Eosinofiilsed kopsuhaigused: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Pulmonaalne eosinofiilia on rühm seisundeid, mille korral eosinofiilid kogunevad kopsu parenhüümi ja bronhoalveolaarvedelikku, sageli koos perifeerse vere eosinofiiliaga, mis viib põletiku, infiltraatide ja hingamisteede sümptomite tekkeni. Sellesse rühma kuuluvad ägedad ja kroonilised eosinofiilsed kopsupõletikud, allergiline bronhopulmonaalne mükoos, ravimitest põhjustatud ja parasiitsed variandid ning hüpereosinofiilse sündroomi kopsuilmingud. [1]

Kliiniline pilt varieerub ägeda eosinofiilse kopsupõletiku äkksurmalisest hingamispuudulikkusega algavast haigusest kuni kroonilise eosinofiilse kopsupõletiku subakuutse kulguni ägenemistega. Põhjuse täpne kindlakstegemine on oluline, kuna ravimeetodid on erinevad, alates ravimite ärajätmisest ja anthelmintilise raviga kuni süsteemsete glükokortikosteroidide ja sihipäraste bioloogiliste ravimiteni [2].

Eosinofiilide suurenenud osakaalu bronhoalveolaarses loputusvedelikus peetakse peamiseks diagnostiliseks tunnuseks. 20–25 protsendi lävi toetab tugevalt eosinofiilse alveoliidi diagnoosi ja aitab seda eristada teistest interstitsiaalsetest ja nakkuslikest protsessidest. Tõlgendamisel tuleb aga arvesse võtta konteksti, sealhulgas haiguse ajastust, ravimite tarvitamist ja kaasnevaid infektsioone. [3]

Etioloogia ja fenotüübi järgi klassifitseerimine parandab prognoosi ja ravi valikut. Hiljutised ülevaated rõhutavad multidistsiplinaarse lähenemisviisi rolli, mis hõlmab pulmonoloogi, radioloogi, patoloogi ja nakkushaiguste spetsialisti täpseks klassifitseerimiseks ja retsidiivi või fibroosi riski hindamiseks. [4]

Epidemioloogia

Pulmonaalne eosinofiilia on suhteliselt haruldane ja moodustab väikese osa kõigist interstitsiaalsetest kopsuhaigustest, kuid selle esinemissagedus varieerub piirkonniti, kuna populatsioonil on erinev kokkupuude ravimiga, parasiitide hulk ja ravimiprofiil. Allergiline bronhopulmonaalne mükoos moodustab olulise osa astmahaigete juhtudest. [5]

Äge eosinofiilne kopsupõletik on sagedasem noortel täiskasvanutel ja seda võib vallandada intensiivne keskkonnamõju, sealhulgas muutused sissehingamismustrites, näiteks tubaka suitsetamise kiire suurenemine või kokkupuude aerosoolidega. Haigus võib areneda mõne päeva jooksul ja vajada erakorralist abi. [6]

Krooniline eosinofiilne kopsupõletik on sagedasem keskealistel naistel, sageli seotud astmaga ning seda iseloomustab kalduvus ägeneda glükokortikosteroidide ärajätmisel või annuse kiirel vähendamisel. See koormab tervishoiusüsteemi pikaajalise jälgimise ja korduvate ravikuuride tõttu. [7]

Sihipäraste ravimeetodite, sh interleukiin-5 ja interleukiin-5 retseptori vastaste ravimite tulek on laiendanud ravile allumatute juhtude ravivõimalusi, kuid sellised ravimeetodid keskenduvad endiselt piiratud alarühmadele ja nõuavad valikut fenotüübi ja ravimite kättesaadavuse põhjal [8].

