Tuberkuloos ja maksahaigus

Tuberkuloosihaigete maksafunktsiooni ja -struktuuri häired võivad olla tuberkuloosimürgistuse, hüpokseemia, tuberkuloosivastaste ravimite võtmise, kaasuvate haiguste ja hepatobiliaarse süsteemi tuberkuloossete kahjustuste tagajärg.

Tuberkuloosimürgistuse mõju mõjutab maksa ensümaatilisi, valgusünteesi, hüübimis- ja eritusfunktsioone, põhjustab elundi mahulise verevoolu vähenemist ja ravimite eritumise kiiruse aeglustumist. Tuberkuloosi tavaliste vormidega võib kaasneda hepato- ja splenomegaalia. Üldiselt esineb tuberkuloosi taustal tekkiva amüloidoosi korral maksakahjustusi 70–85% juhtudest.

Rakutasandil viib hüpoksia hingamisahela lülitumiseni lühemale ja energeetiliselt soodsamale merevaikhappe oksüdatsiooni teele, monooksüdaasi süsteemi pärssimisele, mis kahjustab endoplasmaatilise retiikulumi struktuuri ja häirib rakulist transporti.

Hüpoksia korral on kindlaks tehtud maksafunktsiooni kaotuse järjestus: valgu süntees; pigmendi moodustumine; protrombiini moodustumine; süsivesikute süntees; eritumine; uurea moodustumine; fibrinogeeni moodustumine; kolesterooli esterdamine; ensümaatiline funktsioon. Esmalt kannatab eritusfunktsioon; imendumisfunktsioon on häiritud ainult III staadiumi hingamispuudulikkuse korral. Samuti on olemas pöördvõrdeline seos: maksapatoloogia lisandumine kopsuhaigusele süvendab ventilatsiooni ja gaasivahetuse häireid, mis on põhjustatud retikuloendoteliaal- ja kardiovaskulaarsüsteemi rakkude kahjustusest ning hepatotsüütide funktsiooni häirest.

Tuberkuloosi kombinatsioon maksakahjustusega

Maksakahjustus on tuberkuloosi ravimitalumatuse üks peamisi põhjuseid, kuna sellel organil on detoksifitseerimissüsteemis juhtiv roll. Mürgise ravimhepatiidi esinemissagedus on 4–16% ravimravi tüsistustest ja see suureneb koos ravimi võtmise kestusega. Ravimihepatiiti iseloomustavad düspeptilised sümptomid, kõhuvalu sündroom, hepatomegaalia, mõnikord limaskestade ja kõvakesta ikterus, naha sügelus; prodroom on haruldane. Mõõduka kolestaasi korral domineerivad põletikulised ja tsütolüütilised sündroomid. Laboratoorsed testid näitavad transaminaaside, aluselise fosfataasi, koliinesteraaside ja harvemini bilirubiini taseme tõusu. Tuberkuloosivastaste ravimite kasutamisel võib tekkida fulminantne hepatiit, mille arengumehhanism on immunoallergiline ja toksiline. Arenenud maksafunktsiooni häired püsivad 2–4 kuud pärast kliiniliste ilmingute kadumist. On täheldatud seost ravitaluvuse ja patsiendi vanuse vahel. Eakatel patsientidel on kõrvaltoimete tõttu vaja raviskeemi muuta ja vanemas eas ravimiannuseid vähendada. Andmed tuberkuloosivastaste ravimite hepatotoksilisuse kohta on üsna vastuolulised, kuna see omadus on seotud mitte ainult ravimi keemilise struktuuriga, vaid ka iga patsiendi maksa metaboolsete võimete iseärasustega, maksa verevoolu suurusega, portokavaalsete anastomooside arengutasemega, ravimite plasmavalkudega seondumise astmega jne.

