Pseudomembranoosne koliit

Pseudomembranoosne koliit on spetsiifiline kõhulahtisuse tüüp, mille põhjustab Clostridium difficile ja mis on tavaliselt seotud antibiootikumide tarvitamisega; see on antibiootikumidega seotud jämesoole äge põletikuline haigus, mis ulatub kergest ja lühiajalisest kõhulahtisusest kuni raske koliidini, mida iseloomustavad eksudatiivsed naastud limaskestal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Epidemioloogia

See moodustab 15–25% kõigist antibiootikumide väljakirjutamisega seotud kõhulahtisuse juhtudest. C. difficile'iga seotud kõhulahtisuse esinemissagedus on 61 juhtu 100 000 inimese kohta aastas, haiglates haigestub 12,2–13,0 juhtu 10 000 hospitaliseeritud patsiendi kohta, suremus on 0,6–1,5%.

Kuna C. difficile esineb väljaheites, võib iga pind, seade või materjal (voodi, öökapi pinnad, vannid, valamud, rektaaltermomeetrid) saastuda patsiendi väljaheidetega ja toimida Clostridium difficile eoste reservuaarina. Clostridium difficile eosed levivad patsiendilt patsiendile tervishoiutöötajate käte kaudu, kes on eelnevalt kokku puutunud saastunud pinnaga.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Mis põhjustab pseudomembranoosset koliiti?

Kõige sagedamini tekib pseudomembranoosne koliit antibiootikumide ampitsilliini, linkomütsiini, klindamütsiini, tsefalosporiinide, harvemini penitsilliini, erütromütsiini, kloramfenikooli, tetratsükliini pikaajalise kasutamise mõjul. Tavaliselt tekib pseudomembranoosne koliit ravimite suukaudsel manustamisel, kuid see võib olla ka ülaltoodud ravimite parenteraalse ravi tagajärg.

Pseudomembranoosse koliidi patogenees areneb antibiootikumide ampitsilliini, linkomütsiini, klindamütsiini, tsefalosporiinide, harvemini penitsilliini, erütromütsiini, kloramfenikooli, tetratsükliini pikaajalise kasutamise mõjul. See seisneb selles, et antibiootikumravi mõjul on normaalse soolefloora tasakaalutus häiritud ja anaeroobsed mittepositiivsed vardakujulised bakterid Clostridium difficile paljunevad intensiivselt, tekitades toksiine, mis kahjustavad jämesoole limaskesta.

Kerge haiguse korral esineb jämesoole limaskesta kerge põletik ja turse; raskema vormi korral on põletik üsna väljendunud ja limaskesta haavandumine on võimalik (mõnikord on sellistel juhtudel haigust raske eristada mittespetsiifilisest haavandilisest koliidist).

Jämesoole raske kahjustuse korral tekivad limaskestale kumerad, kollakad eksudatiivsed naastud (pseudomembraanid), mis koosnevad fibriinist, leukotsüütidest ja nekrootilistest epiteelirakkudest.

Pseudomembranoosne koliit - põhjused

Pseudomembranoosse koliidi sümptomid

Pseudomembranoosse koliidi sümptomid ilmnevad antibiootikumravi ajal, mõnikord 1-10 päeva pärast ravikuuri lõppu.

Haiguse peamised sümptomid on:

• vesine ja rasketel juhtudel verine kõhulahtisus;
• krampliku iseloomuga kõhuvalu, mis lokaliseerub peamiselt jämesoole projektsioonis (tavaliselt sigmakäärsoole piirkonnas);
• kehatemperatuuri tõus kuni 38°C;
• dehüdratsiooni ja oluliste elektrolüütide tasakaaluhäirete (hüpokaleemia, hüponatreemia, harvemini hüpokaltseemia) sümptomid, mis avalduvad tugeva lihasnõrkuse, paresteesia ja säärelihaste krampidena.

Väga rasketel juhtudel võib tekkida jämesoole toksiline laienemine ja isegi perforatsioon.

