Püelonefriit raseduse ajal

Viimastel aastatel on püelonefriiti raseduse ajal (eriti neerude mädaste-destruktiivsete kahjustuste korral) registreeritud palju sagedamini kui teiste riikide rasedatel.

Püelonefriidi esinemissageduse suurenemine raseduse ajal ja selle tüsistused on seotud ebasoodsate keskkonna- ja sotsiaalsete teguritega, mis loovad tingimused raseda naise kaitsemehhanismide vähenemisele. Nende lagunemist soodustavad ka üleväsimus, vitamiinipuudus, immuunsuse langus, kaasnevad nakkushaigused ja muud tegurid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Põhjused püelonefriit raseduse ajal

Püelonefriit raseduse ajal liigitatakse haiguseks, millel on kahjulik mõju nii ema organismile kui ka arenevale lootele. Selle esinemine võib põhjustada selliseid tõsiseid tüsistusi nagu mädane-nekrootiline neerukahjustus ja sepsis. Püelonefriidi korral raseduse ajal suureneb enneaegse sünnituse, raseduse katkemise, loote emakasisese surma ja muude sünnitusjärgsete tüsistuste tõenäosus. Hilisemal uurimisel pärast püelonefriiti raseduse ajal avastatakse paljudel naistel krooniline püelonefriit, nefrolitiaas, nefroskleroos, arteriaalne hüpertensioon jne.

Äge püelonefriit võib esineda raseduse, sünnituse ja vahetu sünnitusjärgse perioodi ajal, mistõttu seda tüsistust nimetatakse kõige sagedamini ägedaks rasedusaegseks püelonefriidiks.

Rasedatel naistel (kõige sagedamini tuvastatud), sünnitusjärgsetel naistel ja sünnitanud naistel (sünnitusjärgne püelonefriit) esineb äge rasedusaegne püelonefriit.

Kuni 10% ägeda püelonefriidiga rasedatest kannatab haiguse mädaselt-destruktiivsete vormide all. Nende hulgas on domineerivad karbunkulid, nende kombinatsioonid aposteemide ja abstsessidega. Enamikul rasedatest tekib ühepoolne äge püelonefriit, kusjuures parempoolne protsess avastatakse 2-3 korda sagedamini kui vasakpoolne. Praegu on püelonefriit rasedate naiste seas teine kõige levinum ekstragenitaalne haigus. Püelonefriit raseduse ajal on sagedasem naistel esimese raseduse ajal (70-85%) ja esmasünnitajatel kui uuesti sünnitavatel naistel. Seda seletatakse naise kehas rasedusperioodil esinevate immunoloogiliste, hormonaalsete ja muude muutustega kohanemismehhanismide ebapiisavusega.

Kõige sagedamini tekib raseduseaegne püelonefriit raseduse teisel ja kolmandal trimestril. Selle arengu kriitilisteks perioodideks peetakse 24.-26. ja 32.-34. rasedusnädalat, mis on seletatav haiguse patogeneesi iseärasustega rasedatel. Harvemini avaldub raseduseaegne püelonefriit sünnituse ajal. Sünnitaval naisel tekib püelonefriit tavaliselt sünnitusjärgse perioodi 4.-12. päeval.

Püelonefriidi põhjused raseduse ajal on mitmekesised: bakterid, viirused, seened, algloomad. Kõige sagedamini on raseduse ajal esinev äge püelonefriit põhjustatud soolerühma oportunistlikest mikroorganismidest (E. coli, Proteus). Enamasti esineb see lapsepõlves esineva püelonefriidi jätkuna. Põletikulise protsessi aktiveerumine toimub sageli puberteedieas või seksuaalse aktiivsuse alguses (defloratsioonitsüstiidi ja raseduse ajal). Etioloogiline mikroobne faktor on kõigi raseduse ajal esineva püelonefriidi kliiniliste vormide puhul sama ning enam kui pooltel raseduse ajal püelonefriidi all kannatavatest naistest on esinenud kuseteede infektsiooni.

