Gastroenteriit

Gastroenteriit on mao, peensoole ja jämesoole limaskesta põletik. Enamasti on see nakkushaigus, kuigi gastroenteriit võib tekkida ka pärast ravimite ja keemiliste toksiliste ainete (nt metallid, tööstuslikud ained) võtmist.

Gastroenteriidi sümptomiteks on isutus, iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus ja ebamugavustunne kõhus. Diagnoos pannakse väljaheite kliinilise ja bakterioloogilise uuringu põhjal, kuigi üha enam kasutatakse immunoloogilist testimist. Gastroenteriidi ravi on sümptomaatiline, kuid parasiit- ja mõned bakteriaalsed infektsioonid vajavad spetsiifilist antibakteriaalset ravi.

Gastroenteriit on tavaliselt ebamugav, kuid võib ravita. Elektrolüütide ja vedelike kaotus gastroenteriidi tõttu on terve keskealise inimese jaoks vaid väike mure, kuid laste ja noorukite, eakate või tõsiste kaasuvate haigustega inimeste jaoks võib see olla üsna tõsine. Kogu maailmas sureb igal aastal nakkusliku gastroenteriidi tõttu ligikaudu 3–6 miljonit last.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Mis põhjustab gastroenteriiti?

Nakkuslikku gastroenteriiti võivad põhjustada viirused, bakterid või parasiidid.

Viirused

Viirused on Ameerika Ühendriikides gastroenteriidi kõige levinum põhjus. Nad nakatavad peensoole villoosepiteeli enterotsüüte. Selle tagajärjel satub vedelik ja soolad soolevalendikusse; mõnikord süvendab süsivesikute imendumishäire sümptomeid, põhjustades osmootset kõhulahtisust. Kõhulahtisus on vesine. Kõige levinum tüüp on põletikuline (eksudatiivne) kõhulahtisus, mille korral väljaheites on valgeid ja punaseid vereliblesid või isegi märkimisväärses koguses verd. Enamikku gastroenteriitidest põhjustavad neli viiruste kategooriat: rotaviirus, kalitsiviirused [mis hõlmavad noroviirust (varem Norwalki viirust)], astroviirus ja enterokattev adenoviirus.

Rotaviirus on väikelastel esinevate juhuslike, raskete dehüdratsioonist tingitud kõhulahtisuse juhtude kõige levinum põhjus (esinemissageduse tipptase 3–15 kuu vanustel lastel). Rotaviirus on väga nakkav; enamik nakkusi toimub fekaal-suu kaudu. Täiskasvanud võivad nakatuda pärast lähedast kontakti nakatunud imikuga. Täiskasvanutel on haigus kerge. Inkubatsiooniperiood on 1–3 päeva. Parasvöötmes esineb enamik nakkusi talvel. Igal aastal algab Ameerika Ühendriikides rotaviiruse juhtumite laine novembris edelaosas ja lõpeb kirdeosas märtsis.

Kalitsiviirused mõjutavad tavaliselt noorukeid ja täiskasvanuid. Nakatumine toimub aastaringselt. Kalitsiviirused on täiskasvanutel esineva sporaadilise viirusliku gastroenteriidi ja kõigis vanuserühmades epideemilise viirusliku gastroenteriidi peamine põhjus; nakkus toimub tavaliselt vee või toidu kaudu. Samuti on võimalik inimeselt inimesele levik, kuna viirus on väga nakkav. Inkubatsiooniperiood on 24–48 tundi.

Astroviirus võib nakatada igas vanuses inimesi, kuid tavaliselt mõjutab see imikuid ja väikelapsi. Nakatumine toimub tavaliselt talvel. Edasikandumine toimub fekaal-oraalsel teel. Inkubatsiooniperiood on 3-4 päeva.

Adenoviirused on laste viirusliku gastroenteriidi neljas, kuid kõige levinum põhjus. Nakatumine toimub aastaringselt, suvel on esinemise sagenemine veidi suurem. Nakatumise risk on peamiselt alla 2-aastased lapsed. Edastamine toimub feka-oraalsel teel. Inkubatsiooniperiood on 3-10 päeva.

