Podagraine nefropaatia

Mõiste podagra nefropaatia hõlmab mitmesuguseid neerukahjustuse vorme, mis on põhjustatud puriinide ainevahetuse häiretest ja muudest podagrale iseloomulikest ainevahetus- ja veresoonkonna muutustest.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloogia

Podagra mõjutab 1–2% elanikkonnast, enamasti mehi, neerukahjustus tekib 30–50%-l podagrahaigetest. Püsiva asümptomaatilise vere kusihappe taseme tõusu korral üle 8 mg/dl suureneb kroonilise neerupuudulikkuse tekkimise risk 3–10 korda. Igal neljandal podagrahaigel tekib terminaalne krooniline neerupuudulikkus.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pathogenesis

Podagra nefropaatia peamised patogeneetilised mehhanismid on seotud kusihappe suurenenud sünteesiga organismis, samuti tasakaalustamatuse tekkega tubulaarsekretsiooni ja uraadi reabsorptsiooni protsesside vahel. Kusihappe hüperproduktsiooni põhjustab hüpoksantiin-guaniinfosforibosüültransferaasi puudulikkus. Viimast kontrollivad X-kromosoomis lokaliseeritud geenid, mis selgitab, miks podagra esineb peamiselt meestel. Hüpoksantiin-guaniinfosforibosüültransferaasi täielik puudulikkus viib Leschi-Nyhani sündroomini, mida iseloomustab podagra varajane ja eriti raske kulg. Hüperurikeemiat põhjustab ka ATP suurenenud rakusisene hävimine - defekt, mis on iseloomulik glükogenoosile (I, III, V tüüp), kaasasündinud fruktoositalumatusele ja kroonilisele alkoholismile.

Samal ajal diagnoositakse enamikul primaarse podagraga patsientidest neerutuubulite düsfunktsioon: vähenenud sekretsioon, suurenenud reabsorptsiooni erinevad faasid. Olulist rolli patogeneesis mängib tubulaarse atsidogeneesi defekt, mis soodustab uraatide kristalliseerumist uriinis, mis viib podagra korral püsivalt happelise reaktsiooniga uriini (pH <5) moodustumiseni.

Hüperurikosuuria neerukahjustusi põhjustav toime viib uraat-nefrolitiaasini koos sekundaarse püelonefriidiga, neerukoe uraatkahjustuseni koos kroonilise tubulointerstitsiaalse nefriidi (CTIN) tekkega ja neeru ägeda neerupuudulikkuseni, mis on tingitud kusihappekristallide põhjustatud intratubulaarsest obstruktsioonist (äge kusihappenefropaatia). Hüperurikeemia, mis on tingitud neerude RAAS-i ja tsüklooksügenaas-2 aktiveerumisest, suurendab reniini, tromboksaani ja veresoonte silelihasrakkude proliferatsioonifaktori tootmist. Selle tulemusena tekib aferentne arteriolopaatia koos renaalse hüpertensiooni ja järgneva glomeruloskleroosiga. Abdominaalne rasvumine, hüperlipideemia koos insuliiniresistentsusega ja podagrale iseloomulik hüperfosfateemia aitavad kaasa neeruarterite raske ateroskleroosi tekkele koos renovaskulaarse hüpertensiooniga, kahepoolsete medullaarsete neerutsüstide tekkele ja uraatkaltsiumi nefrolitiaasile.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Sümptomid podagrahoogne nefropaatia

Podagra nefropaatia sümptomiteks on ägeda artriidi teke metaboolse sündroomi selgete tunnuste taustal. Kliiniliselt on "podagra nefropaatia" diagnoos kõige tõenäolisem kõhu tüüpi seedetrakti rasvumise tunnuste esinemisel koos mahust sõltuva hüpertensiooni, aterogeense hüperlipideemia, hüperinsulinemia ja mikroalbuminuuriaga.

Uraatnefrolitiaasi iseloomustavad tavaliselt kahepoolsed kahjustused, kivide moodustumise sagedased ägenemised ja mõnikord ka korallnefrolitiaas. Uraatkivid on röntgenläbipaistvad ja paremini nähtavad ehhograafia abil. Väljaspool hoogu uriinianalüüsis sageli muutusi ei esine. Neerukoolikute korral avastatakse hematuuria ja uraatkristalluuria. Pikaajalise neerukoolikute korral viib neerulitiaas mõnikord sekundaarse püelonefriidi, neerupealise ägeda neerupuudulikkuse hooguni; pikaajalisel kulgu neeru hüdronefrootilise transformatsioonini, püonefroosini.