Põhjused

Etioloogiline spekter hõlmab mittenakkuslikke immuunprotsesse, infektsioone, ravimeid ja süsteemseid haigusi. Mittenakkuslike põhjuste hulka kuuluvad idiopaatilised ägedad ja kroonilised vormid, allergiline bronhopulmonaalne mükoos, eosinofiilne granulomatoos polüangiidiga ja eosinofiilse astma fenotüübid. Nakkuslikud põhjused on valdavalt parasiitsed, harvemini bakteriaalsed või seenhaigused. [9]

Ravimitest tingitud eosinofiilset kopsupõletikku on kirjeldatud paljude ravimite puhul, alates antibiootikumidest kuni mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ja antineoplastiliste aineteni. Kahtluse korral tuleb ravimi manustamine kohe lõpetada ja pärast ravi hinnata ravivastust. [10]

Allergiline bronhopulmonaalne mükoos, mida kõige sagedamini põhjustavad aspergillid, tekib astma või tsüstilise fibroosiga patsientidel. Seda iseloomustab immuunsüsteemi hüperaktiivsus seenantigeenide suhtes, mille tulemuseks on limakorkide ja bronhoektaasia teke, mis omakorda viib eosinofiilse põletikuni, ägenemisteni ja progresseeruva bronhide remodelleerumiseni. [11]

Kopsude kaudu liikuvad parasiitide infestatsioonid võivad põhjustada märkimisväärset vere eosinofiiliat ja kopsusümptomeid. Endeemilistes piirkondades ja olulise reisianamneesiga tuleks enne immunosupressiooni alustamist välistada parasiitide põhjused. [12]

Riskifaktorid

Ägedat eosinofiilset kopsupõletikku on seostatud intensiivse sissehingamisega kokkupuutega – näiteks suitsetamise äkiline alustamine või suurenemine, kokkupuude suitsu või aerosoolidega. Mõnel juhul on päästikuks olnud sissehingamismustrite muutused lühikese aja jooksul. [13]

Kroonilise eosinofiilse kopsupõletiku riskiteguriteks on samaaegne astma ja atoopia. Ägenemised tekivad tõenäolisemalt glükokortikosteroidide annuse kiire vähendamise või enneaegse lõpetamise korral, samuti jätkuva kokkupuute korral allergeenidega kodus. [14]

Allergilise bronhopulmonaalse mükoosi korral mängib võtmerolli hingamisteede koloniseerimine seentega ja nende suhtes sensibiliseerumine. Bronhiektaasia esinemine, kõrge immunoglobuliin E kontsentratsioon ja vere eosinofiilia suurendavad diagnoosimise ja ebasoodsa kulgu sagedaste ägenemistega tõenäosust. [15]

Parasiitide põhjustatud haigused muutuvad sagedasemaks endeemilistesse piirkondadesse reisimisel, loomadega töötamisel ja alaküpsetatud toidu tarbimisel. Epidemioloogilise anamneesi õigeaegne kogumine aitab vältida ekslikku immunosupressiooni. [16]

Patogenees

Tsütokiinikaskaadide, peamiselt interleukiin-5 poolt aktiveeritud eosinofiilid migreeruvad kopsukoesse, kus nad vabastavad põletikumediaatoreid, suurendavad veresoonte läbilaskvust ja toetavad alveolaarsete infiltraatide teket. Kui päästik püsib, tekib krooniline põletik, millega kaasneb ümberehituse ja difusioonivõime vähenemise oht. [17]

Allergilise bronhopulmonaalse mükoosi korral on immunoglobuliin E-vahendatud ja mitte-immunoglobuliin E-sõltuvad mehhanismid seotud limakorkide moodustumise, bronhektaasia ja seenelementide ladestumisega, mis omakorda säilitab eosinofiilse põletiku ja bronhide obstruktsiooni. [18]

Ravimitest põhjustatud ja parasiitsed variandid käivitavad sarnase eosinofiilide aktivatsiooni terminaalse ahela, kuid põhjusliku teguri kõrvaldamine võib kaskaadi kiiresti katkestada. See selgitab paljude vormide väljendunud steroiditundlikkust pärast päästiku kõrvaldamist. [19]

Mitmetel raske astma ja kroonilise eosinofiilse kopsupõletiku juhtudel viib interleukiin-5 või selle retseptori sihipärane supressioon eosinofiilse põletiku vähenemiseni ja steroide säästva efektini, mis kinnitab selle telje võtmerolli. [20]

Sümptomid

Äge eosinofiilne kopsupõletik avaldub palaviku, süveneva õhupuuduse, kuiva köha, lihasvalu ja mõnikord kiiresti areneva hingamispuudulikkusega. Sageli on vaja haiglaravi ja hapnikutoetust. Sümptomid süvenevad mitme päeva jooksul. [21]

