Krooniline hepatiit D

Krooniline hepatiit D on ägeda viirusliku hepatiidi D tulemus, mis esineb HBV markerite krooniliste kandjate superinfektsioonina. Kroonilise HDV-infektsiooni esinemissagedus on 60-70%.

D-hepatiidi viirus avaldab tsütopatogeenset toimet hepatotsüütidele, toetab pidevalt põletikulise protsessi aktiivsust maksas ja seega soodustab haiguse progresseerumist.

Kuna HDV aktiivset replikatsiooni reguleerib HBV esinemine, ei leidu tavaliselt kroonilise hepatiit D moodustumist hepatiidiviiruste D ja B manifesti kaasuvastuse tulemusel. Krooniline hepatiit D esineb latentse koinfektsiooni ja eriti kroonilise HBV-nakkusega HDV superinfektsiooni korral.

[1], [2], [3], [4]

Kroonilise hepatiidi D epidemioloogia

Kroonilise hepatiit D esinemissagedus on oluliselt muutunud. Kui kuni 1990. Aastani kõigi kroonilise B-hepatiidi laste osakaal struktuuri hepatiit D jõudnud 30% 5 aastat - kuni 10, praegu on see vaid 2,6%, mis on seletatav järsk langus Moskva kliinikud haigete laste kes on hospitaliseeritud Kesk-Aasia, Taga-Kaukaasia ja Moldova piirkondadest, mis teadaolevalt on hepatiit D endeemilised.

Praegu on kroonilise D-hepatiidi esinemissagedus Venemaal 1%, Kesk-Aasia riikides ja eriti Türkmenistanis on kroonilise hepatiidi D osakaal kroonilise viirushepatiidi hulgas 8%.

[5], [6], [7], [8], [9], [10],

Kroonilise D-hepatiidi patomorfoloogia

Kroonilisele deltainfektsioonile iseloomulikud morfoloogilised muutused puuduvad. Mõnel juhul on põletik piiratud portaaltsoonidega ja haigus on klassifitseeritud kui minimaalse ja madala aktiivsuse healoomuline krooniline hepatiit. Enamikul kroonilise B-hepatiidi ja D-ga patsientidel esineb periportaalset infiltratsiooni, mis on ühendatud parenhümaalsete rakkude koosega, äravoolu või sile nekroosiga. Väljendatud võib olla intra-lobulaarne infiltratsioon.

Määratlege kolm histoloogilist tüüpi kroonilise B-hepatiidi delta infektsiooni esinemisel:

• krooniline kõrge aktiivsusega hepatiit, kus domineerivad peripornomaalsed muutused ja mõõdukas difuusne põletik hobustel (70% patsientidest);
• silekekroosiga krooniline hepatiit, mis paikneb silla piirkonnas hepatotsüütide kahjustuse ja fibroosiga (20% patsientidest);
• Kroonilise lobulaarne hepatiit intensiivse lobulaarne kahjustuse seostatakse kogunemine makrofaagid ja lümfotsüütide sinusoidides ja alade keskustesüsteemi nekroos hepatotsüütides (10% patsientidest).

Tavaliselt on delta infektsioonis täheldatud üksikute hepatotsüütide või parenhümaalsete rakkude rühmade eosinofiilset granulaarset degeneratsiooni. Histoloogilise märke Eosinofiilsete degeneratsiooni atomizing rasvastumuse maksarakkude kombinatsioonis väljendatakse makrofaagide reaktsiooni peetakse võimalikuks ilming tsütopaatilisi efekte hepatiidi deltaviirus.

On näidatud, et parenhümaalne kahjustus on oluliselt tugevam kui krooniline B- ja D-hepatiit, võrreldes puhta CHB-ga.

Joonitud statistiliselt oluline hüperplaasia ja ühetuumalised infiltratsiooni portaalväljades ja sees lobules maksabiopsiat patsientide krooniline hepatiit B, kui neil patsientidel, kel on krooniline hepatiit delta infektsiooni markereid. Deltainfektsiooni põhjustatud kõrge aktiivsuse kroonilise hepatiidi morfoloogilisi muutusi iseloomustab sidekoe proliferatsiooni protsesside eelis põletikulise vastuse korral maksas. Maksa morfoloogilises uuringus HGD täiskasvanud patsientidel K. Ishaki jt meetodil. (1995) leidis, et peaaegu 90% juhtudest täheldati patoloogilise protsessi mõõdukat või kõrget aktiivsust ja maksa tsirroosiga - 65%. Need andmed on kooskõlas teiste teadlaste tulemustega, kellel ilmnes CHB-le maksakahjustuse tõsine raskusaste.

