Leetrid

Leetrid on väga nakkav viirusnakkus, mis on kõige levinum lastel. Seda iseloomustavad palavik, köha, riniit, konjunktiviit, enanteem (Kopliku laigud) põskede või huulte limaskestal ja makulopapuloosne lööve, mis levib ülalt alla. Diagnoos on kliiniline. Ravi on sümptomaatiline. Leetrite vastu on olemas efektiivne vaktsineerimine.

Leetrid on kogu maailmas laialt levinud, igal aastal registreeritakse 30–40 miljonit juhtumit ja leetritesse sureb umbes 800 000 last. Ameerika Ühendriikides on juhtumite arv vaktsineerimise tõttu palju väiksem; igal aastal registreeritakse umbes 100–300 juhtumit.

RHK-10 koodid

• B05. Leetrid.
  • B05.0. Leetrid, mille puhul esineb entsefaliiti tüsistusena.
  • B05.1. Meningiidiga tüsistunud leetrid.
  • B05.2. Kopsupõletikuga tüsistunud leetrid.
  • B05.3. Leetrid, mille puhul on tegemist keskkõrvapõletikuga.
  • B05.4. Leetrid soolekomplikatsioonidega.
  • B05.8. Leetrid koos muude tüsistustega (keratiit).
  • B05.9. Tüsistusteta leetrid.

[ 1 ], [ 2 ]

Leetrite epidemioloogia

Haige inimene on patogeeni allikas ja samal ajal selle reservuaar. Nakkavuse indeks on 95-96%.

Patsiendid on nakkusohtlikud 1-2 päeva enne leetrite esimeste sümptomite ilmnemist ja kuni 4. päeva lõpuni lööbe ilmnemisest. Kui tekivad tüsistused, näiteks kopsupõletik, suureneb viiruse eritumise periood. Leetrid kanduvad edasi õhus levivate piiskade kaudu. Nakatumine on võimalik isegi lühiajalise kontakti korral. Allikast võib viirus levida õhuvoolude kaudu läbi ventilatsioonikanalite teistesse ruumidesse. Inimesed, kes pole leetreid põdenud ja keda pole selle vastu vaktsineeritud, jäävad kogu elu jooksul patogeeni suhtes väga vastuvõtlikuks ja võivad haigestuda igas vanuses. Enne leetrite vaktsineerimise kasutuselevõttu oli 95% lastest leetrid enne 16. eluaastat. Viimastel aastatel on leetrid mõjutanud peamiselt alla 6-aastaseid lapsi. Kõrgeim suremus on täheldatud lastel esimesel kahel eluaastal ja täiskasvanutel. Suur hulk juhtumeid on täheldatud koolilaste, noorukite, ajateenijate, üliõpilaste jne seas. See on tingitud immuunsuse olulisest langusest 10-15 aastat pärast immuniseerimist. Leetrite puhangud on võimalikud ka vaktsineeritud inimeste seas (67-70% kõigist puhangutest).

Leetrid on laialt levinud; looduslikes tingimustes haigestuvad ainult inimesed, katsetes on võimalik nakatuda ka primaatidel. Enne vaktsineerimise kasutuselevõttu registreeriti leetrite puhanguid iga 2 aasta tagant. Pärast massilise vaktsineerimise ja revaktsineerimise kasutuselevõttu pikenesid epidemioloogilise heaolu perioodid (8-9 aastat). Leetritele on iseloomulik haigestumuse talvine-kevadine hooajalisus, kõige vähem on leetrijuhtumeid sügisel.

Leetrid on paljudes riikides endiselt elanikkonna nakkushaiguste esinemissageduse poolest esikohal. WHO andmetel registreeritakse maailmas igal aastal kuni 30 miljonit leetrijuhtu, millest üle 500 000 on surmaga lõppevad.

Pärast loomulikku leetriinfektsiooni säilib tugev immuunsus.

Korduvad haigused on haruldased. Vaktsineerimisjärgne immuunsus on lühiajalisem (10 aastat pärast vaktsineerimist säilib kaitsvate antikehade tiiter vaid 36%-l vaktsineeritutest).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Mis põhjustab leetreid?

Leetrid on põhjustatud paramüksoviirustest. See on väga nakkav infektsioon, mis levib õhu kaudu nina, kurgu ja suu eritiste kaudu lööbe prodroomi ja varajase perioodi ajal. Kõige nakkavam periood kestab mitu päeva enne lööbe ilmnemist ja mitu päeva pärast lööbe ilmnemist. Leetrid ei ole nakkav, kui lööve koorub.

Vastsündinud, kelle emadel olid leetrid, saavad transplatsentaarselt kaitsvaid antikehi, mis tagavad immuunsuse esimesel eluaastal. Nakkus annab eluaegse immuunsuse. Ameerika Ühendriikides on enamik leetrijuhtumeid sisse toodud immigrantide poolt.