Rasedatel esinev asümptomaatiline bakteriuuria on üks haiguse tekke riskitegureid. Bakteriaalne tekitaja ise ei põhjusta ägedat püelonefriiti, kuid rasedatel esinev bakteriuuria võib raseduse ajal viia püelonefriidi tekkeni. Asümptomaatilist bakteriuuriat esineb 4–10%-l rasedatest ja äge püelonefriit esineb viimastest 30–80%-l. Bakteriuuria rasedal on üks vastsündinute püelonefriidi tekke riskitegureid. See on ohtlik nii emale kui ka lootele, kuna võib põhjustada enneaegset sünnitust, preeklampsiat ja loote surma. On teada, et raseda naise uriin on hea keskkond bakterite (eriti E. coli) paljunemiseks. Seetõttu on bakteriuuria õigeaegne avastamine ja ravi eriti oluline võimalike tüsistuste ennetamiseks.

Asümptomaatilise bakteriuuria esinemissagedust rasedatel mõjutavad naise seksuaalne aktiivsus enne rasedust, kuseteede erinevate väärarengute esinemine ja halb isiklik hügieen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pathogenesis

Püelonefriidi patogeneesis raseduse ajal mängivad rolli mitmesugused tegurid ning hemo- ja urodünaamiliste häirete mehhanismid võivad muutuda sõltuvalt raseduse vanusest. Oluline roll püelonefriidi patogeneesis raseduse ajal on ülemiste kuseteede urodünaamika häiretel, mille põhjused võivad olla nii hormonaalsed kui ka kompressioonifaktorid. Raseduse algstaadiumis täheldatakse suguhormoonide suhte muutust, millele järgneb neurohumoraalne mõju alfa- ja beeta-adrenergilistele retseptoritele, mis viib ülemiste kuseteede toonuse vähenemiseni. Püelonefriidi peamiseks patogeneetiliseks teguriks raseduse hilisemates staadiumides peetakse emaka mehaanilist survet kusejuhadele.

Lisaks ülaltoodud mehhanismidele mängivad püelonefriidi tekkes raseduse ajal olulist rolli urodünaamilised muutused ülemistes kuseteedes, vesikoureteraalne refluks, immuunsüsteemi pärssimine ja geneetiline eelsoodumus.

Vaagnapõhjalihaste laienemist täheldatakse 6. kuni 10. rasedusnädalani ja seda täheldatakse peaaegu 90%-l rasedatest. Just sel perioodil toimub hormonaalne dissotsiatsioon: östrooni ja östradiooli sisaldus veres suureneb oluliselt 7. kuni 13. rasedusnädalal ning progesterooni sisaldus 11. kuni 13. rasedusnädalal. 22. kuni 28. rasedusnädalal suureneb glükokortikoidide kontsentratsioon veres. On kindlaks tehtud, et progesterooni mõju kusejuhale on sarnane beeta-adrenergilise stimulatsiooniga ning viib ülemiste kuseteede hüpotensiooni ja düskineesiani. Östradiooli taseme tõusuga väheneb alfa-retseptorite aktiivsus. Hormoonide tasakaalutuse tõttu tekib ülemiste kuseteede urodünaamika häire, vaagnapõhjalihaste ja kusejuhade toonus väheneb ning nende kineetiline reaktsioon aeglustub.

Kuseteede atoonia tõttu häiritud uriini väljavool viib patogeense mikrofloora aktiveerumiseni ja võimalik vesikoureteraalne refluks aitab kaasa mikroorganismide tungimisele neeruparenhüümi medulla interstitsiaalsesse ainesse.

Seega on rasedatel naistel neerude põletikulised muutused sekundaarsed ja seotud ülemiste kuseteede urodünaamika häirega, mis on tingitud hormonaalsest tasakaalutusest.

