Goodpasture'i sündroom: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Goodpasture'i sündroom on autoimmuunne sündroom, mis hõlmab alveolaarset  kopsuverejoosi ja glomerulonefriiti, mis on põhjustatud tsirkuleerivatest anti-GBM antikehadest. Goodpasture'i sündroomi esineb kõige sagedamini pärilikku eelsoodumusega inimestel, kes suitsetavad sigarette, kuid võimalikud täiendavad tegurid on hingamisteede süsivesinike ja viirusnakkuste sissehingamine. Goodpasture'i sündroomi sümptomiteks on õhupuudus, köha, väsimus, hemoptysis ja / või hematuria. Hepatiidi või hematuriaga patsientidel kahtlustatakse Goodpasture'i sündroomi, mida kinnitab GVM-vastaste antikehade esinemine veres. Ravi Goodpacersi sündroom hõlmab plasmapheerei, glükokortikoide ja immunosupressantide nagu tsüklofosfamiid. Prognoos on soodne, kui ravi alustatakse enne hingamisteede või neerupuudulikkuse tekkimist.

Goodpasture'i sündroomi kirjeldas Goodpasther 1919. Aastal esimest korda. Goodpasture'i sündroom on glomerulonefriidi ja alveolaarse verejooksu kombinatsioon GVM-vastaste antikehade olemasolul. GoodpastureM sündroom on kõige sagedamini avaldub kombinatsiooni hajus alveolaarsetesse hemorraagia ja glomerulonefriit, kuid mõnikord põhjustab isoleeritud glomerulonefriit (10-20%) või kopsuhaigus (10%). Mehed haigeid sagedamini kui naised.

[1], [2]

Mis põhjustab Goodpasture'i sündroomi?

Haiguse põhjus ei ole täpselt kindlaks tehtud. Eeldatavasti on Goodpasture'i sündroomi geneetiline eelsoodumus, selle markerit peetakse HLA-DRW2 esinemiseks. Ülekantud viiruse nakkuse (A-hepatiidi viirus ja muud viirushaigused) võimalikud rollid, tootmisohud, ravimid (eriti D-penitsillamiin) on seisukohal.

Goodpasture'i sündroomi patogeneesi aluseks on neerude ja alveoolide glomerulaaride kapillaaride basaalmembraanide autoantikehade moodustumine. Need antikehad kuuluvad IgG klassi, nad seonduvad antikehad alusmembraanides kohalolekul C3 komponent komplemendi koos edasist arengut neerupõletiku ja immuunsüsteemi kopsualveoolide.

Anti-GVMi-vastased antikehad suitsetamine kollageenkoliit (NC-1) domeeni oS chains IV tüüpi kollageeni, mis on kõrgeim kontsentratsioon on basaalmembraan neeru- ja kopsuhaiguste kapillaarid. Kokkupuude keskkonnategurid - suitsetamine, viirusliku ARI ja sissehingamine vesinikkarbonaat pulpidest (sagedamini) - ja harvem kopsupõletik aktiveerib antigeeni esitlemist alveolaarsetesse kapillaarid tsirkuleerivate antikehade indiviididel pärilik eelsoodumus (enamasti kandjaid HLA-DRwl5, - DR4 ja - ORB1 alleele ) Tsirkuleerivate anti-GVMi-antikehad seonduvad basaalmembraani fikseerida täiendada ja kutsuda rakulisi põletikulist reaktsiooni tulemusena arengut glomerulonefriit, ja / või kopsu kapillyarita.

Võimalik on ühine auto-antigeenide glomerulaarfiltratsiooni basaalmembraani kapillaarid neerude ja alveoolide. Autoantigeen moodustub etioloogilise faktori kahjuliku mõju mõjul. Tundmatu etioloogialise tegur mõjutab ja muudab struktuuri basaalmembraani neerud ja kopsud. Eritumist moodustunud lagusaaduste basaalmembraanides neerupäsmakestes nende kaotust aeglustab ja vähendab, mis muidugi eelduseks arengut autoimmuunse hävimise neerud ja kopsud on ikka täiesti tundmatu milline komponent basaalmembraani muutub autoantigeen. Praegu eeldatakse, et see on sisemine struktuurne komponent basaalmembraani neeru glomerulaarfiltratsiooni kollageeni a3 ahela tüüpi 4.