Patogenees

Nakkuse sisenemispunktiks on ülemiste hingamisteede limaskest. Viirus paljuneb epiteelirakkudes, eriti hingamisteede epiteelis. Filatov-Belski-Kopliki laigudest ja nahalööbetest võetud materjali elektronmikroskoopia abil on näha viirusekobarad. Inkubatsiooniperioodi viimastel päevadel 1-2 päeva jooksul pärast lööbe ilmnemist saab viiruse verest eraldada. Patogeen levib hematogeenselt kogu kehas, kinnistub retikuloendoteliaalsüsteemi organitesse, kus see paljuneb ja akumuleerub. Inkubatsiooniperioodi lõpus täheldatakse teist, intensiivsemat vireemia lainet. Patogeenil on väljendunud epiteliotropism ja see mõjutab nahka, konjunktiivi, hingamisteede limaskesti, suuõõnt (Filatov-Belski-Kopliki laigud) ja soolestikku. Leetriviirust võib leida ka hingetoru, bronhide limaskestadel ja mõnikord ka uriinis.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Leetrite sümptomid

Haiguse inkubatsiooniperiood on 10-14 päeva, mille järel algab prodromaalne periood, mida iseloomustavad palavik, katarraalsed sümptomid, kuiv köha ja tarsaalne konjunktiviit. Patognomoonilised on Kopliku laigud, mis ilmuvad haiguse 2.-4. päeval, tavaliselt põse limaskestale 1. ja 2. ülemise molaari vastasküljel. Nad näevad välja nagu valged terad, mida ümbritseb punane isola. Nad võivad levida, muutudes laialdaseks erüteemiks kogu põse limaskesta pinnal. Mõnikord levivad nad neelu.

Leetrite individuaalseid sümptomeid täheldatakse inkubatsiooniperioodi teisest poolest alates (patsiendi kaalulangus, alumise silmalau turse, konjunktiivi hüpereemia, subfebriilne temperatuur õhtuti, köha, kerge nohu).

Lööve ilmub 3-5 päeva pärast esmaste sümptomite ilmnemist ja 1-2 päeva pärast Kopliki laikude ilmumist. Makuloolaadne lööve ilmub esmalt näole ja liigub seejärel mööda kaela külgi allapoole, muutudes makulopapulaarseks. 24-48 tunni pärast levib lööve kere ja jäsemetele, sealhulgas peopesadele ja jalataldadele, kadudes näol järk-järgult. Rasketel juhtudel võib esineda petehiaalne lööve ja ekhümoos.

Haiguse haripunktis tõuseb temperatuur 40 °C-ni, millega kaasneb silmaümbruse turse, konjunktiviit, valguskartus, kuiv köha, tugev lööve, väsimus ja kerge sügelus. Üldised sümptomid ja tunnused on seotud lööbe ja nakkava perioodiga. 3.-5. päevaks langeb temperatuur, patsiendi enesetunne paraneb, lööve hakkab kiiresti taanduma, jättes maha vaskpruuni pigmentatsiooni koos järgneva koorumisega.

Immuunpuudulikkusega patsientidel võib tekkida raske kopsupõletik ja löövet ei pruugi tekkida.

Atüüpilised leetrid võivad esineda patsientidel, keda on varem immuniseeritud surmatud leetrite vaktsiiniga, mida ei ole kasutatud alates 1968. aastast. Vanemad vaktsiinid võivad muuta haiguse kulgu. Atüüpilised leetrid võivad alata äkki, kõrge palaviku, väsimuse, peavalu, köha ja kõhuvaluga. Lööve võib ilmneda 1-2 päeva jooksul, sageli algab jäsemetelt ning võib olla makulopapuloosne, vesikulaarne, urtikaarne või hemorraagiline. Võivad tekkida käte ja jalgade turse. Kopsupõletik ja lümfadenopaatia on sagedased ja võivad olla püsivad; radiograafilised muutused võivad püsida nädalaid kuni kuid. Võivad tekkida hüpokseemia tunnused.

Bakteriaalset superinfektsiooni iseloomustavad kopsupõletik, keskkõrvapõletik ja muud kahjustused. Leetrid pärsivad hilinenud ülitundlikkust, mis süvendab aktiivse tuberkuloosi kulgu, neutraliseerib ajutiselt nahareaktsioone tuberkuliinile ja histoplasmiinile. Bakteriaalseid tüsistusi võib kahtlustada fokaalsete sümptomite esinemise või palaviku, leukotsütoosi ja väsimuse taastekke korral.

