Regurgitatsioon ja oksendamine

Mõiste "regurgitatsioon" (ladina keeles: regurgitation) on lahutamatult seotud imikuea ja rinnaga toitmise perioodiga. Regurgitatsioon on väikese koguse maosisu paiskumine neelu ja suuõõnde koos õhu vabanemisega. Sisuliselt on regurgitatsioon gastroösofageaalse refluksi (GER) ilming, mis on põhjustatud imiku ülemiste seedesoonte anatoomilistest ja füsioloogilistest iseärasustest. Regurgitatsiooni ei tohiks segi ajada GERD-iga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Laste regurgitatsiooni ja oksendamise põhjused

Vastsündinud oksendavad tavaliselt väikeseid koguseid (tavaliselt 5–10 ml) vahetult pärast toitmist; kiire toitmine ja õhu allaneelamine võivad olla selle põhjuseks, kuigi regurgitatsioon võib esineda ka ilma nende teguriteta. See võib olla märk ülesöömisest. Mõnikord võib ka terve laps oksendada, kuid püsiv oksendamine, eriti kui see on seotud arengupeetusega, on sagedamini märk tõsisest häirest. Põhjuste hulka kuuluvad tõsised infektsioonid (nt sepsis), gastroösofageaalne refluks, obstruktiivsed seedetrakti häired, nagu püloruse stenoos või soolesulgus (nt kaksteistsõrmiksoole stenoosi või volvuluse tõttu), neuroloogilised häired (nt meningiit, kasvaja või muud massikahjustused) ja ainevahetushäired (nt adrenogenitaalne sündroom, galaktoseemia ). Vanematel imikutel võib oksendamine olla tingitud ägedast gastroenteriidist või pimesoolepõletikust.

Suust suhu röga tekkimise esinemissagedus lastearsti poole pöördunud laste seas varieerub 18%-st 40%-ni. Vähemalt 67% kõigist neljakuustest lastest sülitab suust vähemalt korra päevas ja 23%-l lastest peavad vanemad suust suhu röga tekkimist „mureks“. Üldiselt peetakse suust suhu röga „healoomuliseks“ seisundiks, mis taandub iseenesest 12–18 kuu jooksul pärast sündi.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mida teha, kui laps oksendab?

Anamnees

Anamnees keskendub oksendamise sagedusele ja mahule, söötmisviisile, väljaheite sagedusele ja iseloomule, uriinieritusele ning kõhuvalu olemasolule.

Kuna oksendamisel võib olla palju põhjuseid, tuleks teha põhjalik ülevaade ka teistest organsüsteemidest. Oksendamise ja kõhulahtisuse kombinatsioon viitab ägedale gastroösofageaalsele refluksile. Infektsiooniga kaasneb palavik. Heitekujuline oksendamine viitab püloorsele stenoosile või mõnele muule obstruktiivsele haigusele. Kollane või rohekas okse viitab obstruktsioonile Vateri ampulla all. Oksendamine koos intensiivse nutmise ja väljaheite puudumise või sõstrataolise väljaheitega võib viidata soolesulgusele. Agiteeritus, õhupuudus ja hingamisteede sümptomid, näiteks stridor, võivad olla gastroösofageaalse refluksi ilmingud. Arengupeetus või neuroloogilised ilmingud viitavad kesknärvisüsteemi patoloogiale.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kontroll

Uuringul keskendutakse üldisele seisundile, välimusele, dehüdratsiooni tunnustele (nt kuivad limaskestad, tahhükardia, unisus), füüsilisele ja psühhomotoorsele arengule, kõhu läbivaatusele ja palpatsioonile. Andmed vähese kaalutõusu või kaalulanguse kohta nõuavad diagnoosi saamiseks intensiivset otsingut. Palpeeritavad epigastrilised massid võivad viidata püloruse stenoosile. Kõhu suurenemine või palpeeritavad kõhumassid võivad viidata obstruktiivsele protsessile või kasvajale. Kui laps jääb psühhomotoorses arengus maha, võib tal olla KNS-i kahjustus. Kõhu palpatsioonil tuntav hellus viitab põletikulisele protsessile.

Laboratoorsed ja instrumentaalsed uuringud

Hästi arenevad lapsed ei vaja edasisi uuringuid. Uuringud on vajalikud, kui anamnees ja uuringutulemused viitavad patoloogiale, ning võivad hõlmata radiograafiat, kompuutertomograafiat (KT) ja magnetresonantstomograafiat (MRI) seedetrakti obstruktsiooni põhjuse väljaselgitamiseks; ülemise seedetrakti radiograafiat ja intraösofageaalset pH-meetriat refluksi diagnoosimiseks; aju ultraheli ja KT või MRI kesknärvisüsteemi patoloogia diagnoosimiseks; bakterioloogilisi uuringuid infektsiooni diagnoosimiseks ja spetsiaalseid biokeemilisi vereanalüüse ainevahetushäirete diagnoosimiseks.