Östrogeeni kontsentratsiooni muutused soodustavad patogeensete bakterite, eelkõige E. coli, kasvu, mis on põhjustatud lümfotsüütide funktsiooni vähenemisest. Sellisel juhul ei pruugi püelonefriiti kui sellist tekkida, tekib ainult bakteriuuria. Seejärel areneb püelonefriit ülemiste kuseteede urodünaamika häire taustal. Glükokortikoidide kontsentratsiooni suurenemine veres 22.-28. rasedusnädalal soodustab neerudes varem alanud latentse põletikulise protsessi aktiveerumist.

Raseduse lõpus viib alumiste kusejuhade (eriti parema) kokkusurumine suurenenud emaka poolt neerudest uriini väljavoolu häireni. Kuseteede urodünaamika häired raseduse teisel poolel, mil kõige sagedamini esineb äge püelonefriit, on enamasti seletatavad dünaamiliste anatoomiliste ja topograafiliste suhetega kõhu eesseina, emaka ja loote vahelise seose, vaagna luurõnga ja kusejuhade vahel.

Kusejuha kokkusurumine emaka poolt, mis on laienenud ja pööratud ümber pikitelje paremale, aitab kaasa ülemiste kuseteede laienemisele ja püelonefriidi tekkele. On kindlaks tehtud, et ülemiste kuseteede laienemine toimub juba 7.-8. rasedusnädalal, kui raseda emaka mehaaniline mõju kusejuhale veel puudub. Arvatakse, et mida suurem on ülemiste kuseteede laienemise aste, seda suurem on püelonefriidi tekkimise risk raseduse ajal. Erineval määral on neeruvaagna ja kusejuha väljendunud laienemine kuni niudeluu veresoonte ristumiskohani täheldatud 80%-l rasedatest ja 95%-l esmasünnitajatest.

Rasedate ülemiste kuseteede urodünaamika häired on sageli seotud loote esitusega. Näiteks täheldatakse kusejuhade kokkusurumist enamikul rasedatel, kellel on loote peaaju esitus, ja seda ei registreerita viimase tuharseisus ega põikiasendis. Mõnel juhul võib uriini häiritud väljumine ülemistest kuseteedest rasedatel olla seotud parema munasarja veeni sündroomiga. Sellisel juhul on kusejuhal ja paremal munasarja veenil ühine sidekoeline kate. Veeni läbimõõdu suurenemise ja rõhu suurenemisega selles raseduse ajal tekib parema kusejuha keskmise kolmandiku kokkusurumine, mis viib uriini väljavoolu häirimiseni neerust. Parema munasarja veeni laienemine võib olla seotud asjaoluga, et see voolab neeruveeni täisnurga all. Parema munasarja veeni sündroom selgitab ägeda parempoolse püelonefriidi sagedasemat teket rasedatel.

Vesikoureteraalne refluks on üks püelonefriidi tekke patogeneetilisi mehhanisme raseduse ajal. Vesikoureteraalset refluksi esineb peaaegu 18%-l kliiniliselt tervetest rasedatest, samas kui rasedatel, kes on varem põdenud ägedat püelonefriiti, on selle levimus üle 45%.

Hiljutised uuringud on näidanud, et nii hormonaalne häire kui ka kuseteede leiomüotsüütide basaalmembraanide kahjustus kõigil tasanditel põhjustavad vesikoureteraalse segmendi puudulikkust ja vesikoureteraalse refluksi teket rasedatel. Neeruvaagna refluksi tagajärjel tekkiv tupplehtede rebend ja sellest tulenev neeru ja kuseteede vahekoe uriiniinfiltratsioon kaasnevad neerudes ägedate vereringehäirete ja elundite hüpoksiaga, mis loob soodsad tingimused püelonefriidi tekkeks.

Tavaliselt, kui põis täitub loomulikul teel füsioloogilise urineerimisvajaduse tõttu, ei põhjusta kõhu pinge ja põie tühjenemine neeruvaagna laienemist ehk refluksi ei teki.