Krooniline eosinofiilne kopsupõletik areneb subakuutselt, iganädalase või igakuise kuluga, mida iseloomustab mitteproduktiivne köha, õhupuudus pingutuse ajal, öine higistamine ja kaalulangus. Sümptomid paranevad glükokortikosteroididega kiiresti, kuid kipuvad annuse vähendamisel taastekkima. [22]

Allergilise bronhopulmonaalse mükoosiga kaasnevad astma ägenemised, produktiivne köha limakorkidega, vilistav hingamine ja mõnikord hemoptüüs. Pikaajaline progresseerumine viib bronhoektaasia tekkeni ja elukvaliteedi languseni. [23]

Ravimitest põhjustatud ja parasiitsed variandid võivad jäljendada nakkuslikku kopsupõletikku. Vere eosinofiilia olemasolu, vastav anamnees ja iseloomulikud tomograafilised tunnused peaksid viitama protsessi eosinofiilsele olemusele. [24]

Vormid ja etapid

Eristatakse idiopaatilisi vorme: äge ja krooniline eosinofiilne kopsupõletik, samuti sekundaarseid vorme: allergiline bronhopulmonaalne mükoos, ravimitest põhjustatud ja parasiitsed variandid, eosinofiilne granulomatoos polüangiidiga ja hüpereosinofiilse sündroomi kopsuilmingud. Etioloogia järgi klassifitseerimine suunab diagnoosi ja ravi. [25]

Äge vorm avaldub kiiresti progresseeruva kahjustusena, millel on väljendunud alveolaarne põletikuline aktiivsus, sageli alguses normaalse või mõõduka vere eosinofiiliaga, kuid bronhoalveolaarses loputuses on eosinofiilide osakaal suur. Kroonilisel vormil on aeglasem progresseerumine ja väljendunud vere eosinofiilia. [26]

Allergilist bronhopulmonaalset mükoosi iseloomustavad ägenemise ja remissiooni faasid astma taustal, mis võib progresseeruda bronhektaasiaks ja fikseeritud obstruktsiooniks. Varajane diagnoosimine ja seenevastane ravi koos põletikuvastase strateegiaga vähendavad struktuurimuutuste riski. [27]

Raskusaste määratakse hingamispuudulikkuse raskusastme, infiltraatide mahu, kopsufunktsiooni ja eosinofiilia taseme järgi, mida kasutatakse ravi intensiivsuse ja jälgimise sageduse valimiseks. [28]

Tüsistused ja tagajärjed

Ilma õigeaegse diagnoosi ja ravita võib hingamispuudulikkus süveneda, tekkida sekundaarne infektsioon ja kopsuhüpertensioon. Ägeda vormi korral võivad need sündmused kiiresti areneda ja vajada intensiivravi. [29]

Krooniline vorm on altid ägenemistele, millega kaasneb steroidide ülekoormus ja sellega seotud kõrvaltoimed, sh ainevahetushäired, osteoporoos ja infektsioonide oht. See ergutab otsima steroidide säästmise strateegiaid, sh inhaleeritavaid aineid ja bioloogilist ravi. [30]

Allergiline bronhopulmonaalne mükoos põhjustab bronhoektaasiat, limakorke ja fikseeritud obstruktsiooni, mis halvendab prognoosi ja suurendab haiglaravi riski. Korduvad infektsioonid vajavad pikaajalist jälgimist ja kompleksset ravi. [31]

Parasiitse põhjuse välistamise edasilükkamine võib põhjustada sobimatut immunosupressiooni ja raskeid tüsistusi. Seetõttu tuleb enne süsteemsete steroidide alustamist riskirühma kuuluvatel patsientidel teha vastavad testid. [32]

Diagnostika

Diagnoos põhineb kliinilise esituse, laboriandmete, pildistamise ja bronhoskoopia koos bronhoalveolaarloputusega kombinatsioonil. Kõrgenenud eosinofiilide arv bronhoalveolaarvedelikus toetab tugevalt kopsueosinofiilia diagnoosi. Ägeda vormi korral on tüüpilised väärtused vähemalt 25 protsenti, kuigi läviväärtused varieeruvad staadiumiti. [33]

