Apostematoosne püelonefriit

Apostematoosne püelonefriit on mädane-põletikuline uroloogiline haigus, mille korral parenhüümis, peamiselt neerukoores, moodustuvad mitmed väikesed pustulid (aposteemid). See on üks ägeda mädase püelonefriidi tüüpidest.

[ 1 ], [ 2 ]

Põhjused apostematoosne püelonefriit

Apostematoosse nefriidi tekkeni viivad neli patogeneetilist etappi.

• Korduv lühiajaline bakteremieemia. Mikroorganismid võivad verre sattuda püelolümfaatilise ja püelovenoosse refluksi kaudu kuseteede ekstrarenaalsetest infektsioonikolletest. Väike kogus nakkust ei põhjusta sepsise teket. Bakterid surevad ja nende lagunemisproduktid erituvad uriiniga. Sellisel juhul kahjustub glomerulaarsete hemokapillaaride membraan, mis muutub mikroorganismidele läbilaskvaks.
• Bakterite korduval sisenemisel verre võivad mõned neist läbida membraani ja siseneda kapsli valendikku ning seejärel esimese järgu keerdunud tuubuli valendikku. Kui väljavool läbi neerupealiste tuubulite ei ole häiritud, võib protsess piirduda bakteriuuria ilmnemisega.
• Intrarenaalse uriini staasi või tuubulite kaudu väljavoolu aeglustumise korral (kuseteede obstruktsioon, keha suhteline dehüdratsioon) hakkavad glomerulaarkapsli valendikku ja esimese järgu keerdunud tuubulisse sisenenud mikroorganismid kiiresti paljunema. Vaatamata kokkupuutele infektsioonikolletega ei ole epiteel ja basaalmembraan nendes lõikudes kahjustatud.
• Liikudes mööda keerdunud tuubulit, satuvad paljunenud mikroorganismid uriini, mis on neile ebasoodne keskkond. Algab massiline bakteriaalne agressioon tuubuliepiteeli suhteliselt nõrgalt kaitstud rakkude vastu. Samal ajal tekib vägivaldne, kuid hilinenud leukotsüütide reaktsioon, millega kaasneb suure hulga leukotsüütide tungimine tuubulite valendikku. Epiteelirakud lagunevad ja surevad. Basaalmembraan rebeneb paljudes kohtades. Teist järku keerdunud tuubuli tugevalt nakatunud sisu tungib neeru interstitsiaalsesse koesse. Kui mikrofloora on piisavalt virulentne ja organismi kaitsevõime on nõrgenenud, muutuvad primaarsed peritubulaarsed infiltraadid mädaseks. Mäda lokaliseerub neerukoore pindmistes kihtides, kuna just seal asub enamik teist järku keerdunud tuubulitest. Abstsessid on väikesed (peritubulaarsed infiltraadid ei saa suuri suurusi saavutada), neid on palju (massiivne nakkusinvasioon toimub märkimisväärse arvu glomerulite kaudu). Neid piiritleb halvasti leukotsüütide ja sidekoe šahti. Ebapiisava isoleerimise tõttu täheldatakse mädaste põletikuproduktide märkimisväärset resorptsiooni. See võib viia nii lokaalsete (äge degeneratsioon, kuni tubulaarse epiteeli nekroosini) kui ka üldiste häireteni, mis on põhjustatud ägedalt arenenud nakkus-septilisest tokseemiast. Üldiste häirete hulgas tulevad esile muutused südame-veresoonkonna, närvisüsteemi, hingamissüsteemi ja maksa funktsioonis. Võimalikud on sekundaarsed (toksilis-septilised) degeneratiivsed muutused kontralateraalses neerus kuni tubulaarse epiteeli täieliku nekroosini ja kortikaalse nekroosini, mis viivad ägeda neerupuudulikkuse tekkeni. Pikaajalise apostematoosse nefriidi korral võib täheldada ka teisi patoloogilise protsessi ilminguid. Rahuldava kaitsereaktsiooni ja floora normaalse virulentsuse korral üksikud apoaeemid ühinevad, neid piirab tihedam rakuline ja seejärel sidekoeline vars, muutudes abstsessideks. Samal ajal intensiivistub fibroplastiline reaktsioon. Neeru sidekude kasvab, jämeneb. Selles tekivad lümfotsüütidest ja plasmarakkudest koosnevad fokaalsed infiltraadid. Paljude neerupealiste arterite intima pakseneb. Mõned veenid tromboosivad. Selle tagajärjel võivad tekkida neeruparenhüümi suhtelise isheemia tsoonid. Muudel juhtudel levib põletikuline protsess kogu elundi sidekoe stroomasse, mis allub polümorfonukleaarsete leukotsüütide difuussele massiivsele infiltratsioonile. Seetõttu tekivad neerupealiste veresoontes rasked muutused (arteriaalne tromboos) koos lokaalsete isheemiatsoonide moodustumisega. Superinfektsioon võib apostematoosse nefriidi taustal sageli viia neerukarbunkuli tekkeni.