Ultraheli andmete kohaselt eristatakse rasedatel järgmisi vesikoureteraalse refluksi tüüpe:

• kui kõhulihased on pinges ja põis täidetakse enne füsioloogilise tungi tekkimist või pärast urineerimist, märgitakse neeruvaagna laienemist, kuid 30 minuti jooksul pärast tühjendamist väheneb neeruvaagna täielikult;
• Kui kõhulihased on pinges ja põis on täidetud enne füsioloogilise tungi tekkimist või pärast urineerimist, märgitakse neeruvaagna laienemist, kuid 30 minuti jooksul pärast tühjendamist tühjendatakse neeruvaagna vaid pool algsest suurusest;
• Neeruvaagna ja -tassid laienevad enne urineerimist ning pärast seda suureneb retentsioon veelgi ega taastu 30 minuti pärast algsele suurusele.

Raseduse ajal toimuvad lümfoidorganites ümberkorraldused, mis on seotud supressorrakkude mobiliseerimisega. Rasedusega kaasneb harknäärme involutsioon, mille mass väheneb 14. raseduspäevaks 3-4 korda võrreldes esialgsega. Näärme hüpotroofia püsib kauem kui 3 nädalat pärast sünnitust.

Mitte ainult T-rakkude arv, vaid ka nende funktsionaalne aktiivsus väheneb oluliselt, mis on seotud steroidsete suguhormoonide otsese ja kaudse (neerupealiste kaudu) mõjuga neile. Ägeda püelonefriidi põdevatel rasedatel on T-lümfotsüütide arvu vähenemine ja B-lümfotsüütide sisalduse suurenemine märgatavam kui normaalse rasedusega naistel. Nende näitajate normaliseerumine ravi ajal võib olla taastumise kriteeriumiks. Ägeda püelonefriidiga rasedatel ei ole mitte ainult leukotsüütide fagotsüütilise aktiivsuse ja fagotsüütilise indeksi vähenemine, vaid ka mittespetsiifiliste kaitsefaktorite pärssimine (komplemendi komponentide ja lüsosüümi sisalduse vähenemine).

Vahetult pärast sünnitust ei püsi ägeda püelonefriidi tekke riskifaktorid mitte ainult samad, mis raseduse ajal, vaid tekivad ka uued:

• emaka aeglane kokkutõmbumine, mis võib kusejuhasid veel 5-6 päeva pärast sündi kokku suruda;
• rasedushormoonid, mis jäävad ema organismi kuni 3 kuuks pärast sündi ja säilitavad kuseteede laienemise;
• sünnitusjärgse perioodi tüsistused (platsenta mittetäielik irdumine, verejooks, emaka hüpo- ja atoonia);
• suguelundite põletikulised haigused:
• varajase sünnitusjärgse perioodi uroloogilised tüsistused (äge uriinipeetus ja põie pikaajaline kateetri paigaldamine).

Üsna sageli avastatakse äge sünnitusjärgne püelonefriit naistel, kellel on raseduse ajal olnud äge rasedusaegne püelonefriit.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sümptomid püelonefriit raseduse ajal

Püelonefriidi sümptomid raseduse ajal on viimastel aastatel muutunud, mis raskendab varajast diagnoosimist. Ägeda püelonefriidi sümptomid rasedatel on põhjustatud põletiku tekkest neerude uriini väljavoolu häire taustal. Haiguse algus on tavaliselt äge. Kui äge püelonefriit tekib enne 11-12 rasedusnädalat, on patsientidel valdavalt üldised põletiku sümptomid (palavik, külmavärinad, higistamine, kõrge kehatemperatuur, peavalu). Märgitakse nõrkust, adünaamiat, tahhükardiat. Raseduse hilisemates staadiumides esinevad ka raseduse ajal esineva püelonefriidi lokaalsed sümptomid (valu nimmepiirkonnas, valulik urineerimine, põie mittetäieliku tühjenemise tunne, makrohematuuria). Nimmepiirkonna valu võib kiirguda ülakõhusse, kubemepiirkonda, suurtesse häbememokkadesse.

