Bakteriaalne vaginosis

Bakteriaalne vaginoos - tuleneva haiguse kompleksi häired tupe mikrofloora, mis vähendab mitmeid laktobatsillide ülekaalus ja anaeroobsete patogeenide vastu. Iseloomulikud järgmised sümptomid: hall, tailiha, ebameeldiv lõhnatu tupest vabanemine ja sügelus. Diagnoos tehakse kliiniliste andmete ja tupe sekretsiooni uurimise põhjal. Ravi viiakse läbi suukaudse metronidasooli või selle kombinatsiooni abil kohaliku klindamütsiiniga.

[1],

Epidemioloogia

Bakteriaalne vaginosis on kõige levinum vaginaalne infektsioon reproduktiivse vanuse naistel ja on erinevates eluajades vahemikus 5% kuni 70%.

[2], [3], [4], [5], [6], [7],

Põhjused bakteriaalne vaginoos

Bakteriaalne vaginoos on vagina mittespetsiifiline infektsioon, mille põhjus pole teada. Haigus põhjustab anaeroobsete patogeenide nagu Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplsma hominis sisaldused kasvas 10-100 korda ja vähendaks lactobatsillide. Riski tegurid hõlmavad sugulisel teel levivate haiguste spetsiifilisi tegureid. Bakteriaalne vaginosis võib esineda neitsil. Seksuaalse partneri ravimiseks on vaja ennetada seksuaalsetel naistel haiguse taastumist. Emakasisese rasestumisvastase vahendi kasutamine on samuti riskitegur.

Varem pidid bakteriaalset vaginoosi pidama ebaoluliseks. Nüüd arvatakse, et bakteriaalse vaginoosi suurendab riski põletikuliste haiguste VAAGNAELUNDITE, soodustab kasvu endometriiti pärast aborti või sünnitust, tupeinfektsioone pärast hüsterektoomia koorionamnioniidi, lootevete enneaegset puhkemist membraane, enneaegne sünnitus.

[8], [9]

Riskitegurid

Riskitegurid on järgmised:

• sageli douching;
• promiscuous seksuaalelu või mitme seksuaalpartneri olemasolu;
• süsteemne antibiootikumravi;
• emakasisene spiraalide kasutamine;
• suplemine avalikes basseinides ja vannides.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Pathogenesis

Bakteriaalne vaginosis on põhjustatud tupe mikrofloora tasakaalustamast laktobatsillide (Lactobacillus) arvu vähenemisega. Bakteriaalse vaginoosi mikroobioti leiti koronaar suluki peenis, meeste ureetra. Lõikamata partnerid võivad toimida "mahutitena", mis suurendab nakkuse tõenäosust pärast vahekorda. Teine ülekandemehhanism on kontakt, nahk-nahk.

[17], [18], [19], [20], [21],

Sümptomid bakteriaalne vaginoos

Vaginaalne tühjendus on tühi, hall, vedelik, rikkalik. Tavaliselt on sekretsioonil kaljune lõhn, amplifitseeritakse, muutub rikkalikult ja leelisemaks pärast seksuaalvahekorda ja menstruatsiooni. Kõige tavalisemad sümptomid on sügelus ja ärritus. Harvemad on hüperemia ja tursed.

Bakteriaalse vaginoosi juhtivad ja tihti esinevad sümptomid on ebameeldiva lõhnaga rasked valged kaebused. Haiguse alguses on valged vedelad konsistentsid, valged või halli värvitooniga. Pikaajalise haiguse käigus omandavad nad kollakasrohelise värvi. Muutuvad paksemaks, sageli meenutavad juustmassi. On omadus vahtuda, veidi viskoosne, kleepuv, ühtlaselt jaotunud tupe seintele. Valgete kogus on keskmiselt umbes 20 ml päevas (ligikaudu 10 korda tavalisest suurem). Mõned patsiendid tunnevad kohalikku ebamugavustunnet, sügelustunne ja põletikunäht, düspareunia. Objektiivset hindamist on vaja pöörata tähelepanu seisukorras välissuguelundite, bronhid, tupe limaskesta, emakakael, iseloomu valik. Bakteriaalse vaginoosi eripära on tupe seinte põletiku (ödeemi, hüperemia) tunnuste puudumine. Tavalise roosa värvi limaskestade membraan. Kolposkoopilist pilti iseloomustab düstroofiliste muutuste esinemine.