Aposematoosse nefriidi poolt kahjustatud neer on suurenenud, sinakas-kirsikarva või sinakaslilla värvusega. Selle kiuline kapsel on paksenenud, neerupealise rasvkapsel on paistes. Pärast kapsli eemaldamist pind veritseb. Sellel on näha mitu põletikukoldet, mis näevad välja nagu 1-2,5 mm läbimõõduga pustulid, mis paiknevad üksikult või rühmadena. Suure hulga pustulite korral muutub neer lõtvaks (parenhüümi turse ja düstroofia tõttu). Väikesed pustulid on nähtavad mitte ainult ajukoores, vaid ka ajukoores (harvadel juhtudel esinevad need ainult ajukoores).

[ 3 ]

Sümptomid apostematoosne püelonefriit

Apostematoosse nefriidi sümptomid sõltuvad suuresti uriinierituse häire astmest. Hematogeense (primaarse) apostematoosse nefriidi korral avaldub haigus äkki (sageli pärast hüpotermiat või ülekoormust vahelduva infektsiooni tagajärjel). Haigus algab kehatemperatuuri järsu tõusuga (kuni 39–40 °C või rohkem), mis seejärel kiiresti langeb; tugevad külmavärinad, tugev higistamine. Raske joobe sümptomid ilmnevad: nõrkus, tahhükardia, peavalu, iiveldus, oksendamine, jõuetus, vererõhu langus. 5.–7. päeval intensiivistub nimmepiirkonna valu, mis haiguse alguses on tuhm. See on seletatav neeru kiulise kapsli kaasamisega protsessi või pustulite rebenemisega.

Tavaliselt määratakse valulikkus haiguse algusest peale vastava piirkonna, suurenenud neeru, palpeerimisel. Primaarse apostematoosse nefriidi korral võib protsess olla kahepoolne, kuid haigus ei alga alati mõlemal pool samaaegselt. Uriinis ei pruugi alguses muutusi olla. Hiljem avastatakse leukotsütuuria, proteinuuria, tõeline bakteriuuria, mikrohematuuria. Verepilt on sepsisele iseloomulik: hüperleukotsütoos, verevalemi nihkumine vasakule, leukotsüütide toksiline granulaarsus, hüpokroomne aneemia, suurenenud erütrotsüütide settimine (ESR), hüpoproteineemia.

Pikaajalise kulu korral süveneb valu neerupiirkonnas, tekivad kahjustatud poolel kõhu eesmise seina lihaste jäikus ja kõhukelme ärrituse sümptomid. Lümfisoonte kaudu võib infektsioon tungida pleurasse ja põhjustada eksudatiivse pleuriidi ja empüemi teket. Tekib septitseemia, septikopüeemia. Võib täheldada neerupealistes mädase põletiku koldeid - kopsudes (metastaatiline kopsupõletik), ajus (ajuabstsess, basaalne meningiit), maksas (maksabstsess) ja teistes organites. Tekib äge neerupuudulikkus ja maksapuudulikkus, tekib kollatõbi.

Apostematoosne nefriit, kui seda ei ravita õigeaegselt või valesti, võib põhjustada urosepsi.

Erinevalt primaarsest algab sekundaarne apostematoosne nefriit tavaliselt 2-3 päeva (mõnikord hiljem) pärast neerukoolikute hoogu. Mõnikord areneb see kuseteede kroonilise obstruktsiooni taustal, samuti varsti pärast neeru- või kusejuhaoperatsiooni urolitiaasi korral, pärast põie resektsiooni või adenomektoomiat. Kõige sagedamini ilmneb protsess siis, kui postoperatiivset perioodi raskendab kuseteede obstruktsioon, neeru- või kusejuha kusejuha fistul. Haigus algab külmavärinate ja suurenenud valuga nimmepiirkonnas. Seejärel kulgevad primaarne ja sekundaarne apostematoosne nefriit peaaegu identselt.

[ 4 ]

Vormid

Eristatakse primaarset ja sekundaarset ägedat mädast püelonefriiti. Primaarne äge mädane püelonefriit tekib eelnevalt muutumatu neeru taustal, sekundaarne - olemasoleva haiguse (näiteks urolitiaasi) taustal. Kuseteede obstruktsiooni korral on protsess ühepoolne, hematogeense päritolu korral - kahepoolne.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostika apostematoosne püelonefriit

Aposematoosse nefriidi diagnoos põhineb anamneesiandmete, kliiniliste tunnuste, laboratoorsete, röntgen- ja radioloogiliste uuringute tulemuste analüüsil. Võrreldakse sõrmest ja mõlemast nimmepiirkonnast võetud vere leukotsüütide taset (leukotsütoos on kahjustatud poolel kõrgem). Nimmepiirkonna üldröntgenpildil on kahjustatud neeru vari suurenenud, selle poole nimmelihase kontuur puudub või on silutud ning selgroo kõverus kahjustatud organi suunas on täheldatud. Perirenaalse koe põletikulise turse tõttu on neeru ümber nähtav hõreneva äärise. Vaagna või kusejuha patoloogilise protsessi arenedes on täheldatud kusekivi vari. Informatiivne on ekskretsiooniline urograafia. Urogrammidel ei ole neeru liikuvust hingamise ajal näha. Kuseteede funktsioon on vähenenud või puudub üldse, kahjustatud neeru eritatava kontrastaine varju intensiivsus on madal, organ on suurenenud, teise järgu tuperõngad ei ole kontuuriga või on deformeerunud. Neeru suurenemist saab tuvastada tomogrammi ja ultraheli abil. Echograafilise uuringu käigus ilmnevad järgmised apostematoosse püelonefriidi sümptomid:

• parenhüümis esinevad hüpoehhoilised fookused algmõõtmetega kuni 2–4 mm:
• neeru ajukoore ja medulla paksenemine:
• perirenaalse koe suurenenud ehhogeensus:
• kapsli paksenemine kuni 1-2 mm:
• tasside ja vaagna deformatsioon;
• neeruvaagna seinte paksenemine.

Dopplerograafia näitab veresoonte mustri lokaalset ammendumist, eriti kortikaalses kihis.

Dünaamiline stsintigraafia näitab vaskularisatsiooni, sekretsiooni ja eritumise rikkumist. Obstruktiivne renogrammi tüüp näitab neerudes esinevat patoloogilist protsessi.

Spiraalse kompuutertomograafia (KT) tegemisel on võimalik saada järgmised haiguse tunnused:

• neerude tiheduse ebaühtlane vähenemine;
• neeruparenhüümi paksenemine.

Primaarne apostemoosne nefriit eristub nakkushaigustest, subfreenilisest abstsessist, ägedast koletsüstopankreatiitist, ägedast kolangiidist, ägedast pimesoolepõletikust, ägedast pleuriidist.

[ 8 ], [ 9 ]

Ravi apostematoosne püelonefriit

Apostematoosse nefriidi ravi hõlmab erakorralist operatsiooni. Neer paljastatakse subkostaalse lumbotoomia abil ja seejärel dekapsuleeritakse. Abstsessid avatakse. Retroperitoneaalne ruum drenaeeritakse ja kui uriini läbilaskvus on häiritud, tagatakse selle vaba väljavool nefrostoomia abil. Neerudrenaaži säilitatakse seni, kuni kuseteede läbitavus on taastunud, äge põletikuline protsess on kõrvaldatud ja neerufunktsioon normaliseerunud.

Viimasel ajal on üha enam kasutatud neeru sisemist drenaaži stendi paigaldamise teel. Enamik urolooge teostab neeruvaagna drenaaži nii primaarse kui ka sekundaarse apostematoosse nefriidi korral. Siiski on mitmeid urolooge, kes primaarse apostematoosse nefriidi korral neeru drenaaži ei tee. Kogemus näitab, et operatsiooni ajal paigaldatud nefrostoomia drenaaž ei toimi normaalse uriini väljavoolu korral pärast operatsiooni. Uriin eritub loomulikul teel. Kahepoolse raske protsessi korral on neeru drenaaž kohustuslik. Operatsioonijärgsel perioodil viiakse läbi antibakteriaalne ja detoksifitseeriv ravi ning korrigeeritakse üldisi häireid. Pärast ägeda põletiku taandumist viiakse apostematoosse nefriidi ravi läbi kroonilise püelonefriidi korral kasutatava skeemi järgi.

Eakatel patsientidel, kellel on raske joove ja vastasneeru hea talitlus, on täieliku pustuloosse neerukahjustuse korral soovitatav koheselt läbi viia nefrektoomia. Kuna primaarse apostematoosse püelonefriidi korral ei ole teise neeru kahjustuse võimalus välistatud, tuleks nefrektoomia näidustusi järsult piirata. Elundi säilitav operatsioon, kui see tehakse õigeaegselt ja õigesti koos piisava postoperatiivse raviga, annab rahuldava tulemuse.

Kahjuks jääb operatsioon mõnikord liiga hiljaks. Tuleb meeles pidada, et antibakteriaalse ravi intensiivistamine ilma lokaalsele fookusele kombineeritud toimeta ei anna oodatud tulemust. Sellisel juhul tuleks soovitada apostematoosse nefriidi varajast kirurgilist ravi.

Ärahoidmine

Apostematoosse nefriidi ennetamine seisneb püelonefriidi õigeaegses diagnoosimises ja ravis, ülemiste kuseteede uriini väljavoolu takistavate takistuste kõrvaldamises ja infektsioonikollete puhastamises organismis.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Prognoos

Kahepoolsel apostematoossel püelonefriidil on ebasoodne prognoos, suremus ulatub 15%-ni. Elundi säilitavate operatsioonide järgsete hiliste raskete tüsistuste tekkimise võimalus (kroonilise püelonefriidi sagedased ägenemised, nefrogeenne arteriaalne hüpertensioon, opereeritud neeru kahanemine, kivide moodustumine jne) dikteerib vajaduse patsientide elukestva aktiivse tervisekontrolli järele.