Hektiline palavik, mis esineb patsientidel teatud intervallidega, võib olla seotud mädaste kollete ja baktereemia tekkega neerudes. Sünnituse ajal varjavad püelonefriidi sümptomeid raseduse ajal organismi reaktsioon sünnitusaktile. Mõnedel naistel, kellel on äge püelonefriit emal, diagnoositakse ekslikult endometriit, perimetriit, sepsis või pimesoolepõletik. See tekib tavaliselt 13.-14. päeval pärast sünnitust ja seda iseloomustab pinge, valu parema niudeluu lihases, mis kiirgub alaseljale, kõrge palavik, külmavärinad, kõhukelme ärrituse ebamäärased sümptomid, mis sageli on pimesoole eemaldamise põhjuseks.

Diagnostika püelonefriit raseduse ajal

Paljude diagnostiliste meetodite kasutamine ägeda rasedusaegse püelonefriidi korral on piiratud. See kehtib eriti röntgenuuringute kohta. Loote kiirguskoormus ei tohiks ületada 0,4–1,0 rad. Kuid isegi selles režiimis kujutab ekskretoorne urograafia endast tõsist ohtu. On teada, et kiiritusega 0,16–4 rad (keskmine annus – 1,0 rad) suureneb lapse leukeemia tekkerisk peaaegu kahekordseks ja pahaloomuliste kasvajate tekkerisk vastsündinutel kolm või enam korda. Ekskretoorset urograafiat kasutatakse rasedatel ainult erandjuhtudel – raseduse ajal esineva püelonefriidi äärmiselt raskete vormide korral. Tavaliselt määratakse see ainult neile patsientidele, kes meditsiinilistel põhjustel raseduse katkestavad.

Röntgen- ja radioisotoop-uuringute meetodeid on soovitatav kasutada ainult sünnitusjärgsel perioodil sünnitusjärgse püelonefriidi diagnoosimiseks.

Laboratoorsed testid on kohustuslik meetod püelonefriidi diagnoosimiseks raseduse ajal; nende kompleks hõlmab üldist uriini- ja vereanalüüsi, bakterioloogilist vereanalüüsi bakteriuria astme ja isoleeritud organismide tundlikkuse määramiseks antibiootikumide suhtes ning trombotsüütide funktsionaalse aktiivsuse määramist.

Ägeda püelonefriidi raskusastme kõige informatiivsemad ja objektiivsemad kriteeriumid on vere hüübimissüsteemi ja immunoloogiliste testide näitajad, leukotsüütide mürgistuse indeks ja keskmise molekulmassiga peptiidide sisaldus.

Pakutakse välja meetod neerutemperatuuri arvutamiseks nende mikrolainekiirguse põhjal, mis on emale ja lootele täiesti kahjutu ning mida saab kasutada täiendava meetodina püelonefriidi diagnoosimiseks raseduse ajal.

Püelonefriidi diagnoosimise instrumentaalsed meetodid raseduse ajal, sealhulgas kusejuhade ja neeruvaagna kateeterdamine, on harva kasutatavad. Isegi põie suprapubilise punktsiooni tegemine uriinianalüüsiks rasedatel naistel peetakse ohtlikuks, mis on seotud kuse- ja suguelundite topograafiliste-anatoomiliste suhete võimaliku muutumisega raseduse ajal.

Kusepõie kateetri paigaldamine ei ole soovitatav, kuna instrumendi viimine kusiti kaudu põide on täis nakkusohtu kusiti ja põie esiosast tagumisse ossa. Kui aga terapeutilistel eesmärkidel tuleb paigaldada kusejuha kateeter või stent, on soovitatav kusejuhade esialgne kateetri paigaldamine, et saada kahjustatud neerust uriin (valikuliseks uurimiseks).