Regurgitatsiooni ravi lastel

Suust välja sülitamine ei vaja ravi. Kui põhjuseks on vale toitmine, on soovitatav kasutada kitsamate nibude ja väiksemate aukudega pudeleid ning hoida last pärast toitmist püstises asendis.

Oksendamise mittespetsiifiline ravi hõlmab piisava hüdratsiooni tagamist; lastele, kes joovad kergesti, võib anda väikeseid, sagedasi lonksuke elektrolüüte sisaldavaid vedelikke. Intravenoosne rehüdratsioon on harva vajalik. Imikutele ja väikelastele antiemeetikume ei anta. Oksendamise spetsiifiline ravi sõltub põhjusest; gastroösofageaalset refluksi saab tõhusalt ravida voodi peatsi tõstmisega nii, et pea oleks jalgadest kõrgemal, paksema toidu kasutamisega ning mõnikord antatsiidide ja prokineetiliste ravimite kasutamisega. Püloori stenoos ja muud obstruktiivsed protsessid vajavad kirurgilist ravi.

Alumise söögitoru sulgurlihase funktsionaalne küpsemine võib selgitada gastroösofageaalse refluksi healoomulist kulgu lastel. Regurgitatsiooni ravi lastel jaguneb mitmeks järjestikuseks etapiks.

Esiteks tuleks vähendada toidukogust ja söötmise sagedust, et vältida lapse ületoitmist.

Refluksi kliiniliste ilmingute negatiivne psühholoogiline mõju vanematele on väga suur. Nad on sageli mures mitte ainult regurgitatsiooni ilmingute (mõnikord väga väljendunud), vaid ka selle päritolu pärast. Gastroösofageaalse refluksi identsed ilmingud erinevatel lastel põhjustavad vanematel erinevaid reaktsioone, mille aste sõltub varasemast kogemusest.

Vanematele regurgitatsiooni kõige levinumate põhjuste selgitamine aitab vältida konfliktsituatsioone. Sageli mõjub lapse rahustamiseks platseebo andmine murelikele vanematele lohutavalt, kuna nad usuvad siiralt, et on välja kirjutatud tõhus ravi. Arsti küsimused (ja tähelepanekud) selle kohta, kuidas ema toitu valmistab, last toidab ja hoiab pärast toitmist, võivad aidata kaebusi kõrvaldada. Võimalus kinnitada vanematele, et nende lapsega on kõik korras, võib samuti välistada vajaduse edasiste sekkumiste järele. Hiljutiste andmete kohaselt on iga sekkumise mõju enne 4 kuu vanust positiivne.

Dieedi korrigeerimise soovitused põhinevad ettenähtud piimasegu kaseiini ja vadakuvalgu suhte analüüsil. Eeldusel, et imiku piimasegu peaks koostiselt olema võimalikult lähedane rinnapiimale, on tänapäeva toitmise trendiks vadakuvalkude eelistamine. Teaduslikud uuringud, mis tõestavad vadakuvalkude eeliseid kaseiini ees, ei ole aga veenvad. Piimasegudes on rohkem valke kui rinnapiim, kuid aminohapete suhe on erinev. Arvatakse, et kaseiin soodustab kalgendumist ja et imikud, keda toidetakse suure vadakuvalkude sisaldusega piimasegudega, röhitsevad sagedamini. On näidatud, et kitsepiima kaseiin soodustab kiiremat kalgendumist ja suurema tihedusega kohupiimamassi kui vadakuvalgud. Mao jääksisaldus 120 minutit pärast toitmist on kaseiinvalkude kasutamisel suurem kui vadakuvalkude söötmisel, mis soodustab aeglasemat tühjenemist ja on seotud parema kalgendusega. Stsintigraafia abil tuvastatud refluksi esinemissagedus on kaseiinpiimasegudega väiksem kui vadakuhüdrolüsaatidega. On näidatud, et kaseiin aeglustab peensoole motoorikat.

