Sclerosis multiplex

Hulgiskleroosi iseloomustab demüelinisatsiooni hajutatud fookuste ilmumine ajus ja seljaajus.

Iseloomulike sümptomite hulka kuuluvad nägemis- ja okulomotoorikahäired, paresteesia, nõrkus, vaagna düsfunktsioon ja kognitiivsed häired.

Tavaliselt on neuroloogiline defitsiit mitmekordne, remissioonide ja ägenemistega, mis viib järk-järgult puudeni. Hulgiskleroosi diagnoos pannakse remissioonide ja ägenemiste olemasolul, vähemalt kahe lokaalselt eraldiseisva neuroloogilise häire olemasolul, mis on kliiniliselt või instrumentaalselt avastatud, MRI muutuste või muude kriteeriumide alusel (sõltuvalt kaebustest). Hulgiskleroosi ravi: glükokortikoidid ägenemiste ajal, immunomodulaatorid ägenemiste ennetamiseks ja sümptomaatiline ravi.

Loe ka: Hulgiskleroos: näost näkku

Hulgiskleroos on kesknärvisüsteemi omandatud demüelinisatsiooni kõige levinum põhjus, mis on sisuliselt aju ja seljaaju müeliini vastu suunatud põletikuline protsess. Hulgiskleroos on läänepoolkeral ja Euroopas üsna levinud haigus ning üks peamisi puude põhjuseid keskealistel ja noortel täiskasvanutel. Enamiku, kui mitte kõigi patsientide jaoks on hulgiskleroos märkimisväärse füüsilise ja emotsionaalse kannatuse allikas ning see põhjustab ühiskonnale märkimisväärset majanduslikku ja sotsiaalset kahju. Ameerika Ühendriikides põeb hulgiskleroosi 300 000–400 000 inimest. Kuigi hulgiskleroosi täpne põhjus on teadmata ja haigust ei saa täielikult ravida, on viimastel aastatel ilmunud ravimeid, mis mõjutavad haiguse kulgu, mõjutades selle aluseks olevaid patogeneetilisi protsesse ning on võimelised parandama elukvaliteeti ja tervist.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hulgiskleroosi epidemioloogia

Hulgiskleroos (MS) hõlmab tõenäoliselt immunoloogilist mehhanismi ja on võimalik, et esineb infektsioon (tuvastamata latentne viirus), mis vallandab sekundaarse immuunvastuse. Teatud peamise histosobivuskompleksi (HLA-DR2) allotüüpide suurenenud levimus mõnedes perekondades viitab geneetilisele eelsoodumusele. Hulgiskleroos on sagedasem inimestel, kes veetsid esimesed 15 eluaastat parasvöötmes (1/2000) kui troopikas (1/10 000). Suitsetamine suurendab samuti riski. Haigus algab 15–60-aastaselt, tavaliselt 20–40-aastaselt. Naised haigestuvad sagedamini.

Hulgiskleroos - epidemioloogia

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hulgiskleroosi põhjused

Ilmuvad demüelinisatsioonipiirkonnad (nn naastud), mille sees ja ümber toimub oligodendroglia hävimine, perivaskulaarne põletik ning müeliini lipiid- ja valgukomponentide keemilised muutused. Võimalik on ka aksonite kahjustus, kuid rakkude kehad ja aksonid jäävad üsna terveks. Fibriinoosne glioos tekib naastudena, mis on hajutatud kogu KNS-is, esmalt valgeaines, eriti külgmistes ja tagumistes sammastes (eriti kaelapiirkonnas), nägemisnärvides ja periventrikulaarsetes tsoonides. Mõjutatud on keskaju, silla ja väikeaju juhtivusrajad. Vähemal määral on mõjutatud aju ja seljaaju hall aine.