Moodustunud immuunkomplekse ladestuvad piki glomerulaarfiltratsiooni basaalmembraani kapillaare, mistõttu kujuneb protsessi immunopõletikuliste neeruglomeerulites (glomerulonefriit) ja alveoolidesse (alveolüt). Peamiseks osalevate rakkude arengus immuunpõletiku, on T-lümfotsüüdid, monotsüüdid, endoteelirakkude, polümorfonukleaarleukotsüüdid, alveolaarmakrofaagidesse. Interaktsiooni vahel on ette nähtud molekulaarse mediaatorite tsütokiinide (kasvufaktoreid - trombotsüütide, insuliin, b-muundurid; interleukiin-1, tuumorinekroosifaktori jne). Tähtis rolli arengu immuunrakkude põletikuliste metaboliitide arahhidoonhappe mängu vaba hapnikuradikaalide proteolüütiliste ensüümide, adhesioonimolekulid.

Goodpasture'i sündroomi alveoliidi kujunemisel on alveolaarsete makrofaagide aktiveerimine väga tähtis. Aktiveeritud olekus vabastavad nad ligikaudu 40 tsütokiini. I rühma tsütokiinid (kemotaksiinid, leukotrieenid, interleukiin-8) suurendavad polümorfonukleaarsete leukotsüütide voogu kopsudesse. II rühma tsütokiinid (kasvufaktorid - trombotsüüdid, makrofaagid) soodustavad fibroblastide liikumist kopsudesse. Alveolaarsed makrofaagid toodavad ka aktiivseid hapniku vorme, proteaase, mis kahjustavad kopsukude.

Goodpasture'i sündroomi patomorfoloogia

Goodpasture'i sündroomi peamised patomorfoloogilised ilmingud on:

• neerude ja kopsude mikrotsirkulatsiooni voodi peamine kahjustus. Kopsudes on pilt venuleest, arterioliididest, märkimisväärse hävimise ja levikuga kapillaritis; kapillaaride lagunemist täheldatakse peamiselt interalveolaarses septis, alveoliti koos hemorraagilise eksudaadiga areneb alveoolides. Neeru kahjustust iseloomustab ekstrakapillaarse proliferatiivse glomerulonefriidi areng, millele järgneb hüalinosiumi ja fibroosi moodustumine, mis põhjustab neerupuudulikkuse arengut;
• raske intra-alveolaarne hemorraagia;
• kopsude hemosiderooside ja erineva raskusastmega pneumosklooside tekkega alveoliidi arengu tulemusena.

Goodpasture'i sündroomi sümptomid

Kõige sagedamini haigus algab kopsu patoloogia kliiniliste ilmingutega. Hemoptysis on silmapaistvam sümptom; hemoptysis kuid võib puududa kohalolekul hemorraagilise ilmingud ning patsient võib tuvastada üksnes infiltratiivse muutused rindkere röntgen või tungida ja respiratoorse distressi sündroom ja / või ebaedu. Sageli tekib hingeldust (peamiselt füüsilise tegevusega), köha, halb enesetunne, puue, valu rindkeres, palavik ja kehakaalu langus. Kuni 40% -l patsientidest on makrohematuria, kuigi kopsuhaige võib nädalatel ja aastatel eelneda neerutalitlustele.

Hingeldamine võib hemoptüüsi ajal tõusta. Mured on ka nõrkus, puue.

Goodpasture'i sündroomi sümptomid varieeruvad pika aja jooksul, ulatudes puhastest kopsudest kuni ausklikatsioonini, kuni hõõgumiseni ja kuiva hingeldamiseni. Mõnedel patsientidel esineb aneemia tõttu perifeerset turset ja kõhupuhitus.

Uurimisel tuleb tähelepanu pöörata naha limaskestale, limaskestade tsüanoosile, nägemishäirele või nägemishäirele, lihaste tugevuse vähenemisele, kehamassi kaotusele. Kehatemperatuuri tõuseb tavaliselt palavikuga.

