Pneumokokkinfektsioon

Pneumokokkinfektsioon on antropozoonoosne nakkushaigus, mille puhul patogeen levib õhus ja mida iseloomustab kõige sagedamini ENT-organite, kopsude ja kesknärvisüsteemi kahjustus.

Streptococcus pneumoniae (pneumokokk) on grampositiivne, aeroobne, kapseldatud diplokokk. Pneumokokkinfektsioon põhjustab Ameerika Ühendriikides igal aastal 7 miljonit keskkõrvapõletiku, 500 000 kopsupõletiku, 50 000 sepsise, 3000 meningiidi ja 40 000 surmajuhtumit. Pneumokokk-infektsiooni diagnoosimine põhineb Grami värvimisel. Pneumokokk-infektsiooni ravi sõltub resistentsusprofiilist ja hõlmab beetalaktaame, makroliide ja fluorokinoloone.

RHK-10 kood

A40.3. Streptococcus pneumoniae põhjustatud septitseemia.

Mis põhjustab pneumokokknakkust?

Pneumokokkhaigust põhjustab pneumokokkbakter, millel on pneumokokkkapsel. See koosneb polüsahhariidide kompleksist, mis määravad serotüübi ning aitavad kaasa virulentsusele ja patogeensusele. Serotüüpe on üle 91, kuid kõige tõsisemaid haigusi põhjustavad tüübid 4, 6, 9, 14, 18, 19 ja 23. Need serotüübid moodustavad 90% laste invasiivsetest infektsioonidest ja 60% täiskasvanute invasiivsetest infektsioonidest. Protsendid muutuvad aga aeglaselt, mida saab osaliselt seletada polüvalentsete vaktsiinide laialdase kasutamisega.

Pneumokokid koloniseerivad tavaliselt hingamisteid, eriti talvel ja varakevadel. Levivad aevastamisel tekkivate aerosoolide kaudu. Tõelised pneumokokknakkuse epideemiad on haruldased.

Tõsistele ja invasiivsetele pneumokokkinfektsioonidele on kõige vastuvõtlikumad krooniliste haigustega (kroonilised kardiorespiratoorsed haigused, suhkurtõbi, maksahaigused, alkoholism) inimesed, immunosupressiooniga, funktsionaalse või anatoomilise aspleenia või sirprakulise aneemiaga inimesed, krooniliselt voodihaiged patsiendid, suitsetajad, Alaska põliselanikud ja teatud Ameerika indiaanlaste populatsioonid. Eakatel, isegi ilma kaasuva patoloogiata, on prognoos tavaliselt ebasoodne. Kroonilise bronhiidi või tavaliste hingamisteede viiruste poolt kahjustatud hingamisteede epiteel võib olla soodne taust pneumokokk-invasiooni tekkeks.

Millised on pneumokokknakkuse sümptomid?

Infektsiooni peamine fookus on kõige sagedamini hingamisteedes. Pneumokokid võivad põhjustada ka keskkõrvapõletikku, rinosinutiiti, meningiiti, endokardiiti, infektsioosset artriiti ja harvemini peritoniiti. Pneumokokk-bakteremia võib olla nakkusprotsessi peamine ilming vastuvõtlikel patsientidel ja see võib kaasneda ka lokaliseeritud pneumokokk-infektsiooni ägeda faasiga. Vaatamata pneumokokk-infektsiooni ravile on suremus lastel ja täiskasvanutel 15–20% ning eakatel patsientidel 30–40%.

Pneumokokk-kopsupõletik on pneumokoki põhjustatud kõige levinum tõsine infektsioon. See võib olla lobaarne või (harvemini) fokaalne (bronhopneumoonia). Pleuraefusiooni esineb 10% juhtudest. See võib ravi ajal iseenesest taanduda. Vähem kui 3% juhtudest võib esineda kapseldatud pleuriit ja fibriinne-mädane efusioon, mis moodustab pleura empüemi. Kopsuabstsessid on haruldased.

