Tuberkuloos ja seedetrakti haigused

Kopsutuberkuloosiga kaasnevate krooniliste mittespetsiifiliste haiguste hulgas on seedeorganite haigused ühed kesksed kohad. Kõige sagedamini on need gastriit, maohaavand ja kaksteistsõrmiksoole haavand ning duodeniit. Haiguste kombinatsioon loob uusi keerulisi haigusseisundeid, mida on raske diagnoosida ja ravida. Seedeorganite talitlushäirete sümptomite ilmnemist tuberkuloosihaigetel ravi ajal tõlgendatakse tavaliselt tuberkuloosivastaste ravimite kõrvaltoimena, mis põhjustab seedetrakti haiguste hilist äratundmist.

Tuberkuloosiga seotud mao ja kaksteistsõrmiksoole haiguste sümptomid

Atroofiline gastriit on seotud peamiselt keskealiste ja eakate patsientide kopsudes esinevate krooniliste protsessidega. Need avalduvad tugeva nõrkuse, isutusena, astenoneurootilise sündroomina. Sageli esineb röhitsust, iiveldust ja täiskõhutunnet maos. Noortel, kellel on äsja diagnoositud kopsutuberkuloos ja kroonilise gastriidi antraalsed vormid, esineb sagedamini atsidoosi sündroomid (kõrvetised, hapu röhitsus, iiveldus).

Kroonilise duodeniidi kliinilised ilmingud on sarnased kaksteistsõrmiksoole haavandi sümptomitega. Valuga, mis tekib 1-2 tundi pärast söömist, võivad kaasneda iiveldus ja röhitsus. Iseloomulikud on vegetatiivsed häired.

Tuberkuloosihaigete ravis tekitab olulisi raskusi selle kombinatsioon peptilise haavandiga. Enamikul patsientidest eelneb peptiline haavand tuberkuloosile, kuid 1/3-l neist areneb see selle taustal.

Tuberkuloosi esinemine peptilise haavandiga patsientidel on tingitud väljendunud neurohumoraalsetest häiretest ja ainevahetushäiretest, mis on põhjustatud sagedastest ägenemistest. Muutused imendumisprotsessides, vitamiinide metabolismis, seedetrakti sekretoorsetes ja motoorsetes funktsioonides pärast mao resektsiooni vähendavad organismi vastupanuvõimet ja loovad eeldused sekundaarse haiguse tekkeks.

Kopsutuberkuloosiga patsientidel on haavandite tekke soodustavateks teguriteks mao ja kaksteistsõrmiksoole vereringehäired, kudede hüpoksia ja hüperkapnia teke, limaskestade regeneratiivse võime vähenemine ja lokaalne immuunsuse puudulikkus. Seedetrakti funktsionaalsete häirete tähtsus on vaieldamatu; tuberkuloosivastaste ravimite pikaajaline tarvitamine avaldab samuti kahjulikku mõju.

Tuberkuloosi, peptilise haavandi ja nende kombinatsiooni patogeneesis mängivad olulist rolli mitmesugused immuunhomeostaasi häired, eriti patsientidel, kellel esinevad haiguste ägenemise väljendunud sümptomid, pikaajaline, korduv kulg. Kombineeritud haiguste olulist sagedust seletatakse mitte ainult patogeneetiliste tegurite ja ravimite kahjuliku mõjuga tuberkuloosihaigete seedetraktile, vaid ka raskendavate sotsiaalsete ja käitumuslike tegurite levikuga viimaste seas.

Kopsutuberkuloosi tekke seisukohalt on kõige ohtlikumad perioodid haavandi esimesed 5-10 aastat või periood vahetult pärast selle kirurgilist ravi. Mao resektsioon soodustab tuberkuloosi aktiveerumist või arengut 2-16% juhtudest.

Haiguse arengu järjestus määrab konkreetse kliinilise ilmingu ja prognoosi. Primaarset haigust iseloomustab sümptomite suurem raskusaste. Kombinatsioon süvendab kõigil juhtudel mõlema haiguse kulgu.

