamiselt konservatiivsete meetoditega ja ainult harvadel juhtudel (1-5% patsientidest) tehakse nefroptoosi kirurgilist ravi. See seisneb neeru fikseerimises normaalsesse asendisse. Operatsiooni vajalik eeldus on tugeva ja usaldusväärse fikseerimise kombinatsioon neeru füsioloogilise liikuvuse säilitamisega. Samaaegselt neeru patoloogilise nihke kõrvaldamisega kõrvaldatakse ka selle pöörlemine ümber vertikaaltelje. Lisaks ei tohiks operatsioon muuta neeru füsioloogilise telje asendit ega viia selle ümber põletikulise protsessi tekkeni (eriti selle pedikli ja LMS-i piirkonnas).

Nefroptoosi kirurgilise ravi näidustused:

• valu, mis patsiendi töövõimetuks teeb:
• püelonefriit, mis on resistentne konservatiivse ravi suhtes;
• vasoreenne hüpertensioon, tavaliselt ortostaatiline arteriaalne hüpertensioon;
• neeruveenide hüpertensioon koos eesnäärme verejooksuga;
• hüdronefroos;
• neerukivitõbi.

Vastunäidustused: üldine splenomegaalia, eakad patsiendid, rasked kaasuvad haigused, mis suurendavad ebamõistlikult kirurgilise sekkumise riski.

Preoperatiivne ettevalmistus sõltub nefroptoosi tüsistustest, mis vajavad nefropeksiat. Püelonefriidi korral on ette nähtud antibakteriaalne ja põletikuvastane ravi; fornilise verejooksu korral hemostaatiline ravi; arteriaalse hüpertensiooni korral antihüpertensiivsed ravimid jne. Kolm päeva enne operatsiooni tõstetakse patsiendi voodi jalutsiosa 20-25 cm võrra, et kohaneda patsiendi asendiga, milles ta pärast operatsiooni on. Koagulogrammi uurimine on eriti oluline, kuna patsient on pärast operatsiooni üsna pikka aega voodirežiimil. Lisaks tagab see kehaasend neeru ülespoole liikumise ja aitab valu vähendada või kõrvaldada. Samal ajal peaksid patsiendid õppima voodis lamades urineerima.

Eelmise sajandi lõpust alates on kirjeldatud üle 150 nefropeksia meetodi. Enne 1930. aastaid valitsenud entusiasm erinevate nefropetoosi teostamise meetodite vastu asendus pettumusega nefroptoosi kirurgilises ravis, mis oli seotud ebaõnnestunud tulemuste suure esinemissagedusega. 1950. aastatel selgitatud nefroptoosi uued patogeneetilised aspektid äratasid taas huvi haiguse kirurgilise ravi probleemi vastu. Selleks ajaks olid paljud varem kirjeldatud neeru fikseerimise meetodid kaotanud oma tähtsuse ja neid enam ei kasutatud. Mõned neist säilitasid, kui mitte praktilise, siis vähemalt ajaloolise väärtuse.

Kõik olemasolevad nefroptoosi kirurgilised ravimeetodid võib jagada järgmistesse rühmadesse:

• neeru fikseerimine õmblustega, mis on sisestatud elundi kiulisesse kapslisse või parenhüümi;
• fikseerimine neeru kiulise kapsli külge ilma seda õmblemata või selle klappideta elundi osalise dekapsulatsiooniga;
• fikseerimine neerupealiste kudedega (perinefriline kude, lihased) ilma õmblemiseta või kiulise kapsli õmblemisega.

Esimese rühma kõige levinumad sekkumised hõlmavad järgmist:

• operatsioon vastavalt SP Fedorovile: neeru fikseerimine katgutiga nr 5 kiulise kapsli jaoks 12. ribi külge;
• sarnane tehnika Kelly Dodsoni (1950) järgi, fikseerides mitte ainult 12. ribi, vaid ka nimmelihaste külge;
• Domingue'i meetodi (1980) modifikatsioon, mille puhul suspensiooni fikseerimist täiendatakse paranefraalse rasva õmblemisega nimmelihastele, toetades neeru alumise pooluse all.

Teine operatsioonide rühm hõlmab Alberran-Marioni, Vogeli ja Narathi meetodeid, mille üldpõhimõte on neeru fikseerimine 12. roide külge lõikeklappide abil või kiulise kapsli tunnelis.

Kolmanda rühma operatsioonide käigus kasutatakse neeru kinnitamiseks XII või XI roide külge mitmesuguseid alloplastseid materjale: kaproni, nailonit, perlooni, teflonit ilma perforatsioonita ja perforatsiooniga ribade, võrkude, võrkkiikede jms kujul.

