Goodpasture'i sündroom ja neeruhaigused

Goodpasture sündroom, olemasolu tõttu spetsiifiliste antikehade glomerulaarfiltratsiooni basaalmembraani kapillaaride ja / või alveoolidesse, näidatakse kopsuverejooksu ja kiiresti progresseeruv glomerulonefriit.

[1], [2]

Epidemioloogia

Haiguste Goodpasture'i sündroom kirjeldati esmakordselt 1919 EW Goodpasture'i 18-aastane poiss tohutu kopsuverejooksu ja äge neerupuudulikkus, suri gripiepideemia ajal.

Goodpasture'i sündroomi esinemissagedus Euroopas ei ületa 1 juhtumit 2 000 000 elaniku kohta. Goodpasture'i sündroomi osakaal glomerulonefriidi kõigis liikides on 1-5% ja ekstrakapillaarse glomerulonefriidi põhjuste struktuur koos poolmüaoga on 10-20%. Kuigi haigus on üldlevinud, tekib see tihti kaukaaslaste rassi esindajate hulgas. Goodpasture sündroom võib esineda igas vanuses inimestel. Esimene haigestumuse tipp on täheldatav 20-30 aasta vanuselt, kusjuures mehed kannatavad peamiselt nii neeru- kui ka kopsukahjustuste all. Teine haigestumusvoor langeb vanusele üle 50-60 aasta ning mehed ja naised haigeid sama sagedusega.

[3], [4], [5]

Põhjused goodpasture'i sündroom

Goodpasture'i sündroomi põhjused ei ole teada.

• Goodpasture'i sündroomi areng on seotud viirusnakkuse, eriti gripiviiruse A2 viirusega.
• Keskkonnategurid on tõenäoliselt mängivad rolli haiguse arenemisel vallandab: on olnud teateid esinemise GoodpastureM sündroom pärast kokkupuudet bensiini, orgaaniliste lahustite kasutamine teatud ravimitega (penitsillamiin). Sõltumata keskkonnategurite rollist autoimmuunprotsessi arengus on need olulised kopsukahjustuste esinemise korral: on teada, et kopsuverejooks areneb peamiselt suitsetajatel.
• Viimase kümne aasta jooksul on kirjeldatud Goodpasture'i sündroomi arengut pärast šokk-lainete litotripssi ja kusejuha tõrjet.
• Glomerulaarsete kapillaaride basaalmembraanide antikehade tekitamise mehhanismid ei ole teada, kuid geneetiline eelsoodumus võib sellele kaasa aidata. Hepatiidi sündroomi ja HLA-DR klassi antigeenide (HLA-DR15 ja HLA-DR4) antigeenide vahel on seos.

Goodpasture'i sündroom on klassikaline näide autoimmuunhaigusest koos põletikuvastase arengu mehhanismiga. Patogeneesis mängib olulist rolli glomerulaarsete kapillaaride basaalmembraanide antikehad.

• Nende antikehade sihtmärk on glomerulaarsete basaalmembraanide ("Goodpasture Antigen", NCI 3IV) kolmanda kollageeni IV tüübi ahela mittekollageen domeen.
  • Kollageeni tüüp IV leitakse ainult basaalmembraanide koostises. On teada, et see koosneb 6 tüüpi ahelatest: a1-a6. Erinevate elundite enamikes basaalmembraanides domineerivad a1 ja a2 ahelad, samas kui glomerulaaride basaalmembraanis on ahelad ₃, ₄  ja ₅. Igas IV tüüpi kollageeni ahelas on tsentraalne kollageeni domeen, N-terminaalne kollageeni koht (7S domeen) ja mitte-kollageeni C-terminaalne domeen (NCI domeen). Kolm IV tüüpi kollageeni a-ketti moodustavad monomeerset struktuuri, mis seondub nende NC1-domäänidega disulfiidsidemete kaudu.
  • Kui Goodpasture sündroom AT glomerulaarfiltratsiooni basaalmembraani kapillaaride on suunatud NC1-domeeni ja ₃ -ahel IV tüüpi kollageeni (NCI 3IV-AT). See antigeen lisaks neerude ja kopsude basaalmembraanidele on leitud ka teistes basaalmembraanides: võrkkesta kapillaare, koheel, aju kooriidipeljus.
• Glomerulaarsete kapillaaride basaalmembraanide antikehade sidumine glomerulaarsete ja alveolaarsete membraanidega nende sihtmärkidega kaasneb komplemendi aktiveerimisega ja põhjustab selgeid koekahjustusi.
• Hiljuti on glomerulaarsete kapillaaride basaalmembraaniga seotud nefriidi patogeneesis oluline roll rakuliste immuunsuse mehhanismide aktiveerimiseks.

