Diabeet raseduse ajal

Rasedusaegne suhkurtõbi on rühm ainevahetushaigusi, mida iseloomustab hüperglükeemia, mis tuleneb insuliini sekretsiooni, insuliini toime või mõlema häiretest. Krooniline hüperglükeemia suhkurtõve korral põhjustab erinevate organite, eriti silmade, neerude, närvisüsteemi ja kardiovaskulaarsüsteemi kahjustusi ja rikkeid.

Rasedusdiabeeti saab liigitada A1GDM-iks ja A2GDM-iks. Rasedusdiabeeti, mida ravitakse ilma ravimiteta ja mis reageerib dieediteraapiale, nimetatakse dieediga kontrollitud rasedusdiabeediks ehk A1GDM-iks. Teisest küljest on rasedusdiabeet, mida ravitakse ravimitega piisava glükeemilise kontrolli saavutamiseks, A2GDM. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemioloogia

Suhkurtõbi (DM) on ainevahetushäire, mis tekib insuliini tootmise häirest, insuliini toime häirest või mõlemast. See on suur mittenakkuslik haigus, mis kasvab kogu maailmas, põhjustades igal aastal 4,8 miljonit surmajuhtumit ja haigestumust 371 miljonil inimesel. Viimastel aastatel on täheldatud DM-i tekkeea muutuste mustreid, kusjuures nooremad populatsioonid on nüüd ebaproportsionaalselt mõjutatud. Hinnanguliselt on DM-i praegu kogu maailmas 28 miljonil fertiilses eas naisel. Enamikul neist naistest on II tüüpi DM ja 80% sellest koormusest esineb madala ja keskmise sissetulekuga riikides. [ 6 ]

Erinevatel andmetel on rasedusdiabeet keeruline 1–14% kõigist rasedustest (sõltuvalt uuritud populatsioonist ja kasutatud diagnostilistest meetoditest).

1. ja 2. tüüpi suhkurtõve levimus fertiilses eas naiste seas on 2%, 1%-l kõigist rasedustest on naisel esialgu suhkurtõbi, 4,5%-l juhtudest tekib rasedusdiabeet, sealhulgas 5%-l juhtudest avaldub suhkurtõbi rasedusdiabeedi varjus.

Raseduse ajal võib suhkurtõbi olla kas eelnevalt esinev (1. või 2. tüüp) või rasedusaegne suhkurtõbi (GDM). Eelnevalt esineva suhkurtõve korral mängivad 1. tüüpi suhkurtõve tekkes olulist rolli riskifaktorid, nagu geneetiline eelsoodumus, 1. tüüpi suhkurtõve esinemine perekonnas ja autoimmuunhaigused.[ 7 ] Nii 2. tüüpi suhkurtõve kui ka GDM-i puhul mängivad olulist rolli tegurid, sealhulgas rasvumine, ebatervislik toitumine, füüsiline passiivsus, 2. tüüpi suhkurtõve esinemine perekonnas, ema vanus ja etniline kuuluvus.[ 8 ] 2. tüüpi suhkurtõve etioloogiaga on seotud ka muud elustiili muutused, näiteks alkoholi kuritarvitamine ja suitsetamine.

Loote haigestumuse suurenemise põhjusteks on makrosomia, hüpoglükeemia, kaasasündinud väärarengud, hingamispuudulikkuse sündroom, hüperbilirubineemia, hüpokaltseemia, polütsüteemia, hüpomagneseemia. Allpool on esitatud P. White'i klassifikatsioon, mis iseloomustab elujõulise lapse sünni numbrilist (p, %) tõenäosust sõltuvalt ema diabeedi kestusest ja tüsistustest.

• Klass A. Häiritud glükoositaluvus ja tüsistuste puudumine - p=100;
• B-klass. Diabeedi kestus alla 10 aasta, algus üle 20 aasta vanuselt, veresoonkonna tüsistusi ei esinenud - p=67;
• C-klass. Kestus 10 kuni 19 aastat, tekkis 10–19 aasta vanuselt, veresoonkonna tüsistusi ei esinenud - p=48;
• D-klass. Kestus üle 20 aasta, tekkinud enne 10 aastat; jala veresoonte retinopaatia või kaltsifikatsioon - p=32;
• Klass E. Vaagnapõhja veresoonte lupjumine - p=13;
• F-klass. Nefropaatia - p=3.

Põhjused diabeet raseduse ajal

Rasedusdiabeet ehk gestageenne diabeet (GDM) on glükoosi talumatuse häire (GT), mis tekib raseduse ajal ja kaob pärast sünnitust. Selle tüüpi diabeedi diagnostiliseks kriteeriumiks on kahe järgmise kolme kapillaarvere glükoositaseme (mmol/l) ületamine: tühja kõhuga - 4,8, 1 tund pärast - 9,6 ja 2 tundi pärast - 8 pärast 75 g glükoosi suukaudset manustamist.

Raseduseaegne glükoositaluvuse häire peegeldab platsenta kontrainsulaarsete hormoonide ja insuliiniresistentsuse füsioloogilisi mõjusid ning esineb ligikaudu 2%-l rasedatest. Glükoositaluvuse häire varajane avastamine on oluline kahel põhjusel: esiteks tekib 40%-l naistest, kellel on olnud rasedusdiabeet, kliiniline diabeet 6-8 aasta jooksul ja seetõttu vajavad nad järelkontrolli; teiseks suurendab glükoositaluvuse häire perinataalse suremuse ja fetopaatia riski, nagu ka suhkurtõbi.

Rasedusdiabeedi etioloogia näib olevat seotud.