Kopsutuberkuloosi, mis esineb koos peptilise haavandiga, isegi õigeaegse avastamise korral, iseloomustab kalduvus progresseerumisele, kopsukoe hävimine ja fibro-kavernoosse protsessi teke. Progresseerumine on aeglane, kuid püsiv. Taastumist iseloomustab väljendunud jääkmuutuste teke. Patsientidel määratakse sageli mükobakterite ravimiresistentsus ja nende halb taluvus. Tuberkuloos on eriti ebasoodne oma esmasel esinemisel, eakatel inimestel, haavandilise kahjustuse lokaliseerumisel maos, kombinatsioonis teiste krooniliste haigustega. Mao resektsiooni läbinud inimestel on tuberkuloosi puhul tüüpiline kalduvus kiirele progresseerumisele koos mitmete destruktiivsete muutuste ja bronhogeense disseminatsiooni tekkega.

Peptiline haavand koos tuberkuloosiga esineb kahte tüüpi. Kui see esmakordselt tekib ägenemise perioodidel, iseloomustab seda raskem kulg koos väljendunud kliiniliste ilmingutega. Peamine sümptom on valu epigastimaalses piirkonnas, mida iseloomustab intensiivsus, perioodilisus, rütm ning mis on seotud toidutarbimise ja kahjustuse lokaliseerimisega. Varajane valu pärast söömist xiphoidse protsessi all, mis võib kiirguda rinnaku taha, rindkere vasakule poolele, on tüüpiline mao südame- ja subkardiaalsete osade haavanditele. Iiveldus ja röhitsus on tavalised.

Epigastriumi paremas pooles esinev paroksüsmaalne valu koos iiveldusega on tüüpiline püloorsele haavandile. Epigastriumi paremas pooles esinev valu, mis kiirgub selga, rindkere paremasse poolde või paremasse hüpohondriumisse, on tüüpiline antrumi ja kaksteistsõrmiksoole haavandile. Erineva intensiivsusega valu tekib 1-3 tundi pärast söömist, tühja kõhuga, öösel. Valu haripunktis on võimalik oksendamine. Ägenemiste hooajalisus on väljendunud. Palpatsioonil ilmneb kõhulihaste resistentsus, mao ja kaksteistsõrmiksoole projektsioonitsooni punktide valulikkus.

Tuberkuloosi korral on peptilise haavandi puhul iseloomulik kerge sümptomaatika. Valusündroom ja düspeptilised sümptomid on sageli nõrgalt väljendunud. Valu perioodilisus ja seos toidu tarbimisega võivad puududa. Haigus avaldub sageli arenenud tüsistuste sümptomitega: verejooks, penetratsioon, perforatsioon, perivistseriit, pylorus stenoos, pahaloomuline kasvaja.

Kombineeritud haigustega patsientidel avastatakse kõige sagedamini mao sekretoorse funktsiooni suurenemist. Kroonilise tuberkuloosi taustal tekkivate haavandtõve korral on aga sagedamini täheldatud normaalset või vähenenud vesinikkloriidhappe sisaldust. Hüpokineetiline tüüp on mao motoorse funktsiooni kõige iseloomulikum.

Haavandtõbi on eriti ebasoodne eakatel inimestel. Limaskesta väljendunud lokaalsed troofilised muutused, reparatiivsete protsesside aeglustumine raskendavad haavandiliste defektide paranemist ja haiguse vähene sümptomaatika - selle hiline diagnoosimine.

Kopsutuberkuloosi ja peptilise haavandi kombineeritud juhtudel koosneb kliiniline pilt mõlema haiguse sümptomitest. Kuid suuremal määral kui nende isoleeritud kulgemise korral väljenduvad nõrkus, une- ja isuhäired, vegetatiivsed häired ja kaalulangus. Sagedamini on protsessi kaasatud ka teised organid ja süsteemid.