[6], [7]

Pathogenesis

Goodpasture'i sündroomi neerukahjustus on morfoloogiliselt kujutatud fokaalse segmentaalse nekrotiseeriva glomerulonefriidi pilt.

• Glomerulaarse haiguse varases staadiumis esineb glomerulaarides veresoonte silmade segmentaalne nekroos, leukotsüütide massiline infiltratsioon, glomerulide basaalmembraani purunemine.
• Sellele järgneb kapsli ja makrofaagide epiteelirakkude koosseisu kuuluvate poolmoonude intensiivne moodustumine. Oluliseks tunnuseks nefriit seostatakse antikehad glomerulaarfiltratsiooni basaalmembraani kapillaaride sündroom Goodpasture on, et kõik poolkuu samaaegselt ühes etapis evolutsiooni (epiteel-), erinevalt teistest teostuste kiiresti progresseeruv glomerulonefriit, milles epiteeli poolkuu biopsiates koos kiud-.
• Nagu progresseerumist haiguse patoloogilist protsessi võidakse kaasata kõik glomeruli (difuusne glomerulonefriit) koos kõigi nekroos kapillaaride silmuseid, mis viib kiiresti levinud nefroskleroosid ja lõppstaadiumis neerupuudulikkusega.

Interstitsiaalsed muutused on tavaliselt kombineeritud glomerulaarsega ja neid esindab interstitiumi põletikuline infiltratsioon, mis võib tekkida torupillide basaalmembraanide antikehade kahjuliku mõju tõttu. Tulevikus areneb interstitsiaalne fibroos. Immuunfluorestsents mikroskoopia paljastab lineaarne IgG tüüpi valgust mõju glomerulaarfiltratsiooni basaalmembraani kombinatsioonis lineaarse luminestsents SOC komplemendi komponendi 60-70% patsientidest. Glomerulaarsete kapillaaride basaalmembraaniga seotud antikehade Nepfrit, Goodpasture'i sündroomis, klassifitseeritakse vastavalt R. Glassocki (1997) klassifikatsioonile I tüübi kiire progresseeruva glomerulonefriidina.

[8], [9], [10]

Sümptomid goodpasture'i sündroom

Goodpasture'i sündroom võib alata ebapiisavate sümptomite (üldine nõrkus, halb enesetunne, palavik, liigesevalu, kehakaalu langus) ilmnemine, võrreldes süsteemsete vaskuliididega sarnaste sümptomitega vähem. Juba selle haiguse debüüdi ajal on aneemia tunnused võimalikud   isegi hemoptüüsi puudumisel. Kuid Goodpasture'i sündroomi peamised sümptomid on progresseeruv neerupuudulikkus, mis on tingitud kiiresti progresseeruvast glomerulonefriidist ja kopsuverejooksust.

Kopsupõletik

Hemoptüüs  on Goodpasture'i sündroomi esimene sümptom peaaegu 70% -l patsientidest, mis ilmneb tavaliselt mitu kuud varem kui neerukahjustuse tunnused. Praegu on kopsuverejooksude esinemissagedus veidi vähenenud, mis arvatakse olevat suitsetamise levimuse vähenemise tagajärg. Hemoptüüsi samaaegsel kasutamisel häirivad patsiendid õhupuudust, köha.

Goodpasture'i sündroomi tõsidus hemoptüüs ei korreleeru kopsuverejooksu intensiivsusega, mis võib tekkida äkki ja põhjustada patsiendi surma mõne tunni jooksul. Kopsuverejooksu puhul on täheldatud hingamispuudulikkuse kiiret arengut koos düspnoe ja tsüanoosiga. Kui kopsude ausklikatsioonid, kuulavad nad basiilikutesse kreatiat, mõnikord ka bronhide hingamist. Mõlemad püsivad hemoptüübid ja kopsuverejooks põhjustavad posthemorraagilise rauapuuduse aneemia tekkimist. Hemoglobiini kiire vähendamine veres, isegi kerge hemoptüüsi korral, võimaldab diagnoosida kopsuverejooksu. Radioloogiline uuring näitab, et mõlema kopsu basaal- ja tsentraalsed osad paiknevad tavaliselt sümmeetriliselt. Tavaliselt kaob infiltraat 48 tunni jooksul, kuid sageli on kopsukahjustus keeruline kopsuödeemi või sekundaarse infektsiooni kujunemisega, mis kajastub ka radiograafilises pildis. Pärast ägeda episoodi peatamist tavaliselt ei arene interstitsiaalne kopsufibroos.