Pärast infektsiooni taandumist võib tekkida äge trombotsütopeeniline purpura, mis viib verejooksu tekkeni, mis võib mõnikord olla tugev.

Entsefaliit tekib 1/1000–2000 juhul, tavaliselt 2–7 päeva pärast lööbe teket, sageli algab see kõrge palaviku, peavalu, krampide ja koomaga. Tserebrospinaalvedelikus on lümfotsüütide arv 50–500/mcl, valgusisaldus on mõõdukalt kõrgenenud, kuid võib olla ka normaalne. Entsefaliit võib taanduda 1 nädala jooksul, kuid võib kesta kauem, põhjustades surma.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Leetrite diagnoosimine

Madala esinemissageduse korral on leetrite diagnostika terviklik ja hõlmab epidemioloogilise olukorra hindamist patsiendi keskkonnas, kliinilist vaatlust aja jooksul ja seroloogilist testimist.

Tüüpilisi leetreid võib kahtlustada riniidi, konjunktiviidi, valguskartuse ja köha sümptomitega patsiendil, kui tal on olnud kontakt haige inimesega, kuid diagnoos pannakse tavaliselt pärast lööbe ilmnemist. Diagnoos on tavaliselt kliiniline, mis põhineb Kopliki laikude või lööbe tuvastamisel. Täielik vereanalüüs ei ole kohustuslik, kuid kui see tehakse, saab tuvastada leukopeenia koos suhtelise lümfotsütoosiga. Leetrite laboratoorne diagnoosimine on vajalik puhangu kontrollimiseks ja seda tehakse harva. See piirdub IgM-klassi leetritevastaste antikehade tuvastamisega seerumis või epiteelirakkudes ninaneelu ja kusiti loputusvedelikus (uriinis), immunofluorestsentsmeetodil värvimisega, neelu loputusvedelike või uriiniproovide PCR-analüüsiga või kultuurimeetodil. IgG taseme tõus paarisseerumites on täpne, kuid hiline diagnoosimeetod. Leetrite diferentsiaaldiagnostika hõlmab punetisi, sarlakeid, ravimlöövet (nt sulfonamiididest ja fenobarbitaalist), seerumtõbe, vastsündinu roseola, nakkuslikku mononukleoosi, erüteem infektsioone ja ECHO-koksakiiviiruse infektsiooni. Atüüpilisi leetreid võib sümptomite varieeruvuse tõttu jäljendada suurem hulk haigusi. Tunnused, mis eristavad punetisi tüüpilistest leetritest, hõlmavad väljendunud prodroomismi puudumist, palaviku puudumist või madalat palavikku, kõrva- ja kuklaluu lümfisõlmede suurenemist (tavaliselt kerget) ning lühikest kulgu. Ravimilööve sarnaneb sageli leetrite lööbega, kuid prodroom puudub, lööve ei ole astmeliselt jaotatud, köha puudub ja vastav epidemioloogiline anamnees puudub. Roseola neonatorum on haruldane üle 3-aastastel lastel; sel juhul on haiguse alguses kõrge temperatuur, Kopliki laikude ja halva enesetunde puudumine, lööve ilmneb samaaegselt.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Leetrite ravi

Suremus Ameerika Ühendriikides on umbes 2/1000, kuid arengumaades on see kõrgem kehva toitumise ja A-vitamiini puuduse tõttu. A-vitamiini lisamine on soovitatav kõrge riskiga populatsioonides.

Leetrite kahtluse korral tuleks viivitamatult teatada kohalikele või riiklikele tervishoiuasutustele, ootamata laboratoorset kinnitust.

Leetrite ravi on sümptomaatiline, isegi entsefaliidi korral. Vitamiinide manustamine vähendab haigestumust ja suremust lastel, kellel on halb toitumus, kuid teistel ei ole see vajalik. Üle 1-aastastele lastele, kellel on A-vitamiini puudusest tingitud nägemispuue, määratakse 200 000 RÜ suu kaudu iga päev 2 päeva jooksul ja korratakse 4 nädala pärast. A-vitamiini puudusega piirkondades elavad lapsed saavad seda üks kord ühekordse annusena 200 000 RÜ. 4-6 kuu vanustele lastele määratakse ühekordne annus 100 000 RÜ.

[ 26 ], [ 27 ]

Kuidas leetreid ennetada?

Leetreid saab ennetada leetrite vaktsiiniga. Kaasaegsete leetrite vaktsiinide ennetav efektiivsus on 95–98%.