Vadakuvalgud on rinnapiimas ülekaalus (vadakuvalgud/kaseiin - 60-70/40-30); kohandatud piimasegudel on valgu koostis, mis kordab rinnapiima koostist (vadakuvalgud/kaseiin = 60/40), samas kui lehmapiimal on täiesti erinev koostis (vadakuvalgud/kaseiin = 20/80). Märgiti, et nii kaseiini- kui ka vadakupiimaga toitmisel on soolefloorale sama mõju ning ligikaudu sama palju kui rinnaga toitmisel on kaltsiumi imendumine vadakust, kaseiinipiimasegudest ja vadakuhüdrolüsaatidel põhinevatest piimasegudest ligikaudu sama, kuid madalam võrreldes rinnapiimaga. Gestatsioonieaga võrreldes väikese sünnikaaluga sündinud lastel, kelle valguvajadus on 3,3 g/kg/päevas, on valkude tüübil ainevahetusseisundile ebaoluline mõju. Aminohapete imendumises on aga vadaku- ja kaseiinipiimasegude võrdlemisel vähe erinevusi. Jällegi on väikese sünnikaaluga imikute puhul vadaku/kaseiini suhe 35/65 eelistatav 50/50 või 60/40-le (rinnapiim = 70/30). Valguallikas ei mõjuta väikese sünnikaaluga imikute kaalukõverat ega metaboolse tolerantsi biokeemilisi näitajaid, kes omastavad valku ja energiat piisavalt.

Kokkuvõttes kinnitavad uuringud, et kaseiinipõhised piimasegud soodustavad mao aeglasemat tühjenemist kui vadakupõhised piimasegud; mao tühjenemine on kiireim vadakuhüdrolüsaadiga. Selle leiu kliiniline tähtsus regurgitatsiooniprobleemidega imikute puhul seisneb gastroösofageaalse refluksi esinemissageduse ja kestuse uurimises neuroloogilise kahjustusega imikutel, keda toidetakse kaseiini- või vadakupõhisete piimasegudega. Refluksi patofüsioloogia neuroloogilise kahjustusega imikutel võib aga olla lihtsast regurgitatsioonist liiga erinev, et neid leide ekstrapoleerida. Küsimus, kas mao tühjenemine on "kiirenenud" või "aeglustunud", jääb lahtiseks ja vajab täiendavaid uuringuid.

Piima paksendavate ainete hulka kuuluvad jaanileivapuujahu ehk gluteen (Vahemere akaatsia), mida valmistatakse naistepuna leivast, galaktomannaan (Nutriton, Carobel Nestargel, Gumilk); Nestargel ja Nutriton sisaldavad ka kaltsiumlaktaati; naatriumkarbometüültselluloos (Gelilact) ja pektiini ja tselluloosi kombinatsiooni (Gelopectose); teravilja-, maisi- ja riisitooted. Riisitooteid kasutatakse sageli Ameerika Ühendriikides. Akaatsiakumm on Euroopas väga populaarne.

Paljud andmed näitavad, et piimapaksendajad vähendavad imikute regurgitatsioonide arvu ja mahtu. Arvatakse, et riisirikas piimasegu parandab und, mis võib olla tingitud heast täiskõhutundest, mis on seotud rikastatud toidu kalorite kasutamisega. Vanemate rahu ja tavalisele piimasegule lisatud riisikultuuride mõju on võrreldav kaseiiniga rikastatud piimasegu (20/80) vähendatud lipiidisisaldusega mõjuga. Paksendatud piimasegu mõju refluksile ja söögitoru suurenenud happesusele on aga ebajärjekindel, mida tõestavad pH jälgimine ja stsintigraafia. Reflukside arv võib suureneda või väheneda, söögitoru happesus sõltub lapse asendist. Pikaajaliste reflukside kestus ei muutu ega suurene oluliselt. Need leiud on kooskõlas tähelepanekuga, et toidukoguse ja osmolaarsuse suurendamine suurendab alumise söögitoru sulgurlihase mööduvate lõdvestuste arvu ja söögitoru rõhu kõikumisi praktiliselt tuvastamatu tasemeni. Paksendatud piimasegusid saavatel imikutel on täheldatud ka suurenenud köha. Praeguste teaduslike meetodite ebaõnnestumine paksendatud piimasegu terapeutilise toime uurimisel ei saa aga välistada viimaste efektiivsust.

Rikastatud piimasegud on hästi talutavad, kõrvaltoimed on haruldased, samuti tõsised tüsistused. On teatatud ägeda soolesulguse juhtudest vastsündinutel. Galopektoosi ei soovitata kasutada tsüstilise fibroosi ja Hirschsprungi tõvega imikute toitmiseks. Samuti on osa üldtunnustatud teadmisest, et riis võib mõnedel lastel põhjustada kõhukinnisust. Suurenenud kõhurõhk aitab kaasa gastroösofageaalse refluksi tekkele. Kõhuvalu, koolikud ja kõhulahtisus võivad olla põhjustatud jämesooles asuvate paksendajate käärimisest.

Seega, kuna piimapaksendajad on oma ohutuse ja efektiivsuse tõttu regurgitatsiooni ravis endiselt prioriteetsed meetmed tüsistusteta refluksi korral. Seevastu keerulise GERD-i korral on nende efektiivsus ainsa meetmena küsitav, kuigi nende mõju gastroösofageaalse refluksi parameetritele ei ole võimalik ennustada.