Immuunpuudulikkusega inimestel võib gastroenteriiti põhjustada ka teised viirused (nt tsütomegaloviirus, enteroviirus).

Bakterid

Bakteriaalne gastroenteriit on haruldasem kui viiruslik gastroenteriit. Bakterid põhjustavad gastroenteriiti mitmel mehhanismil. Teatud liigid (nt Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotoksigeensed tüved ) elavad soole limaskestal ja eritavad enterotoksiine. Need toksiinid häirivad soolestiku imendumist, põhjustades adenülaattsüklaasi stimuleerimise kaudu elektrolüütide ja vee sekretsiooni, mille tulemuseks on vesine kõhulahtisus. Clostridium difficile toodab sarnast toksiini, mis tekib mikrofloora ülekasvu tagajärjel pärast antibiootikumide kasutamist.

Mõned bakterid (nt Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens) toodavad eksotoksiini, mis satub organismi saastunud toidu söömisel. Eksotoksiin võib põhjustada gastroenteriiti ka ilma bakteriaalse infektsioonita. Need toksiinid põhjustavad tavaliselt ägedat iiveldust, oksendamist ja kõhulahtisust 12 tunni jooksul pärast saastunud toidu söömist. Gastroenteriidi sümptomid kaovad 36 tunni jooksul.

Teised bakterid (nt Shigella, Salmonella, Campylobacter, mõned E. coli tüved) tungivad läbi peensoole või jämesoole limaskesta ja põhjustavad mikroskoopilisi haavandeid, verejooksu, valgurikka vedeliku eritumist, elektrolüütide ja vee sekretsiooni. Invasiooniprotsessiga võib kaasneda mikroorganismide poolt enterotoksiini süntees. Sellise kõhulahtisuse korral sisaldavad väljaheited leukotsüüte ja erütrotsüüte, mõnikord suure hulga verd.

Salmonella ja Campylobacter on Ameerika Ühendriikides bakteriaalse kõhulahtisuse kõige levinumad põhjused. Mõlemad nakkused saadakse tavaliselt halvasti käideldud linnuliha kaudu; allikate hulka kuuluvad pastöriseerimata piim, alaküpsetatud munad ja kokkupuude roomajatega. Campylobacter kandub mõnikord edasi kõhulahtisusega koertelt või kassidelt. Shigella liigid on Ameerika Ühendriikides bakteriaalse kõhulahtisuse kolmas peamine põhjus ja kanduvad tavaliselt inimeselt inimesele, kuigi on esinenud ka toidust põhjustatud puhanguid. Shigella dysenteriae tüüp 1 (ei leidu Ameerika Ühendriikides) toodab Shiga toksiini, mis võib põhjustada hemolüütilist ureemilist sündroomi.

Kõhulahtisust võivad põhjustada mõned E. coli alatüübid. Epidemioloogia ja kliinilised ilmingud varieeruvad alatüübist olenevalt.

1. Enterohemorraagiline E coli on Ameerika Ühendriikides kliiniliselt kõige olulisem alatüüp. Bakter toodab Shiga toksiini, mis põhjustab verist kõhulahtisust. E coli 0157:H7 on selle alatüübi kõige levinum tüvi Ameerika Ühendriikides. Alaküpsetatud hakkliha, pastöriseerimata piim ja mahl ning saastunud vesi on võimalikud nakkusallikad. Inimeselt inimesele levik on kõige levinum patsiendihoolduse tingimustes. Hemolüütiline ureemiline sündroom on raske tüsistus, mis esineb 2–7% juhtudest, tavaliselt lastel ja eakatel.
2. Enterotoksiline E coli toodab kahte tüüpi toksiini (üks sarnaneb kooleratoksiiniga), mis põhjustavad vesist kõhulahtisust. See alatüüp on reisijate kõhulahtisuse peamine põhjus.
3. Enteropatogeenne E coli põhjustab vesist kõhulahtisust. See alatüüp oli kunagi lastehoiuasutustes kõhulahtisuse puhangute peamine põhjus, kuid nüüd on see haruldane. (4) Enteroinvasiivne E coli on kõige levinum arengumaades ja põhjustab verist või verd mitte sisaldavat kõhulahtisust. Üksikjuhtumeid on teatatud ka Ameerika Ühendriikides.

