Tuberkuloos eakatel ja eakatel inimestel

Tuberkuloosi isoleerimine eakatel ja seniilsetel inimestel on tingitud eakate füsioloogiliste ja patoloogiliste protsesside iseärasustest. Eakatel ja seniilsetel inimestel väheneb sageli paljude sümptomite diagnostiline väärtus, tuvastatakse mitme haiguse kombinatsioon, mis avaldub haiguste vastastikuse süvenemise sündroomina ning tekib vajadus kasutada tuberkuloosi ravis mittestandardseid lähenemisviise.

Kaasaegse rahvastiku vanuserühmade klassifikatsiooni kohaselt peetakse eakateks 65–75-aastaseid, seniilseks 75–85-aastaseid; üle 85-aastaseid inimesi nimetatakse pikaealisteks.

Arenenud riikides esineb tuberkuloosi peamiselt eakatel. Arengumaades mõjutab tuberkuloos kõiki vanuserühmi võrdselt.

Füsioloogilist vanadust iseloomustab keha järkjärguline närbumine ja selle funktsionaalsete ning reaktiivsete võimete vähenemine; energiaressursside piiramine ja kohanemisvõime vähenemine.

Mis põhjustab tuberkuloosi eakatel ja seniilsetel inimestel?

Eakatel inimestel tuleks tuberkuloosi tekke riskiteguriteks pidada immuunsust vähendavate seisundite kombinatsiooni:

• rasked kroonilised haigused,
• stressirohked olukorrad.
• kiirguse mõju,
• Immunosupressiivse toimega ravimite pikaajaline kasutamine.

Eakate tuberkuloosi tunnused on suuresti määratud bronhopulmonaalsüsteemi struktuuriliste ja funktsionaalsete muutustega, mida nimetatakse seniilseks kopsuks ja mis hõlmab

• häiritud mukotsiliaarne kliirens;
• elastsete kiudude arvu vähenemine;
• pindaktiivsete ainete aktiivsuse vähenemine;
• alveolaarsete makrofaagide aktiivsuse vähenemine.

Hingamisteede kõikides elementides - parenhüümis, bronhides, veresoontes ja lümfisüsteemis - täheldatakse involutsioonilisi protsesse.

Eakatel inimestel tekib intratorakaalsete lümfisõlmede tuberkuloosi taasaktiveerumine tavaliselt pärast pikka aega (mitu aastakümmet) pärast tuberkuloosiinfektsiooni ja sellega kaasneb primaarse kompleksi elementide ägenemine. A. E. Rabuhhini uuringutes näidati, et kaltsifitseeritud kaseoosnekroosi piirkondades imendub lubi, Liesegangi rõngad kaotavad oma iseloomuliku struktuuri ning tekivad lümfoidse infiltratsiooni ja epiteeli tuberkulite piirkonnad. Mõnikord toimub spetsiifilise protsessi taasaktiveerumine tuberkuloosikollete involutsiooni ja lümfangiidi tagajärjel tekkinud hilaarse skleroosi piirkonnas. Tuberkuloosijärgsetes jääkkolletes jääb püsiv tuberkuloosi tekitaja alles. Massiivsete ja mitmete kivistumiste korral, mis on vanematele vanuserühmadele tüüpilised demineraliseerumisprotsessid, kaltsiumisoolad resorbeeruvad, patogeeni L-vormid pöörduvad tagasi oma algsele vormile ja taastavad oma loomuliku virulentsuse. Need protsessid toimuvad sageli immuunsust vähendavate tegurite juuresolekul.

Harvemini täheldatakse eakatel inimestel sekundaarse tuberkuloosi eksogeenset arengurada, mis on seotud uue (korduva) Mycobacterium tuberculosis'e infektsiooniga massilise korduva superinfektsiooni ajal.

Eakatel ja vanemas eas täheldatud tuberkuloos jaguneb tavaliselt vanaks ja seniilseks.

Vana tuberkuloos

Vana tuberkuloos algab tavaliselt noores või keskealises eas, kestab aastaid ja mõnikord diagnoositakse seda aeglase kulgemise tõttu alles vanemas eas. Selliseid patsiente jälgivad pikka aega üldise meditsiinivõrgu spetsialistid, kus neil diagnoositakse mitmesuguseid muid haigusi, enamasti hingamissüsteemi kroonilisi mittespetsiifilisi haigusi. Vana tuberkuloos võib tekkida ka ravivigade tagajärjel. Vana tuberkuloosi peamised kliinilised vormid on järgmised: fibroosne-kavernoosne, tsirrootiline, harvemini - pleura empüem, mida on üksikasjalikult kirjeldatud 18. peatükis "Hingamissüsteemi tuberkuloos".

Eakatel inimestel võib nii fibrokavernoosset tuberkuloosi kui ka tsirrootilist tuberkuloosi ekslikult diagnoosida kroonilise bronhiidi, emfüseemiga bronhoektaasia ja pneumoskleroosina.