Seetõttu analüüs puudub väljaanded Pathomorphology delta infektsiooni ei vii lõppjäreldusega tahes spetsiifilisuse ja eraldada HB-viiruse maksahaigus koos hepatiidi delta. Krooniline hepatiit D on lapsepõlves üksainus teave.

Me oleme täheldanud lastel, kellel on krooniline hepatiit B viirusega ja juuresolekul markerite delta oli maks laias valikus - alates krooniline hepatiit ja minimaalne madala aktiivsuse kõrge aktiivsus krooniline hepatiit maksatsirroosiga transition; kroonilist lobulaarset hepatiiti ei täheldatud. Kuid kui võrrelda morfoloogilised muutused maksas, võttes arvesse juuresolekul või puudumisel viiruse dokumenteeriti delta markerid ülekaal raskemad põletiku patsientidel, kellel on krooniline hepatiit D, võrreldes nendega patsientidest, kellel oli vaid CHB. Kroonilise vähese aktiivsusega hepatiidi osa septilisel anti-delta puudumisel ("puhas" CHB) on dokumenteeritud 32,2% juhtudest. Seega on patsientide rühmal delta infektsiooni kroonilise hepatiidiga morfoloogilised variante kõrgemal sagedusel (40%) kui neil patsientidel, kel delta markerid (14,9%) arendatud ebanormaalse protsessi tsirrozogennoy orienteeritud (p <0, 05).

Kroonilise hepatiidi D sümptomid

Kroonilise delta infektsiooni kaks varianti: ühine krooniline hepatiit D ja CHB; HGD HBV viiruse vedamise taustal.

Esimeses variandis tekib krooniline hepatiit D HBV aktiivse replikatsiooni tingimustes, mis on dokumenteeritud asjakohaste markerite HBV ja HDV sisaldusega vereseerumis.

Kroonilise deltainfektsiooni teise variandi eristav tunnus on HBV kõrge kvaliteediga replikatsiooni seroloogiliste näitajate puudumine. Andmetel kliiniliste vaatluste 52% patsientidest see võib olla kõige tõenäolisemalt rääkida juuresolekul teist teostust kroonilise delta infektsioon, kuna need kõik seerumis ei ilmuta NVeAg, kuid oli anti-HBE.

Anti-HBc koguses leiti neid kõigis seerumiproovides mõlema kroonilise delta-infektsiooni variantidega patsientidel.

Kroonilise deltainfektsiooni seroloogilised markeriprofiilid

Seroloogiline marker	Ühine CGB ja HBV	HBV kandja HBV taustal
NVsAg	+	+
HBeAg	+	-
Anti-HBe	-	+
Anti-HBs IgM	+	-
DNA HBV	+	-
RNA HDV	+	+
Anti-HV IgM	+	+
Anti-HDV kogus	+	+

Patsientidel madala aktiivsusega juhtiv HGD kliinilised tunnused on suurenenud maks, mõnikord - põrna võimalik mürgistuse sümptomeid nagu väsimus, ärrituvus. Mõned patsiendid leitud "verevalumid" jäsemetel, maksavälistes märke kujul telangiektaasiat või Palmar erüteem. Maksa funktsionaalsetest testidest on mõõdukas hüperfermenteemia ja protrombiiniindeksi vähene langus. Kõrge aktiivsusega kroonilise hepatiit D patsiente iseloomustavad joobeseisundi sümptomid ja düspiitse nähtused. Peaaegu pooled patsiendid tuvastatud väsimus, emotsionaalne ebastabiilsus, agressiivsus suhted perekonna ja eakaaslastega Kui isu säilitamise enamikul patsientidel on märke seedehäired nagu iiveldus, tunne raskustunne ülakõhus ja paremal pool ülakõhus, puhitus. Kokkusurumine ja subtsükliline sclera on harva rekombineeritud. Maksa suurenemine on täheldatud kõigil patsientidel. Pool suureneb põrn, paljastas hemorraagilise sündroomi "sinyachki" jalgadel, pagasiruumi, lühike ninna verejooksu ja piiratud petehhiaalsed lööve. Telangiectasias on sageli väikeste elementide kujul. Peamiselt näol, kaelal, kätel, palmar erüteem, mida iseloomustavad düsproteemiaid väljendunud ilmingud.