Ülaltoodud operatsioonid ei ole leidnud laialdast rakendust, kuna need tagavad neeru usaldusväärse ja tugeva fikseerimise, viivad sageli retsidiivide tekkeni, võtavad neerult füsioloogilise liikuvuse, häirides seeläbi selle hemo- ja urodünaamikat. Sageli pärast nende rakendamist on vaja teist operatsiooni. Lisaks põhjustavad sünteetilised materjalid neeru ümber märkimisväärse põletikulise protsessi teket koos armide tekkega, mis samuti võtavad elundilt liikuvuse ja muudavad selle pikitelje asendit.

Praegu peetakse kõige füsioloogilisemaid operatsioone neljandaks rühmaks, mis võimaldavad saavutada nefropeksiat lihasklappide abil.

Kõige edukamaks peetakse Rivoiri meetodit (1954), mille puhul neer fikseeritakse lihaslapiga 12. roide külge, mis praktiliselt jätab organi liikuvusest ilma. 1966. aastal pakuti välja selle sekkumise modifikatsioon - Pytel-Lopatkini operatsioon, mis on leidnud kõige laiema leviku. Tavaliselt tehakse seda endotrahheaalse anesteesia all kontrollitud hingamisega.

Selle sekkumise kohta on välja pakutud mitmeid modifikatsioone. Neeru alumises segmendis oleva täiendava veresoone olemasolul tegi E. B. Mazo (1966) ettepaneku lihaslapi poolitamiseks, et vältida selle kokkusurumist. Yu. A. Pytel (1978) soovitas nefropeksiat alati teha poolitatud lihaslapiga mitte ainult organi kindlamaks fikseerimiseks, vaid ka neeru võnkuva liikumise vältimiseks külgmisele ja mediaalsele küljele. MD Javad-Zade (1976) tegi ettepaneku teha lihaslapp neeru alumise pooluse all asuvas põiki subkapsulaarses tunnelis. Yu. S. Tashiev (1976) kasutas neeru fikseerimiseks põiki kõhulihasest pärit fastsiaal-lihaselist lappi.

Pärast operatsiooni jääb patsient tavaliselt voodisse kuni 14. päevani. Esimese seitsme päeva jooksul tõstetakse voodi jalutsit 10–15 cm võrra. Põletikuvastast ravi jätkatakse 10–14 päeva. Pingutuse vältimiseks roojamise ajal määratakse patsientidele lahtisti ja mikroklüsterid. Pärast haavast väljumise peatumist eemaldatakse drenaaž.

Praegu esitatakse mitu uut nefroptoosi kirurgilise ravi meetodit. Omski Riikliku Meditsiiniakadeemia töötajad pakkusid välja mini-ligipääsetava nefropeksia meetodi, mis seisneb rõngasretraktori kasutamises illuminaatoriga, et moodustada "tünni" tüüpi kirurgiline väli, et vähendada traumat nefropeksia ajal ja säilitada piisav funktsionaalne efekt.

Jekaterinburgist pärit autorid kasutavad oma töös minimaalselt invasiivse nefropeksia meetodit, mille eripäraks on retroperitoneoskoobi ja 4-6-kordse suurendusega binokulaarse optika kasutamine, mis aitab vähendada tüsistuste arvu intra- ja postoperatiivsel perioodil, lühendada kirurgilise sekkumise aega ja patsiente varem postoperatiivsel perioodil aktiveerida.

Perkutaanse nefrostoomia abil nefropeksia teostamise pooldajad väidavad, et see on efektiivne nefroptoosi kirurgilises ravis ja tulemuste poolest võrreldav laparoskoopilise nefropeksiaga (88,2% rahuldavad tulemused). Meetodi põhiolemus on perkutaanse nefrostoomia teostamine nefroptoosi korral. Nefrostoomi drenaaž eemaldatakse paar päeva pärast operatsiooni. Siiski tuleb arvestada, et see operatsioon põhjustab neeruparenhüümi vigastust, mis suurendab selliste tüsistuste tõenäosust nagu neeruverejooks, neeru subkapsulaarne hematoom, pikaajalised mitteparanevad fistulid, uriinileke, mädased-põletikulised protsessid retroperitoneaalses ruumis jne. Seoses minimaalselt invasiivsete kirurgiliste ravimeetodite laialdase kasutuselevõtuga uroloogilisse praktikasse on laparoskoopiline nefropeksia meetod praegu laialdaselt kasutusel.