[11]

Neerukahjustus

Goodpasture'i sündroomi neerukahjustus võib olla isoleeritud, kuid sagedamini on see seotud kopsuverejooksuga. Viimasel juhul ilmnevad glomerulonefriidi sümptomid mitu nädalat pärast kopsude esinemist haigusest. Glomerulonefriit  ilmneb kas mõõduka proteinuuriaga mikrohematuuriaga, mis ei ületa 2-3 g päevas, või ägeda külma sündroomiga. Goodpasture'i sündroomis esineb nefrootilist sündroomi ja hüpertooniat. Enamikul juhtudest omandab haigus viivitamatult kiiresti oliguriaalse neerupuudulikkuse arengut järgnevatel nädalatel pärast glomerulonefriidi esimeste sümptomite ilmnemist. Olüguria Goodpasture'i sündroomis on ebasoodsad prognostilised tunnused. Neerupuudulikkuse progresseerumine sellistes patsientides on samuti tingitud kopsu hemorraagist koos hüpoksia, aneemia, hüperhüdratsiooni ja sekundaarse infektsiooni kinnitumisega.

Diagnostika goodpasture'i sündroom

Goodpasture'i sündroomi laboratoorsed diagnoosid

Goodpasture'i sündroomi kõige iseloomulikumad laboratoorsed sümptomid on rauapuuduse aneemia ja siderofagi esinemine röga. Laboratoorse uuringu käigus tuvastatakse leukotsütoos ja ESR-i suurenemine.

Goodpasture'i sündroomi diagnostiliseks tunnuseks on veres glomerulaarsete kapillaaride basaalmembraanide antikehade tuvastamine ensüümi immuunanalüüsi abil.

[12], [13], [14]

Diferentseeritud diagnoos

Goodpasture'i sündroomi tuleks esiteks kliiniliselt kahtlustada: kopsu ja neerukahjustuse kombinatsioon noortel, kellel puudub süsteemne haigus, põhjustab selle diagnoosi väga tõenäoliselt. Raskused "Goodpasture'i sündroomi" diagnoosimisel võivad tekkida neerukahjustusega, mis ületab kopse. Kuid isegi ilma juuresolekul sümptomeid kopsuarteri verejooks kiiresti progresseeruv glomerulonefriit ilma mingeid märke süsteemne haigus, ilmselt näitab Goodpasture sündroom. Kinnitus käesoleva diagnoosi antikehi glomerulaarfiltratsiooni basaalmembraanil verekapillaaride ja lineaarne valgustuse IgG, sageli koos SOC komplemendi komponendi kohta glomerulaarfiltratsiooni basaalmembraani neerus biopsia.

Diferentsiaaldiagnoosimine GoodpastureM sündroom toimub peamiselt süsteemse vaskuliit, kliiniline pilt, mis kesksel kohal kopsu sündroomist. Raskusest kopsuverejooksu kohalolekul kiiresti progresseeruv glomerulonefriit, eriti toob kliinilise pildi sündroom GoodpastureM ja mikroskoopilise polüangiit. Raskused eristusdiagnoosis selliseid olukordi raskendab asjaolu, et ligi 10% patsientidest, kellel ANCA-ga seotud vaskuliit, enamik määramiseks beeta-ANCA (anti-müeloperoksidaas), avastati ka tsirkuleerivate antikehade glomerulaarfiltratsiooni basaalmembraani kapillaaride seerumit. Nendel patsientidel haiguse sarnaneb rohkem vaskuliit kui haigus on seotud antikehade olemasolu glomerulaarfiltratsiooni basaalmembraani kapillaare, samuti parem ravivastusest.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Ravi goodpasture'i sündroom

Goodpasture'i sündroomi raviks on vaja kasutada glükokortikoide ja tsütotoksilisi ravimeid koos plasmaperesiseseanssidega.