Tüsistused ja tagajärjed

On võimalik välja arendada endomeetriit, salgeniit, kiorioamnioniit, vaagnapõletikku põdenud tservitsiit, eriti pärast invasiivseid günekoloogilisi protseduure.

Rasedatel tõttu kasvavalt nakkuse võimaliku nakkuse lootekestade ja lootevesi, mille tagajärjeks võib olla iseeneslikud abordid enneaegsus. Loote võib nakatuda nii antenniliselt kui ka intranataalselt. Kui on esinenud raseduse tüsistusi (lootevete enneaegset puhkemist, sündi lootele väikese kehakaaluga, surnult sünd, endometriiti, enneaegse sünnituse, enneaegse sünni), on soovitav läbi viia uuringuid aega 12-16 nädalat diagnoosida bakteriaalse vaginoosi.

[22], [23], [24]

Diagnostika bakteriaalne vaginoos

Diagnoosimiseks peaks olema kolm neljast kriteeriumist: hall tühjenemine, vaginaalse sekretsiooni pH üle 4,5, kala lõhn ja põhikarakeste olemasolu. Peamised rakud tuvastatakse mikroskoopiliselt klaasist soolalahusega (epiteelirakkudes adsorbeeritud bakterid ja nende servad). Kui füsioloogilise fikseerimisega klaasil tuvastatakse leukotsüüdid, võib tuvastada samaaegset infektsiooni, nagu trichomonias, gonorröa või klamüüdia tservitsiit, mis nõuab täiendavat uurimist.

Bakteriaalse vaginoosi diagnoosi võib teha kliiniliste kriteeriumide alusel või Grami värvimisel. Kliinilised kriteeriumid määratakse vähemalt kolme alljärgneva sümptomi või tunnusega:

• Homogeenne, valge, kleepunud tupe tühjendamise seintele põletikunähtude puudumisel;
• Võtirakkude olemasolu mikroskoopilise uurimise ajal;
• vaginaalse vedeliku pH> 4,5;
• Kõhu tõhustamise kala lõhn enne või pärast 10% KOH lahuse lisamist.

Kui uuritakse Grami plekki, on bakteriaalse vaginoosi diagnoosimiseks vastuvõetav laborimeetod mikrofloora muutust iseloomustavate bakteriaalsete morfotüüpide suhtelise kontsentratsiooni määramine. Gardnerella vaginalis'e kultuuritest bakteriaalse vaginosisiga diagnoosimiseks ei soovitata, kuna see pole spetsiifiline.

Füüsiline kontroll bakteriaalse vaginosisiga

Vaadates peeglites - rohkearvulise täitmise olemasolu, kui puuduvad tupe põletiku tunnused.

[25], [26], [27], [28]

Laboratoorsed meetodid bakteriaalse vaginoosi uurimiseks

• Mikroskoopilised meetodid on põhilised. Mikroskoopia allutatakse märjaks (emakeelseks) preparaadiks sekretsioonidest, mis on võetud tupe eesmistest seintelt ja tagumisest frontiikidest, samuti tehakse maeti metüleensinisega värvimiseks. Tähelepanu tuleb pöörata bakteriaalse vaginoosiga seotud tupeärrituse omadustele:
  • Leukotsüütide puudumine leukotsüütide määrdes või nappuses;
  • laktobatsillide puudumine või väike arv neid;
  • arvukalt baktereid, mis katavad kogu vaatevälja: väikesed koktsobat- siidid, kookid, vibriidid;
  • "võti" rakkude olemasolu - korteri tupeepiteeli rakud, mis on raku pinnale otseselt adhesiooniga kaetud paljude bakteritega, ja ka adherentsete mikroobrakkudega "superadhesioon".
• Kultuuriline diagnostika ei kasutata.

Kõige informatiivse laboratoorse diagnoosimise meetodit on avastamis- bakteriaalse vaginoosi kohta määrdub värviti Grami, võtme rakud (Soodsam tupe epiteelirakkudele kaetud väikeste gramnegatiivsete vardad). See näitaja ilmneb 94,2% -l patsientidest, samas kui tervetel naistel ei ole see kindlaks määratud. Välimus võti rakkude bakteriaalse vaginoosi võib seostada degeneratiivsed muutused tupe limaskesta, suurenenud ketendumine epiteeli ja täiustatud kleepumise gramnegatiivsete mikroorganismide neis rakkudes. Suur tähtsus bakteriaalse vaginoosi diagnoosimisel on pH-metri ja aminotest. Need viitavad sõeluuringute meetoditele, neid saab kasutada vahetult ambulatoorsel määramisel. Patsientidel on tupe pH alati vahemikus 5,0 kuni 7,5. Aminotest positiivne 83,1% juhtudest (välimus või suurenenud lõhna mäda kala - izonitrida segades võrdsetes kogustes sisu tuppe ja 10% kaaliumhüdroksiidi lahust) ..