Kliiniliste ja laboratoorsete ilmingute krooniline hepatiit D üleminekumetallkatalüsaatoriga tsirroosi esitati peamiselt sümptomaatiline mürgistus, düspeptilisi nähtusi icteric kõvakest ja nahka, olulist suurenemist maksa ja tihendi mis on alati olnud kooskõlas keha kõrge ehhogeensus ultraheli-. Püsiv sümptomid olid oluliselt suurenenud põrn ja hemorraagiline ilmingud suure sagedusega ninaverejooksu ja lööbed petehiatnyh. Peaaegu kõikidel patsientidel on palmar erüteem. Koos raskekujulise ja kliiniliste sümptomitega need lapsed seal on suured indeksid maksarakkude ensüümide olid järsult madalam protrombiini indeksi ja Härmistää tiiter suurendab sisu gamma-globuliinid vereseerumis.

D.T. Abdurakhmanova (2004), YF Liaw (1995), V.E. Syutkin (1999), täiskasvanud patsientidel esineb kroonilise hepatiidi D ja CHB liigesehaigus harva - 10-16% juhtudest. Põhimõtteliselt öeldud mahasurumine hepatiit D viiruse replikatsiooni hepatiidi B. Kliiniline pilt XGD ei ole oluliselt erinev sellest CHB. Ülekaalukalt domineerivad astenaalsed kaebused (nõrkus, väsimus, unehäired), kaalulangus, valu ja raskuskese paremal ülemises kvadrandis. Kollatõbi on täheldatud ka biokeemilistes vereanalüüsil salvestatud suurenenud ALT ja ACT 3-10 korda, mõnel juhul on olemas bilirubiini tingitud konjugeeritud fraktsioonist samaaegse tasemete kasv GGT, samuti mõõdukat suurenemist kontsentratsioon gammaglobuliinidega.

Kroonilise hepatiidi D käigus ja tulemus

Kui hepatiidi deltaviirus superinfektsiooniga patsientidel, kellel on krooniline B-hepatiit, lisaks oht kandjana HBV fulminantne hepatiit, on äärmiselt suur tõenäosus progresseerumist patoloogilist protsessi maksas ja kiire areng tsirroosi.

Sellisel juhul eristatakse HGD-i kolme põhiversiooni variante:

• mitmete kuude kuni kahe aasta jooksul (5-10% -l patsientidest, peamiselt psühhotroopsete ravimite tarbijatest), kiiresti arenev dekompensatsiooni ja maksapuudulikkuse areng;
• Suhteliselt rahulik ja mitte arenev rada (15% patsientidest);
• raskekujulise fibroosi ja maksatsirroosi areng stabiilseks seisundiks mitu aastat ja 10 ... 30 aasta jooksul dekompensatsiooni areng - 70-80% patsientidest.

Viimastel aastatel on hindamise käigus ja tulemuste krooniline hepatiit D prognoosi rohkem tähelepanu juhitakse genotüüpi C-hepatiidi viiruse D. Tehti kindlaks, et ma genotüübi iseloomustab spekter erinevaid versioone voolu; II genotüüp - kerge, peamiselt mitteprogresseeruv loendus ja kolmas genotüüp on kõige raskem, kiiresti arenev rada, mille varajane tulemus on maksa tsirroos.

Kroonilist hepatiiti D iseloomustab aktiivsuse pikaajaline püsivus. Vaatlusperioodil 2 kuni 10 aastat märkis ainult 24% patsientidest püsiva remissiooni tekkimise.

HBV ja D-hepatiidi viiruse seos kroonilise B-hepatiidi ja D-ga on mitmetähenduslik. Paljud teadlased rõhutavad hepatiidi delta viiruse inhibeerivat toimet HBV aktiivsusele. Samal ajal saab teiste autorite andmete kohaselt CHB ja CGD pikka aega mõlema patogeeni replikatsiooni aktiivsuse märke jätkata.

Vaatlused näitavad, et kui CHB HGD ja süveneb järkjärgult NVeAg serokonversiooni anti-HB ja kadumine HBV DNA replikatsiooni hetkel käimasoleva hepatiidi deltaviirus (säilimise delta antigeeni maksarakkudes ja anti-delta seerumit kõrgsisalduse). Ilmselt ajas lõpetab täielik HBV replikatsiooni ja patoloogilist protsessi aktiivne maksas toetavad reproduktsiooni hepatiidi deltaviirus. See põhiküsimus vajab täiendavat uurimist.

Kroonilise hepatiidi D diagnoosimine

Hepatiidi delta viirusega uber-nakkusega nakatumine kroonilise HBV-viirusliku infektsiooni taustal avaldab ägeda hepatiidi kliinilisi sümptomeid. Otsustava tähtsusega on eelnevalt puudunud anti-delta IgM seerumi tuvastamine. Diagnostiline väärtus antakse HBsAg kontsentratsiooni langusele hepatiit-delta viiruse superinfektsiooni ajal. Teistest superinfektsiooni diagnoosimise kriteeriumidest iseloomustab delta anti-HBc tiitrite langus või nende täielik kadumine.