Tuberkuloosi korral mao ja kaksteistsõrmiksoole haiguste diagnoosimise tunnused

Peptilise haavandiga patsiendid ja need, kellel on tehtud mao resektsioon, on tuberkuloosi riskirühma kuuluvad ning neid jälgitakse hoolikalt kliiniliselt ja tehakse iga-aastane fluorograafiline uuring. Kui neil tekivad joobeseisundi või hingamisteede sümptomid, tuleb röga testida Mycobacterium tuberculosis'e suhtes ja teha kopsude röntgenuuring.

Tuberkuloosihaigete seedetrakti haiguste varajaseks avastamiseks analüüsitakse hoolikalt anamneesi ja objektiivseid uuringuandmeid. Kui on märke seedeorganite talitlushäiretest või kahtlustatakse patoloogilise protsessi teket neis, viiakse läbi sihipärane uuring.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Tuberkuloosi ravi seedetrakti haiguste korral

Kombineeritud protsessidega patsientide efektiivseks raviks on kõigepealt vaja kõrvaldada seedetrakti haiguse ägenemine ja tagada pideva, pikaajalise ja täieliku tuberkuloosivastase ravi võimalus. Seda saab saavutada kompleksse ravi põhiprintsiipide järgimisega:

• Tuberkuloosiga seotud gastroenteroloogilised haigused ei ole tuberkuloosivastaste ravimite manustamise vastunäidustuseks;
• ravi peaks arvestama patsiendi individuaalsete omadustega, olema terviklik ja hõlmama nii tuberkuloosivastaseid ravimeid kui ka seedetrakti haiguste ravi;
• raviskeem töötatakse välja, võttes arvesse protsessi vormi, staadiumi, faasi ja levimust, organite ja süsteemide funktsionaalset seisundit, ravimite imendumise ja metabolismi olemust, ravimiresistentsust, tüsistuste esinemist ja muid kaasuvaid haigusi;
• haiguste ägenemise perioodidel viiakse ravi läbi haiglatingimustes;
• Seedetrakti haiguste ägenemise korral tuleks eelistada tuberkuloosivastaste ravimite parenteraalset (intramuskulaarset, intravenoosset, intratrahheaalset, intrakavernoosset, rektaalset) manustamist. Rasked imendumisprotsesside häired peptilise haavandi ägenemise ja mao resektsiooni ajal nõuavad tuberkuloosivastaste ravimite parenteraalsete manustamismeetodite kasutamist, tekitades veres ja tuberkuloosikahjustuste koldetes kõrge kontsentratsiooni;
• soovitatav on välja kirjutada ravimeid, millel on samaaegselt positiivne mõju igale kombineeritud haigusele;
• Seedetrakti haiguste remissiooni ajal viiakse tuberkuloosivastane ravi läbi üldtunnustatud meetodite abil; ambulatoorne ravi on võimalik;
• Haiguste ägenemise perioodidel patsientidel tuleks võimaluse korral vältida ulatuslikke kirurgilisi sekkumisi.

Tuberkuloosivastane ravi viiakse läbi vastavalt põhiprintsiipidele.

Tuberkuloosivastaste ravimite kõrvaltoimed tekivad peamiselt siis, kui neid kasutatakse seedetrakti haiguste ägenemise perioodidel ja limaskesta ärritavate ravimite kasutamisel.

Kanamütsiinil, streptomütsiinil ja metatsiidil on maole kõige vähem kõrvaltoimeid. Etambutool põhjustab kõhuvalu ja düspeptilisi häireid 3% juhtudest: isoniasiid ja ftivasiid 3–5% juhtudest. Rifampitsiin, tioatsetasoon 6–10% juhtudest. Pürasiinamiid 12% juhtudest.

Seedetrakti haiguste ravi eesmärgid:

• haiguse ägenemise sümptomite leevendamine, mao limaskesta ja kaksteistsõrmiksoole aktiivse põletiku pärssimine, haavandiliste kahjustuste paranemine;
• haiguste ägenemiste, tüsistuste ja ägenemiste ennetamine.