Mitmed teised bakterid põhjustavad gastroenteriiti, kuid Ameerika Ühendriikides on nad haruldased. Yersinia enterocolitica võib põhjustada gastroenteriiti või pimesoolepõletikku meenutavat sündroomi. Nakatumine toimub alaküpsetatud sealiha, pastöriseerimata piima või vee kaudu. Mõned Vibrio liigid (nt V. parahaemolyticus) põhjustavad kõhulahtisust pärast alaküpsetatud mereandide söömist. V. cholerae põhjustab arengumaades aeg-ajalt tõsist dehüdratsiooniga kaasnevat kõhulahtisust. Listeria põhjustab gastroenteriiti pärast saastunud toidu söömist. Aeromonas nakatab keha ujumise või saastunud vee joomise kaudu. Plesiomonas shigelloides võib põhjustada kõhulahtisust patsientidel, kes on söönud tooreid koorikloomi või reisinud arengumaade troopilistesse piirkondadesse.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Parasiidid

Teatud sooleparasiidid, eriti Giardia lamblia, kinnituvad soole limaskestale ja kaevuvad sinna, põhjustades iiveldust, oksendamist, kõhulahtisust ja üldist halba enesetunnet. Giardiaasi esineb kogu Ameerika Ühendriikides ja kogu maailmas. Nakkus võib olla krooniline ja põhjustada imendumishäireid. Edastamine toimub tavaliselt inimeselt inimesele (sageli lasteaedades) või saastunud vee kaudu.

Cryptosporidium parvum põhjustab vesist kõhulahtisust, millega mõnikord kaasnevad kõhukrambid, iiveldus ja oksendamine. Tervetel inimestel võib haigus olla iseenesest mööduv ja kestab umbes 2 nädalat. Immuunpuudulikkusega patsientidel võib haigus olla raske, põhjustades märkimisväärset elektrolüütide ja vedeliku kadu. Cryptosporidium saadakse tavaliselt saastunud vee kaudu.

On olemas parasiidiliike, sealhulgas Cyclospora cayetanensis, Isospora belli ja mõned mikrosporiidid (nt Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intesfmalis), mis võivad põhjustada krüptosporidioosiga sarnaseid sümptomeid, eriti immuunpuudulikkusega patsientidel. Entamoeba histolytica (amebiasis) on arengumaades subakuutse verise kõhulahtisuse peamine põhjus ja seda diagnoositakse aeg-ajalt ka Ameerika Ühendriikides.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gastroenteriidi sümptomid

Gastroenteriidi iseloom, raskusaste ja sümptomid on erinevad. Üldiselt tekib gastroenteriit äkki, millega kaasnevad isutus, iiveldus, oksendamine, borborygmi, kõhukrambid ja kõhulahtisus (vere ja limaga või ilma). Mõnikord esineb halb enesetunne, lihasvalu ja tugev nõrkus. Kõht võib olla paisunud ja palpeerimisel valulik; rasketel juhtudel võib esineda lihaspinget. Gaasidega paisunud soolesilmuseid võib palpeerida. Kõhu borborygmi võib esineda ilma kõhulahtisuseta (oluline eristav tunnus paralüütilisest iileusest). Püsiv oksendamine ja kõhulahtisus võivad põhjustada intravaskulaarset vedelikukaotust koos hüpotensiooni ja tahhükardiaga. Rasketel juhtudel võib tekkida šokk koos veresoonte puudulikkuse ja oliguurilise neerupuudulikkusega.