Selle rakendamise tehnika erineb traditsioonilisest operatsioonist vastavalt N. A. Lopatkinile.

Viimasel kümnendil on nefropeksiat üha enam tehtud laparoskoopiliselt, kuid kuna neer ei ole laialdaselt isoleeritud, ei ole võimalik elundi pöörlemist ülemise segmendi abil peatades välistada. Sellega seoses pakuvad mitmed autorid välja neeru modifitseeritud fikseerimist tehismaterjalidega, eelkõige proleenvõrgust valmistatud lõhestatud klapiga, mis võimaldab tasandada laparoskoopilise nefropeksia eespool nimetatud puudust. Samal ajal võimaldab viimane saavutada häid ja rahuldavaid tulemusi 98,3% juhtudest.

Laparoskoopiline nefropeksia tehnika

Kirurgiline sekkumine viiakse läbi neljast laparoportist, kusjuures patsient lamab tervel küljel ja operatsioonilaua peatsit langetatakse.

Erinevalt traditsioonilisest N. A. Lopatkini operatsioonist ristutakse neeru esipinnal lõigatud kiuline sild keskelt. Neeru esipinnale asetatakse koorunud kiulise kapsli klappide vahele m. iliopsoase lihasklapp, mille distaalne ots on seotud polüsorbniidiga, ja kinnitatakse niidiga tugevalt rasvkapsli külge. Kooritud kiulise kapsli lehed asetatakse lihaskimbule ja kinnitatakse 4-6 titaanklambriga.

Kui neer on fikseeritud, suletakse parietaalse kõhukelme tagumine leht mitme titaanist klambriga või õmmeldakse atraumaatilise niidiga, kasutades Endostichi seadet või intraabdominaalset manuaalset õmblust. Retroperitoneaalset ruumi dreneeritakse õhukese toru abil 12–24 tunni jooksul.

Patsiendid postoperatiivsel perioodil järgivad kuue päeva jooksul ranget voodirežiimi( voodipea on langetatud).Selle laparoskoopilise nefropeksia( ja ka avatud nefropeksia) versiooni puuduseks peetakse patsiendi pikka voodis viibimist.

Neeru fikseerimine polüpropüleenvõrguga võimaldab patsiendil varakult aktiveeruda: järgmisel päeval saab ta kõndida.

Neeru fikseerimise tehnika nefroptoosi korral polüpropüleenvõrguga on järgmine. Juurdepääs toimub kolme laparopordi kaudu, mis asuvad kahjustatud küljel. Eesmisele kõhuseinale asetatakse 10 ja 11 mm läbimõõduga trokaarid: 10 mm läbimõõduga trokaar - piki keskmist rangluujoont naba tasemel, 11 mm - piki eesmist kaenlaalusjoont (roidekaare all) ja üks 5 mm läbimõõduga trokaar - piki eesmist kaenlaalusjoont niudeluu tiiva kohal.

Laparoskoobi trokaar on soovitatav sisestada kaldus optikaga mööda eesmist aksillaarjoont naba tasemel.

2 cm laiune ja 7-8 cm pikkune polüpropüleenvõrgust riba kinnitatakse nimmepiirkonna lihaste külge köösnernõelaga kahe U-kujulise ligatuuri abil läbi 1 cm pikkuse naha sisselõike 12. roide all mööda eesmist abaluud. U-kujuliste õmbluste sõlmed kastetakse sügavale nahaalusesse koesse ja nahahaavale kantakse üks katkestatud õmblus. Polüpropüleenvõrgu teine ots lõigatakse pikisuunas 3-4 cm ja kinnitatakse neeru esipinnale V-tähe kujulise songaklammerdajaga, nihutades seda tõmburi abil ülespoole.

Laparoskoopilise nefropeksia tegemisel varases postoperatiivses perioodis taastuvad neeru liikuvuse füsioloogilised parameetrid palju varem (võrreldes avatud meetodiga). Seda asjaolu saab seletada õrnema laparoskoopilise tehnikaga. Patsient aktiveeritakse varakult pärast operatsiooni, mis parandab oluliselt patsiendi psühho-emotsionaalset seisundit ja määrab ette rahuliku edasise postoperatiivse perioodi kulgu.

Prognoos

Nefroptoosi prognoos on soodne. Haiguse ägenemised on haruldased. Kirurgilise tehnika valik ja haiguse prognoos tervikuna sõltuvad kaasuvatest neeruhaigustest (hüdronefroos, urolitiaas, püelonefriit), mille puhul kirurgilise sekkumisega kaasneb tuvastatud nefroptoosi ravi.