Õigesti läbi viidud ravi võimaldab leevendada gastroduodenaalse haiguse ägenemist 1,5-2 kuu jooksul. Kompleksse ravi aluseks on:

• vaimset ja funktsionaalset rahu loov režiim;
• dieet;
• meditsiinilised ja mittemeditsiinilised ravimeetodid;
• spaahooldus:
• apteekri vaatlus.

Haiguste ägenemise perioodil määratakse patsiendile poolvoodirežiim 7-10 päeva; osaline toidukord viis korda päevas, mehaaniliselt, termiliselt ja keemiliselt säästvalt. Toitumist laiendatakse järk-järgult, kuid isegi remissioonifaasis on vaja järgida osalist toidukorda, välja arvatud vürtsikas, suitsutatud, praetud toit ja rikkalikud puljongid.

Postoperatiivsel perioodil tekkivate postresektsioonisündroomi funktsionaalsete häirete korral peaks terapeutiline toitumine olema füsioloogiliselt täisväärtuslik, kuid mitte mehaaniliselt säästev. Vältida tuleks piimatooteid, maiustusi ja ärritavaid toite.

Gastroduodeniidi ja peptilise haavandi tekke peamist tähtsust omistatakse praegu Helicobacter pylori infektsioonile. Nende bakterite mõjust tulenev põletik vähendab mao ja kaksteistsõrmiksoole limaskesta vastupanuvõimet, luues eeldused endogeensete agressiivsete tegurite tugevnemiseks (happe ja pepsiini liigne teke, vesinikioonide kontsentratsiooni suurenemine nende pöörddifusiooniga). Tagajärjeks on limabarjääri, vereringe ja antroduodenaalse happebarjääri häire. H. pylori avastatakse gastriidi ja peptilise haavandi korral 90–100% juhtudest. Mikroorganism püsib inimesel pikka aega, põhjustades põletikulisi muutusi ja sobivatel tingimustel haavandilise protsessi retsidiive.

Seedetrakti haiguste arengut soodustavate tegurite hulka kuuluvad:

• pärilikkus;
• toidumürgitus;
• toitumise rütmi ja kvaliteedi häired;
• ravimite pikaajaline tarvitamine;
• neurorefleksi mõju maole ja kaksteistsõrmiksoolele teistest organitest ja süsteemidest;
• neuropsühhiaatriline ja füüsiline ülekoormus.

Põhiravimite aluseks on antatsiidid ja antisekretoorsed ravimid. Nende hulka kuuluvad peamiselt antatsiidid. Neid iseloomustab kiire, kuid väga lühiajaline toime, seega kasutatakse neid sümptomaatiliste ainetena (valu ja seedehäirete leevendamiseks). Soovitatav on imendumatuid antatsiide (magneesiumhüdroksiid, alumiiniumfosfaat, gastal, gastropharm jne). Neil on ka ümbritsev, adsorbeeriv ja teatud reparatiivne toime.

Kasutatakse järgmisi antisekretoorseid ravimeid: H2-retseptorite blokaatorid _ranitidiin (150 mg 2 korda päevas); famotidiin (20 mg 2 korda päevas). Need pärsivad vesinikkloriidhappe ja pepsiini tootmist; suurendavad maolima tootmist ja vesinikkarbonaadi sekretsiooni, parandavad limaskesta mikrotsirkulatsiooni ja normaliseerivad gastroduodenaalset motoorikat.

Praegu peetakse kõige efektiivsemateks prootonpumba inhibiitoreid; omeprasool (20-40 mg); pantoprasool (40-80 mg); lansoprasool (30 mg). Nende sekretsioonivastane toime püsib 18 tundi, mis võimaldab ravimeid kasutada üks kord päevas. Lisaks sekretsioonivastasele toimele on sellel ravimirühmal ka teatav antibakteriaalne toime, mis võimendab "Helicobacteri-vastaste" ravimite aktiivsust.