Raseduse ajal püelonefriidi diagnoosimisel on juhtiv roll neerude ultrahelil. See võimaldab mitte ainult määrata ülemiste kuseteede laienemise astet ja neeruparenhüümi seisundit, vaid ka avastada vesikoureteraalse refluksi kaudseid tunnuseid. Ultraheli käigus määratakse neeru ümber hõrenev oreool, selle liikuvus on piiratud ja ülemiste kuseteede laienemine on erinevates kehaasendites vähenenud. Raseduse ajal esineva püelonefriidi ultraheliuuringute tunnusteks on neeru suuruse suurenemine, parenhüümi ehhogeensuse vähenemine, ovaalse-ümara kujuga (püramiidi) ehhogeensuse vähenemisega fookuste ilmnemine ja neerude liikuvuse vähenemine.

Mõnikord täheldatakse neeruparenhüümi paksuse suurenemist 2,1±0,3 cm-ni ja selle ehhogeensuse suurenemist. Karbunkulite ja abstsesside puhul määratakse parenhüümi heterogeensus koos selle paksuse ebaühtlusega, 1,7–2,7 cm läbimõõduga ehhogeensuse fookustega, neeru täieliku liikuvuse puudumisega sügava hingamise ajal ja neeruvaagna laienemisega. Kaasaegsed ultraheliaparaadid võimaldavad kvantitatiivselt hinnata ehhogeensuse tihedust, mida kasutatakse laialdaselt püelonefriidi diagnoosimisel raseduse ajal.

Teine kvantitatiivse hindamise meetod on Dopplerograafia, mille käigus määratakse intensiivsus ja pulsatsiooniindeks, süstoolne-diastoolne suhe mahulise verevoolu kiiruse ja neeruarteri läbimõõdu vahel.

Püelonefriidi destruktiivsete vormide diagnoosimine raseduse ajal on märkimisväärne ja põhineb kliinilistel, laboratoorsetel ja ultraheliandmetel, mida analüüsitakse dünaamikas. Seisundi raskusastme peamine kriteerium on joobe raskusaste. Neeru destruktiivsetele muutustele viitavateks murettekitavateks märkideks peetakse pidevalt kõrget kehatemperatuuri, mis on resistentne antibiootikumravile, kreatiniini ja bilirubiini kontsentratsiooni suurenemist veres. Neerukarbunkuli korral visualiseeritakse parenhüümi suured fokaalsed alad, mille ehhogeensus suureneb või väheneb (sõltuvalt protsessi arengufaasist) ja neeru väliskontuuri deformatsioon. Neeruabstsess on defineeritud kui ümar moodustis, mille sisu on vähenenud ehhogeensusega.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ravi püelonefriit raseduse ajal

Viimastel aastatel on raseduse ajal esinevate keeruliste püelonefriidi vormide esinemissagedus, mis vajavad kirurgilist ravi, endiselt kõrge. Raseduse ajal püelonefriidi hilisemas staadiumis naiste uurimisel avastatakse sageli kroonilist püelonefriiti, nefrolitiaasi, arteriaalset hüpertensiooni, kroonilist neerupuudulikkust ja muid haigusi, mistõttu peetakse püelonefriidi ennetamise, õigeaegse diagnoosimise ja ravi probleeme raseduse ajal väga oluliseks.

Püelonefriidi ravi raseduse ajal toimub ainult haiglatingimustes. Patsientide varajane hospitaliseerimine aitab kaasa ravi tulemuste paranemisele.

Püelonefriidi ravi raseduse ajal algab uriini väljavoolu taastamisega neeruvaagnast. Kasutatakse positsioonilist drenaažiravi, mille puhul rase naine asetatakse tervele küljele või põlve-küünarnuki asendisse. Samal ajal määratakse spasmolüütikumid: baralgiin (5 ml intramuskulaarselt), drotaveriin (2 ml intramuskulaarselt), papaveriin (2 ml 2% lahust intramuskulaarselt).