Olulised märkused Rizzetto M. (2000) olukorra esinemise korral eredat kliinilise superinfektsiooniga delta ainult marker viirus võib olla ainult delta antigeeni maksakoes. Diagnostika raskused seoses delta superinfektsiooniga eriti levinud, kui see toimub vedajate B-hepatiidi viiruse patsientidel Willy loid CHB kes ei tea tema või haiguskandjad. Sellistel juhtudel avastamiseks HBsAg tüüpilise kliinilise pildi hepatiit üheselt suunab arst ainult viirushepatiit B ja ainult identifitseerimiseks markerid ja deltaviirus püsivad tulevikus persistenniya NV5A§ võimaldavad lõppkokkuvõttes õige diagnoos.

Kolmas olukord on samuti võimalik, kui delta infektsiooni esinemine praeguses CHB-s on teadmata ja diagnoositakse teise kliinilise või järelkontrolli läbiviimisega. Deltainfektsiooni peamised kriteeriumid on nendel juhtudel tuvastatud delta-vastane IgM-vastane antikeha ja üldine anti-delga püsivalt kõrge tiitriga. CHB-i subkliinilistes protsessides võib delta-infektsiooni esinemist tuvastada, võttes aluseks delta-delta avastamise kõrgendatud tiitritel.

[11], [12], [13]

Kroonilise hepatiidi D ravi

Arvestades Püsivate immunoloogilised häired (vaegus ja tasakaalutust parameetreid T-rakkude populatsiooni, depressioon makrofaagid) patsientidel, kellel on krooniline hepatiit D, kõige raviarstid usuvad mõistliku kasutamise narkootikume immunomoduleeruvad tegevuse korrigeerimiseks immuunsüsteemi seisund. Nagu immunokorrektorid, kasutati vasaku tuha (dekari), BCG-vaktsiini, proteesi ravimit-taktiviini.

Mõjutanud taktivina lastel, kellel on krooniline hepatiit D kasvanud 20-30% enne ravi vähendas tase T-lümfotsüüdid ja võrdsustunud suhtega T-abistajad / T-supressorid - 10 ± 2,4 kuni 4,7-0.62 (p 0, 05). Pärast tactinotherapy lõppu täheldati 6-kuulise kuni 1-aastase kliiniliselt-biokeemilise remissiooni 1 patsiendil 6-st.

Seega immunokorrektiivne ravi XGD-ga viib immunoloogiliste parameetrite positiivse nihkumise juurde, kuid ei mõjuta oluliselt patogeeni replikatsiooni; remissiooni täheldati ainult üksikutes patsientidel.

Kroonilise D-hepatiidiga täiskasvanutel olid tümosiin, ribaviriin ja lamivudiin ebaefektiivne (Garripoli A. Et ai 1994, Lau DT et al., 2000).

Praegu on ainsaks ravimiks kroonilise D-hepatiidiga patsientide ravis alfa-interferoon, mida manustatakse suurtes annustes, 5 kuni 10 miljonit RÜ päevas 12-kuulise ja pikema perioodi jooksul. Stabiilne reaktsioon täheldatakse ainult 10-15% patsientidest. Vastavalt kodumaiste arstide andmetele oli stabiilse ravivastuse sagedus pärast alfa-interferooni 12-kuulist ravi XGD-ga patsientidel 16,6%.

Tulemuste kokkuvõtteks tuleb rõhutada, et immuunmoduleeriva ravi ja interferooni ravi efektiivsus kroonilise hepatiit D korral lastel on madal ja ebastabiilne, mis langeb kokku Di Marco jt andmetega. (1996).

Sarnast järeldust XGD-ravi kohta teevad ka teised arstid. Seega, F. Rosma jt (1991) randomiseeritud uuringus näitas, et alfa-interferooni manustamine täiskasvanud patsientidel tavapärase päevase annusega 3 miljonit RÜ 6-12 kuud ei põhjusta CHD-ga patsientidel remissiooni. Tõsi, jagati väga suurtes annustes (9-10.000.000 päevas ME) alfainterferoon täiskasvanud patsientidele aitab vähendamist 15-25% patsientidest, kellel on krooniline hepatiit D. Siiski on teada, et annuse suurendamisel interferooni on tulvil suurenemist sageduse tõsiste kõrvaltoimete sündmusi.