Pneumokokkinfektsioonil on palju kliinilisi vorme.

Pneumokoki etioloogiaga äge keskkõrvapõletik imikutel (pärast vastsündinu perioodi) ja lastel esineb sagedusega 30–40%. Enamikus populatsioonides põeb pneumokoki keskkõrvapõletikku teisel eluaastal enam kui kolmandik lastest. Korduv pneumokoki keskkõrvapõletik on sage. Mastoidiit ja lateraalne siinuse tromboos (keskkõrvapõletiku kõige levinumad tüsistused antibiootikumide eelses ajastus) on tänapäeval haruldased.

Rinosinusiiti võivad põhjustada ka pneumokokid. See võib muutuda krooniliseks või polümikroobseks. Kõige sagedamini on mõjutatud ülalõua- ja sõelaluu-urged. Otsmiku- ja kiiluurgete infektsioon võib levida ajukelmetesse, põhjustades bakteriaalset meningiiti.

Ägedat mädast meningiiti põhjustab sageli pneumokokk ja see võib olla ka sekundaarne, mis on tingitud bakteremiast teistest nakkuskolletest (eriti kopsupõletiku korral), samuti nakkusprotsessi otsesest levikust kõrvast, mastoidprotsessist või paranasaalsetest siinustest või koljupõhja luumurrust, mille korral on kahjustatud üks neist piirkondadest või kribriformplaat.

Harva võib bakteremieemia põhjustada endokardiiti isegi inimestel, kellel pole klapihaigust. Pneumokokiline endokardiit põhjustab klapiavade söövitavat kahjustust, mis viib kiire rebenemise või fenestratsioonini, mis omakorda viib ägeda südamepuudulikkuseni.

Septiline artriit tekib sageli pneumokokk-bakteremiast, mis pärineb teisest nakkuskohast. See on üldiselt sarnane teiste grampositiivsete organismide põhjustatud septilise artriidiga.

Spontaanne pneumokokkperitoniit tekib kõige sagedamini tsirroosi ja astsiidiga patsientidel.

Kuidas diagnoositakse pneumokokknakkust?

Pneumokokkhaigus diagnoositakse pneumokokkide varajases staadiumis tuvastamise teel, tuvastades need Grami värvimisel nende tüüpilise kapseldatud välimuse järgi. Iseloomulik kapsel on nähtav ka metüleensinisel värvimisel. Identifitseerimist kinnitavad kultiveerimine ja serotüüpimine (vajadusel). Isolaatide serotüüpimine võib olla kasulik epidemioloogilistel põhjustel. See võimaldab tuvastada korrelatsioone spetsiifiliste MO-kloonide jaotuses ja tuvastada antimikroobse resistentsuse mustreid. Isoleeritud tüvede puhul tuleks teha antimikroobse tundlikkuse testid. Liigestes olevaid pneumokokke saab tuvastada otsese määrdumise või mädase sünoviaalvedeliku aspiraatide kultuuri abil.

Kuidas ravitakse pneumokokkinfektsiooni?

Haiguse kahtluse korral sõltub pneumokokk-infektsiooni esialgne ravi, mis sõltub tundlikkustestidest, kohalikest resistentsuse mustritest konkreetsete antimikroobsete ainete rühmade suhtes. Kuigi beetalaktaamid ja makroliidid on pneumokokk-infektsioonide eelistatud ravimeetodid, võib resistentsete tüvede migratsioon ravi keerulisemaks muuta. Penitsilliini, ampitsilliini ja teiste beetalaktaamide suhtes väga resistentsed tüved on kogu maailmas laialt levinud. Kõige levinum resistentsuse soodustav tegur on beetalaktaamravimite kasutamine viimaste kuude jooksul. Kui avastatakse keskmise resistentsusega tüved, võib kaaluda ravi standard- või suure annuse penitsilliin G või muude beetalaktaamidega.