Kui ravi on ebaefektiivne, tehakse neeruvaagna kateeter, kasutades uriini ärajuhtimiseks kusejuha kateetrit või stenti. Mõnikord tehakse perkutaanne punktsioon või avatud nefrostoomia. Perkutaansel nefrostoomial on sisemise drenaaži ees teatud eelised:

• moodustavad hästi kontrollitud lühikese välise drenaažikanali;
• drenaažiga ei kaasne vesikoureteraalne refluks:
• Drenaaži on lihtne hooldada ja selle asendamiseks pole vaja korduvaid tsüstoskoopiaid.

Samal ajal on perkutaanne nefrostoomia seotud teatud sotsiaalse kohanematusega. Uriini väljavoolu taastamise taustal vaagnast viiakse läbi antibakteriaalne ravi, detoksifitseerimine ja immunomoduleeriv ravi. Antimikroobsete ravimite määramisel tuleb arvestada nende farmakokineetika iseärasustega ja võimaliku toksilise toimega ema ja loote organismile. Raseduse ajal esineva mädase-destruktiivse püelonefriidi vormi korral tehakse kirurgilist ravi, sagedamini - elundi säilitamist (nefrostoomia, neerude dekapsulatsioon, karbunkulite ekstsisioon, abstsesside avamine), harvemini - nefrektoomiat.

Raseduse ajal püelonefriidi korral ülemiste kuseteede drenaažimeetodi valimisel tuleb arvesse võtta järgmisi tegureid:

• püelonefriidi rünnaku kestus;
• mikrofloora omadused;
• neeruvaagna ja -tupede laienemise aste;
• vesikoureteraalse refluksi olemasolu;
• raseduse terminid.

Kuseteede drenaaži parimad tulemused saavutatakse positsioonilise ja antibakteriaalse ravi kombinatsiooniga, rahuldavad tulemused stendi paigaldamisega ja halvimad tulemused neeru kateetri paigaldamisel tavapärase kusejuhakateetriga (see võib välja kukkuda, mistõttu tuleb protseduuri mitu korda korrata).

Neeru uriini väljavoolu taastumisel viiakse läbi raseduse ajal püelonefriidi konservatiivne ravi, mis hõlmab etioloogilist (antibakteriaalset) ja patogeneetilist ravi. Viimane kompleks hõlmab mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid (MSPVA-sid), angioprotektoreid ja salureetikume. On vaja arvestada antibakteriaalsete ravimite farmakokineetika iseärasustega, nende võimega tungida läbi platsenta ja rinnapiima. Sünnitaval naisel püelonefriidi ravis on vastsündinu sensibiliseerimine võimalik antibiootikumide võtmise tõttu emapiimaga. Raseduse ajal püelonefriidiga naistele määratakse eelistatavalt looduslikud ja poolsünteetilised penitsilliinid (ilma embrüotoksiliste ja teratogeensete omadusteta) ja tsefalosporiinid. Viimastel aastatel on laialdasemalt kasutatud makroliidantibiootikume (roksitromütsiin, klaritromütsiin, josamütsiin jne).

Pipemiidhape (urotraktiin), mis kuulub kinoloonide rühma, tungib läbi platsenta ainult väikestes kogustes. Sünnitaval naisel ei ületa ravimi sisaldus rinnapiimas 2 tundi pärast 250 mg annuse võtmist 2,65 mcg/ml, seejärel väheneb järk-järgult ja 8 tunni pärast ei ole seda üldse tuvastatav. Aminoglükosiide tuleb manustada ettevaatusega ja mitte kauem kui kümme päeva. Sulfoonamiide ei soovitata kasutada kogu raseduse vältel. Gentamütsiini määratakse ettevaatusega, kuna lootel on võimalik VIII kraniaalnärvi kahjustus.

