Rasvaemboolia

Kui rasvkoe rakud sisenevad vereringesse vaba luuüdi, vistseraalse või nahaaluse rasva tilkade või kerakeste kujul, tekib patoloogiline seisund või kliiniline sündroom, näiteks rasvaemboolia - koos veresoonte osalise või täieliku obstruktsiooniga, mikrotsirkulatsiooni ja homöostaasiga. 

Epidemioloogia

Vastavalt kliiniliste statistika, rasvhapete traumaatiline emboolia tekib alates 67% [1]kuni 95%  [2]inimesi raske skeleti vigastused, kuid sümptomid ilmuvad 10-11% juhtudest. Üsna sageli jäävad kerged ilmingud tunnustamata, paljud rasvaemboolia sündroomi juhtumid on diagnoosimata või valesti diagnoositud.

Rasvaemboolia on pikkade luumurdude peaaegu vältimatu tagajärg. Ligikaudu 0,9–2,2% nendest juhtudest põhjustab rasvaemboolia sündroomi (FES) multisüsteemse patoloogia. Klassikaline triaad kirjeldatud funktsioonid FES on hüpokseemia, neuroloogilistest häiretest ja täppverevalumid lööve, mis ilmuvad tavaliselt 12-36 tundi pärast vigastust.[3][4]

Rasvaemboolia esinemissagedus torukujuliste luude isoleeritud vigastuste korral on hinnanguliselt 3-4%, pikkade luude luumurrud lastel ja noorukitel - 10%.

40% -l patsientidest tuvastatakse rasvamboolia pärast luuvõlli luumurdude kirurgilist fikseerimist. [5], [6]

Põhjused rasvaemboolia

Kõige sagedamini põhjustavad rasvaemboolia pikkade (torukujuliste) luude ja vaagna luumurrud. Niisiis, puusaliigese luumurdude rasvamboolia on täheldatud peaaegu kolmandikul patsientidest ja see seisund võib ilmneda pärast reieluu võlli mõjutavaid luumurde. 

Rasvaemboolia võib areneda sääreluu (peroneaalne ja sääreluu), õla või käsivarre luumurdude korral, samuti rasvaemboolia koos jäseme amputeerimisega.

Märgitakse muid võimalikke põhjuseid, eelkõige:

• luustiku politrauma koos mitme luumurru ja pehmete kudede kahjustusega;
• ortopeediline kirurgia, eriti puusaliigese endoproteesimine ja põlveliigese asendamine;
• luuüdi siirdamine;
• rasked põletused;
• hajusad muutused kõhunäärmes  koos pankreatiidiga.

Surmav rasvmaksa emboolia areneb koos selle ägeda nekroosiga düstroofia ja raske alkohoolse rasvumise taustal.

Üks paljudest  sirprakulise aneemia sümptomitest  on võrkkesta veresoonte rasvemboolia. [7]

Võimalik rasvane emboolia süstidega, näiteks radiopaakiva aine Lipiodol sisseviimisega lümfisoonesse (lümfograafia ajal); glütseriini sisaldavad kortikosteroidilahused; pehmete kudede täiteained (täiteained); [8]autoloogsed rasvasüstid (autotransplantatsioon) koos lipofillimisega.

Muide, rasvaemboolia sündroom võib olla  tüsistus pärast rasvaimu  (lipoplastikat) - liigse rasva eemaldamist. [9], [10]

Riskitegurid

Lisaks ülaltoodud põhjustele on rasvamboolia tekke riskitegurid järgmised:

• luumurdudega patsientide ebapiisav immobiliseerimine;
• märkimisväärne verekaotus;
• purustada jäsemete luude vigastused;
• katkiste luude ja nihkunud fragmentide kirurgilise ümberpaigutamise protseduur peenestatud luumurdude korral, samuti intraosseous (intramedullaarne) osteosüntees diafüüsi murdude korral;
• operatsioonid lõualuu ja näo luudel, sealhulgas plastist;
• südameoperatsioon koos sternotoomiaga (rinnaku lahkamine) ja üleminek kunstlikule ringlusele;
• dekompressiooni (dekompressiooni) haigus;
• kortikosteroidide pikaajaline kasutamine.

Kopsude ja aju veresoonte rasvaemboolia võib põhjustada   patsientide parenteraalset toitumist . [11], [12]

Pathogenesis

Rasvaemboolia patogeneesi selgitades esitasid teadlased palju versioone, kuid kahte peetakse selle sündroomi arengu tegelikule mehhanismile kõige lähedasemaks: mehaanilist ja biokeemilist. [13]

Mehaanilist seostatakse adipotsüütide (rasvarakkude) vabanemisega venoosse vereringesse, mis on tingitud traumajärgsest rõhu tõusust torukujuliste luude õõnsuses - luuüdi ja rasvkoega täidetud luuüdi kanal - ning rakkude üksikrakkudes. Luukoe. Rasvarakud moodustavad embooliaid (läbimõõduga 10–100 mikronit), mis ummistavad kapillaarkihi. [14]

Biokeemilise teooria järgijad väidavad, et endogeense rasva osakesed veres lipaasi ensümaatilise hüdrolüüsi käigus muundatakse glütserooliks ja rasvhapeteks ning muundatakse rasvaemboolideks. Esmalt sisenevad nad kopsude veresoonkonda, põhjustades veresoonte läbilaskvuse halvenemist ja hingamisteede sümptomeid. Väiksemad rasvakuulikesed sisenevad üldisesse vereringesse, põhjustades süsteemseid ilminguid. [15]

Lisaks toodavad luuüdi adipotsüüdid adipotsütokiine ja kemoatraktiivseid tsütokiine, mis vereringesse sattudes võivad mõjutada erinevate organite ja süsteemide funktsioone. [16]