Kui dehüdratsiooni peamine põhjus on oksendamine, tekib metaboolne alkaloos ja hüpokloreemia. Tõsise kõhulahtisuse korral võib tekkida atsidoos. Nii oksendamine kui ka kõhulahtisus võivad põhjustada hüpokaleemiat. Kui asendusravina kasutatakse hüpotoonilisi lahuseid, võib tekkida hüponatreemia.

Viirusnakkuste korral on vesine kõhulahtisus gastroenteriidi peamine sümptom; väljaheide sisaldab harva lima või verd. Rotaviiruse põhjustatud gastroenteriit imikutel ja väikelastel võib kesta 5–7 päeva. Oksendamist esineb 90%-l patsientidest ja palavikku üle 39°C täheldatakse umbes 30%-l. Kalitsiviirused avalduvad tavaliselt ägeda algusega, oksendamise, krampliku kõhuvalu ja 1–2 päeva kestva kõhulahtisusega. Lastel on oksendamine kõhulahtisuse suhtes domineeriv, täiskasvanutel aga tavaliselt kõhulahtisus. Patsientidel võib esineda palavikku, peavalu ja lihasvalu. Adenoviiruse gastroenteriidi sümptomiks on 1–2 nädalat kestev kõhulahtisus. Imikute ja laste infektsiooniga kaasneb kerge oksendamine, mis algab tavaliselt 1–2 päeva pärast kõhulahtisuse algust. Madalat palavikku täheldatakse umbes 50%-l patsientidest. Astroviirus põhjustab kerge rotaviirusinfektsiooniga sarnast sündroomi.

Invasiivseid haigusi põhjustavad bakterid (nt Shigella, Salmonella) põhjustavad tavaliselt palavikku, tugevat nõrkust ja verist kõhulahtisust. Enterotoksiini tootvad bakterid (nt S. aureus, B. cereus, C. perfringens) põhjustavad tavaliselt vesist kõhulahtisust.

Parasiitnakkustega kaasneb tavaliselt subakuutne või krooniline kõhulahtisus. Enamasti ei ole väljaheide verine; erandiks on E. histolytica, mis põhjustab amööbset düsenteeriat. Püsiva kõhulahtisuse korral on iseloomulik halb enesetunne ja kaalulangus.

[ 15 ], [ 16 ]

Gastroenteriidi diagnoosimine

Teised seedetrakti häired, mis põhjustavad sarnaseid sümptomeid (nt pimesoolepõletik, koletsüstiit, haavandiline koliit), tuleks välistada. Gastroenteriidile viitavad leiud on muuhulgas tugev vesine kõhulahtisus; potentsiaalselt saastunud toidu söömine (eriti väljakujunenud puhangu ajal), saastunud vesi või teadaolevad seedetrakti ärritajad; hiljutine reis; või kokkupuude kahtlustatavate juhtumitega. E. coli 0157:1-17, mis põhjustab kõhulahtisust, on kurikuulus selle poolest, et see on pigem hemorraagiline kui nakkav, millega kaasnevad seedetrakti verejooksu sümptomid ja vähene või puudub verine väljaheide. Hemolüütiline ureemiline sündroom võib tuleneda neerupuudulikkusest ja hemolüütilisest aneemiast. Suukaudsete antibiootikumide tarvitamise anamnees (viimase 3 kuu jooksul) peaks tekitama täiendava kahtluse C. difficile infektsiooni suhtes. Äge kõht on ebatõenäoline kõhuvalu ja lokaliseerunud valu puudumisel.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Väljaheiteuuringud

Kui rektaalsel uuringul avastatakse peitverd või kui vesine kõhulahtisus kestab kauem kui 48 tundi, on näidustatud väljaheite testimine peitvere suhtes ja väljaheite testimine (punased verelibled väljaheites, munad, parasiidid) ning külv. Ensüümimmunoanalüüsi abil väljaheite antigeeni tuvastamine on aga giardiaasi või krüptosporidioosi diagnoosimisel tundlikum. Komplektidega saab diagnoosida rotaviiruse ja enteraalse adenoviiruse infektsioone, tuvastades viirusantigeeni väljaheites, kuid neid teste tehakse tavaliselt ainult siis, kui on dokumenteeritud haiguspuhang.