Ravi bakteriaalne vaginoos

Määrage vaginaalgeel 0,75% metronidasooliga 5 päeva või 2% klindamütsiin vaginaalse koorega 1 kord päevas 7 päeva jooksul. Tõhusalt on metronidasooli manustamine gingivalile 500 mg kaks korda päevas 7 päeva või 2 g suukaudselt. Siiski võib märkida süsteemsetest kõrvaltoimetest. Naised, kes kasutavad kreemi kujul klindamütsiini, ei saa kasutada lateksist valmistatud tooteid (näiteks kondoomi või membraani), sest ravim nõrgestab lateksi. Seksuaalpartnerite ravi haiguse sümptomite puudumisel ei ole vajalik. Vaginosis raseduse esimese trimestri ajal, metronidasooli tupe geeli määramine; kuigi metronidasooli ravi on läbi raseduse ajal, puuduvad tõendid raseduse komplikatsioonide riski vähenemise kohta. Metronidasooli võib profülaktiliselt enne abordi määrata kõigile patsientidele või ainult neile, kellel on vaginaalse sekretsiooni uurimisel positiivsed kriteeriumid bakteriaalse vaginosioosi suhtes.

Arstliku tegevuse järjekord bakteriaalse vaginosisiga diagnoosimiseks

• Patsienti teavitatakse diagnoosist.
• Praegune teave seksuaalkäitumise kohta ravi ajal.
• Seksuaalse anamneesi kogumine.
• Arutleb patsiendiga teiste STI-de uuringute võimalust ja vajalikkust. On soovitatav vaktsineerida hepatiit B vastu.
• Eelistavate tegurite kindlakstegemine ja nende kõrvaldamine.
• Ravi tulemuste puudumisel tuleks kaaluda järgmisi võimalikke põhjuseid:
  • valepositiivse tulemuse tulemus;
  • raviskeemi mittevastavus, ebapiisav ravi;
  • teiste esilekutsuvate ja toetavate tegurite olemasolu.

Kehtib kaheetapilise ravimeetodi põhiprintsiip on luua optimaalsed füsioloogilisi tingimusi tupekeskkond ja microbiocenosis taastumist. Esimeses etapis ravi viiakse kohaliku antibakteriaalset ravi (metronidasool, klindamütsiin, klooramfenikooli jne), sihtotstarbeline piimhape pH vähendamiseks, laserteraapia, kui see on näidustatud immunnokorrektory, östrogeenid, prostaglandiinide inhibiitoreid ja antihistamiinikumid. Sügeluse, põletiku, valu, lokaalanesteetikumide esinemise korral. Teine etapp hõlmab kasutamist bakteriaalse bioloogiliste mõjurite: laktobakterina, atsilakt, bifidumbacterin, bifidina lokaalselt taastada tupe mikrofloora. Nende ravimite määramine ilma esmase esialgse etapita ei ole otstarbekas, kuna tupe mikroorganismide vahel on ilmne konkurents. Tegelikult kehtestamine "vagiina eluskultuuride laktobatsillide on" siirdamine "Nende mikroorganismid ja nende" ellujäämise "sõltub suuresti riigi kohalike puutumatuse ja endokriinsüsteemi staatuse riskitegureid.

Ravi peamine eesmärk on tupe sümptomite ja sümptomite lahendamine. Järelikult vajavad kõik naised (rasedad ja rasedad), kellel on sümptomid, ravi. Bakteriaalse vaginoosi raseduse ajal seostatakse kahjuliku raseduse tulemuste ja mõned uuringud näitavad, et raseda bakteriaalse vaginoosi ja kõrgema enneaegse sünnituse risk (st need, kellelt nad on ajaloos) võib vähendada enneaegsete sündide. Sellest tulenevalt on kõrge riskiga asümptomaatiliste rasedate naiste puhul otstarbekas otsustada ravivajaduse üle. Mõned mainekas eksperdid soovitavad ravida bakteriaalset vaginoosi rasedatel kõrge riskiastmega, teised usuvad, et selles küsimuses on vaja rohkem kliinilisi uuringuid. Praegu toimub suures randomiseeritud uuringutes ravi bakteriaalse vaginoosi asümptomaatilised naised, mille tulemused määravad kasu ravi bakteriaalse vaginoosi rasedatel madala ja kõrge riskiga.