1. kõhunäärme beetarakkude düsfunktsioon või beetarakkude hilinenud reaktsioon glükeemilisele tasemele ja
2. platsentahormoonide vabanemise tagajärjel tekkinud raske insuliiniresistentsus.

Inimese platsenta laktogeen on peamine hormoon, mis on seotud suurenenud insuliiniresistentsusega GDM-i korral. Teiste selle haiguse arenguga seotud hormoonide hulka kuuluvad kasvuhormoon, prolaktiin, kortikotropiini vabastav hormoon ja progesteroon; need hormoonid aitavad kaasa insuliiniresistentsuse ja hüperglükeemia stimuleerimisele raseduse ajal.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Riskitegurid

Raseda naise esimesel arstivisiidil on vaja hinnata tema rasedusdiabeedi tekkeriski, kuna sellest sõltub edasine diagnostiline taktika. Madala riskiga rasedusdiabeedi tekkerühma kuuluvad alla 25-aastased naised, kelle kehakaal enne rasedust on normaalne, kellel ei ole esimese astme sugulastel esinenud diabeeti, kellel ei ole esinenud süsivesikute ainevahetushäireid (sh glükosuuriat) ja kellel on tüsistusteta sünnitusanamnees. Naise liigitamiseks rasedusdiabeedi tekke madala riskiga rühma peavad esinema kõik loetletud tunnused. Selles naisterühmas koormustestidega uuringuid ei tehta ja see piirdub rutiinse tühja kõhu glükeemia jälgimisega.

Kodumaiste ja välismaiste ekspertide üksmeelse arvamuse kohaselt kuuluvad rasedusdiabeedi tekke kõrge riskirühma naised, kellel on märkimisväärne rasvumine (KMI ≥30 kg/m2 ⁾, diabeet esimese astme sugulastel, anamneesis rasedusdiabeedi tunnused või rasedusvälised süsivesikute ainevahetushäired. Naise liigitamiseks kõrge riskirühma piisab ühe loetletud tunnuse esinemisest. Neid naisi testitakse esimesel arstivisiidil (soovitatav on määrata glükoosi kontsentratsioon veres tühja kõhuga ja teha test 100 g glükoosiga, vt allpool olevat meetodit).

Keskmise rasedusdiabeedi tekkeriskiga rühma kuuluvad naised, kes ei kuulu madala ja kõrge riskiga rühmadesse: näiteks kellel on enne rasedust kerge ülekaal, keeruline sünnitusajalugu (suur loode, polühüdramnionid, spontaansed abordid, gestoos, loote väärarengud, surnult sündinud lapsed) jne. Selles rühmas viiakse testimine läbi rasedusdiabeedi tekke kriitilisel ajal - 24–28 rasedusnädalal (uuring algab sõeluuringuga).

On teatatud mitmest teisest kliinilisest riskitegurist, mis võivad rasedusdiabeedi tekkeks kaasa aidata. Nende kliiniliste tegurite hulka kuuluvad: [ 12 ]

• Ülekaal (kehamassiindeks üle 25)
• Vähenenud füüsiline aktiivsus
• Esimese astme sugulane, kellel on diabeet
• Rasedusdiabeedi või makrosomia anamneesis vastsündinul, kaasuvad ainevahetushaigused, näiteks hüpertensioon.
• Madal HDL
• Triglütseriidid üle 250
• Polütsüstiliste munasarjade sündroom
• Hemoglobiin A1C on suurem kui 5,7.
• Suukaudse glükoositaluvuse testi kõrvalekalded
• Igasugune oluline insuliiniresistentsuse marker (acanthosis nigricans)
• Kardiovaskulaarsete haiguste varasem ajalugu

[ 13 ], [ 14 ]

Pathogenesis

Inimese platsenta laktogeen on hormoon, mida platsenta raseduse ajal eritab. Selle koostis on võrreldav kasvuhormooniga ja see põhjustab raseduse ajal olulisi ainevahetuslikke muutusi, et säilitada loote toitumisseisundit. See hormoon on võimeline esile kutsuma muutusi ja modifikatsioone insuliiniretseptorites . Järgmised molekulaarsed variatsioonid näivad olevat seotud glükoosi vähenenud omastamisega perifeersetes kudedes:

1. insuliiniretseptori beeta-alaühiku molekulaarne muutus,
2. türosiinkinaasi fosforüülimise vähenemine,
3. insuliiniretseptori substraadi-1 ja fosfatidüülinositool-3-kinaasi ümberkujundamine.

Ema kõrge glükoositase läbib platsentat ja põhjustab loote hüperglükeemiat. Loote kõhunääre stimuleeritakse hüperglükeemia tagajärjel. Insuliini anaboolsed omadused stimuleerivad loote kudede kasvu kiiremini.

On teateid, et kõrgem kehamassiindeks ja rasvumine võivad viia madala astme põletiku tekkeni. Krooniline põletik kutsub esile ksantureenhappe sünteesi, mis on seotud prediabeedi ja rasedusdiabeedi tekkega. [ 15 ]

Sümptomid diabeet raseduse ajal

Pregestatsiooniline diabeet

1. ja 2. tüüpi suhkurtõvega rasedate naiste sümptomid sõltuvad haiguse kompensatsiooniastmest ja kestusest ning neid määrab peamiselt diabeedi krooniliste vaskulaarsete tüsistuste (arteriaalne hüpertensioon, diabeetiline retinopaatia, diabeetiline nefropaatia, diabeetiline polüneuropaatia jne) olemasolu ja staadium.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Rasedusdiabeet

Rasedusdiabeedi sümptomid sõltuvad hüperglükeemia astmest. See võib avalduda kerge hüperglükeemiana tühja kõhuga, söögijärgse hüperglükeemiana või tekib klassikaline suhkurtõve kliiniline pilt kõrge glükeemia väärtusega. Enamasti kliinilised ilmingud puuduvad või on mittespetsiifilised. Reeglina esineb erineva raskusastmega rasvumist, sageli kiiret kaalutõusu raseduse ajal. Kõrge glükeemia väärtuse korral ilmnevad polüuuria, janu, suurenenud isu jms kaebused. Suurimad diagnoosimisraskused on mõõduka hüperglükeemiaga rasedusdiabeedi juhtumid, kui glükosuuriat ja tühja kõhuga hüperglükeemiat sageli ei avastata.