Hulgiskleroos - põhjused ja patogenees

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hulgiskleroosi sümptomid

Hulgiskleroosi iseloomustavad neuroloogilise defitsiidi remissioonid ja ägenemised. Ägenemiste sagedus varieerub, keskmiselt umbes 3 korda aastas. Kõige sagedasemad esialgsed sümptomid on paresteesiad ühes või mitmes jäsemetes, kere või näo ühel küljel; nõrkus või kohmakus käes või jalas; ja nägemishäired (nt osaline nägemise kaotus ja valu ühes silmas retrobulbaarse neuriidi tõttu, diploopia okulomotoorse halvatuse tõttu, skotoomid). Muud levinud varased sclerosis multiplex'i sümptomid on jäseme tuimus või suurenenud väsimus, kõnnaku- ja vaagnahäired ning pearinglus. Need nähud, mis viitavad kesknärvisüsteemi mosaiiksele haaratusele, võivad olla vaevumärgatavad. Sümptomid võivad süveneda temperatuuri tõustes (kuum, kuum vann, palavik).

Tavaliselt kerge kognitiivne langus, mõnikord apaatia, kriitika- ja tähelepanu vähenemine ning afektiivsed häired, sh emotsionaalne labiilsus, eufooria või sagedamini depressioon. Depressioon võib olla reaktiivne või tekkida ajukahjustuse tagajärjel. Võimalikud on epilepsiahood.

Kraniaalnärvid

Tüüpilised on ühepoolne (asümmeetriline) nägemisnärvi põletik ja kahepoolne internukleaarne oftalmopleegia. Nägemisnärvi põletik põhjustab nägemiskahjustusi (skotoomist pimedaksjäämiseni), silmavalu, mõnikord nägemisväljade ahenemist, nägemisnärviketta turset, osalist või täielikku aferentset pupillidefekti. Internukleaarne oftalmopleegia on tingitud mediaalse pikisuunalise sidekesta kahjustusest, mis ühendab III ja VI kraniaalnärvipaari tuumasid. Horisontaaltasandil vaadates väheneb ühe silma adduktsioon ja ilmneb teise silma nüstagm; konvergents ei ole häiritud. Silma kiired, madala amplituudiga võnkumised otsese pilgu ajal (pedunkulaarne nüstagm) on iseloomulikud sclerosis multiplex'ile, kuid on haruldased. Pearinglus on tavaline. Võib esineda vahelduv ühepoolne näo tuimus, valu (mis meenutab kolmiknärvi neuralgiat), halvatus või spasm. Kerge düsartria võib tekkida bulbaarse, väikeaju või kortikaalse kontrolli häirete tõttu. Teiste kraniaalnärvide kaasatus on haruldane, kuid võib tüsistada ajutüve kahjustusi.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Mootorsfäär

Kahepoolne spastiline parees, valdavalt alajäsemetes, tekib tavaliselt seljaaju tasemel asuvate kortikospinaalsete radade kahjustuse tagajärjel. Kõõluste refleksid (põlve ja Achilleuse kõõluse) on suurenenud, sageli tuvastatakse ekstensor-plantaarseid reflekse (Babinski refleks) ning jalgade ja põlvekederde kloonust. Aja jooksul tekkivad kõnnakuhäired võivad patsiendi ratastooli sundida. Hilisemates staadiumides tekib sensoorsetele stiimulitele (nt voodipesu puudutamine) reageerides valulik painutajalihaste spasm. Ajukahjustus võib viia hemipleegiani.

Kavatsusega kaasnev treemor – jäseme võngub liikumise ajal – võib jäljendada väikeaju düsmeetriat (jäsemete ataksilisi liigutusi). Esineb ka puhkeseisundis värisemist, mis on eriti märgatav siis, kui pea on ilma lisatoeta.

Väikeaju

Hulgiskleroosi kaugelearenenud staadiumis põhjustavad väikeaju ataksia ja spastilisus püsiva puude. Väikeaju kahjustuse muudeks ilminguteks võivad olla düsartria, skaneeritud kõne (aeglane hääldus koos kõhklusega sõna või silbi alguses), kavatsuse treemor ja nüstagm.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Tundlikkus

Iseloomulikud on paresteesiad ja osaline tundlikkuse kadu mis tahes kujul (nt kätes või jalgades). Erinevad sensoorsed häired (nt põletustunne või valu, nagu oleks tekkinud elektrilöök) võivad tekkida spontaanselt või vastusena puudutusele, eriti seljaaju kahjustuse korral. Näiteks Lhermitte'i sümptom, mille korral pea ettepoole kallutamisel kiirgub elektrilöögilaadne valu ülevalt alla mööda selgroogu ja jalgadesse. Sensoorsete häirete objektiivsed tunnused on mööduvad.