• Kui kontsentratsioon vere kreatiniinisisalduse alla 600 mikromooli / l prednisolooni manustatakse suukaudselt annuses 1 mg / kg kehakaalu kohta päevas ja tsüklofosfamiidi annuses 2-3 mg / kg kehakaalu kohta päevas. Pärast stabiilse kliinilise efekti saavutamist vähendatakse järgneva 12 nädala jooksul järk-järgult prednisolooni annust ja tsüklofosfamiid kaob täielikult pärast 10 ravinädalat. Immunosupressiivsete ravimitega ravi kombineeritakse intensiivse plasmapereesiga, mida tehakse iga päev. Kopsuverejooksu tekkimise ohu korral on osa eemaldatud plasmast asendatud värske külmutatud plasmaga. Stabiilne toime tekib pärast plasmapheezi 10-14 sessiooni. Selle ravirežiimi Goodpasture sündroom võimaldab teil parandada neerufunktsiooni peaaegu 80% patsientidest ja asoteemia vähendamine algab paar päeva pärast plasmapheezi algust.
• Kui sisu kreatiniini sisaldust veres üle 600 mikromooli / l agressiivse ravi on ebaefektiivne ja neerude funktsiooni paranemine on võimalik ainult väike arv patsiente, kellel on hiljuti haigust esinenud, jõudsalt (1-2 nädalat) ja neeru biopsiat kohalolekul pöördumatud muutused. Nendes olukordades viiakse peamine ravi läbi koos hemodialüüsi seanssidega.

Goodpasture'i sündroomi ägenemiste korral kasutatakse sama ravirežiimi nagu haiguse debüüdi puhul.

Andmeid neerutransplantatsiooni kohta Goodpasture'i sündroomiga patsientidel on vähe. Võttes arvesse asjaolu, et pärast siirdamist võib suurendada antikehade tootmist glomerulaarfiltratsiooni basaalmembraani kapillaarid, on soovitatav Goodpasture'i sündroom teha seda mitte varem kui 6 kuud pärast kadumist antikehade vereringest. Kõik patsientidel neerusiirdamist tuleb hoolikalt jälgida, mis sisaldab lisaks kontrolli ja kreatiniini kontsentratsiooni hematuuria tiitri määramise antikehade glomerulaarfiltratsiooni basaalmembraani kapillaaride dünaamika. Transplantaadis esineb 1-12% juhtudest glomerulaarsete kapillaaride basaalmembraaniga seotud nefriidi kordumist.

Prognoos

Goodpasture'i sündroomi enneaegsel diagnoosimisel, mis tähendab ravi alustamist, on Goodpasture'i sündroomiga patsientide prognosis ebasoodne. Sellistel juhtudel suruvad patsiendid fulminentsest kopsuverejooksist või kiiret uureemiast.

Varajast ravi GoodpastureM sündroom, mille eesmärk on kõrvaldada antikehad glomerulaarfiltratsiooni basaalmembraanil verekapillaaride ja mahasurumiseks nende saadusi (lehe plasmafereesil kombinatsioonis glükokortikoidide ja tsütostaatilised ravimid) võivad põhjustada leevendust ägeda episoodi raviks. Kuid kontsentratsiooni kreatiniini sisaldust veres, mis ületab 600 mmol / l ajal diagnoosi, on ebasoovitav neerudes prognostiline isegi puudumisel kopsuverejooksu. Selliste patsientide korral tekib reeglina krooniline neerupuudulikkus, hoolimata aktiivsest immunosupressiivsest ravist.

GoodpastureM sündroom võimalusel varase kordumise neeru- kopsuarteri sündroom areneb juhtudel, kus peamiseks kliinilise haigusnähte on pidurdunud abiga kortikosteroidide ja immunosupressandi ja tiiter antikehad glomerulaarfiltratsiooni basaalmembraani kapillaaride veres ei ole veel normaliseerunud. Nendel patsientidel katkestamist plasmafereesil istungid või sagedamini, liitumist kaasuvad infektsioon võib vallandada uue antikehade tiitri tõus on glomerulaarfiltratsiooni basaalmembraani kapillaarid ja kliiniliste sümptomitega. Ägenemiste GoodpastureM sündroom pärast piisava puhastamise esimese episoodi kirjeldab, kuid äärmiselt harva ning esinevad aastaid alates haiguspuhangut spontaanselt või pärast nakatumist. Kuna diagnoos raskusi "Goodpasture'i sündroom" põhjustab nendel juhtudel alustatakse ravi varem ja tulemus on parem kui esimene episood haiguse.

Vaatamata agressiivse immunosupressiivse ravi praegusele kasutamisele on Goodpasturei sündroomi ägeda perioodi suremus varieeruv 10 kuni 40%.

[22], [23]