Meie riigis puuduvad ühtsed lähenemisviisid rasedusdiabeedi diagnoosimiseks. Kaasaegsete soovituste kohaselt peaks rasedusdiabeedi diagnoosimine põhinema selle tekke riskitegurite kindlakstegemisel ja glükoosikoormustestide kasutamisel keskmise ja kõrge riskiga rühmades.

Vormid

Rasedate naiste süsivesikute ainevahetushäirete hulgas on vaja eristada:

1. Diabeet, mis eksisteeris naisel enne rasedust (pregestatsiooniline diabeet) - 1. tüüpi diabeet, 2. tüüpi diabeet, muud tüüpi diabeet.
2. Gestatsioonidiabeet ehk rasedate naiste diabeet on igas astmes süsivesikute ainevahetushäire (isoleeritud tühja kõhu hüperglükeemiast kuni kliiniliselt ilmse diabeedini), mis algab ja avastatakse esmakordselt raseduse ajal.

[ 20 ], [ 21 ]

Pregestatsioonilise diabeedi klassifikatsioon

Haiguse kompenseerimise astme järgi:

• hüvitis;
• dekompensatsioon.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Rasedusdiabeedi klassifikatsioon

Gestatsioonidiabeet eristatakse vastavalt ravimeetodile:

• kompenseeritud dieediteraapiaga;
• kompenseeritakse insuliinraviga.

Haiguse kompenseerimise astme järgi:

• hüvitis;
• dekompensatsioon.

• E10 Insuliinsõltuv suhkurtõbi (tänapäevases klassifikatsioonis - 1. tüüpi suhkurtõbi)
• E11 Insuliinsõltumatu suhkurtõbi (tänapäevases klassifikatsioonis - II tüüpi suhkurtõbi)
  • E10(E11).0 - koomaga
  • E10(E11).1 - ketoatsidoosiga
  • E10(E11).2 - neerukahjustusega
  • E10(E11).3 - silmakahjustusega
  • E10(E11).4 - neuroloogiliste tüsistustega
  • E10(E11).5 - perifeerse vereringe häiretega
  • E10(E11).6 - muude täpsustatud tüsistustega
  • E10(E11).7 - mitmete tüsistustega
  • E10(E11).8 - täpsustamata tüsistustega
  • E10(E11).9 - tüsistusi pole
• 024.4 Diabeet raseduse ajal.

[ 25 ], [ 26 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Diabeediga rasedal naisel ja tema sündimata lapsel on suurem risk rasedusaegseteks tüsistusteks, nagu preeklampsia, infektsioonid, sünnitustakistus, sünnitusjärgne verejooks, enneaegne sünnitus, surnult sünd, makrosomia, raseduse katkemine, emakasisene kasvupeetus, kaasasündinud väärarengud, sünnitraumad ja halvimal juhul surm. Naistel on ka pikaajaliste diabeedi tüsistuste, sealhulgas retinopaatia, nefropaatia ja neuropaatia oht.

Pärast 42-päevast sünnitusjärgset perioodi on täheldatavad ka raseduseaegse diabeedi mõjud. Hinnanguliselt tekib 30–50%-l naistest, kellel on olnud rasedusaegne diabeet, see uuesti järgnevate raseduste ajal ning 50%-l neist naistest tekib 5–10 aasta jooksul II tüüpi diabeet. Lisaks on diabeediga rasedustest sündinud lastel suurenenud risk lapsepõlves rasvumise, noorukieas ainevahetushäirete ja täiskasvanueas II tüüpi diabeedi tekkeks emakas täheldatud ainevahetusliku tasakaalustamatuse tõttu.

Diagnostika diabeet raseduse ajal

Kodumaised ja välismaised eksperdid pakuvad rasedusdiabeedi diagnoosimiseks järgmisi lähenemisviise. Üheastmeline lähenemisviis on kõige kulutõhusam naistele, kellel on kõrge risk rasedusdiabeedi tekkeks. See hõlmab diagnostilise testi läbiviimist 100 g glükoosiga. Kaheastmelist lähenemisviisi soovitatakse keskmise riskiga rühmale. Selle meetodi puhul tehakse esmalt sõeltest 50 g glükoosiga ja kui see on ebanormaalne, tehakse 100-grammine test.

Sõeluuring viiakse läbi järgmiselt: naine joob 50 g glükoosi, mis on lahustatud klaasitäies vees (igal ajal, mitte tühja kõhuga) ja tunni aja pärast määratakse veeniplasmas sisalduv glükoos. Kui tunni aja pärast on plasma glükoosisisaldus alla 7,2 mmol/l, loetakse test negatiivseks ja uuring lõpetatakse. (Mõned juhised pakuvad positiivse sõeluuringtulemuse kriteeriumiks glükeemia taset 7,8 mmol/l, kuid need näitavad, et glükeemia tase 7,2 mmol/l on tundlikum marker rasedusdiabeedi suurenenud riski kohta.) Kui plasma glükoosisisaldus on 7,2 mmol/l või suurem, on näidustatud test 100 g glükoosiga.

