Pneumoniit täiskasvanutel ja lastel

Pulmonoloogid liigitavad pneumoniidi interstitsiaalseks kopsuhaiguseks, mille eripäraks on kopsude intralobulaarset õhuvahetusosa toetavate ja selle kõige olulisemaid struktuure – alveoole – moodustavate kudede kahjustus.

Epidemioloogia

Pneumoniidi tegelik statistika on teadmata. Mõnede andmete kohaselt on idiopaatilise interstitsiaalse kopsupõletiku (mida paljud defineerivad kui idiopaatilist pneumoniidi) levimus Euroopa mandril ja Põhja-Ameerikas hinnanguliselt 7–50 juhtu 100 tuhande inimese kohta ning see arv kasvab pidevalt. [ 1 ]

Kroonilist kopsupõletikku täheldatakse peaaegu 5% -l selle haigusega patsientidest.

Äge luupuspneumoniit mõjutab kuni 10% SLE-ga patsientidest. Ja kiirituspneumoniiti pärast kaugelearenenud kopsuvähi kiiritusravi täheldatakse kolmel kümnest patsiendist. [ 2 ]

WHO andmetel on pneumoniit üks kolmest peamisest surmapõhjusest eakate seas hingamispuudulikkuse tõttu. [ 3 ]

Põhjused kopsupõletik

Terminoloogilise selguse puudumise tõttu tõlgendavad mõned arstid nimetust "pneumoniit" jätkuvalt kopsude põletikuliste protsesside üldise nimetusena, kuid kohe tuleks selgitada, mis vahe on pneumoniidil ja kopsupõletikul. Esiteks on need etioloogilised erinevused: kui kopsupõletiku põletik on põhjustatud infektsioonist - bakteriaalsest, viiruslikust või seenhaigusest, siis ei ole pneumoniidi põhjused seotud nende infektsioonidega ja põletik on immunoloogiliselt vahendatud. Seega on viiruslik pneumoniit diagnoosina vastuolus teadlaste poolt tuvastatud haiguse patogeneetilise olemusega ning viiruste (RSV, Varicella Zoster, HSV või tsütomegaloviirus) põhjustatud pneumoniidi kohta avaldatud publikatsioonid pärinevad eelmise sajandi 70.–90. aastatest.

Samuti on vaja arvestada kopsukoe muutuste iseärasustega: kopsupõletiku korral on põletikul eksudatiivne iseloom koos parenhüümi infiltratsiooniga ja kopsupõletikku iseloomustavad kiulised muutused alveolaarse ja intralobulaarse interstitsiumi kudedes.

Sõltuvalt etioloogiast on selle kopsuhaiguse erinevaid tüüpe või liike, sealhulgas laste pneumoniit, mis tekib samadel põhjustel.

Pikaajaliselt sissehingatavate õhus levivate ainete (aeroallergeenide) suhtes immuunvastuse tagajärjel tekkinud interstitsiaalkoe põletikku defineeritakse kui ülitundlikkuspneumoniiti või ülitundlikkuspneumoniiti; lihtsam definitsioon on allergiline pneumoniit, mida sageli nimetatakse eksogeenseks allergiliseks alveoliidiks. Kopsude interstitsiaalkoe kahjustuseni viiva immuunreaktsiooni käivitajateks võivad olla loomseid või taimseid valke sisaldav tolm (põllumajandus- ja muude tööde käigus sissehingatud tolm). Sellesse tüüpi kuulub nn linnuisa kopsud – need tekivad immuunreaktsiooni tagajärjel lindude sulgedes ja nende kuivades väljaheites sisalduvatele valkudele. [ 4 ]

Kui perifeerse vere seroloogilisel testimisel ilmneb ülitundlikkusreaktsioonidega seotud eosinofiilide taseme tõus, võivad spetsialistid diagnoosida eosinofiilse pneumoniidi (nimetatakse ka Löffleri sündroomiks võiägedaks eosinofiilseks pneumooniaks ) või ülitundlikkusreaktsiooniliseks pneumoniitiks. Kui õhus leiduvaid madala molekulmassiga kemikaale sisse hingatakse kas gaaside või vesidispersioonidena, diagnoositakse keemiline pneumoniit. Ja kui kopsukahjustuse põhjustab mürgiste ainete sissehingamine, võib tekkida toksiline pneumoniit. [ 5 ]

Mis on ravimitest põhjustatud pneumoniit, lähemalt publikatsioonis - Ravimitest põhjustatud kopsukahjustused. Näiteks on pneumoniit üks selliste kasvajavastaste ravimite nagu asatiopriin, nivolumab, tsüklofosfamiid, totsilizumab, prokarbasiin jne kõrvaltoimetest. Lisaks toovad välismaised spetsialistid esile immuunpneumoniiti - vähi immunoteraapia kõrvaltoimet, kasutades nn immuunkontrollpunkti inhibiitoreid: ravimeid Ipilimumab ja Tremelimumab.