Kõikidel verise kõhulahtisusega patsientidel tuleks teha E. coli 0157:1-17 testid, samuti patsientidel, kellel on teadaoleva puhangu korral verine kõhulahtisus. Tuleks võtta spetsiifilised kultuurid, kuna seda organismi tavapärase kultuuriga ei tuvastata. Teise võimalusena võib teha kiireloomulise ELISA testi Shiga toksiini suhtes väljaheites; positiivne test näitab nakatumist E. coli 0157:1-17 või mõne muu enterohemorraagilise E. coli serotüübiga. (Märkus: Ameerika Ühendriikides elavad Shigella liigid ei erita Shiga toksiini.)

Raske verise kõhulahtisusega täiskasvanutel tuleks teha sigmoidoskoopia koos külvi ja biopsiaga. Jämesoole limaskesta leiud võivad aidata diagnoosida amööbset düsenteeriat, šigelloosi ja £ coli 0157:1-17 infektsiooni, kuigi haavandilise koliidi puhul võivad esineda sarnased leiud. Patsientidel, kes on hiljuti antibiootikume võtnud, tuleks teha väljaheiteproov C. difficile toksiini suhtes.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Üldised testid

Kriitiliselt haigetel patsientidel tuleks mõõta seerumi elektrolüüte, vere uurea lämmastikku ja kreatiniini, et hinnata hüdratsiooni ja happe-aluse tasakaalu.Täieliku vereanalüüsi ( CBC) väärtused on mittespetsiifilised, kuigi eosinofiilia võib viidata parasiitinfektsioonile.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Gastroenteriidi ravi

Enamiku patsientide jaoks on vajalik gastroenteriidi toetav ravi.

Soovitatav on voodirežiim, kus on lihtne juurdepääs tualetile või voodipesule. Suukaudne glükoosi-elektrolüüdi lahus, vedel toit või puljong hoiab ära dehüdratsiooni ja seda kasutatakse mõõduka dehüdratsiooni raviks. Isegi kui patsient oksendab, tuleks neid vedelikke juua lonkshaaval; oksendamine võib dehüdratsiooni vähenedes väheneda. Lastel tekib dehüdratsioon kiiremini, seega tuleks anda sobivaid reparatiivseid lahuseid (mõned on kaubanduslikult saadaval). Gaseeritud jookidel ja spordijookidel on ebapiisav glükoosi ja naatriumi suhe ning seetõttu ei ole neid soovitatav alla 5-aastastele lastele. Kui last rinnaga toidetakse, tuleks rinnaga toitmist jätkata. Kui oksendamine on pikaajaline või tekib raske dehüdratsioon, on näidustatud intravenoosne vedelikumahu suurendamine ja elektrolüütide asendamine.

Kui oksendamist ei esine, patsient talub vedeliku tarbimist hästi ja tekib isu, võib järk-järgult sööma hakata. Ei ole vaja piirata dieeti ainult kerge toiduga (valge leib, manna puder, želatiin, banaanid, röstsai). Mõnedel patsientidel võib tekkida ajutine laktoositalumatus.

Kõhulahtisusevastased ravimid on ohutud 5-aastastel ja vanematel patsientidel, kellel on vesine kõhulahtisus (mida näitab heem-negatiivne väljaheide). Kõhulahtisusevastased ravimid võivad aga halvendada C. difficile või E. coli 0157:1-17 infektsiooniga patsientide seisundit ja neid ei tohiks anda patsientidele, kes on saanud antibiootikume või kellel on heem-positiivne väljaheide ilma selge diagnoosita. Efektiivsete kõhulahtisusevastaste ravimite hulka kuuluvad loperamiid 4 mg suu kaudu alguses, millele järgneb 2 mg suu kaudu iga kõhulahtisuse episoodi korral (maksimaalselt 6 annust päevas ehk 16 mg päevas); difenoksülaat 2,5–5 mg 3–4 korda päevas tableti või vedeliku kujul; või vismutsubsalitsülaat 524 mg (kaks tabletti või 30 ml) suu kaudu iga 6–8 tunni järel päevas.