Püelonefriidi keeruliste vormide ravi raseduse ajal on uroloogide ja günekoloogide jaoks endiselt üks raskemaid ülesandeid. Haiguse tüsistuste ühtset klassifikatsiooni ei ole. Lisaks on täheldatud kalduvust mädaste-destruktiivsete püelonefriidi vormide esinemissageduse suurenemisele raseduse ajal. Võimalike põhjuste hulgas võib välja tuua sagedase nakatumise väga virulentsete gramnegatiivsete mikroorganismidega, immuunpuudulikkuse seisundid, haiguse hiline diagnoosimine ja ravi enneaegne alustamine.

Raseduse ajal esineva püelonefriidi keeruliste vormide detoksifitseerimisravi oluline komponent on ekstrakorporaalsete detoksifitseerimismeetodite, näiteks plasmafereesi, kasutamine. Meetodi eelised: rakendamise lihtsus, patsientide hea talutavus, vastunäidustuste puudumine rasedatel. Plasmaferees kõrvaldab rakulise ja humoraalse immuunsuse puudulikkuse. Juba pärast esimest seanssi normaliseerub enamiku patsientide kehatemperatuur, väheneb kliiniliste ja laboratoorsete joobetunnuste raskusaste ning paraneb enesetunne; patsientide seisund stabiliseerub, mis võimaldab kirurgilist sekkumist minimaalse riskiga.

Püelonefriidi kompleksses ravis raseduse ajal on soovitatav lisada autoloogse vere ultraviolettkiirgus. Kõige efektiivsem on selle meetodi varajane kasutamine (enne kui haiguse seroosne staadium muutub mädaseks).

Püelonefriidi kirurgilise ravi näidustused raseduse ajal:

• antibakteriaalse ravi ebaefektiivsus 1-2 päeva jooksul (leukotsütoosi suurenemine, neutrofiilide arvu suurenemine veres ja ESR, kreatiniini kontsentratsiooni suurenemine);
• kuseteede obstruktsioon kivide tõttu;
• võimetus taastada ülemiste kuseteede urodünaamikat.

Ainult varajased ja piisava suurusega operatsioonid rasedatel, kellel on mädane-destruktiivne püelonefriit, võivad peatada neerudes nakkusliku ja põletikulise protsessi ning tagada normaalse loote arengu.

Kirurgilise meetodi valik sõltub raseduse ajal esineva püelonefriidi kliinilistest tunnustest: joobe astmest, teiste organite kahjustusest, neerude makroskoopilistest muutustest. Õigeaegne kirurgiline sekkumine võimaldab enamikul juhtudel neeru säilitada ja ennetada septiliste tüsistuste teket.

Mädaste-destruktiivsete muutuste korral, mis piirduvad neeru 1-2 segmendiga, peetakse nefrostoomiat ja neeru dekapsulatsiooni piisavaks kirurgiliseks raviks. Laialdase mädaste-destruktiivse elundikahjustuse ja raske joobe korral, mis ohustab raseda naise ja loote elu, on nefrektoomia kõige õigustatum. 97,3%-l rasedatest võimaldas mitmesuguste kirurgiliste sekkumiste kasutamine saavutada mädaste-destruktiivse püelonefriidi kliinilise ravi.

Raseduse ajal püelonefriidi tõttu raseduse katkestamine on haruldane. Näidustused:

• loote hüpoksia;
• äge neerupuudulikkus ja äge maksapuudulikkus;
• emakasisene loote surm;
• raseduse katkemine või enneaegne sünnitus;
• hüpertensioon rasedatel naistel;
• raske gestoos (kui ravi ei anna tulemusi 10-14 päeva jooksul).

Haiguse kordumist täheldatakse 17–28%-l naistest, kelle ravi on ebapiisav või hilinenud. Haiguse kordumise vältimiseks on soovitatav teha ambulatoorne vaatlus naistel, kellel on raseduse ajal olnud püelonefriit, põhjalik läbivaatus pärast sünnitust, mis võimaldab õigeaegselt diagnoosida erinevaid uroloogilisi haigusi, ennetada tüsistusi ja planeerida järgnevaid rasedusi.