Paljud liikmed bakteriaalse floora, mis iseloomustab bakteriaalse vaginoosi, ekstraheeritakse endomeetriumi või munajuhad naiste PID. Bakteriaalne vaginoos seostati endometriiti, vaagnapõletiku või vaginaalseks tselluliidi pärast invasiivsete protseduuride, nagu biopsia endomeetriumi hüsterektoomia gisterosalpingofafiya, sisestades Emakasisene rasestumisvastane vahend, keisrilõike või emaka curettage. Randomiseeritud kontrollitud uuringu tulemused näitasid, et bakteriaalse vaginoosi ravi metronidasooliga vähendab märkimisväärselt postabortsiooni PID esinemissagedust. Nende andmete põhjal võib osutuda vajalikuks enne kirurgiliste abortide võtmist ravida bakteriaalset vaginoosi (millega kaasnevad sümptomid või asümptomaatiline). Ent enne teiste invasiivsete protseduuride läbiviimist on vaja täiendavaid uuringuid, et lahendada vajadus ravida asümptomaatilisi naisi bakteriaalse vaginosusega.

Soovitatav raviskeem bakteriaalse vaginoosi raviks rasedatele naistele

Metronidasool 500 mg suu kaudu 2 korda päevas 7 päeva jooksul.

• või klindamütsiini kreem, 2%, üks täielik aplikaator (5 g) intravaginaalselt öösel - 7 päeva,
• või metronidasooli geel, 0,75%, üks täielik aplikaator (5 g) intravaginaalselt - üks või kaks korda päevas 5 päeva jooksul.

MÄRKUS. Patsiente tuleb hoiatada, et nad peaksid metronidasooli kasutamise ajal ja 24 tunni jooksul pärast ravi lõppu alkoholi joomist hoiduma. Clindamütsiini kreem on õlipõhine ja võib kahjustada latekskonsoomide ja membraanide struktuuri. Lisateabe saamiseks võtke ühendust ettevõtetega, kes toodavad kondoome märkusi.

Alternatiivsed raviskeemid bakteriaalseks vaginoisiks

Metronidasool 2 g suu kaudu üks kord või klindamütsiin 300 mg suu kaudu 2 korda päevas 7 päeva jooksul.

Ravi metronidasooliga, mida kasutatakse ühekordse annusena 2 g, on alternatiivne režiim, kuna sellel on madalam efektiivsus bakteriaalse vaginoosi ravis.

Oral metronidasool (500 mg kaks korda päevas, iga päev) näidatud paljudes uurimustes olla efektiivsed bakteriaalse vaginoosi, põhjustades sümptomite kadumine, kliinilist paranemist ja disbakterioea. Uurimuse kohaselt tõhusust nelja randomiseeritud kontrollitud uuringutes, üldine tase ravi 4 nädalat pärast ravi lõppu jääb vahemikku 7-päevase ravikuuriga suukaudne metronidasool ja klindamütsiiniks vaginaalkreem, pole olulist erinevust (vastavalt 78% ja vastavalt - 82%). Randomiseeritud kontrollitud uuringutes on samuti näidanud, et puudub oluline erinevus paranemise 7-päevase ravikuuriga suukaudne metronidasool ja metronidasooli tupegeel pärast 7-päevast ravi (vastavalt 84% ja 75%). FDA heaks kiita Flagyl ER ™ (750 mg) manustamine üks kord päevas 7 päeva jooksul bakteriaalse vaginosisiga raviks.

Mõnedel tervishoiuteenuse osutajatel on kahtlusi metronidasooli võimalike teratogeensete mõjude suhtes, mida on loomkatsetes kinnitatud väga suurte annuste ja pikkade ravikuuridega. Kuid hiljutine metaanalüüs ei näidanud inimestele metronidasooli teratogeensust. Mõned tervishoiuteenuse osutajate eelistavad intravaginaalsele manustamisviisi, kui puudub oht süsteemsete kõrvaltoimete (nt häired seedetrakti on üldjuhul kerged või mõõdukad, lisaks on ravimi ebameeldiv maitse). Keskmine tippväärtuse seerumikontsentratsiooni metronidasooli intravaginaalset manustamist 2% võrra väiksem kui kasutatakse standardse suukaudse annuse 500 mg, ning keskmine väärtus biosaadavus klindamütsiiniks kreem on umbes 4%).