100 g glükoositest nõuab rangemat protokolli. Test tehakse hommikul tühja kõhuga pärast 8–14-tunnist öist paastu, normaalse toitumise (vähemalt 150 g süsivesikuid päevas) ja piiramatu füüsilise aktiivsuse taustal vähemalt 3 päeva enne testi. Testi ajal tuleb istuda; suitsetamine on keelatud. Test määrab venoosse plasma glükeemiat tühja kõhuga, 1 tunni pärast, 2 tunni pärast ja 3 tundi pärast treeningut. Rasedusdiabeet diagnoositakse, kui 2 või enam glükeemia väärtust on võrdsed või ületavad järgmisi näitajaid: tühja kõhuga - 5,3 mmol/l, 1 tunni pärast - 10 mmol/l, 2 tunni pärast - 8,6 mmol/l, 3 tunni pärast - 7,8 mmol/l. Alternatiivseks lähenemisviisiks võib olla 2-tunnine test 75 g glükoosiga (protokoll on sarnane). Rasedusdiabeedi diagnoosi kinnitamiseks on sel juhul vajalik, et venoosse plasma glükoosisisaldus kahes või enamas määramises oleks võrdne või suurem järgmistest väärtustest: tühja kõhuga - 5,3 mmol/l, 1 tunni pärast - 10 mmol/l, 2 tunni pärast - 8,6 mmol/l. Ameerika Diabeediassotsiatsiooni ekspertide sõnul ei ole sellel lähenemisviisil aga 100-grammise proovi kehtivust. Neljanda (kolmetunnise) glükeemia määramise kasutamine analüüsis 100 g glükoosiga testi tegemisel võimaldab usaldusväärsemalt testida süsivesikute ainevahetuse seisundit rasedal naisel. Tuleb märkida, et rasedusdiabeedi riskirühma kuuluvate naiste tühja kõhuga glükeemia rutiinne jälgimine ei saa mõnel juhul rasedusdiabeeti täielikult välistada, kuna rasedate naiste normaalne tühja kõhuga glükeemia tase on veidi madalam kui mitterasedatel. Seega ei välista tühja kõhuga normoglükeemia söögijärgse glükeemia esinemist, mis on rasedusdiabeedi ilming ja mida saab tuvastada ainult koormustestide tulemusena. Kui raseda naise venoosses plasmas tuvastatakse kõrge glükeemia väärtus: tühja kõhuga üle 7 mmol/l ja juhuslikus vereproovis üle 11,1 ning need väärtused järgmisel päeval kinnitust leiavad, ei ole diagnostilisi uuringuid vaja teha ning rasedusdiabeedi diagnoos loetakse kindlakstehtuks.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Ravi diabeet raseduse ajal

Rasedatel, kellel on diabeet, on oht järgmiste sünnitus- ja perinataalsete tüsistuste tekkeks: spontaanne abort, gestoos, polühüdramnion, enneaegne sünnitus, hüpoksia ja loote emakasisene surm, loote makrosomia, emakasisene kasvupeetus ja loote arenguhäirete teke, ema ja loote sünnitrauma, kõrge intra- ja postnataalne suremus. Seetõttu tuleks diabeediga rasedate naiste ravi nii ambulatoorses kui ka statsionaarses staadiumis korraldada ülaltoodud tüsistuste ratsionaalse ennetamise ja jälgimise seisukohast. Diabeedi ja rasedusdiabeediga rasedate naiste ratsionaalse ravi peamised põhimõtted on järgmised:

Range glükeemiline kontroll ja süsivesikute ainevahetuse stabiilse kompenseerimise säilitamine

Diabeedi ravi raseduse ajal hõlmab nii endokrinoloogi poolt regulaarset diabeedi kompensatsiooni hindamist (päeviku pidamine, glükeeritud hemoglobiini määramine, dieediteraapia ja insuliinravi kohandamine) kui ka raseda naise enda veresuhkru taseme enesekontrolli. Glükeemia enesekontrolli tehakse tühja kõhuga, enne, 1 ja 2 tundi pärast peamisi söögikordi ning enne magamaminekut. Kui pärast sööki avastatakse hüperglükeemia, korrigeeritakse see kohe lühitoimelise insuliini süstimisega. Uriini glükoosi enesekontrolli ei soovitata praegu selle madala infosisalduse tõttu. Naine jälgib ise ka ketonuuriat (hommikuses uriiniportsjonis, samuti glükeemia korral üle 11–12 mmol/l) ja peab diabeedipäevikut, kuhu registreeritakse glükeemia tase, insuliini annused, leivaühikute arv, hüpoglükeemia episoodid, atsetonuuria, kehakaal, vererõhk jne.

Diabeetiliste tüsistuste jälgimine

Vähemalt üks kord trimestri jooksul toimub silmaarsti konsultatsioon, et otsustada võrkkesta laserkoagulatsiooni vajaduse üle. Erilist tähelepanu pööratakse neerude dünaamilisele jälgimisele. Laboratoorsete testide sagedus määratakse individuaalselt. Indikatiivselt võib pakkuda järgmist skeemi: igapäevane proteinuuria - üks kord trimestri jooksul, vere kreatiniin - vähemalt üks kord kuus, Rebergi test - vähemalt üks kord trimestri jooksul, üldine uriinianalüüs - üks kord iga 2 nädala tagant. Jälgitakse vererõhku, vajadusel määratakse (või kohandatakse) antihüpertensiivne ravi.