Tõsise oksendamise korral ja kui kirurgiline patoloogia on välistatud, võivad antiemeetikumid olla efektiivsed. Täiskasvanutel kasutatavate ravimite hulka kuuluvad proklorperasiin 5–10 mg intravenoosselt 3–4 korda päevas või 25 mg rektaalselt 2 korda päevas; ja prometasiin 12,5–25 mg intramuskulaarselt 2–3 korda päevas või 25–50 mg rektaalselt. Neid ravimeid tuleks lastel vältida ebapiisavate tõendite ja düstooniliste reaktsioonide tekke suure kalduvuse tõttu.

[ 31 ], [ 32 ]

Antibakteriaalsed ravimid gastroenteriidi raviks

Empiirilisi antibiootikume üldiselt ei soovitata, välja arvatud mõnedel reisijate kõhulahtisuse juhtudel või kui on suur kahtlus Shigella või Campylobacteri infektsioonile (nt kontakt teadaoleva kandjaga). Vastasel juhul tuleks antibiootikumidega oodata väljaheite kultuuri tulemusi, eriti lastel, kellel on suurem E. coli 0157:1-17 infektsiooni esinemissagedus (antibiootikumid suurendavad hemolüütilis-ureemilise sündroomi riski E. coli 0157:1-17-ga nakatunud patsientidel).

Antibiootikumid ei ole alati näidustatud tõestatud bakteriaalse gastroenteriidi korral. Need on Salmonella infektsiooni vastu ebaefektiivsed ja pikendavad roojamise vedelikukaotust. Eranditeks on immuunpuudulikkusega patsiendid, vastsündinud ja Salmonella bakteremieemiaga patsiendid. Antibiootikumid on ebaefektiivsed ka toksilise gastroenteriidi (nt S. aureus, B. cereus, C. perfringens) vastu. Antibiootikumide valimatu kasutamine aitab kaasa ravimiresistentsete mikroorganismide tüvede tekkele. Teatud infektsioonid vajavad aga antibiootikume.

Probiootikumide, näiteks laktobatsillide kasutamine on üldiselt ohutu ja võib olla efektiivne gastroenteriidi sümptomite leevendamisel. Neid võib võtta aktiivse kultuuriga jogurti kujul.

Krüptosporidioosi korral immuunpuudulikkusega lastel võib nitasoksaniid olla efektiivne. Annus on 12–47 kuu vanustele lastele 100 mg suu kaudu kaks korda päevas ja 4–11-aastastele lastele 200 mg suu kaudu kaks korda päevas.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Kuidas ennetada gastroenteriiti?

Gastroenteriiti on raske ennetada, kuna infektsioon on asümptomaatiline ja paljud patogeenid, eriti viirused, levivad inimeselt inimesele kergesti. Üldiselt tuleks toidu valmistamisel ja sellega suhtlemisel võtta asjakohaseid ennetusmeetmeid. Reisijad peaksid vältima potentsiaalselt saastunud toidu ja joogi tarbimist.

Imetamine pakub vastsündinutele ja imikutele teatavat kaitset. Hooldajad peaksid pärast iga mähkmevahetust käsi seebi ja veega pesema ning tööala tuleks desinfitseerida värskelt valmistatud majapidamises kasutatava desinfitseerimisvahendi lahusega vahekorras 1:64 (1/4 tassi lahjendatult 1 galloni vee kohta). Kõhulahtisusega lapsed tuleks lastehoiuasutusest välja jätta, kuni sümptomid kaovad. E. coli või Shigella enterohemorraagiliste tüvedega nakatunud lastel peaks enne lastehoiuasutusse lubamist olema kaks negatiivset väljaheitekultuuri.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]