Sümptomid rasvaemboolia

Emboliseeritud rasvatilgad võivad siseneda kogu kehasse mikroveenidesse. Seega on FES mitme elundi haigus ja võib kahjustada mis tahes mikrotsirkulatsioonisüsteemi kehas. On teatatud, et rasv emboliseerib kopse, aju, nahka, võrkkesta, neere, maksa ja isegi südant.[17]

Esimesed rasvaemboolia sündroomi nähud ilmnevad tavaliselt 12-72 tunni jooksul pärast vigastust. On kliinilisi sümptomeid, näiteks:

• pindmine kiire hingamine (tahhüpnoe) ja õhupuudus;
• punktiline lööve - petehhiad - rinnal ja õlgadel, kaelal ja kaenlaalustel, suu limaskestal ja alumiste silmalaugude konjunktiivil (nahakapillaaride sulgemise tõttu rasvaembooliatega);
• tahhükardia;
• kopsuturse;
• hüpertermia (aju ringluse häire tagajärjel);
• vähenenud uriinieritus.

Tekkivate sümptomite intensiivsus ja ulatus sõltuvad rasvaemboolia astmest (kerge, mõõdukas või raske). Rasvemboolia on välk, äge ja alaäge. Alaägeda seisundi korral on kolm iseloomulikku tunnust:  hingamispuudulikkuse sündroom , nahapetehhiad ja kesknärvisüsteemi talitlushäired.

Kopsude kapillaarvõrgu oklusioon rasvakuulikestega - kopsude rasvane emboolia - põhjustab hüpokseemiat, st hapnikuvaegust veres.

Rasvane ajuemboolia põhjustab arvukalt petehiaalseid hemorraagiaid valgeaines, turseid ja kahjustusi basaalganglionides, väikeajus ja interlobaarsetes vaheseintes, millega enam kui 80% -l patsientidest kaasneb aju hüpoksia ja kesknärvisüsteemi depressioon koos peavalu, desorientatsiooni, agitatsiooni, krampidega., segadus deliiriumiga.

Fokaalsete neuroloogiliste sümptomite hulgas võib esineda ühepoolne lihaste parees või alajäsemete toonuse tõus, silmade konjugeeritud kõrvalekalle (strabismus), kõnehäired afaasia kujul. [18]

Tüsistused ja tagajärjed

Rasvaemboolia neuroloogilised tagajärjed ja tüsistused võivad hõlmata isheemilist / hemorraagilist insuldi, võrkkesta isheemiat, autonoomset düsfunktsiooni, hajusat ajukahjustust, stuuporit ja koomat. Võrkkesta mikrovaskulaarne kahjustus põhjustab hemorraagilist võrkkesta kahjustust 50% patsientidest. [19]Need kahjustused kaovad iseenesest ja kaovad mõne nädala jooksul. [20]Nägemisjääki on harva.

Märgitakse sektsiooni sündroomi  ja keerulise piirkondliku valusündroomi arengut .

80% kopsu kapillaaride valendiku sulgemine suurendab kapillaarirõhku ja põhjustab ägeda parema vatsakese puudulikkuse, mis võib lõppeda surmaga. Kuni 10-15% rasvane emboolia juhtudest on surmavad.

Diagnostika rasvaemboolia

Praegu põhineb selle seisundi diagnoos kliinilistel ilmingutel ja selleks on olemas peamised (suured) ja väikesed (väikesed) sümptomid. [21]

Diagnoosimisel võib abi olla vereanalüüsidest hematokriti, trombotsüütide arvu, arteriaalse vere gaaside ja hapnikusisalduse kohta ning rasvakogude avastamisest perifeerses vereplasmas infrapunaspektroskoopia abil. Pika luumurruga patsiendid peaksid jälgima vere hapnikusisaldust pideva pulssoksümeetria abil.

Rasvaemboolia varajast avastamist ja kontrollimist hõlbustab instrumentaalne diagnostika: kopsude ja rindkere tavaline radiograafia; EKG; alajäsemete veenide dupleksne ultraheli; [22]Aju CT / MRI. [23],  [24],  [25], [26]

Diferentseeritud diagnoos

Tehakse diferentsiaaldiagnostika koos trombemboolia ja kardiogeense kopsutursega, kopsupõletik, meningokoki septitseemia, ajuverejooks, erinevate etioloogiate anafülaktiline reaktsioon.

Ravi rasvaemboolia

Rasvaemboolia sündroomi korral seisneb ravi hingamisfunktsiooni säilitamises ja vere piisavas hapnikusisalduses kunstliku ventilatsiooni abil maski kaudu (pideva positiivse rõhuga) ning ägeda respiratoorse distressi sündroomi korral - endotrahheaalses ventilatsioonis. [27],  [28], [29]

Infusiooni elustamine viiakse läbi - vedeliku intravenoosne manustamine -, et vältida šoki teket, säilitada vereringe maht ja taastada vere reoloogilised omadused. [30]

Kasutatakse ka süsteemseid kortikosteroide (metüülprednisolooni). [31]

Rasketel juhtudel, kui põhjuseks on rasvane kopsuemboolia, võib osutuda vajalikuks parema vatsakese puudulikkuse inotroopne tugi  adrenostimulantide ja adrenomimeetikumidega .

Viimastel aastatel on elustamisaparaadid hakanud kasutama  plasmafereesi ja plasmavahetusvõtteid . [32], [33]

Ärahoidmine

Rasvemboolia ennetamise strateegia eesmärk on luumurdude, eriti sääreluu ja reieluu varajane kirurgiline stabiliseerimine.

Prognoos

Luumurdude varajase fikseerimise ja piisava toetava ravi korral on rasvaemboolia prognoos soodne. [34],  [35]Muudel juhtudel võib see seisund lõppeda surmaga.