• Sünnitusabi tüsistuste (fetoplatsentaalne puudulikkus, raseduse katkemine, gestoos jne) ennetamine ja ravi seisneb progesterooni preparaatide, trombotsüütidevastaste ainete või antikoagulantide, membraani stabilisaatorite, antioksüdantide kasutamises vastavalt üldtunnustatud sünnitusabi režiimidele.
• Loote seisundi jälgimine

Seda tehakse selliste tüsistuste nagu väärarengud, hüpoksia, makrosoomia ja loote emakasisene kasvupeetus õigeaegseks diagnoosimiseks ja raviks. 7.–10. nädalal tehakse loote ultraheliuuring (elujõulisuse määramiseks, pealae-tuhara pikkuse arvutamiseks ja rasedusaja täpsustamiseks). 16.–18. nädalal tehakse seerumi alfa-fetoproteiini (nuraaltoru väärarengute diagnoosimiseks), β-CG ja östriooli analüüs. 16.–20. nädalal tehakse loote korduv ultraheliuuring (loote suurte väärarengute diagnoosimiseks). 22.–24. nädalal tehakse loote ehhokardiogramm loote kardiovaskulaarsete väärarengute diagnoosimiseks. Alates 28. nädalast iga 2 nädala järel loote ultrahelibiomeetria (loote kasvu ja selle suuruse vastavuse hindamiseks rasedusajale), Doppler ultraheli ja loote-platsenta kompleksi hindamine. Alates 32. nädalast - iganädalane kardiotokograafia (sagedamini, kui see on näidustatud, olenevalt sünnitusabi olukorrast). Raseduse hilisemates etappides on vajalik loote motoorse aktiivsuse igapäevane registreerimine raseda naise enda poolt, kusjuures andmed sisestatakse diabeedipäevikusse.

Diabeedi ravi eesmärgid raseduse ajal

1. Süsivesikute ainevahetuse stabiilne kompenseerimine kogu raseduse vältel.
2. Olemasolevate diabeetiliste ja sünnitusabi tüsistuste ennetamine ja ravi.

Pregestatsiooniline diabeet

• Glükeemiliste sihtväärtuste (kapillaarveres) näitajad: tühja kõhuga - 4,0–5,5 mmol/l, 2 tundi pärast söömist < 6,7 mmol/l.
• HbA1c sihtväärtused (vähemalt üks kord trimestri jooksul) – mitterasedate naiste puhul kontrollväärtuste piires või alla selle.
• Ketonuuria puudub.

Rasedusdiabeet

• Glükeemiliste sihtväärtuste (kapillaarveres) näitajad: tühja kõhuga - < 5,0 mmol/l, 2 tundi pärast söömist < 6,7 mmol/l.
• HbA1c sihtväärtused (vähemalt üks kord trimestri jooksul) – mitterasedate naiste puhul kontrollväärtuste piires või alla selle.
• Ketonuuria puudub.

Näidustused haiglaraviks

Pregestatsiooniline diabeet

1. ja 2. tüüpi suhkurtõvega rasedatele soovitatakse tavaliselt 3 plaanilist haiglaravi. Esimene - raseduse algstaadiumis - põhjalikuks kliiniliseks ja laboratoorseks läbivaatuseks, raseduse pikendamise otsustamiseks, diabeedikooli läbimiseks (suhkruhaigetele naistele, kes ei ole raseduseks ette valmistatud), rasedusaja täpsustamiseks ja suhkurtõve kompenseerimiseks. Teine - 21.-24. rasedusnädalal - suhkurtõve dekompenseerimise kriitilisel ajal, süsivesikute ainevahetuse kompenseerimiseks ja diabeetiliste ning sünnitusabi tüsistuste progresseerumise ennetamiseks. Kolmas - 32. rasedusnädalal sünnitusabi ja suhkurtõve tüsistuste edasiseks jälgimiseks ja raviks, loote hoolikaks vaatlemiseks ning sünnitusaja ja -viisi määramiseks.

Rasedusdiabeet

Haiglaravi on näidustatud rasedusdiabeedi esmasel avastamisel läbivaatuseks ja ravi valikuks, seejärel diabeedi kulgu süvenedes ja sünnitusabi näidustustel.

Diabeedi ravimeetodid raseduse ajal

Pregestatsiooniline diabeet

Diabeediga naiste raseduse korral on kõige olulisem meede hüpoglükeemilise ravi muutmine. Raseduseaegse hüpoglükeemilise ravi "kuldstandardiks" on intensiivistatud ravi geneetiliselt muundatud iniminsuliinidega. Kui naise rasedus oli planeeritud, peaks ta raseduse ajaks juba seda tüüpi insuliinravi saama. Kui rasedus ei olnud planeeritud ja see toimub II tüüpi diabeediga naisel, kes võtab suukaudseid diabeedivastaseid ravimeid (sulfonüüluurea ravimid, akarboos, metformiin, glitasoonid, gliniidid), tuleks need lõpetada ja määrata insuliinravi. II tüüpi diabeediga naistel, kes on dieediravil, on raseduse korral tavaliselt vajalik ka insuliinravi. Kui naine sai traditsioonilist insuliinravi (1. ja 2. tüüpi diabeedi korral), tuleks ta üle viia intensiivistatud insuliinravile viie süstimise režiimil (lühitoimeline insuliin 3 korda päevas enne peamist söögikorda ja keskmise toimeajaga insuliin hommikul enne hommikusööki ja enne magamaminekut). Humaaninsuliini analoogide kasutamise kohta raseduse ajal on andmed praegu piiratud (insuliin lispro, insuliin aspart, insuliin glargiin jne).

Raseduse ajal pidevalt muutuva insuliinivajaduse tingimustes on insuliiniannuste õigeaegseks korrigeerimiseks vaja konsulteerida endokrinoloogiga, analüüsides diabeedipäevikut iga 2 nädala tagant varases staadiumis ja iganädalaselt - alates 28. rasedusnädalast. Sellisel juhul on vaja arvestada insuliinitundlikkuse muutuste mustreid ja insuliinravi iseärasusi raseduse eri etappidel ja sünnitusjärgsel perioodil.