Madala rasvasisaldusega piimasegu kasutamine põhineb asjaolul, et rasvad aeglustavad mao tühjenemist. Glükoosi, kaseiini hüdrolüsaadi ja Intralipidia mao tühjenemisajad on suhteliselt konstantsed, hoolimata erinevustest kogu kalorikoguse, substraadi ja osmolaarsuse osas. GERD-iga täiskasvanutel on soovitatav madala rasvasisaldusega dieet. Kontrollitud uuringutes ei mõjutanud madala rasvasisaldusega toitude kasutamine aga pH-meetria andmete muutusi. Sellised piimasegud peaksid igal juhul katma lapse toitumisvajadused ja seetõttu peaks rasvasisaldus olema soovitatavas koguses.

Enamik piimasegusid sisaldab erinevates kontsentratsioonides paksendaja kummi (jaanileivapuu gluteen, E410), mida aktsepteeritakse imikutele ja väikelastele mõeldud spetsiaalse meditsiinilise toidulisandina, kuid mitte tervete laste toitumise täiendava elemendina. Kiudainete (1,8 või 8%) lisamine täiendavatele toitudele annab väljaheitele kosmeetilise efekti (tahke väljaheide), kuid ei mõjuta selle mahtu, värvi, lõhna, kalorsust, lämmastiku imendumist, kaltsiumi, tsingi ja raua imendumist.

Mõnedele piimasegudele lisatakse tööstuslikult eelželatiniseeritud kõrge amülopektiinisisaldusega riisitärklist. Mitmetele piimasegudele lisatakse ka maisitärklist. Euroopa Toitumisnõukogu teaduskomitee on kohandatud piimasegudes kehtestanud lisatud tärklise maksimaalseks lubatud koguseks 2 g 100 ml kohta. Suures koguses närimiskummi lisamine täiskasvanute segatoidule vähendab kaltsiumi, raua ja tsingi imendumist.

Nätsu, kaseiini ja madala rasvasisaldusega tooteid sisaldavate "AR" piimasegude (Almiron-AR või Nutrilon-AR, Nutriaa) võrdluses tavalise vadaku piimaseguga {Almironl või Nutriton Premium, Nutriria) ei täheldatud esimese 13 elunädala jooksul erinevusi nendes ja teistes parameetrites (kaltsium, fosfor, raud, raua sidumisvõime, tsink, valk, prealbumiin – kõik normaalses koguses), oluliselt kõrgem plasma uurea ja madalam albumiini tase (kuid mõlemad normaalses koguses) ning antropomeetrilistes andmetes erinevusi ei täheldatud.

AR-piimasegude ja/või paksendavate piimasegude kliinilise hindamise kohta regurgitatsiooni ravis on väga piiratud arv aruandeid. Närimiskummi, madala lipiidisisaldusega piimasegude ja kaseiinisisaldusega piimasegude kliiniline mõju regurgitatsiooni sagedusele ja raskusastmele on suurem kui riisitoodete lisamise mõju tavapärastele kohandatud piimasegudele, mille vadaku ja kaseiini suhe on 20/80, millel on vähendatud rasvasisaldus ja mis ei sisalda lisatud närimiskummi.

Seega tulenevad ülaltoodust järgmised soovitused:

• Sagedane söötmine väikeste portsjonitena ei pruugi olla piisavalt efektiivne, kuid ületoidetud laste puhul võib see olla õigustatud soovitus;
• Meditsiinitooted on toiduained, mis pakuvad optimaalset toitainete sisaldust ja mida kasutatakse ravi eesmärgil;
• Regurgitatsiooniga lastel on soovitatav kasutada paksendatud piimasegusid, kuna need vähendavad tüsistusteta refluksi regurgitatsiooni sagedust ja mahtu (mõju keerulisele gastroösofageaalsele refluksile ei ole tõestatud);
• Nimetust "AR" (refluksivastane) tuleks kasutada ainult nende ravimite puhul, mida on testitud regurgitatsioonisündroomi raviks ja millel on kõrge toiteväärtus;
• piimapaksendajate (teravilja, kummi) määramine empiiriliselt kodus regurgitatsiooni raviks võib olla meditsiiniline soovitus vastavalt "AR" segude näidustustele;
• "AR" valemid on ainult osa regurgitatsiooni ravist ja neid ei tohiks käsitleda muul viisil;
• "AR" segud on meditsiinitooted ja neid peaks soovitama ainult arst vastavalt ravimite väljakirjutamise eeskirjadele;
• "AR" segud on osa ravist, seega on vaja püüda vältida üledoosi;
• "AR" piimasegusid ei soovitata tervetele lastele, kellel ei esine regurgitatsiooni.