Eraldi tuuakse välja aspiratsioonipneumoniit, mille põhjustab mao sisu sattumine alumistesse hingamisteedesse (Mendelsoni sündroom või toidust põhjustatud happe-aspiratsioonipneumoniit, mis sageli kaasneb müasteenia gravisega), samuti see, mis tekib pärast nasogastrilist intubatsiooni või üldnarkoosi ajal ja põhjustab oksendamist [ 6 ].

Obstruktiivne pneumoniit on kõige sagedamini seotud kasvaja poolt põhjustatud hingamisteede obstruktsiooniga, näiteks lamerakk-kopsuvähiga patsientidel.

Kopsudele ioniseeriva kiirgusega kokkupuute tagajärjel - mediastiinumi piirkonna pahaloomuliste kasvajate kiiritusravi ajal - tekib kiirituspneumoniit; teised definitsioonid on kiiritusjärgne või kiirituspneumoniit.

Deskvamatiivne ehk destruktiivne pneumoniit – millega kaasneb interstitsiaalse struktuuri häire – võib olla põhjustatud mis tahes põhjusel, sealhulgas pikaajalisest suitsetamisest. [ 7 ]

Autoimmuunhaigustega patsientidel täheldatakse mittespetsiifilist pneumoniiti. Seega sidekoe difuusse autoimmuunhaiguse – süsteemse erütematoosse luupuse – korral täheldatakse peaaegu pooltel juhtudest ägedat või kroonilist luupuspneumoniiti. [ 8 ]

Selline progresseeruva neerupuudulikkuse terminaalse staadiumi tüsistus nagu ureemiline pneumoniit on seotud alveolaarsete kapillaarmembraanide läbilaskvuse hajusate häiretega, samuti interstitsiaalse ja intraalveolaarse tursega vere hüübimisfaktorite vähenemise taustal, mis on tingitud aminohapete ja valkude ainevahetusproduktide - karbamiidlämmastiku - suurest sisaldusest.

Üsna sageli ei ole pneumoniidi põhjuseid võimalik kindlaks teha ja siis diagnoositakse idiopaatiline pneumoniit, mida võib nimetada idiopaatiliseks fibroseerivaks alveoliidiks.

Riskitegurid

Pneumoniidi tekke peamised riskifaktorid on järgmised:

• suitsetamine;
• põllumajandusega seotud elukutsed (teraviljakoristus, heinategu, linnukasvatus);
• kalduvus allergilistele reaktsioonidele;
• kokkupuude õhus leiduvate erinevate ainetega (töökohal või keskkonnas);
• teatud ravimite pikaajaline tarvitamine;
• keemiaravi, immunoteraapia ja kiiritusravi vähi raviks;
• süsteemsete autoimmuunhaiguste esinemine.

Mao aspiratsiooni kopsudesse ja aspiratsioonipneumoniidi tekke oht suureneb trauma, epilepsiahoogude, söögitoru motoorikahäirete ja raske gastroösofageaalse refluksi korral. [ 9 ]

Pathogenesis

Pneumoniidi korral on sidekoe interstitsiumi, alveoolide elastsete seinte ja interalveolaarsete vaheseinte kahjustuse patogenees põhjustatud nende struktuuri häiretest rakulisel tasandil ja progresseeruvast fibroosist.

Interstitsium koosneb kiududest (elastsed ja kollageenist), fibroblastidest, sidekoe makrofaagidest (histiotsüütidest), neutrofiilidest ja mõnest teisest rakulisest komponendist.

Autoimmuunsete antikehade reaktsioon antigeenile viib efektor-T-rakkude - teist tüüpi (Th2) T-abistajarakkude - suurenenud jagunemiseni, mis stimuleerivad rakulist immuunvastust mittemikroobsetele võõrkehadele, mis on allergeenid.