Seljaaju

Seljaaju kaasatus põhjustab vaagna düsfunktsiooni (nt urineerimispakitsus, uriinipeetus või -inkontinents). Võivad esineda kõhukinnisus, meestel erektsioonihäired ja naistel suguelundite anesteesia.

Optiline müeliit (Devici tõbi ) on hulgiskleroosi variant – äge, mõnikord kahepoolne optiline neuriit koos demüelinisatsiooniga emakakaela või rindkere seljaajus; viib nägemiskaotuse ja parapareesini. Teine variant on isoleeritud motoorne nõrkus, mis on tingitud seljaaju kahjustusest ilma muude neuroloogiliste defitsiitideta (progresseeruv müelopaatia).

Hulgiskleroos - sümptomid

Hulgiskleroosi diagnoosimine

Hulgiskleroosi tuleks kahtlustada optilise neuriidi, internukleaarse oftalmopleegia ja muude sclerosis multiplex'iga ühilduvate sümptomite esinemisel, eriti kui defitsiit on multifokaalne või vahelduv. Enamik sclerosis multiplex'i diagnostilisi kriteeriume nõuavad ägenemiste ja remissioonide anamneesi ning kahe või enama fokaalse kesknärvisüsteemi kahjustuse objektiivseid tõendeid. Tehakse aju ja mõnikord ka seljaaju magnetresonantstomograafia (MRI). Kui MRI ja kliinilised leiud ei ole lõplikud, võib kahjustuste olemasolu objektiivseks tõendamiseks olla vaja täiendavaid uuringuid. Esimene samm on tavaliselt tserebrospinaalvedeliku analüüs ja vajadusel esilekutsutud potentsiaalide määramine.

MRI on kõige tundlikum neurokuvamismeetod. See võimaldab välistada potentsiaalselt pöörduvaid haigusi, mis meenutavad sclerosis multiplex'i. Nende hulka kuuluvad mittedemüeliniseerivad kahjustused seljaaju ja pikliku ava ülemineku piirkonnas (näiteks subarahnoidaalsed tsüstid ja kasvajad foramen magnum piirkonnas). Gadoliiniumiga kontrastaine abil saab eristada aktiivset põletikku vanadest naastudest. Alternatiiviks on kontrastainega kompuutertomograafia (KT). MRI ja KT tundlikkust saab suurendada kontrastaine korduva manustamise ja hilinenud skaneerimise abil.

Tavaliselt on tserebrospinaalvedelikus (CSF) IgG tase kõrgenenud võrreldes valguga (normaalne <11%), albumiiniga (normaalne <27%) ja muude näitajatega. IgG tase korreleerub haiguse raskusastmega. CSF agarooselektroforees näitab tavaliselt oligoklonaalsete klastrite tsooni. Aktiivses demüelinisatsiooni faasis võib müeliini baasvalgu tase suureneda. Lümfotsüütide ja valkude tase tserebrospinaalvedelikus võib olla kõrgenenud.

Hulgiskleroosi diagnoosimisel kasutatav esilekutsutud potentsiaalide (sensoorse stimulatsiooni vastuste latentsusperioodide) meetod on sageli tundlikum kui kaebused. Visuaalsed esilekutsutud potentsiaalid paljastavad varjatud ajukahjustusi (näiteks kinnitatud kahjustustega ainult seljaajus). Mõnikord hinnatakse somatosensoorseid esilekutsutud potentsiaale, sealhulgas ajutüve tasandil. Rutiinsed vereanalüüsid võimaldavad mõnikord välistada näiteks süsteemse erütematoosse luupuse, Lyme'i tõve jne.

Hulgiskleroos - diagnoosimine

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Hulgiskleroosi ravi

Ravi eesmärk on vähendada ägenemiste kestust, nende sagedust ja kaebuste raskust; eriti oluline on tagada kõndimisvõime. Ägenemiste korral, mis viivad objektiivsete häireteni (nt nägemise, jõu või koordinatsiooni kaotus), määratakse lühikesed glükokortikoidide kuurid (prednisoloon 60–100 mg suu kaudu üks kord päevas annuse vähendamisega 2–3 nädala jooksul, metüülprednisoloon 500–1000 mg intravenoosselt üks kord päevas 3–5 päeva jooksul). Kortikosteroidid võivad lühendada ägeda ataki kestust, kuid ei anna pikaajalist toimet. Metüülprednisoloon võib aga ägeda raske optilise neuriidi progresseerumist edasi lükata.