Enamikus arenenud riikides manustatakse lastele elusat nõrgestatud vaktsiini. Esimene annus on soovitatav 12–15 kuu vanuselt, kuid leetrite puhangu ajal võib seda manustada juba 6 kuu vanuselt. Soovitatav on kaks annust. Alla 1-aastaselt immuniseeritud lapsed vajavad teisel eluaastal veel kahte revaktsineerimist. Vaktsineerimine annab pikaajalise immuunsuse ja on vähendanud leetrite esinemissagedust Ameerika Ühendriikides 99%. Vaktsiin põhjustab kerget või väljendumatut haigust. Palavik üle 38 °C 5–12 päeva jooksul pärast vaktsineerimist esineb vähem kui 5%-l vaktsineeritutest, millele järgneb lööve. Kesknärvisüsteemi reaktsioonid on äärmiselt haruldased; vaktsiin ei põhjusta autismi.

Riikliku vaktsineerimiskalendri praegused vaktsiinid:

• Elus leetrite kultuuri kuivvaktsiin (Venemaa).
• Leetrite, mumpsi ja punetiste vaktsineerimine
• Ruvaxi elusvaktsiin leetrite vastu (Prantsusmaa).
• MMR-II elusvaktsiin leetrite, mumpsi ja punetiste vastu (Holland).
• Priorix elusvaktsiin leetrite, mumpsi ja punetiste vastu (Belgia).

Mikrokapseldatud elusat leetrite vaktsiini tehakse praegu prekliinilistes uuringutes ja DNA-d sisaldavat leetrite vaktsiini uuritakse.

Leetrite vaktsineerimise vastunäidustuste hulka kuuluvad süsteemsed kasvajad (leukeemia, lümfoom), immuunpuudulikkus, ravi immunosupressantidega, nagu glükokortikoidid, alküülivad ained, antimetaboliidid ja kiiritusravi. HIV-nakkus on vastunäidustus ainult raske immunosupressiooni korral (CDC 3. staadium, kus CD4 on alla 15%). Vastasel juhul kaalub metsiku tüvega nakatumise oht üles elusvaktsiinist nakatumise riski. Vaktsineerimine tuleks edasi lükata rasedatel, palavikuga patsientidel, aktiivse ravimata tuberkuloosiga patsientidel või kui on kasutatud antikehi (täisveri, plasma või muud immunoglobuliinid). Edasilükkamise kestus sõltub immunoglobuliini tüübist ja annusest, kuid võib olla kuni 11 kuud.

Leetritele vastuvõtlikke lapsi ja täiskasvanuid immuniseeritakse elusvaktsiiniga leetrivaktsiiniga kokkupuutel patsiendiga vastunäidustuste puudumisel, kuid mitte hiljem kui 72 tundi pärast eeldatavat kontakti. Kui eeldatavast nakatumisest on möödunud pikem ajavahemik, samuti nõrgenenud isikutele või neile, kellel on elusvaktsiini manustamine vastunäidustatud, on näidustatud normaalne inimese immunoglobuliin. Immunoglobuliin, mida manustatakse intramuskulaarselt esimese 6 päeva jooksul pärast nakatumist, kaitseb leetrite eest või leevendab nende kulgu.

Mittespetsiifilise ennetamise meetodiks on patsiendi varajane isoleerimine haiguse edasise leviku vältimiseks. Patsiendid isoleeritakse 7 päeva, tüsistuste tekkimisel - 17 päeva alates haiguse algusest.

Vaktsineerimata või haiged lapsed, kes on olnud kontaktis leetritega haigete inimestega, ei ole lasteasutustesse lubatud 17 päeva jooksul alates kokkupuute hetkest ja need, kes on saanud profülaktilist immunoglobuliini - 21 päeva jooksul. Lapsed ei kuulu isolatsiooni esimese 7 päeva jooksul alates kokkupuute algusest.

Leetrite erakorraline profülaktika on võimalik, kui seda manustatakse 3 päeva jooksul pärast kokkupuudet leetritega patsiendiga. Kui vaktsineerimine viibib, manustatakse seerumi immunoglobuliini kohe intramuskulaarselt annuses 0,25 ml/kg (maksimaalne annus 15 ml) ja järgmine vaktsineerimine 5-6 kuu pärast, välja arvatud juhul, kui on vastunäidustusi. Immuunpuudulikkusega patsiendi kokkupuutel, kellel vaktsineerimine on vastunäidustatud, manustatakse seerumi immunoglobuliine annuses 0,5 ml/kg intramuskulaarselt (maksimaalselt 15 ml). Immunoglobuliine ei tohi manustada samaaegselt vaktsiiniga.

[ 28 ], [ 29 ]

Milline on leetrite prognoos?

Leetritel on haiguse tüsistusteta kulgemise korral soodne prognoos. Hiidrakulise kopsupõletiku, entsefaliidi ja ebapiisava enneaegse ravi korral on võimalik surmav tulemus. Subakuutse skleroseeriva panentsefaliidi korral on leetritel kõigil juhtudel ebasoodne tulemus.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]