Pseudomembranoosne koliit - sümptomid

Klassifikatsioon

• C. difficile kandlus. Patogeeni eraldamine väljaheidetest kliiniliste ilmingute puudumisel.
• Clostridium difficile'iga seotud haigus. Infektsiooni kliinilised ilmingud patsiendil, kelle väljaheide sisaldab patogeeni või selle toksiine.
• Haiguse vormid: kerge, mõõdukas, raske ja eluohtlik.
• Tüsistused: pseudomembranoosne koliit, toksiline megakoolon, käärsoole perforatsioon, sepsis (äärmiselt haruldane).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Pseudomembranoosse koliidi diagnoosimine

• Täielik vereanalüüs: väljendunud leukotsütoos, leukotsüütide arvu nihkumine vasakule, neutrofiilide toksiline granulaarsus, suurenenud ESR.
• Üldine uriinianalüüs: normist olulisi kõrvalekaldeid ei ole, rasketel juhtudel on võimalik mõõdukas proteinuuria.
• Koproloogiline analüüs: veri väljaheites, suur hulk leukotsüüte, lima, positiivne reaktsioon lahustuvale valgule (Triboulet' reaktsioon).
• Rooja bakterioloogiline analüüs. Selgub düsbakterioosi iseloomulik pilt. Diagnoosi kinnitamiseks tehakse väljaheitekultuur Clostr. difficile tuvastamiseks või analüüs vastava toksiini olemasolu tuvastamiseks. Toksiini test on eelistatavam (kuna Clostr. difficile kultuuri saamine on tehniliselt väga keeruline) ja seda peetakse positiivseks, kui tuvastatakse tsütopaatiline toksiin (koekultuuri uuringu käigus), mis neutraliseeritakse spetsiifilise antitoksiiniga.

Tervetel inimestel on Clostridium difficile kandluse määr 2-3% ja toksiini ei tuvastata.

• Endoskoopiline uuring. Enamasti lokaliseerub patoloogiline protsess käärsoole distaalses osas, seega tavaliselt piisab rektoskoopiast; proksimaalsema ja ulatuslikuma kahjustuse korral tehakse kolonoskoopia. Haiguse iseloomulikuks endoskoopiliseks tunnuseks on kahvatukollase naastu (pseudomembraanide) tuvastamine käärsoole (tavaliselt pärasoole ja sigmakäärsoole) põletikulisel limaskestal.

Irrigoskoopiat ei tohiks teha perforatsiooni ohu tõttu, eriti haiguse raskete juhtude korral.

• Biokeemiline vereanalüüs: haiguse rasketel juhtudel on võimalik vähendada üldvalgu, albumiini, naatriumi, kaaliumi, kloriidide ja kaltsiumi sisaldust.

Pseudomembranoosse koliidi diagnoos pannakse anamneesiandmete (haiguse arengu ja antibiootikumravi vahelise seose), kliinilise koliidi esinemise, verega kõhulahtisuse, Clostridium difficile toksiinide tuvastamise väljaheites ja iseloomuliku endoskoopilise pildi põhjal.

Pseudomembranoosne koliit - diagnoosimine

[ 21 ], [ 22 ]

Pseudomembranoosse koliidi ravi

Esimene samm on pseudomembranoosse koliidi põhjustanud antibiootikumi manustamise lõpetamine. See üksi aitab ära hoida haiguse kerget progresseerumist.

Etiotroopne ravi seisneb antibakteriaalsete ainete määramises, mille suhtes C. difficile on tundlik. Need on vankomütsiin ja metronidasool. Vankomütsiin imendub soolestikus halvasti; suukaudsel manustamisel suureneb selle kontsentratsioon kiiresti. Seda määratakse annuses 125 mg 4 korda päevas 5-7 päeva jooksul. Valitud ravim on metronidasool (0,25 3 korda päevas) 7-10 päeva jooksul. Rasketel juhtudel, kui suukaudne manustamine on keeruline, võib metronidasooli manustada intravenoosselt. Samuti on teatatud batsitratsiini soodsast toimest.

Patogeneetiline ravi on äärmiselt oluline, eriti haiguse raskete vormidega patsientidel. Selle peamised suunad on vee-elektrolüütide tasakaaluhäirete ja valguainevahetuse korrigeerimine, soolemikrofloora normaalse koostise taastamine ning C. difficile toksiini sidumine.

Raskete vee-elektrolüütide tasakaaluhäirete korral peab ravi olema väga intensiivne. Raske dehüdratsiooni korral, mida sageli täheldatakse pseudomembranoosse koliidiga patsientidel, peaks esialgne infusioonikiirus ravi esimesel tunnil olema 8 ml/min/m2; seejärel minna üle infusioonikiirusele 2 ml/min/m2. Tegelikult tähendab see kuni 10-15 liitri vedeliku sissetoomist 36-48 tunni jooksul. Rehüdratsioon viiakse läbi diureesi, tsentraalse venoosse rõhu väärtuse kontrolli all. Manustatakse lahuseid nagu laktasooli, Hartmanni ja Ringeri lahused. Pärast diureesi normaliseerumist manustatakse hüpokaleemia kõrvaldamiseks ionogrammi kontrolli all naatriumkloriidi. Valkude ainevahetushäirete korral tehakse plasma ja albumiini ülekandeid. Mõõduka dehüdratsiooni korral võib rehüdratsiooni läbi viia suu kaudu selliste lahustega nagu rehüdron.