Tuberkuloosse empüeemiga kaasneb mädase eritise kogunemine pleuraõõnde. See haigus areneb laialt levinud pleura kaseoosse nekroosiga, mis on tingitud õõnsuse rebendist pleuraõõnde koos bronhopleuraalse fistuli moodustumisega või aktiivse tuberkuloosi operatsiooni tüsistusena. See vorm esineb eakatel patsientidel, kes on varem läbinud sellist ravi nagu kunstlik pneumotooraks, oleotooraks ja muud manipulatsioonid, mida nimetatakse väiksemate operatsioonide elementideks. Praegu on selliste patsientide arv oluliselt vähenenud. Pleura empüeemile võib aga iseloomulik olla ka "külm" kulg, mis tekib ilma väljendunud joobeta. Peamised sümptomid on süvenev õhupuudus, tsüanoos ja tahhükardia. Selle vormi diagnoosimisel esinevad vead kõige sagedamini siis, kui empüem tekib kaua aega pärast aktiivse tuberkuloosi ravi.

Vana tuberkuloosi röntgendiagnostikat eakatel raskendab oluliselt põletikujärgsete (nii mittespetsiifiliste kui ka spetsiifiliste) muutuste esinemine kopsudes, mis avalduvad pleura tihenemise, tsirroosiga seotud tumenemise, ummikute ja vanusega seotud füsioloogiliste muutuste näol. Seega varjab eakate tuberkuloosi röntgenpilt bronhopulmonaalsete ja luustruktuuride vananemise ja tihenemise tõttu deformeerunud ja liigne kopsumuster, emfüseem ning bronhide, veresoonte ja luufragmentide teravalt kontrastsed seinad. Selliste kopsude muutuste summaarne pilt jäljendab röntgenpildil olematut fokaalset hajumist või vastupidi – katab väikesed fokaalsed hajutatud muutused. Raske emfüseemi tõttu muutuvad tuberkuloossed õõnsused vähem kontrastseks. Vana tuberkuloosi tunnustele võib omistada järgmisi märke:

• pikaajalise tuberkuloosiga patsiendid on tavaliselt asteenilised;
• kahjustatud poolel on rinnus hingamise mahajäämus;
• hingetoru ja mediastiinumi organid nihkuvad kahjustatud poole suunas;
• kopsudes koos ühele või teisele kroonilisele vormile iseloomulike tuberkuloosi tunnustega esineb väljendunud fibroos, pneumosklerootilised muutused, emfüseem, bronhektaasia;
• Inimestel, keda varem raviti kunstliku pneumotooraksiga, võib pleuropneumotsirroos tekkida 20 aasta või kauem pärast, millega kaasneb tugev õhupuudus:
• vana tuberkuloosiga patsientidel esineb mitmesuguseid maksafunktsiooni häireid, mis võimendavad hemoptüüsi ja kopsuverejooksu teket;
• vana tuberkuloosi korral on tuberkuliinitestid tavaliselt positiivsed, kuid sellel pole suurt diferentsiaaldiagnostilist väärtust;
• Diagnoosi püstitamisel on määravaks mükobakterite tuberkuloosi tuvastamine mikroskoopia ja kultuuri abil; positiivsete mükobakterite leidude osakaal sõltub röga kogumise õigsusest ja kestusest ning uuringute sagedusest (vähemalt 3 korda mikroskoopia ja kultuuri abil).

Vana tuberkuloosi kulgu raskendab tavaliselt järgmine patoloogia:

• välise hingamise ja vereringe puudulikkus;
• kroonilise kopsuhaiguse sümptomid;
• bronhektaasia areng;
• kalduvus hemoptüüsile ja kopsuverejooksule;
• siseorganite amüloidoos.

Seniilne tuberkuloos

Seniilset tuberkuloosi defineeritakse tavaliselt kui tuberkuloosi, mis tekib vanematel inimestel protsessi taasaktiveerumise tagajärjel tuberkuloosijärgsete kopsumuutuste piirkondades või koldetes intratorakaalsetes lümfisõlmedes: mediastiinumi, paratrahheaalses, trahheobronhiaalses ja bronhopulmonaalses. Seniilset tuberkuloosi iseloomustab järgmine sümptomite kolmik: rögaga köha, õhupuudus ja vereringehäired. Hemoptüüsi ja valu rinnus esineb palju harvemini. Ei iga sümptom eraldi ega nende kombinatsioon võimalda tuberkuloosi kindlalt diagnoosida.