Ägeda eosinofiilse kopsupõletiku kriteeriumiteks on äge hingamisteede haiguse algus ühe kuu jooksul, kahepoolsed infiltraadid pildil, hüpokseemia, eosinofiilia bronhoalveolaarses loputusvedelikus ja alternatiivsete haiguste, sh infektsioonide, välistamine. Need tunnused aitavad seda eristada teistest ägedatest interstitsiaalsetest protsessidest.[34]

Kroonilist eosinofiilset kopsupõletikku iseloomustavad perifeersed subpleuraalsed infiltraadid kõrglahutusega kompuutertomograafias (HDCT), väljendunud vere eosinofiilia ja kiire reageerimine glükokortikosteroididele koos retsidiivi riskiga annuse vähendamisel. Põhjusliku teguri kindlakstegemine on endiselt võtmetähtsusega. [35]

Allergilise bronhopulmonaalse seeninfektsiooni kahtluse korral kasutatakse kriteeriume, mis võtavad arvesse sensibiliseerumist seenantigeenide suhtes, immunoglobuliin E kõrgenenud taset, vere eosinofiiliat ja iseloomulikke muutusi kompuutertomograafias - tsentraalset bronhoektaasiat ja limakorke. [36]

Testid ja instrumentaalne diagnostika

Allergilise bronhopulmonaalse mükoosi kahtluse korral on kohustuslik täielik vereanalüüs koos leukotsüütide arvu, biokeemiliste ja põletiku markeritega, röga analüüs ning immunoloogilised testid seenantigeenide sensibiliseerimise suhtes. Parasitoosi ohu korral tehakse seroloogilisi ja muid spetsiifilisi teste. [37]

Ägeda vormi kõrglahutusega kompuutertomograafia (HDCT) skaneeringud näitavad difuusseid mattklaasi-taolisi hägusid ja konsolideerunud alasid, kroonilise vormi korral aga esinevad perifeersed subpleuraalsed infiltraadid, mida nende perifeerse leviku tõttu nimetatakse mõnikord "vastupidiseks märgiks". Bronhektaasia ja limakorgid on iseloomulikud allergilisele bronhopulmonaalsele mükoosile. [38]

Bronhoskoopia koos bronhoalveolaarse loputusega on oluline samm eosinofiilse alveoliidi kinnitamisel, infektsiooni välistamisel ja edasise ravi suunamisel. Järelkontrolli kasutatakse pikaajalise või korduva haiguse korral. [39]

Funktsionaalsed hingamistestid näitavad kopsupõletiku korral sageli restriktiivseid muutusi ning allergilise bronhopulmonaalse mükoosi ja astma korral obstruktiivset komponenti. Muutused forsseeritud vitaalkapatsiteedis ja difusioonivõimes peegeldavad ravi efektiivsust ja retsidiivi riski. [40]

Diferentsiaaldiagnoos

Peamised alternatiivid hõlmavad infektsioosseid kopsupõletikke, teisi interstitsiaalseid kopsuhaigusi, kopsuverejooksu sündroomi, vaskuliiti, ülitundlikkuspneumoniiti ja ravimitest põhjustatud vigastusi. Kliinilise pildi, bronhoalveolaarse loputuse andmete, seroloogia ja pildistamise võrdlus aitab valikut kitsendada. [41]

Ägeda algusega hüpokseemia korral eristatakse ägedat respiratoorse distressi sündroomi, viiruslikke ja atüüpilisi infektsioone. Suur eosinofiilide osakaal bronhoalveolaarvedelikus ja kiire reageerimine steroididele toetavad eosinofiilset olemust. [42]

Kroonilist varianti tuleb eristada sarkoidoosist, ülitundlikkuspneumoniidist ja organiseeruvast kopsupõletikust. Kroonilisele eosinofiilsele kopsupõletikule on iseloomulik infiltraatide perifeerne levik ja väljendunud vere eosinofiilia koos kiire steroidreaktsiooniga. [43]

Allergilise bronhopulmonaalse mükoosi korral tuleb välistada isoleeritud astma ja muud bronhoektaasia põhjused. Seente antigeenide suhtes sensibiliseerumise ja radioloogilise triaadi olemasolu muudab diagnoosi tõenäolisemaks ja suunab ravi. [44]