Kopsude löökpillidega saab kindlaks määrata löökheli lühenemise ulatuslikele kopsuverejooksudele, kuid see on haruldane, löökpillide puhul ei toimu üldjuhul muutusi.

Goodpasture sündroomi iseloomulik juhuslik tunnus on kuiv ja märg hingamine, nende arv oluliselt hemoptüüsi ajal või pärast seda suureneb.

Uuringus veresoonkond tuvastasime hüpertensiooni võib suurendada piirid suhtelised tuhmuse sobivalt vasakule, summutas sobivalt kõlab, pehme süstoolse tümpanomeetrias, mille arengut Raske neerupuudulikkuse ilmub perikardi hõõrdumist. Kui progresseeruv neeru kahjustus on tingitud märkimisväärse arteriaalse hüpertensioonist, on võimalik arendada südame astma ja kopsuödeemi ägedat vasaku vatsakese defekti. Tavaliselt areneb see olukord haiguse lõppfaasis.

Reeglina ilmnevad neerukahjustused hiljem, teatud aja pärast pärast kopsu sümptomite tekkimist. Neerupatoloogia iseloomulikud kliinilised tunnused on hematuria (mõnikord makrohematuuria), neerupuudulikkuse kiire areng, oligoonuria, arteriaalne hüpertensioon.

10-15% juhtudest, Goodpasture sündroom algab kliinilisi tunnuseid neeru- patoloogia - seal kliinikus glomerulonefriit (oliguuria, tursed, hüpertensioon, tähistatud kahvatumine) ja seejärel liitunud kopsukahjustuses sümptomeid. Paljudel patsientidel võib olla müalgia, artralgia.

Sõltumata võimalustest on Goodpasture'i sündroom enamikul juhtudel raske, haigus progresseerub pidevalt, tekib raske kopsu ja neerupuudulikkus. Patsientide eluiga haiguse alguses on mitu kuud kuni 1-3 aastat. Enamasti surevad patsiendid ureemia või kopsuverejooks.

Goodpasture'i sündroomi diagnoosimine

Diagnoos ülesanne on välja selgitada GoodpastureM sündroom seerumi anti-GVMi-antikehad kaudse immunofluorestsentsi või võimaluse korral otsese ensüümiseoselist immunosorbenttesti (ELISA) Inimese rekombinantse NC-1 aS. Muud seroloogiliste testide nagu test antinukleaarne antikehad (ANA), tuvastamiseks kasutatakse SLE tiiter antistreptolisin-O - selgitada poststreptokoksete glomerulonefriit, mis võivad olla põhjuseks paljudel juhtudel kopsuhaiguste sündroomist. ANCA on positiivne (perifeersetes mustrites) 25% Goodpasture'i sündroomi juhtudest. Kohalolekul glomerulonefriit (hematuuria, proteinuuria, setete erütrotsüüdid testis uriini ja / või neerupuudulikkus) võivad olla määratud neeru biopsiat. Kiirestiprogresseeruva fookuskaugusega segmentaarne kärbuslikku glomerulonefriit progresseeruva tuvastasime biopsia Goodpasture'i sündroom ja kõigi teiste põhjuste kopsuarteri sündroomist. Immunofluoresstsensvärvimist neeru- või kopsukoes klassikaliselt paljastab lineaarne ladestumise piki glomerulaarfiltratsiooni IgG või alveolaarsetesse kapillaarid. Samuti esineb suhkruhaigetel neeru- ja fibrillaarsed glomerulonefriit - haruldane haigus, mida põhjustab kopsuarteri sündroomist, kuid GBM fikseerimise antikehad nende haiguste on mittespetsiifilised.

Kopsufunktsiooniteste ja bronhoalveolaarlavaaž pole diagnostiliseks GoodpastureM sündroom, kuid võib kasutada olemasolu kinnitamiseks hajus alveolaarsetesse hemorraagia patsientidel glomerulonefriit ja kopsuinfiltraate kuid ilma hemoptysis. Lavaaživedelik järelejääva korduvalt pestes hemorraagilise lahtrisse kinnitada hajus hemorraagilise sündroomi, eriti samaaegsel vähenemine hematokrit.