Raskelt haigeid patsiente, kellel on mittemeningeaalne infektsioon, mille on põhjustanud penitsilliiniresistentne MRSA, saab pneumokokkinfektsiooni korral sageli ravida tseftriaksooni või tsefotaksiimiga. Kui isolaadi minimaalne inhibeeriv kontsentratsioon ei ole liiga kõrge, võib raviks kasutada ka parenteraalse penitsilliin G suuri annuseid (täiskasvanutele 20–40 miljonit ühikut päevas). Kõik penitsilliiniresistentsed isolaadid on vankomütsiini suhtes tundlikud, kuid parenteraalne vankomütsiin ei saavuta alati meningiidi raviks piisavat tserebrospinaalvedeliku kontsentratsiooni (eriti kui kortikosteroide kasutatakse samaaegselt antibiootikumidega). Seetõttu kasutatakse meningiidiga patsientidel sageli tseftriaksooni või tsefotaksiimi ja/või rifampiini koos vankomütsiiniga. Uusima põlvkonna fluorokinoloonid, nagu gatifloksatsiin, gemifloksatsiin, levofloksatsiin ja moksifloksatsiin, on efektiivsed täiskasvanute hingamisteede infektsioonide ravis, mille on põhjustanud penitsilliiniresistentsed pneumokokid.

Kuidas pneumokokknakkust ennetatakse?

Varasem pneumokokkinfektsioon tekitab tüübispetsiifilise immuunsuse, mis ei laiene patogeeni teistele serotüüpidele. Praegu on olemas kaks pneumokokkvaktsiini: polüvalentne polüsahhariidvaktsiin, mis on suunatud 23 serotüübi vastu, mis põhjustavad enam kui 80% tõsistest pneumokokkinfektsioonidest, ja konjugaatvaktsiin, mis on suunatud patogeeni 7 serotüübi vastu.

Pneumokokk- konjugaatvaktsiini soovitatakse kõigile lastele vanuses 6 nädalat kuni 5 aastat. Vaktsineerimisskeem sõltub lapse vanusest ja tervislikust seisundist.
Kui vaktsineerimist alustatakse enne 6 kuu vanuseks saamist, peaksid lapsed saama 3 vaktsineerimist umbes 2-kuuliste intervallidega, millele järgneb 4. vaktsineerimine 12–15 kuu vanuselt. Esimene vaktsineerimine manustatakse 2 kuu vanuselt. Kui vaktsineerimist alustatakse 7–11 kuu vanuselt, manustatakse kaks vaktsineerimist, millele järgneb revaktsineerimisannus. 12–23 kuu vanuselt manustatakse 2 vaktsineerimist ilma revaktsineerimisdoosita. 24 kuust kuni 9 aastani saavad lapsed ühe annuse.

Polüsahhariidvaktsiin on alla 2-aastastel lastel ebaefektiivne, kuid vähendab täiskasvanutel pneumokokk-baktereemiat 50%. Kopsupõletiku vähenemise juhtumeid pole dokumenteeritud. Selle vaktsiini kasutamise kaitse kestab tavaliselt aastaid, kuid väga vastuvõtlikel inimestel on soovitav revaktsineerimine 5 aasta pärast. Polüsahhariidvaktsiin on näidustatud 65-aastastele ja vanematele inimestele, samuti 2–65-aastastele isikutele, kellel on suurenenud vastuvõtlikkus ja enne splenektoomiat. Seda ei soovitata alla 2-aastastele lastele ega vaktsiinikomponentide suhtes ülitundlikele isikutele.

Alla 5-aastastele funktsionaalse või anatoomilise aspleeniaga lastele on soovitatav suukaudselt manustada penitsilliin V 125 mg. Kemoprofülaktika kestus määratakse empiiriliselt, kuid mõned eksperdid jätkavad kemoprofülaktikat kogu lapsepõlves ja täiskasvanueas, kuna aspleeniaga patsientidel on pneumokokkhaiguse risk suur. Laste ja noorukite pneumokokkhaigust ravitakse penitsilliiniga (250 mg suukaudselt) vähemalt 1 aasta jooksul pärast splenektoomiat.