Raseduse esimesel trimestril suureneb kudede tundlikkus insuliini suhtes, mis viib raseda naise insuliinivajaduse vähenemiseni. Hüpoglükeemia risk suureneb märkimisväärselt, seega tuleks insuliiniannust õigeaegselt vähendada. Siiski ei tohiks lubada ka hüperglükeemiat, kuna sel perioodil loode ise insuliini ei sünteesi ja ema glükoos tungib platsenta kaudu kergesti tema organitesse ja kudedesse. Insuliiniannuse liigne vähendamine viib kiiresti ketoatsidoosi tekkeni, mis on eriti ohtlik, kuna ketoonkehad läbivad platsentaarbarjääri kergesti ja neil on tugev teratogeenne toime. Seega on normoglükeemia säilitamine ja ketoatsidoosi ennetamine raseduse algstaadiumis vajalik loote arenguhäirete ennetamiseks.

Alates 13. rasedusnädalast suureneb platsenta hormoonide mõjul, millel on kontrainsulaarne toime, insuliinivajadus, mistõttu normoglükeemia saavutamiseks vajalikku insuliiniannust suurendatakse järk-järgult. Sel perioodil sünteesib loode juba ise insuliini. Diabeedi ebapiisava kompenseerimise korral viib ema hüperglükeemia loote vereringes hüperglükeemia ja hüperinsulineemia tekkeni. Loote hüperinsulineemia on selliste tüsistuste põhjuseks nagu makrosomia (diabeetiline fetopaatia), loote kopsude küpsemise häired, vastsündinu respiratoorse distressi sündroom ja vastsündinu hüpoglükeemia.

Alates 32. rasedusnädalast kuni sünnituseni suureneb hüpoglükeemia risk taas. Sel perioodil saab insuliiniannust vähendada 20–30%. Diabeedi kulgu paranemine sel rasedusperioodil on seotud kasvava loote suurenenud glükoositarbimise ja platsenta „vananemisega“.

Sünnituse ajal võib esineda olulisi veresuhkru taseme kõikumisi. Võivad tekkida hüperglükeemia ja ketoatsidoos (valu ja hirmu mõjul vabanevate vastuinsulaarsete hormoonide taustal) ning raske hüpoglükeemia, mis on seotud raske füüsilise koormusega sünnituse ajal.

Vahetult pärast sünnitust langeb insuliinivajadus järsult, ulatudes mõnel naisel 0–5 R-ni päevas. Madalaim glükeemia tase saabub 1.–3. päeval pärast sünnitust, sel ajal peaks insuliiniannus olema minimaalne. Sünnitusjärgse perioodi 7.–10. päevaks taastub insuliinivajadus järk-järgult tasemele, mis naisel oli enne rasedust.

Rasedusdiabeet

Gestatsioonidiabeedi ravi esimene etapp on dieediteraapia koos mõõdetud füüsilise aktiivsusega. Dieediteraapia peamised põhimõtted on kergesti seeditavate süsivesikute (suhkur, mesi, moos, maiustused, puuviljamahlad jne) väljajätmine, samuti komplekssete süsivesikute osaline, ühtlane tarbimine kogu päeva jooksul (3 põhi- ja 3 vahepala), mis võimaldab kontrollida söögijärgset glükeemiat ja vältida näljaketoosi. Peamised süsivesikute allikad on teraviljad, pasta, hapnemata pagaritooted, mais, kaunviljad, kartul jne. Toit peaks olema rikas valkude (1,5 g/kg kehakaalu kohta), kiudainete, vitamiinide ja mineraalide poolest. Rasvad on mõõdukalt piiratud (liigse kaalutõusu vältimiseks). Dieedi kalorsuse järsk piiramine ja täielik paastumine raseduse ajal on vastunäidustatud!

Kui dieediga ei saavutata 1-2 nädala jooksul glükeemiliste väärtuste sihtväärtusi, määratakse insuliinravi. Sageli piisab süsivesikute ainevahetuse normaliseerimiseks väikestest lühitoimelise insuliini annustest enne peamisi söögikordi. Raseduse edenedes võib aga insuliinivajadus muutuda. Eriti tuleb märkida, et kui dieet on ebaefektiivne, on suukaudsete diabeedivastaste ravimite määramine rasedatele täiesti vastuvõetamatu! Makrosoomia tunnused loote ultrahelibiomeetrias võivad olla näidustuseks insuliinravi määramiseks rasedusdiabeediga rasedale. Rasedad, kellel on rasedusdiabeet ja kes saavad insuliinravil, peavad pidama päevikut, kuhu märgitakse järgmine: veresuhkru taseme enesekontrolli tulemused (6-8 korda päevas), süsivesikute kogus söögikorra kohta, arvutatuna leivaühikute (BU) süsteemi abil, insuliiniannused, kehakaal (nädalas), märkmed (hüpoglükeemia episoodid, atsetonuuria, vererõhk jne). Mis tahes rasedusdiabeedi ravi (dieediteraapia, insuliinravi) efektiivsuse hindamiseks kontrollitakse glükeeritud hemoglobiini taset vähemalt üks kord trimestri jooksul.