Kroonilist tubulointerstitsiaalset nefriiti iseloomustab püsiv kuseteede sündroom, mis on sageli kombineeritud arteriaalse hüpertensiooniga. Enam kui pooltel patsientidest kaasneb proteinuuriaga, mis ei ületa 2 g/l, mikrohematuuria. Kive tavaliselt ei avastata, kuid täheldatakse makrohematuuria episoode koos mööduva oliguuria ja asoteemiaga, mida provotseerivad dehüdratsioon ja hingamisteede haigused. Kahepoolsed medullaarsed tsüstid (läbimõõduga 0,5–3 cm) avastatakse 1/3 patsientidest. Tüüpilised on hüpostenuuria ja noktuuria varajane lisandumine, samuti hüpertensioon koos glomeruloskleroosiga. Arteriaalne hüpertensioon on tavaliselt kontrolli all. Raskesti kontrollitava hüpertensiooni teke viitab glomeruloskleroosi ja nefroangioskleroosi progresseerumisele või neeruarteri aterosklerootilise stenoosi tekkele.

Äge kusihappe nefropaatia avaldub äkki oliguuria, tuima alaseljavalu koos düsuuria ja makrohematuuriaga, sageli kombineerituna podagrahoo, hüpertensiivse kriisi ja neerukoolikute hooga. Oliguuriaga kaasneb punakaspruuni uriini eritumine (uraatkristalluuria). Samal ajal on neerude kontsentreerimisvõime suhteliselt säilinud, naatriumi eritumine uriiniga ei suurene. Seejärel muutub oliguuria kiiresti anuuriaks. Intratubulaarse obstruktsiooni süvenemisel arvukate uraatkivide moodustumise tõttu kuseteedes ja põies suureneb asoteemia eriti kiiresti, mis muudab selle variandi äkki tekkiva podagra nefropaatia kiireloomuliseks vormiks.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Vormid

Podagra nefropaatia jaguneb järgmisteks kliinilisteks vormideks:

• uraatne nefrolitiaas;
• krooniline tubulointerstitsiaalne nefriit;
• äge kusihappe nefropaatia.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostika podagrahoogne nefropaatia

Sageli kannatavad podagrahaiged patsiendid kõhuõõne rasvumise all.

Podagra nefropaatia laboratoorne diagnostika

Podagra nefropaatia laboratoorne diagnostika põhineb kusihappe ainevahetushäirete diagnoosimisel: hüperurikeemia (>7 mg/dl), hüperurikosuuria (>1100 mg/päevas), sünoviaalvedelikus leiduvate rakusiseste kusihappekristallide tuvastamine.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Podagra nefropaatia instrumentaalne diagnostika

Kusihappekristallid tuvastatakse tophi sisus polarisatsioonimikroskoopia abil.

Podagra nefropaatia diferentsiaaldiagnoos

On vaja eristada podagrat sekundaarsest hüperurikeemiast. Tuntakse järgmisi haigusi, millega sageli kaasnevad puriinide ainevahetuse häired:

• krooniline pliimürgistus (plii nefropaatia);
• krooniline alkoholi kuritarvitamine;
• valuvaigistav nefropaatia;
• laialt levinud psoriaas;
• sarkoidoos;
• berüllioos;
• kilpnäärme alatalitlus;
• müeloproliferatiivsed haigused;
• polütsüstiline haigus;
• tsüstinoos.

Ravimitest tingitud sekundaarset hüperurikeemiat tuleb samuti eristada primaarsest podagrast. Ravimid, mis säilitavad kusihapet neerudes, hõlmavad järgmist:

• tiasiid- ja silmusdiureetikumid;
• salitsülaadid;
• MSPVA-d;
• nikotiinhape;
• etambutool;
• tsüklosporiin;
• tsütostaatikumid;
• antibiootikumid.