Immunomoduleeriv ravi vähendab ägenemiste sagedust ja võib edasi lükata puude ohtu. Immunomoduleerivate ravimite hulka kuuluvad interferoon-beeta 1b 8 miljonit RÜ subkutaanselt ülepäeviti, interferoon-beeta 1a 6 miljonit RÜ intramuskulaarselt nädalas. Kõrvaltoimed: gripilaadsed sümptomid, depressioon (väheneb aja jooksul), neutraliseerivate antikehade ilmnemine pärast kuude pikkust ravi ja tsütopeenia. Kasutada võib glatirameeratsetaati 20 mg subkutaanselt üks kord päevas. Interferoon-beeta ja glatirameeratsetaat ei ole immunosupressandid ning järk-järgult progresseeruva MS korral võib aidata immunosupressant mitoksantroon, 12 mg/m² ^{intravenoosselt iga 3 kuu järel aasta jooksul. Natalisumab on alfa4} integriini antikeha - pärsib leukotsüütide läbimist hematoentsefaalbarjäärist; igakuiste infusioonidega aitab see vähendada ägenemiste sagedust ja uute kahjustuste teket, kuid selle turuletoomine on peatatud kuni uuringu lõpuleviimiseni selle seose kohta progresseeruva multifokaalse leukoentsefalopaatiaga. Kui immunomoduleeriv ravi on ebaefektiivne, võib aidata igakuine intravenoosne immunoglobuliin. Raske, progresseeruva sclerosis multiplex'i korral kasutatakse immunosupressante (metotreksaat, asatiopriin, mükofenolaat, tsüklofosfamiid, kladribiin), kuid nende kasutamise õigustus on endiselt vaieldav.

Spastilisuse korral manustatakse baklofeeni, suurendades annust järk-järgult 10-lt 20 mg-ni suu kaudu 3-4 korda päevas või tisanidiini 4-8 mg suu kaudu 3 korda päevas. Kõnnitreening ja füüsiline koormus on efektiivsed. Neuropatilise valu korral määratakse gabapentiin 100-600 mg suu kaudu 3 korda päevas, alternatiiviks on tritsüklilised antidepressandid (nt amitriptüliin 25-75 mg suu kaudu enne magamaminekut; kui amitriptüliin põhjustab antikolinergilisi kõrvaltoimeid, siis desipramiin 25-100 mg suu kaudu enne magamaminekut), karbamasepiin 200 mg suu kaudu 3 korda päevas ja opioidid. Vaagnaelundite häirete korral sõltub ravi nende spetsiifilisest mehhanismist.

Julgustus ja tugi aitavad. Isegi kaugelearenenud staadiumis on regulaarne treening (treeningratas, jooksulint, ujumine) näidustatud lihaste ja südame treenimiseks. See vähendab spastilisust, aitab ennetada kontraktuure ja on psühholoogiliselt kasulik. Patsiendid peaksid võimalusel säilitama aktiivse eluviisi, kuid vältima ületöötamist ja ülekuumenemist. Vaktsineerimine ei suurenda ägenemise riski. Nõrgenenud patsiendid vajavad lamatiste ja kuseteede infektsioonide ennetamist; mõnikord on vajalik põie vahelduv enesekateetrimine.

• Hulgiskleroosi ägenemiste ravi
• Interferoonid ja sclerosis multiplex
• Hulgiskleroosi sümptomaatiline ravi

Hulgiskleroosi prognoos

Haiguse kulg on ettearvamatu ja muutlik. Sagedamini, tavaliselt siis, kui haigus debüteerib nägemisnärvipõletikuna, võib remissioon kesta kauem kui 10 aastat. Muudel juhtudel, eriti meestel, kes haigestuvad keskealiselt, esineb sagedasi ägenemisi, mis viivad puudeni. Suitsetamine võib haiguse kulgu kiirendada. Oodatav eluiga lüheneb ainult kõige raskematel juhtudel.

[ 27 ], [ 28 ]