Vastus peitub alveolaarse interstitsiumi kudede põletikku soodustavate tsütokiinide, kemokiinide, NK- ja B-lümfotsüütide stimuleerimises ning transformeeriva kasvufaktori (TGF-β) ja fibroblastide kasvufaktori (FGFR1-3) aktiivsuse suurenemises. See põhjustab normaalsete fibroblastide intensiivset proliferatsiooni, samuti kopsukoes esinevate müofibroblastide (silelihasfibroblastide) arvu mitmekordset suurenemist, mis toodavad rakuvälise maatriksi valke ja proteaase. [ 10 ]

Sümptomid kopsupõletik

Sümptomite ja instrumentaalsete diagnostiliste andmete põhjal liigitatakse äge, subakuutne ja krooniline pneumoniit.

Tavaliselt on kopsupõletiku esimesteks tunnusteks õhupuudus (düspnoe) ja kuiv, häkkiv köha.

Pneumoniit võib erinevatel patsientidel kulgeda erinevalt, kuid kõige levinumad sümptomid on järgmised:

• hingamisraskused;
• ebamugavustunne mediastiinumi piirkonnas;
• üldine nõrkus ja suurenenud väsimus;
• isutus ja seletamatu kaalulangus;
• kopsuverejooks.

Ägeda interstitsiaalse pneumoniidi korral võib köha tekitada paksu lima ja hingamisraskused progresseeruvad paljudel juhtudel kiiresti, põhjustades hiljem rasket hingamispuudulikkust.

Kahepoolne ehk kahepoolne pneumoniit tekib siis, kui mõlema kopsu alveolaarne interstitsium on kahjustatud.

Lisaks õhupuudusele ja köhale on kiirituspneumoniidi sümptomiteks palavik, raskustunne ja valu rinnus.

Luupuse pneumoniidi korral esineb mitteproduktiivne köha koos veritsemisega.

Kopsuvähi pneumoniit avaldub pikaajalise köhaga koos õhupuuduse ja hääle kähedusega, samuti valu rinnus (eriti tugev sügava hingeõhu korral). Primaarse kasvaja teatud lokaliseerimise või selle kasvu korral võib kopsuvähi obstruktiivne pneumoniit areneda koos selle mahu vähenemisega - kopsu atelektaas, mis viib respiratoorse distressi sündroomi tekkeni. [ 11 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Kui ohtlik on kopsupõletik? Ravimata jätmise või ravi hilinemise korral võib kopsupõletik põhjustada tüsistusi ja tagajärgi, näiteks:

• kopsualveoolide pöördumatu kahjustus kopsufibroosi, samuti pneumoskleroosi kujul;
• kopsu hüpertensioon;
• parema vatsakese südamepuudulikkus (kopsuhaigus);
• hingamispuudulikkus, kopsupuudulikkus ja surm.

Diagnostika kopsupõletik

Pneumoniidi kliiniline diagnoos hõlmab täieliku anamneesi võtmist ja hingamisteede põhjalikku uurimist.

Vajalike uuringute hulka kuuluvad üldine ja biokeemiline vereanalüüs; immunoloogiline vereanalüüs – antigeenispetsiifiliste IgG antikehade ja teiste veres ringlevate immuunkomplekside määramiseks.

Tehakse diagnostiline bronhoalveolaarne loputus (loputus) ja saadud vedeliku laboratoorne testimine.

Instrumentaalne diagnostika kasutab funktsionaalseid kopsuteste (spiromeetria ja oksümeetria), röntgenülesvõtteid ja rindkere kompuutertomograafiat (KT). Kahtlastel juhtudel on vaja endoskoopilist bronhoskoopiat koos kopsukoe biopsiaga. [ 12 ]

Kompuutertomograafia annab kopsude muutuste kohta palju detailsemat teavet kui tavaline radiograafia ning kopsude kompuutertomograafial visualiseeritakse pneumoniit alveoolide seinte ja nendevaheliste vaheseinte paksuse erineva suurenemisena. Samal ajal meenutab interstitsiumi läbipaistmatus ja tihendus lihvklaasi ning kopsude muster kärgstruktuuriga rakke (väikeste fibroosikollete tõttu).

Diferentseeritud diagnoos

Ülitundlikkuse pneumoniit võib sarnaneda mõnede nakkuslike ja fibrootiliste kopsuhaigustega. Seetõttu viiakse pneumoniidi diferentsiaaldiagnostika läbi oblitereeriva bronhioliidi, bronhiaalastma ja bronhiektaasiaga; nakkusliku interstitsiaalse kopsupõletiku ja pneumokonioosiga; idiopaatilise fibroosi, hemosideroosi ja kopsude alveolaarse proteinoosiga; granulomatoossete kopsuhaigustega (sarkoidoos, berüllioos, mükobakteriaalsed infektsioonid), Churg-Straussi sündroomiga; kartsinomatoosse lümfangiidi ja sarkoidoosiga. [ 13 ], [ 14 ]

Paljudel juhtudel peetakse pneumoniiti ja alveoliiti sünonüümideks, näiteks allergiline alveoliit ja ülitundlikkusest tingitud (allergiline) pneumoniit on kõigi parameetrite järgi sama haigus. [ 15 ]

Kopsupõletik või pneumoniit koroonaviiruse COVID-19 korral?