Ravi

Põhiprintsiip on põhjusliku teguri kõrvaldamine. Meditsiinilise variandi korral on vajalik ravimi kohene katkestamine; parasiitliku etioloogia korral on soovitatav spetsiifiline anthelmintiline ravi. Kõigil juhtudel kaalutakse põletikuvastase ravi vajadust ja kestust. [45]

Ägeda eosinofiilse kopsupõletiku korral põhjustavad süsteemsed glükokortikosteroidid enamiku patsientide kliinilist ja radioloogilist paranemist. Hapnikutoetus ja seisundi halvenemise korral annuse varajane suurendamine on üliolulised. Ravi kestus määratakse individuaalselt vastavalt sümptomite taandumisele. [46]

Krooniline eosinofiilne kopsupõletik reageerib glükokortikosteroididele hästi, kuid kiire ravi lõpetamise korral on ägenemised sagedased. Seetõttu arutatakse annuse aeglast vähendamist, suurtes annustes inhaleeritavate steroidide kasutamist steroidide säästmise võimalusena ja regulaarset jälgimist. Bioloogilisi ravimeid, eriti anti-interleukiin-5 ja anti-interleukiin-5 retseptori ravimeid, uuritakse ravile allumatute juhtude korral. [47]

Allergilist bronhopulmonaalset seenhaigust ravitakse süsteemsete glükokortikosteroidide ja seenevastaste ravimitega, kusjuures kehtivad juhised lubavad nii monoteraapiat iga klassiga konkreetsetes kliinilistes olukordades kui ka nende kombinatsiooni. Refraktaarsetel juhtudel arutatakse vastavalt näidustustele immunoglobuliin-E ja interleukiin-5 vastaseid strateegiaid. [48]

Ennetamine

Ennetamine hõlmab ravimite ratsionaalset manustamist, mis põhineb ohutusprofiilil, kõrvaltoimete varajast äratundmist ja patsientide harimist, et nad teataksid uutest sümptomitest pärast ravi alustamist. Endeemilistes piirkondades on olulised sanitaar- ja hügieenimeetmed ning toitumissoovitused. [49]

Allergilise bronhopulmonaalse mükoosiga patsientide puhul põhineb retsidiivide ennetamine astma kontrolli all hoidmisel, keskkonna eest hoolitsemisel, regulaarsel jälgimisel ja ravi õigeaegsel suurendamisel ägenemise nähtude ilmnemisel. Individuaalsed steroidide vähendamise plaanid aitavad vähendada retsidiivi riski. [50]

Prognoos

Ägeda eosinofiilse kopsupõletiku korral on prognoos soodne steroidravi varajase alustamise ja raskete tüsistuste puudumise korral. Enamik patsiente saavutab täieliku remissiooni, kuigi on vaja jälgida retsidiivi ja välistada põhjuslik tegur. [51]

Krooniline vorm on altid retsidiividele, kuid kontrollitud annuse vähendamise, steroide säästvate strateegiate ja sihipärase ravi abil ravile allumatutel patsientidel on võimalik säilitada remissiooni ja vähendada kumulatiivset steroidide hulka. Allergilise bronhopulmonaalse mükoosi korral sõltub prognoos põletiku kontrollimisest ja bronhide struktuurimuutuste ennetamisest. [52]

Lauad

Tabel 1. Kopsueosinofiilia klassifikatsioon

Kategooria	Näited	Peamised omadused
Idiopaatiline	Äge ja krooniline eosinofiilne kopsupõletik	Äge - kiire algusega, krooniline - subakuutne kulg ja ägenemised
Nakkuslik	Parasiitide nakatumine kopsufaasiga	Sageli väljendunud vere eosinofiilia, epidemioloogiline anamnees
Ravimid	Antibiootikumid, kasvajavastased, muud klassid	Paranemine pärast kahtlustatava ravimi ärajätmist
Immuunsus	Allergiline bronhopulmonaalne mükoos, eosinofiilne granulomatoos koos polüangiidiga	Seente antigeenide sensibiliseerimine, bronhektaasia, vaskuliidi süsteemsed ilmingud

Tabel 2. Bronhoalveolaarse loputuse diagnostilised orientiirid

Indikaator	Ligikaudsed läviväärtused	Kommentaar
Eosinofiilide arv	≥ 20–25 protsenti toetab diagnoosi	Eriti informatiivne ägedas vormis
Mikrobioloogia	Nakkuste välistamine	Oluline enne immunosupressiooni alustamist
Dünaamika	Väheneb ravi ajal	Kasutatakse reaktsiooni jälgimiseks