Ravi tüsistused ja kõrvaltoimed

Rasedatel, kellel on diabeet ja rasedusdiabeet ning kes saavad insuliinravi ja kellel on hea kompensatsioon, on kerge hüpoglükeemia teke vältimatu ning see on emale ja lootele ohutu. Naised peaksid suutma iseseisvalt peatada kergeid hüpoglükeemia vorme, et vältida raskete (teadvusehäiretega) hüpoglükeemiliste reaktsioonide teket.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Tarneaeg ja -viisid

Pregestatsiooniline diabeet

Sünnituse kestus ja meetod määratakse individuaalselt. Optimaalne kestus on 37–38 nädalat, eelistatud meetod on programmeeritud sünnitus loomuliku sünnituskanali kaudu. Sünnituse kulg diabeeti põdevatel naistel võib olla keeruline enamikul juhtudel esineva looteplatsentaalse puudulikkuse, gestoosi ning sageli loote makrosomia ja polühüdramnioni tõttu. On vaja tagada, et keisrilõiget tehtaks ainult sünnitusabi näidustuste korral, kuid praktikas ulatub keisrilõikega operatiivse sünnituse sagedus diabeeti põdevatel naistel sageli 50% või rohkem. Keisrilõike täiendavateks näidustusteks diabeedi korral võivad olla kroonilise haiguse progresseerumine ja ägedate diabeetiliste tüsistuste teke. Varajane sünnitus tehakse loote seisundi järsu halvenemise, gestoosi progresseerumise, retinopaatia (mitmete värskete verejooksude ilmnemine silmapõhjas) ja nefropaatia (neerupuudulikkuse tunnuste teke) korral. Keisrilõiget eelneval õhtul manustatakse diabeeti põdevale rasedale naisele tavapärane annus keskmise toimeajaga insuliini. Operatsioonipäeval lõpetatakse nahaalused insuliinisüstid ja alustatakse glükoosi-kaaliumi segu intravenoosset infusiooni insuliiniga glükeemilise kontrolli all iga 1–2 tunni järel ekspressmeetodil. Sünnituse või keisrilõike ajal (kapillaarveres) on glükeemiline sihttase 4–7 mmol/l. Sünnitusjärgsel perioodil kasutatakse nakkuslike tüsistuste riski vähendamiseks antibiootikumravi.

Rasedusdiabeet

Rasedusdiabeet iseenesest ei ole näidustus keisrilõikeks ega enneaegseks sünnituseks enne 38. rasedusnädala täitumist. Optimaalne sünnitusaeg on 38. rasedusnädal (välja arvatud juhul, kui sünnitusabi olukord dikteerib teisiti). Raseduse pikendamine üle 38 nädala ei ole näidustatud, kuna see suurendab makrosomia riski. Sünnitusmeetodi määravad sünnitusabi näidustused.

Edasine haldamine

Pregestatsiooniline diabeet

II tüüpi diabeedi korral imetamise ajal on soovitatav jätkata insuliinravi, kuna suukaudsete hüpoglükeemiliste ravimite kasutamine imetamise ajal võib põhjustada lapsel hüpoglükeemiat. Pärast imetamise lõpetamist peavad I ja II tüüpi diabeediga naised konsulteerima endokrinoloogiga, et muuta hüpoglükeemilist ja sümptomaatilist ravi [inimese insuliini kaasaegsete analoogide, suukaudsete hüpoglükeemiliste ravimite (II tüüpi diabeedi korral), statiinide jne väljakirjutamine], samuti diabeetiliste tüsistuste jälgimise ja ravi jätkamiseks. Enne haiglast väljakirjutamist (pärast sünnitust) on soovitatav arutada võimalikke rasestumisvastaseid meetodeid.

Rasedusdiabeet

Pärast sünnitust on 98%-l rasedusdiabeedi põdenud naistest süsivesikute ainevahetus normaliseerunud. Kui seda ei juhtu, tuleks mõelda 1. tüüpi suhkurtõvele, mis tekkis esmakordselt raseduse ajal (kui insuliinivajadus püsib) või 2. tüüpi suhkurtõvele (kui insuliinravi ei ole vajalik). Kõigil rasedusdiabeedi põdenud naistel on suurenenud risk 2. tüüpi suhkurtõve tekkeks, seega 1,5–3 kuud pärast sünnitust peavad nad konsulteerima endokrinoloogiga süsivesikute ainevahetuse seisundi täpseks hindamiseks (suukaudne glükoositaluvuse test 75 g glükoosiga) ja dünaamilise vaatluse sageduse määramiseks.

Ärahoidmine

Pregestaatilise diabeedi ennetamine sõltub selle patogeneetilisest vormist (1. tüüpi diabeet, 2. tüüpi diabeet, muud tüüpi diabeet) ja on tänapäeva meditsiini üks pakilisemaid ja siiani täielikult lahendamata probleeme.

Pregestatsioonilise diabeedi tüsistuste (nii ema kui ka loote puhul) ennetamine põhineb raseduseelse ettevalmistuse laialdasel edendamisel diabeeti põdevatel naistel. Nüüdseks on tõestatud, et raseduse planeerimine on kõige lootustandvam suund 1. ja 2. tüüpi diabeediga naiste rasedusprognoosi parandamiseks. Raseduseelse ettevalmistuse peamised põhimõtted on järgmised:

• naiste teavitamine planeerimata rasedusega seotud riskidest halva metaboolse kontrolli taustal (kõrge väärarengute ja loote kaotuse risk, keeruline rasedus, diabeedi krooniliste vaskulaarsete tüsistuste progresseerumine kuni nägemise kaotuse ja hemodialüüsi vajaduseni);
• suhkurtõve range kompenseerimise saavutamine (glükeeritud hemoglobiini taseme saavutamine alla 7% ilma hüpoglükeemia esinemissagedust suurendamata) vähemalt 2-3 kuud enne rasedust ja kogu raseduse vältel;
• krooniliste diabeetiliste tüsistuste skriining ja ravi enne rasedust;
• Samaaegsete günekoloogiliste ja ekstragenitaalsete haiguste tuvastamine ja ravi enne rasedust.