Erilist tähelepanu pööratakse kroonilise neerupuudulikkuse (ureemia podagra "mask") diagnoosimisele, mis häirib järsult kusihappe neerude kaudu eritumist.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Ravi podagrahoogne nefropaatia

Podagra nefropaatia (äge vorm) ravi toimub vastavalt ägeda neerupuudulikkuse ravi põhimõtetele, mis on põhjustatud ägedast intratubulaarsest obstruktsioonist (vt äge neerupuudulikkus ). Anuuria ja ureetra obstruktsiooni tunnuste puudumisel uraatide poolt (postrenaalne äge neerupuudulikkus) kasutatakse konservatiivset ravi. Kasutatakse pidevat intensiivset infusioonravi (400–600 ml/h), mis hõlmab:

• isotooniline naatriumkloriidi lahus;
• 4% naatriumvesinikkarbonaadi lahus;
• 5% dekstroosilahus;
• 10% mannitoolilahus (3–5 ml/kg/h);
• furosemiid (kuni 1,5–2 g päevas, jagatud annustena).

Sellisel juhul on vaja säilitada diureesi tasemel 100-200 ml/h ja uriini pH-d üle 6,5, mis tagab uraadi lahustumise ja kusihappe eritumise. Samal ajal määratakse allopurinool annuses 8 mg/(kg x päevas). Kui näidustatud ravist 60 tunni jooksul mõju ei ole, viiakse patsient ägeda hemodialüüsi gruppi.

Podagra nefropaatia (kroonilise vormi) ravi on keeruline ja hõlmab järgmiste probleemide lahendamist:

• puriinide ainevahetushäirete korrigeerimine;
• metaboolse atsidoosi ja uriini pH korrigeerimine;
• vererõhu normaliseerimine;
• hüperlipideemia ja hüperfosfateemia korrigeerimine;
• tüsistuste ravi (peamiselt krooniline püelonefriit).

Dieet on madala puriinisisaldusega ja madala kalorsusega; seda tuleks kombineerida rohke aluseliste jookidega. Sellise dieedi pikaajaline järgimine vähendab kusihappe taset veres 10% (urikosuuria - 200–400 mg päevas), aitab normaliseerida kehakaalu, vere lipiidide ja fosfaadi taset ning metaboolset atsidoosi. Podagra nefropaatia korral kroonilise neerupuudulikkuse staadiumis tuleks kasutada madala valgusisaldusega dieeti.

Allopurinool vähendab uraadi tootmist ja vere kusihappe taset, pärssides ensüümi ksantiinoksüdaasi. See soodustab uraadi lahustumist. Lisaks puriinide metabolismi kontrollimisele viib ksantiinoksüdaas vabade radikaalide moodustumiseni, mis kahjustavad veresoonte endoteeli. Allopurinooli hüpourikeemiline toime korreleerub selle nefroprotektiivse toimega, mis on seotud proteinuuria, reniini tootmise ja vabade radikaalide vähenemisega, samuti glomeruloskleroosi ja nefroangioskleroosi aeglustumisega.

Allopurinooli kasutamise näidustused:

• asümptomaatiline hüperurikeemia koos hüperurikosuuriaga üle 1100 mg päevas;
• podagra krooniline tubulointerstitsiaalne nefriit;
• uraatne nefrolitiaas;
• Ägeda kusihappe nefropaatia ennetamine vähihaigetel ja selle ravi.

Allopurinooli ööpäevane annus (200 kuni 600 mg/päevas) sõltub hüperurikeemia raskusastmest. Podagra ägenemise võimaluse tõttu on soovitatav alustada ravi allopurinooliga haiglas ja kombineerida ravimit MSPVA-de või kolhitsiiniga (1,5 mg/päevas) 7-10 päeva jooksul. Uraatnefrolitiaasi ravi esimestel nädalatel allopurinooliga on soovitatav seda kombineerida ravimitega, mis suurendavad uraatide lahustuvust uriinis (magurliit, kaaliumnaatriumvesiniktsitraat, kaaliumvesinikkarbonaat, atsetasolamiid). Kroonilise tubulointerstitsiaalse nefriidi korral vähendatakse allopurinooli annust CF vähenemisega ja see on vastunäidustatud raske kroonilise neerupuudulikkuse korral. Allopurinool tugevdab kaudsete antikoagulantide toimet.