[3],

Goodpasture'i sündroomi laboratoorsed diagnoosid

1. Üldine vereanalüüs. Raku defitsiiti iseloomustab hüpokroomne aneemia, hüpokromia, anisotsütoos, erütrotsüütide poikilotsütoos. Samuti on leukotsütoos, leukotsüütide valemi nihkumine vasakule, ESRi märkimisväärne suurenemine .
2. Uriini üldanalüüs. Uriinis tuvastatakse valk (proteinuuriaaste võib olla märkimisväärne), silindrid (graanulid, hüalinid, erütrotsüüdid), erütrotsüüdid (võib olla makrohematuuria). Kuna kroonilise neerupuudulikkuse progressioon väheneb, suureneb uriini suhteline tihedus Zimnitsky proovis isohüpotenuuria.
3. Biokeemiline vereanalüüs. Uurea, kreatiniini, haptoglobiini, seromukoidi, a2 ja gamma-globuliini sisaldus veres suureneb, rauasisalduse vähenemine .
4. Immunoloogilised uuringud. T-lümfotsüütide-supressorite arvu võib väheneda, leitakse tsirkuleerivaid immuunkomplekse. Glomerulaarsete ja alveoolide kapillaaride basaalmembraanide antikehad tuvastatakse kaudse immunofluorestsentsi või radioimmuunanalüüsi abil.
5. Rögaanalüüs. Röga on palju punaseid vereliblesid, hemosideriin, leitud siderofaagid.

Goodpasture'i sündroomi instrumentaalne diagnoosimine

1. Kopsu röntgenuuring. Iseloomulikud radiograafilised märgid on plaanilised infiltraadid basaalalal, levivad kopsude alam- ja keskosas, samuti progresseeruvad, sümmeetrilised kahepoolsed pilve-sarnased infiltraadid.
2. Välise hingamise funktsiooni uurimine. Spirograafia näitab hingamispuudulikkuse piiramist (geelide vähenemine) haiguse progresseerumisena, luuakse obstruktiivne hingamispuudulikkus (FEV1, Tiffno indeks).
3. EKG. On täheldatud aneemilise ja hüpoksilise geneetiku sümptomaatilist müokardiaaldofunktsiooni (T-laine ja ST-i intervalli amplituudi vähenemine paljudel juhtudel, sagedamini vasaku rindkere korral). Raske arteriaalse hüpertensiooni korral on vasaku vatsakese müokardi hüpertroofia tunnuseid.
4. Vere gaasikompositsiooni uurimine. Arteriaalne hüpoksemia avastatakse.
5. Kopsu ja neeru biopsia proovide uurimine. Diagnostika lõplikuks kontrollimiseks tehakse kopsukoes biopsia (avatud biopsia) ja neerud, kui haiguse täpsust ei ole võimalik kindlaks teha mitteinvasiivsete meetoditega. Tehakse biopsiaproovide histoloogiline ja immunoloogiline uurimine. Goodpasture sündroomile iseloomulikud on järgmised sümptomid:
   • glomerulonefriidi (enamasti ekstrakapillaarne) morfoloogiliste tunnuste esinemine, hemorraagiline alveoliit, hemosideroos ja interstitsiaalne fibroos;
   • IgG ja C3-komplemendi komponentide lineaarse sadestumise tuvastamine immunofluorestsentsmeetodil kopsuarterite ja neerukliimude basaalmembraanidel.

Goodpasture'i sündroomi diagnostilised kriteeriumid

Goodpasture'i sündroomi diagnoosimisel on soovitatav kasutada järgmisi kriteeriume.

1. Kopsu patoloogia ja neeru patoloogia, st hemoptüüs (sageli kopsuverejooks), düspnoe ja glomerulonefriidi sümptomid.
2. Haigusjuhu pidev progresseerumine koos hingamisteede ja neerupuudulikkuse arenguga.
3. Rauapuuduse aneemia areng.
4. Mitu kahepoolset pilvipõhist infiltraati identifitseeritakse kopsu röntgenuuringus kopsu struktuuri võrgu deformatsiooni taustal.
5. Neerude glomerulaarsete ja alveoolide basaalmembraanide tsirkuleerivate antikehade kõrgete tiitrite tuvastamine veres.
6. IgG ja C3 komplemendi komponentide lineaarsete hoiuste tuvastamine glomerulaarsete kapillaaride ja alveoolide basaalmembraanides.
7. Teiste süsteemsete (välja arvatud kopsu ja neeru) manifestatsioonide puudumine.