[29], [30], [31], [32]

Järelkontroll

Kui sümptomid on kadunud, ei ole vaja täiendavat seiret. Bakteriaalse vaginoosi ägenemised esinevad sageli. Kuna bakteriaalse vaginoosi ravi asümptomaatilistel kõrge riskiga rasedatel naistel võib takistada raseduse ebasoodsat toimet, on soovitatav teha järelkontroll ühe kuu jooksul pärast ravi, et hinnata ravi. Uuenduste ravimiseks võib kasutada alternatiivseid raviskeeme. Praegu puudub kava ravimi kasutamise kohta pikaajaliseks säilitusraviks.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Suguelupartnerite juhtimine bakteriaalse vaginosis

Kliinilised uuringud on näidanud, et seksuaalpartnerite ravi ei mõjuta naise poolt läbi viidud ravi efektiivsust ega retsidiivide esinemissagedust, mistõttu ei soovitata seksuaalpartnerite rutiinset ravi.

Bakteriaalne vaginoos ja sellega kaasnevad haigused

[41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]

Allergia või sallimatus

Kui klondamütsiini kreem on eelistatud metronidasooli või selle talumatuse suhtes. Metronidasooli geeli võib manustada neile patsientidele, kellel on süsteemne metronidasool, kuid metronidasooli suukaudset allergiat ei saa manustada intravaginaalselt.

[48], [49], [50]

Rasedus ja bakteriaalne vaginosis

Bakteriaalne vaginoos on seostatud kõrvaltoimed raseduse (varase rebend membraane, enneaegne sünnitus ja enneaegse sünnituse), lisaks mikroorganismid, mis on leitud kõrgenenud kontsentratsiooni bakteriaalse vaginoosi sageli ajal vabanev sünnitusjärgne endometriiti või endometriiti pärast keisrilõike. Sest bakteriaalse vaginoosi raviks sümptomiteta rasedatel kõrge riskiga (enneaegse sünnituse ajalugu) võib vähendada enneaegse sünni, näiteks rasedatele naistele tuleb katsetada ja avastamine bakteriaalse vaginoosi ravi. Skriinimine ja ravi tuleb läbi viia raseduse teisel trimestril. Soovitatav raviskeem: Metronidasoolil 250 mg suukaudselt kolm korda päevas 7 päeva jooksul. Alternatiiviks skeemi - 2 g metronidasool suukaudselt ühekordse annusena või 300 mg klindamütsiini suukaudselt 2 korda päevas 7 päeva jooksul.

Raseda madala riskiga (naised ilma ajaloo enneaegne sünnitus) sümptomitega bakteriaalse vaginoosi tuleb ravida kuni sümptomid kaovad. Soovitatav skeem: metronidasool 250 mg suu kaudu 3 korda päevas 7 päeva jooksul. Alternatiiviks skeemi - 2 g metronidasool suukaudselt ühekordse annusena või 300 mg klindamütsiini suukaudselt 2 korda päevas 7 päeva jooksul või metronidasool geeli, 0,75%, ühe täieliku aplikaatori (5 g) intravaginaalselt 2 korda päevas 5 päeva jooksul. Mõned eksperdid eelistavad kasutada süsteemse ravi naistele madala riskiga potentsiaali raviks ülemiste suguteede infektsioonid subkliinilise ilmingud.

Soovitatav on piirata ravimi toimeid lootele, kuna raseduse ajal on soovitatav vähendada ravimite annuseid. Metronidazoli-vaginaalse geeli kasutamise kohta raseduse ajal on vähe andmeid. Raseduse ajal ei soovitata klindamütsiini-vaginaalse koore kasutamist, tk. Kahe randomiseeritud uuringu järgi suurenes premature sündide arv pärast klindamütsiini-vaginaalse kreemi ravi.

HIV-nakkus

HIV nakkuse ja bakteriaalse vaginosusega isikud peaksid saama sama ravi kui HIV-nakkusega patsiendid.

Ärahoidmine

Hormonaalse ja immunoloogilise seisundi õigeaegne korrigeerimine, soole mikrobiotsenooosi normaliseerumine.

[51], [52], [53]

Prognoos

Bakteriaalse vaginosis on tavaliselt soodne prognoos. Ebapiisava ravi korral võivad tekkida komplikatsioonid.