COVID-19 põhjustaja on nakkav haigus, mille tektib SARS-CoV-2 viiruse poolt. Kõige sagedasem tüsistus on viiruslik interstitsiaalne kopsupõletik, millega kaasneb suur tõenäosus ägeda respiratoorse distressi sündroomi ja sellele järgneva hingamispuudulikkuse tekkeks.

Samal ajal on koroonaviiruse covid-19 põhjustatud kopsupõletikul sarnased sümptomid ja kopsude kompuutertomograafia tulemused ägeda ülitundlikkuspneumoniidi ja immuunpneumoniidi (mis on seotud vähiraviga immuunkontrollpunkti inhibiitoritega) puhul, mis raskendab diagnoosimist ilma CoV-2 viiruse põhjaliku testimiseta.

COVID-19 kopsupõletikku iseloomustab palavik ja köha ning respiratoorse distressi sündroom tekib hiljem. Kopsupõletiku korral tekivad õhupuudus ja köha kohe, kuid palavik on äärmiselt haruldane.

Lisateavet materjalist - Koroonaviiruse infektsioon (atüüpiline kopsupõletik): põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Ravi kopsupõletik

Kõige sagedamini hõlmab kopsupõletiku ravi süsteemsete kortikosteroidide kasutamist, mis soodustavad immunosupressiooni. Välja kirjutatakse suukaudne kortikosteroid prednisoloon või metüülprednisoloon (standardannus on 0,5 mg/kg kehakaalu kohta kahe kuni nelja nädala jooksul). Kortikosteroidide pikaajaline kasutamine suurendab infektsioonide riski ja võib põhjustada osteoporoosi.

Immunosupressandid mükofenolaatmofetiil (Supresta, MMF-500), anakinra (Kineret) ja pirfenidoon (Esbriet) vähendavad antikehade teket. Anakinra kõrvaltoimete hulka kuuluvad peavalu, leukopeenia ja trombotsütopeenia. Immuunsupresseeriv ravim pirfenidoon on vastunäidustatud maksa- ja neerupuudulikkuse korral. Kõrvaltoimete hulgas on juhistes märgitud peavalu ja pearinglus; iiveldus, oksendamine ja kõhulahtisus/kõhukinnisus; isutus ja kaalulangus; valu hüpohondriumis, liigestes ja lihastes; naha hüpereemia koos lööbe ja sügelusega. [ 16 ]

Kasutatakse ka teisi ravimeid, sh fibroblastide kasvufaktori retseptori ja transformeeriva kasvufaktori retseptori inhibiitorit Nintedanibi (Vargatef, Ofev) suukaudseks manustamiseks mõeldud kapslites. See ravim võib põhjustada iiveldust, oksendamist, kõhulahtisust, kõhuvalu, isutust ja maksa transaminaaside taseme tõusu.

Kiirituspneumoniidi ravi viiakse läbi kortikosteroidide, dekongestantide ja bronhide laiendavate ravimitega.

Hingamisprobleemide korral on vaja hapnikravi ja rasketel juhtudel kunstlikku ventilatsiooni. [ 17 ]

Progressiivse ülitundlikkuse pneumoniidi korral, kui konservatiivne ravi on ebaefektiivne ja on oht surmaga lõppeva hingamispuudulikkuse tekkeks, on näidustatud kirurgiline ravi - kopsu siirdamine.

Ärahoidmine

Ülitundlikkuse pneumoniiti saab ennetada teadaolevate ärritajate vältimisega – hingamisteede kaitsmisega tolmu eest töö ajal respiraatori abil.

Kuid paljudel juhtudel, kui antigeeni ei tuvastata, on hingamisteede kokkupuute ennetamine problemaatiline.

Prognoos

Pneumoniidi staadium ja raskusaste määravad selle prognoosi. Ägeda ülitundlikkuse pneumoniidi kerge vormi korral taastub kopsufunktsioon enamasti pärast ravi. Ja haiguse krooniline vorm viib fibroosini, mille lõppstaadium võib lõppeda raske hingamispuudulikkuse ja lõpuks surmaga (peaaegu 60% juhtudest).