[4], [5], [6], [7]

Goodpasture'i sündroomi diferentsiaaldiagnostika

Goodpasture'i sündroomi tuleb eristada paljude hemoptüüsi või kopsude hemorraagiaga kaasnevate haigustega. On vajalik, et välistada vähk bronhide ja kopsude, tuberkuloos, kopsuabstsessi IVIXIUUWIUIVWI, südamehaiguste ja veresoontes (põhjustades staasi ja hüpertensiooni väikese ringi), süsteemne vaskuliit, hemorraagilise diathesis.

[8], [9], [10]

Goodpasture'i sündroomi kontrolli programm

1. Üldised vereanalüüsid, uriinianalüüsid.
2. Biochemical vereanalüüsil: määramist koguproteiin ja valgufraktsioone, kreatiniin ja uurea, ensüümid, seromucoid, haptoglobuliin, fibriini rauda.
3. Röstitud analüüs: tsütoloogiline uuring, siderofage'i määratlus.
4. Immunoloogilised uuringud: määramist B- ja T-lümfotsüütide alampopulatsioonidele T-lümfotsüüdid, immunoglobuliinide tsirkuleeriva immuunkomplekse antikehad glomerulaarfiltratsiooni basaalmembraani ja alveoolide pungad.
5. Kopsu röntgenuuring.
6. EKG.
7. Spirograafia.
8. Kopsu ja neeru biopsia proovide uurimine.

Goodpasture'i sündroomi ravi

Ravi Goodpasture sündroom kuuluvad päevas või ülepäeviti plasmafereesil hoitakse 2-3 nädalat (plazmozameschenie 4 L), et eemaldada aHTH-GBM-antikeha kombinatsioonis intravenoosset manustamist glükokortikoidide (metüülprednisoloon tavaliselt 1 g vähemalt 20 minutit päevas kolm korda prednisooni 1 mg / kg kehakaalu kohta päevas) ja tsüklofosfamiidi (2 mg / kg 1 kord päevas) 6-12 kuud, et ennetada moodustamine uus antikehi. Kui kopsu ja neerufunktsiooni paranemine lakkab, võib ravi vähendada. Pikaajaline suremus on seotud neerufunktsiooni häirega haiguse alguses; dialüüsi vajavatel patsientidel alguses, samuti need, kes olid üle 50% nephrons koos crescents biopsia, on ellujäämismäär vähem kui 2 aastat ja nõuavad sageli dialüüsi kui vasak neer transplantatsiooni. Hemoptysis võib olla hea prognostiline märk, sest see põhjustab haiguse varem tuvastamist; vähestel patsientidel, kes on ANCA-positiivne, vastaks paremini raviks Goodpasture'i sündroom. Relaps väikesel protsendil juhtudest ning seda seostatakse jätkumist suitsetamise ja hingamisteede infektsioon. Patsientidel, kellel esineb lõppstaadiumis neerupuudulikkusega kelle neerutransplantatsiooni haigus võib korduda siirdamisoperatsiooni tehti.

Mis on Goodpasture'i sündroom?

Goodpasture'i sündroomi areng on sageli kiire ja võib olla surmav, kui Goodpasture'i sündroomi kiire diagnoosimine ja ravi ei toimu; prognoos on soodne, kui ravi algab enne hingamisteede või neerupuudulikkuse tekkimist.

Kopsuverejooks ja hingamispuudulikkuse koheseks elumiseks on seostatud hingamisteede läbilaskvuse tagamine; Endotrahheaalne hingamine ja kunstlik ventilatsioon on soovitatav patsientidele, kellel on arteriaalse veregaaside piirtaseme ja ähvardav hingamispuudulikkus.