Tabel 3. Kompuutertomograafia mustrid

Nosoloogia	Levinud märgid	Praktiline nipp
Äge eosinofiilne kopsupõletik	Kahepoolne mattklaas, tihendid	Seotud ägeda alveolaarse põletikuga
Krooniline eosinofiilne kopsupõletik	Perifeersed subpleuraalsed infiltraadid	Kiire reageerimine steroididele, retsidiivi oht
Allergiline bronhopulmonaalne mükoos	Keskne bronhoektaasia, limakorgid	Seotud astma ja seente sensibiliseerimisega

Tabel 4. Ravi etioloogia järgi

Olukord	Esimene rida	Lisaks	Märkused
Äge eosinofiilne kopsupõletik	Süsteemsed glükokortikosteroidid	Hapniku toetav ravi	Kiire kliiniline vastus
Krooniline eosinofiilne kopsupõletik	Aeglaselt vähendavad glükokortikosteroidid	Inhaleeritavate steroidide suured annused, bioloogilised ravimid ägenemiste korral	Retsidiivi kontroll ja steroidide säästmine
Allergiline bronhopulmonaalne mükoos	Glükokortikosteroidid või seenevastased ravimid	Klasside kombineerimine, bioloogilised preparaadid vastavalt näidustustele	Järgige kehtivaid soovitusi

Tabel 5. Alternatiivse diagnoosi kasuks räägivad ohumärgid

Märk	Võimalik alternatiiv	Tegevus
Eosinofiilia puudumine bronhoalveolaarvedelikus	Muud interstitsiaalsed haigused, infektsioonid	Laienda otsingut, lükka immunosupressiooni edasi
Kohalik kavitatsioon, väljendunud neutrofiilia	Bakteriaalne või seeninfektsioon	Sihipärane mikrobioloogia, infektsioonivastane ravi
Hemoptüüs koos aneemiaga	Kopsuverejooks, vaskuliit	Immunoloogiline profiil, reumatoloogi konsultatsioon

Tabel 6. Kroonilise eosinofiilse kopsupõletiku ägenemised ja steroide säästvad lähenemisviisid

Strateegia	Tõendusbaas	Oodatav mõju
Glükokortikosteroidide aeglane vähendamine	Kohorti ajaloolised vaatlused	Retsidiivide sageduse vähendamine
Inhaleeritavate steroidide suured annused	Vaatlusandmed ja varased uuringud	Süsteemi koormuse vähendamine
Anti-interleukiin-5 ja anti-interleukiin-5 retseptor	Juhtumite seeriad ja ülevaated	Vähenenud retsidiivid ja steroidide vajadus

KKK

• Kui usaldusväärne on bronhoalveolaarvedeliku analüüs?

Suur eosinofiilide osakaal bronhoalveolaarvedelikus on tugev toetav märk, eriti ägeda alguse korral. Tulemust tuleb aga tõlgendada, võttes arvesse kliinilist pilti ja välistades infektsioonid. [53]

• Kas süsteemsed steroidid on alati vajalikud?

Ägedatel juhtudel on see peaaegu alati nii, kuna parandab seisundit kiiresti. Kroonilistes olukordades küll, aga annuse vähendamise strateegia valitakse individuaalselt, lisades inhaleeritavaid steroide ja kaaludes bioloogilisi ravimeid ravile allumatutel patsientidel. [54]

• Millal peaks mõtlema allergilisele bronhopulmonaalsele mükoosile?

Astma, kõrgenenud immunoglobuliin E, vere eosinofiilia, limakorgid ja tsentraalne bronhektaasia kompuutertomograafial. Kehtivad juhised kirjeldavad diagnostilisi ja ravialgoritme. [55]

• Kas bioloogilisel teraapial on mingi roll?

Jah, korduva kroonilise eosinofiilse kopsupõletiku ja raskete eosinofiilse astma fenotüüpide korral on võimalikud interleukiin-5 ja interleukiin-5 retseptori vastased ravimid, mis võivad vähendada süsteemset steroidkoormust. Otsus tehakse pärast sekundaarsete põhjuste välistamist. [56]