Vanemas ja seniilses eas on järgmised omadused:

• nendes rühmades on inimeste üldine nakatumine;
• täheldati suurt osakaalu inimestest, kellel esinesid bronhopulmonaalsüsteemis pärast tuberkuloosi suured muutused (nn sõjalapsed);
• tuberkuloosi taasaktiveerumine toimub pärast pikka aega (mitu aastakümmet);
• mükobakteri tuberkuloosi L-vormide pöördumine tõelisteks mükobakteriteks vanades fookustes toimub erilise kliinilise pildiga eelnevate korduvate, mõnikord migreeruvate kopsupõletike kujul, mis reageerivad hästi ravile laia toimespektriga ravimitega;
• tüüpilisi tuberkuloosi mükobaktereid on võimalik isoleerida nähtavate bronhide kahjustuse ilmsete tunnuste puudumisel, mis on põhjustatud bronhonodulaarsetest mikroperforatsioonidest;
• Sagedamini täheldatakse bronhide spetsiifilist kahjustust - igal teisel patsiendil tekib fistulaarne endobronhiit;
• levikut kopsudes täheldatakse 3 korda sagedamini kui noortel, sellel on sageli miliaarse tuberkuloosi tunnused ja see esineb kopsupõletiku, muu mittespetsiifilise bronhopulmonaalse patoloogia või kartsinomatoosi varjus;
• Koos kopsudega on võimalik samaaegne või järjestikune kahjustus maksale, põrnale, luule, urogenitaalsüsteemile ja teistele organitele;
• Sagedamini täheldatakse kõri tuberkuloosi, mis mõnikord avastatakse palju varem kui kopsutuberkuloos;
• pleura eritised tekivad nii sagedasema spetsiifilise pleuriidi kui ka onkoloogiliste ja südamepatoloogiate tõttu ning tuberkuloosi diferentsiaaldiagnostika hõlmab pleura biopsia laiemat kasutamist ;
• domineeriv kliiniline vorm on intratorakaalsete lümfisõlmede tuberkuloos, mis on defineeritud kui sekundaarne tuberkuloos ja geneetiliselt seotud primaarse infektsiooniga;
• oluliselt harvemini kui noortel tekib fokaalne tuberkuloos, mis on vanade jääkmuutuste (Simoni fookuste) endogeense taasaktiveerimise tagajärg;
• Viimase kümnendi jooksul on sagenenud laialt levinud batsillaarsed tuberkuloosi vormid, millel on märkamatu algus ja kustuvad kliinilised sümptomid või kiiresti progresseeruvad ägedad vormid, näiteks kaseoosne kopsupõletik;
• eakate kaseoosne kopsupõletik võib olla tingitud vanade tuberkuloosi fookuste endogeensest taasaktiveerumisest koos immuunsuse vähenemisega, raskete samaaegsete või kombineeritud haiguste, pikaajalise kortikosteroidravi, kasvajavastase keemiaravi, röntgeni- ja kiiritusraviga, samuti rasketes stressirohketes olukordades ja nälgimise korral;
• emfüseem, pneumoskleroos, kopsude ja pleura armimuutused varjavad aktiivse tuberkuloosi tunnuseid ja aeglustavad reparatiivseid protsesse;
• Diagnoosi panemisel on endoskoopilised uuringud väga olulised;
• Tuberkuloos on sageli seotud mitmesuguste kaasuvate haigustega ja esineb sageli koos põhihaiguste dekompensatsiooniga, mis raskendab oluliselt tuberkuloosi õigeaegset diagnoosimist, raskendab patsiendi ravi tervikuna ja halvendab haiguse prognoosi.

AG Khomenko (1996) jagab vanemate vanuserühmade tuberkuloosi kliinilised ilmingud tinglikult haiguse kulgu kaheks peamiseks variandiks:

• üldise joobe väljendunud ilmingutega, köha koos rögaeritusega, mõnikord hemoptüüs, valu rinnus;
• vähese kliinilise ilminguga patsientidel, kellel on kerge tuberkuloosi vorm ja isegi progresseeruv tuberkuloosiprotsess, mida sellistel juhtudel kõige sagedamini kombineeritakse teiste haigustega, mida iseloomustab haiguse sümptomite domineerimine koos tuberkuloosiga.

Tuberkuloosi ravimitega ravimine eakatel ja seniilsetel inimestel

Eakate tuberkuloosi ravi nõuab üldtunnustatud tuberkuloosi keemiaravi meetodite järgimist. Enamikul patsientidest ei õnnestu aga läbida kogu standardse keemiaravi kuuri ning ravi eri etappidel tuleb kasutada individuaalseid raviskeeme, sealhulgas kaasuvate haiguste ravi, mistõttu ei saa vältida polüfarmatsiat. Kaasuvad haigused mõnel juhul progresseeruvad ja omandavad primaarse või konkureeriva haiguse rolli.

On vaja arvestada ravimite farmakokineetika ja farmakodünaamika muutustega. Eakatel patsientidel enamiku antibakteriaalsete ainete imendumine ei muutu, kuid vanusega väheneb peamiselt maksas metaboliseeruvate ravimite metabolism: isoniasiid, etionamiid, pürasiinamiid, rifampitsiin. Peamiselt neerude kaudu erituvate antibakteriaalsete ravimite (näiteks aminoglükosiidide) annuseid tuleb kohandada, kuna glomerulaarfiltratsiooni tase vanusega väheneb.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]