Pärast patsiendi seisundi paranemist, kõhulahtisuse vähenemist ja etiotroopse ravi kuuri (või kuuride) läbimist on näidustatud ravi bakteriaalsete preparaatidega soole biotsenoosi normaliseerimiseks. Ravikuur ühe preparaadiga peaks olema 20-25 päeva, annused peaksid olema suuremad kui tavalise düsbakterioosi tüübi ravis: kolibakteriin 6-10 annust 2 korda päevas, bifidumbakteriin ja bificol 10 annust 2 korda päevas.

Klostriidiumitoksiini sidumiseks soolestikus on soovitatav välja kirjutada kolestüramiin ja kolestipool. Polyphepan võib ilmselt kasulik olla. Pseudomembranoosse koliidi raskete ja keeruliste vormide korral on näidustatud täielik kolektoomia.

Pseudomembranoosne koliit - ravi

Pseudomembranoosse koliidi ennetamine

Clostridium difficile'iga seotud kõhulahtisus on tüüpiline haiglanakkus, mis võib põhjustada haiglahaigestumuse epideemilise suurenemise. Peamine ennetav meede nakkuse leviku piiramiseks on kätepesu seebiga või alkoholipõhiste antiseptikumide kasutamine. Käte töötlemine kloorheksidiiniga võib oluliselt vähendada käte koloniseerimist Clostridium difficile'iga ja seega ennetada selle levikut. Sagedane kätepesu võib aga personalil põhjustada dermatiiti. Ühekordselt kasutatavate kinnaste kasutamine tervishoiutöötajate poolt on osutunud selle nakkuse leviku kontrolli all hoidmisel väga tõhusaks. Kinnaste taaskasutamine pärast töötlemist alkoholipõhiste antiseptikumidega, mis on tõhusad teiste eoseid moodustavate bakterite vastu, on C. difficile vastu oluliselt vähem efektiivne, seega ei tohiks seda meetodit kasutada.

PCR-diagnostika on näidanud, et toksiine tootvad Clostridium difficile tüved võivad patsiendilt patsiendile kiiresti levida, kui nakkustõrjemeetodid on ebapiisavad.

Peamised ennetusmeetmed haiguste nosokomiaalse leviku vastu:

• Antibiootikumide ratsionaalne kasutamine.
• C. difficile põhjustatud haiguse diagnoosimise või kahtlusega patsientide puhul järgitakse piiravaid meetmeid.
  • patsiendi üleviimine eraldi tuppa või tuppa koos teiste sama diagnoosiga patsientidega,
  • personali käte töötlemine alkoholi või seebi ja veega (nakkuse puhangu korral peske enne patsientidega kokkupuudet ainult seebi ja veega, kuna alkoholiga hõõrumine on eoseid moodustavate bakterite vastu ebaefektiivne),
  • kinnaste kasutamine patsientidega palatites töötamisel,
  • spetsiaalsete (eraldi) rõivaste (hommikumantlite, mütside) kasutamine,
  • tööriistade maksimaalne kasutamine (otsese kontakti vähendamiseks),
  • Jätkake kõiki meetmeid, kuni kõhulahtisus peatub

Keskkonna puhastamine ja desinfitseerimine:

• ümbritsevate pindade ja korduvkasutatavate seadmete, eriti nende, mis võivad olla saastunud soolestiku eritistega ja mida töötajad võivad kasutada, piisav puhastamine ja desinfitseerimine;
• pindade keskkonnamõjude eest kaitsmiseks pärast pesemist kasutada heakskiidetud hüpokloritipõhiseid desinfitseerimisvahendeid vastavalt tootja juhistele (alkoholipõhised desinfitseerimisvahendid ei ole Clostridium difficile vastu tõhusad ja neid ei tohiks pinnatöötluseks kasutada),
• Endoskoopide ja muude seadmete töötlemisel järgige tootja juhiseid.

Milline on pseudomembranoosse koliidi prognoos?

Õigeaegse diagnoosi korral on haigust põhjustanud antibiootikumide ärajätmine soodne. Raskete tüsistuste korral, nagu dünaamiline soolesulgus, raske koliit, käärsoole perforatsioon ja kirurgilise ravi vajadus eakatel patsientidel, kellel on rasked kroonilised haigused, suureneb pseudomembranoosse koliidi suremus enam kui 30 korda.