Raseduseelse ettevalmistuse põhiprintsiipide rakendamine toimub järgmiste meetoditega:

• elustiili muutmine: soovitatav on tervislik toitumine, suitsetamisest loobumine, foolhappe lisamine (4–5 mg/päevas), jodeeritud soola tarbimine;
• kogenud multidistsiplinaarse spetsialistide meeskonna (endokrinoloog, günekoloog, terapeut, oftalmoloog, neuroloog, geneetik ja teised) põhjalik läbivaatus ja ravi;
• naiste kaasamine diabeedi ravisse (koolitus diabeedikoolis);
• rasestumisvastased vahendid kogu diabeedi kompenseerimise ja kaasuvate patoloogiate ravimise perioodi vältel;
• Hüpoglükeemilise ja muu ravimteraapia muutmine: II tüüpi suhkurtõve korral tuleb suukaudsed hüpoglükeemilised ravimid lõpetada ja määrata insuliinravi; AKE inhibiitorid, statiinid jne tuleb lõpetada.

Erineva profiiliga spetsialistide läbiviidava läbivaatuse kõige olulisemad punktid on järgmised. Kardiovaskulaarsüsteemi uurimisel on vaja selgitada arteriaalse hüpertensiooni, südame isheemiatõve, diabeetilise makroangiopaatia ja teiste südame-veresoonkonna haiguste esinemist ja raskusastet. Neerude üksikasjalik uuring peaks andma vastuse diabeetilise nefropaatia, asümptomaatilise bakteriuuria, kroonilise püelonefriidi jne esinemise ja staadiumi küsimusele. Sensoorse motoorse neuropaatia, autonoomse diabeetilise neuropaatia erinevate vormide (kardiovaskulaarne, seedetrakti, urogenitaalne) ja diabeetilise jala sündroomi diagnoosimiseks on vajalik neuroloogi konsultatsioon. Samuti on vaja hinnata endokriinsüsteemi teiste organite seisundit: ennekõike kilpnääret. Diabeetilise retinopaatia staadiumi ja võrkkesta laserkoagulatsiooni näidustuste kindlakstegemiseks on kohustuslik kogenud silmaarsti poolt läbi viia silmapõhja uuring laienenud pupilliga. Selliste näidustuste avastamisel tuleks enne rasedust läbi viia võrkkesta laserkoagulatsioon. Reproduktiivse funktsiooni seisundi, spetsiifiliste ja mittespetsiifiliste suguelundite infektsioonide esinemise hindamiseks on vajalik sünnitusarst-günekoloogi põhjalik läbivaatus. Kui avastatakse infektsioonikoldeid (urogenitaalne, odontogeenne, ENT-infektsioon), on vaja neid enne rasedust desinfitseerida, kuna kroonilise põletikulise protsessi esinemine organismis raskendab suhkurtõve kompenseerimist.

Pärast uuringu tulemuste saamist määratakse konsultatiivselt raseduse kandmise suhtelised ja absoluutsed vastunäidustused.

Diabeedi korral on raseduse absoluutsed vastunäidustused järgmised:

• raske diabeetiline nefropaatia koos proteinuuriaga ja algava kroonilise neerupuudulikkuse tunnustega;
• progresseeruv, refraktaarne proliferatiivne retinopaatia;
• raske isheemiline südamehaigus;
• raske autonoomne neuropaatia (ortostaatiline hüpotensioon, gastroparees, enteropaatia, hüpoglükeemia äratundmise võime kaotus).

Suhkurtõve korral tuleks arvestada raseduse suhteliste vastunäidustustega:

• haiguse dekompensatsioon raseduse algperioodil (diabeetilise ketoatsidoosi teke sel perioodil suurendab loote arenguhäirete riski);
• suhkurtõve kombinatsioon raskete kaasuvate haigustega (näiteks krooniline pidevalt korduv püelonefriit, aktiivne tuberkuloos, verehaigused, südamehaigused jne).

Rasedusdiabeedi ennetamine seisneb selle tekkeks vajalike eemaldatavate riskitegurite (peamiselt rasvumise) korrigeerimises. Rasedusdiabeedi tüsistuste (nii ema kui ka loote puhul) ennetamine seisneb selle haiguse varajases avastamises ja aktiivses ravis (laiendades insuliinravi näidustusi).

Füüsiline aktiivsus on juba ammu teadaolevalt parandanud glükoosi homöostaasi, mõjutades otseselt või kaudselt insuliinitundlikkust mitmete mehhanismide kaudu. Näiteks on füüsilisel aktiivsusel glükoosi eraldumisele sõltumatu mõju, suurendades nii insuliini vahendatud kui ka mitteinsuliini vahendatud glükoosi eraldumist. [ 36 ], [ 37 ] Füüsilisel aktiivsusel võib olla ka pikaajaline mõju insuliinitundlikkuse parandamisele rasvavaba massi suurenemise kaudu. [ 38 ] Lisaks on korduvalt teatatud II tüüpi diabeedi ennetamise või arengu edasilükkamise eelistest mitterasedate naiste seas. [ 39 ], [ 40 ] Seega võib füüsilisel aktiivsusel olla potentsiaal ennetada GDM-i ja sellega seotud kahjulikke tervisemõjusid.

Prognoos

Hoolimata asjaolust, et suhkurtõvega naiste rasedus kaasneb suure sünnitusjärgsete ja perinataalsete tüsistuste riskiga, aitab raseduse planeerimine ja selle ratsionaalne juhtimine oluliselt vähendada nii suhkurtõvega ema kui ka tema järglaste ebasoodsaid rasedustulemusi.