Urikosuurilised ravimid korrigeerivad hüperurikeemiat, suurendades kusihappe eritumist uriiniga. Neid kasutatakse asümptomaatilise hüperurikeemia, podagra kroonilise tubulointerstitsiaalse nefriidi korral. Need ravimid on vastunäidustatud hüperurikosuuria, uraat-nefrolitiaase ja kroonilise neerupuudulikkuse korral. Kõige sagedamini kasutatakse probenetsiidi (algannus 0,5 g/päevas), sulfiinpürasooni (0,1 g/päevas), bensobromarooni (0,1 g/päevas). Võimalik on allopurinooli kombinatsioon bensobromarooni või sulfiinpürasooniga. Ka losartaanil on urikosuuriline toime.

Tsitraatsegud (kaalium-naatrium-vesiniktsitraat, magurliit, blemareen) korrigeerivad metaboolset atsidoosi, suurendavad uriini pH-d 6,5-7-ni ja lahustavad seeläbi väikeseid uraatkive. Need on näidustatud uraat-nefrolitiaasi korral. Kaalium-naatrium-vesiniktsitraati või magurliiti võetakse enne sööki 3-4 korda päevas (päevane annus 6-18 g). Ravi ajal on vajalik uriini pH pidev jälgimine, kuna selle järsk leelistamine võib viia fosfaatide kristalliseerumiseni. Tsitraatsegud on vastunäidustatud kroonilise neerupuudulikkuse, aktiivse püelonefriidi korral ja neid tuleks hüpertensiooni korral kasutada ettevaatusega (need sisaldavad palju naatriumi). Tsitraatsegud on ebaefektiivsed suurte kivide korral, kui on näidustatud kauglitotrüpsia või püelolitootoomia.

Hüpertensioonivastased ravimid

Podagra nefropaatia hüpotensiivse ravi ülesannete hulka kuulub nefroprotektiivse ja kardioprotektiivse toime tagamine. Ravis ei tohiks kasutada kusihapet säilitavaid ravimeid (tiasiid- ja silmusdiureetikumid) ja hüperlipideemiat süvendavaid ravimeid (mitteselektiivsed beetablokaatorid). Valitud ravimiteks on AKE inhibiitorid, angiotensiin II retseptori blokaatorid ja kaltsiumikanali blokaatorid.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Lipiidide alandamise ravimid

Statiine (lovastatiin, fluvastatiin, pravastatiin) kasutatakse podagrahaigetel, kelle LDL-tase on > 130 mg/dl. Statiinide kombineerimisel AKE inhibiitoritega tugevneb hüpolipideemiline ja hüpotensiivne toime ning ägeda müokardiinfarkti suremuse risk väheneb C-reaktiivse valgu kontsentratsiooni vähenemise ja vasaku vatsakese hüpertroofia aeglustumise kaudu. Statiinide nefroprotektiivne toime suureneb samuti AKE inhibiitoritega kombineerimisel, vähendades proteinuuriat ja stabiliseerides tsüstilise fibroosi teket.

Prognoos

Uraatnefrolitiaas ja podagra krooniline tubulointerstitsiaalne nefriit tekivad tavaliselt kroonilise tofaasse podagra pikaajalise kulgemise ühes staadiumis koos podagrahoogudega ja neile on iseloomulik pikk kulg. 30–40% juhtudest on nefropaatia podagra neeru"maski" esimene märk või areneb podagra atüüpilise liigesesündroomi taustal (suurte liigeste kahjustused, polüartriit, artralgia). Uraatnefrolitiaasile on sageli iseloomulik korduv kulg koos korduvate neerujärgse ägeda neerupuudulikkuse episoodidega. Ägedat kusihappe nefropaatiat iseloomustab pöörduv tsükliline kulg, mis on tüüpiline ägedale neerupuudulikkusele, mis on põhjustatud ägedast intratubulaarsest obstruktsioonist. Podagra krooniline tubulointerstitsiaalne nefriit on tavaliselt latentne või subkliiniline. Kroonilise neerupuudulikkuse tekke riskifaktorid podagra korral on järgmised:

• püsiv arteriaalne hüpertensioon;
• proteinuuria üle 1 g/l;
• kroonilise püelonefriidi lisamine;
• podagrahaige patsiendi vanadus.

Podagra nefropaatia areneb sageli krooniliseks neerupuudulikkuseks. Selle ülemineku keskmine periood on 12 aastat.

[ 37 ], [ 38 ]