"Helicobacteri-vastane" ravi on ravi teine komponent. H. pylori likvideerimine piisavate antibakteriaalsete ravimite abil soodustab seedetrakti limaskesta põletikuliste ja haavandiliste muutuste taandumist, selle kaitsvate omaduste taastumist ning ennetab tüsistusi ja ägenemisi. Helicobacteri-vastase toimega ravimite põhinimekirja kuuluvad metronidasool (500 mg 3 korda päevas); vismuttrikaaliumditsitraat (120 mg 4 korda päevas); klaritromütsiin (250–500 mg 2 korda päevas); amoksitsilliin (500 mg 3 korda päevas); tetratsükliin (500 mg 4 korda päevas).

Soovitatav on kasutada 7-päevast kolmikravi, mis sisaldab vismuttrikaaliumditsitraati, metronidasooli ja tetratsükliini (klassikaline kolmikravi), ning variante ühe antisekretoorse ravimiga kombinatsioonis antibiootikumi ja metronidasooliga. Kui ravi ei ole piisavalt efektiivne või haiguse kulg on keeruline, kasutatakse 7-10-päevast neljakomponendilist raviskeemi (antisekretoorne ravim, vismuttrikaaliumditsitraat, antibiootikum, metronidasool). Edasist ravi jätkatakse ühe antisekretoorse ravimiga poole annusega, kuni haavandiline kahjustus on armistunud, tuberkuloosiprotsessi ägenemine on kõrvaldatud ja on võimalik võtta tuberkuloosivastaseid ravimeid suu kaudu.

Kopsutuberkuloosiga patsiendi gastroduodenaalse haiguse raviskeem määratakse igal üksikjuhul eraldi, võttes arvesse ravimikoormust ja gastriidi või peptilise haavandi raskusastet. Soodsa kulgu korral kasutatakse lühiajalisi ja haruldasi ägenemisi, väiksemaid haavandilisi defekte, väiksema antisekretoorse aktiivsusega ravimeid. Väljendunud kliiniliste sümptomite, suurte haavandiliste defektide ja tüsistuste korral on soovitatav kasutada pikaajalise antisekretoorse toimega ravimeid koos kõige tõhusamate Helicobacteri vastaste ainetega.

Ravi efektiivsust tuleb kinnitada endoskoopilise uuringuga koos sihipärase biopsiaga ja H. pylori eradikatsiooni kindlakstegemisega.

Põhimõtteliselt erinev lähenemine kroonilise gastriidi ravile sekretoorse puudulikkusega. Selles vormis kasutatakse järgmist:

• asendusravi ained (looduslik maomahl, betaiin + pepsiin jne);
• ravimid, mis stimuleerivad mao sekretoorset funktsiooni (insuliin, aminofülliin, kaltsiumipreparaadid);
• ravimid, mis mõjutavad kudede ainevahetust, trofismi ja limaskestade regeneratsiooniprotsesse (naatriumnukleinaat, ensüümid, vitamiinid); megaloblastse aneemia korral - vitamiinid B12 _, hüdroksokobalamiin, tsüanokobalamiin.

Sanatooriumis ravitakse patsiente, kellel on remissioon või tuberkuloosi ja seedetrakti haiguste ägenemise ägenemine.

Ravi on võimalik ka mao ja kaksteistsõrmiksoole haiguste puhul, mis diagnoositakse esmakordselt sanatooriumis, millel on vähe sümptomeid, tüsistusteta kulg ja väike haavandiline defekt.

Sanatooriumiravi eesmärk on kindlustada varem saavutatud tulemusi, mobiliseerida keha kohanemisvõimet, suurendada töövõimet ja viia lõpule patsiendi ettevalmistus aktiivseks kutsetegevuseks.

Enne profülaktilise tuberkuloosivastase ravi alustamist on dispanseri jälgimise perioodil soovitatav määrata dieet, antatsiidid ja reparandid.