Kombineeritud patoloogiate (tuberkuloos ja kroonilised mittespetsiifilised kopsuhaigused, seedetrakti haigused, hepatobiliaarsed süsteemi haigused, suhkurtõbi) esinemissageduse suurenemine toob kaasa maksakahjustuse sagenemise. Viimaste aastakümnete jooksul on kombineeritud kopsutuberkuloosi ja maksahaiguste esinemissagedus suurenenud 23 korda ning moodustas 16–22% äsja diagnoositud tuberkuloosihaigetest ja 38–42% krooniliste patsientide seas. Ftiisikopsuhaigetel diagnoositakse iseseisvaid maksahaigusi 1% juhtudest, sekundaarne hepatiit moodustab 10–15% kõigist ravimravi tüsistustest. Sekundaarse hepatiidi struktuur: 36–54% - mittespetsiifiline reaktiivne hepatiit. 16–28% - ravimitest põhjustatud. 3–8% - spetsiifiline tuberkuloos. 2% - alkohoolne. Kopsutuberkuloosi kombinatsioon mitteviirusliku etioloogiaga maksahaigusega kulgeb ebasoodsalt, kaldudes progresseeruma.

Viirushepatiidi B ja tuberkuloosi kombinatsiooni korral on ikteriline periood raskem, sagedamini täheldatakse maksa suuruse suurenemist ja biokeemiliste parameetrite, hemogrammi kõrvalekaldeid, isonikootiinhappe hüdrasiidi (IAH) neutraliseerimise ja inaktiveerimise aeglustumist, rifampitsiini ja pürasiinamiidi hepatotoksilisuse suurenemist ning hepatiidi pikaajaline kulg tekib 3 korda sagedamini. Kopsutuberkuloosiga patsientidel - B-hepatiidi markerite kandjatel - täheldatakse 85% juhtudest hepatotoksilisi reaktsioone tuberkulostaatikumidele, haigust iseloomustab ägedam algus, väljendunud kliiniline pilt ja madal ravi efektiivsus. Selliste patsientide maksa eritusfunktsioon on häiritud juba enne ravi algust ja ei normaliseeru tuberkuloosivastase ravi ajal. C-hepatiidi kahjustus on kõige tüüpilisem kroonilise kopsutuberkuloosiga patsientidele. Positiivset reaktsiooni C-hepatiidi antikehadele peetakse tuberkuloosivastaste ravimite määramisel hepatotoksiliste reaktsioonide tekke riskiteguriks.

Maksatsirroosiga inimestel on suurenenud risk tuberkuloosi tekkeks ning ägeda tuberkuloosi ja maksatsirroosiga patsientidel on halb prognoos.

Kopsutuberkuloosi ja alkoholismi kombineerimisel on võimalik tuberkuloosivastaste ravimite halb taluvus (kuni 60%) ja maksakahjustus (kuni 80%). Alkohol häirib lipiidide ainevahetust, põhjustades maksa rasvade infiltratsiooni, vähendab bioloogiliselt aktiivsete ainete metabolismi intensiivsust, pärsib hepatotsüütides valgusünteesi ja nende regeneratsioonivõimet. Etanoolil on võimalik otsene nekrobiootiline toime maksale. Sellistele patsientidele on iseloomulikud toksilised, toksilis-allergilised ja mitteallergilised reaktsioonid. Toksikomaania ja narkomaania suure levimuse korral võib ennustada hepatotoksiliste reaktsioonide probleemi suurenemist.

Tuberkuloosi esinemissagedus suhkurtõvega patsientidel on 5 korda suurem kui üldpopulatsioonis. Hüperglükeemia, hüperlipideemia ja ketoatsidoosiga patsientidel koos tuberkuloosimürgistusega avastatakse punktsioonbiopsia abil 100% juhtudest patoloogiat valgu-rasvdüstroofia, põletikuliste ja tsirrootiliste muutuste näol. See takistab kopsutuberkuloosi tõhusat keemiaravi, olles üks sagedase ravitalumatuse põhjuseid. Kopsutuberkuloosi ja suhkurtõve kombinatsiooni diagnoositakse 3 korda sagedamini patsientidel, kellel on kopsudes laialt levinud destruktiivsed muutused, kui lokaalsete tuberkuloosi vormide korral, millel puudub disseminatsioon ja destruktsioon.

Maksa tuberkuloos võib olla haiguse ainus ilming või osa dissemineerunud protsessist. Morfoloogiliselt eristatakse kolme peamist maksakahjustuse vormi: miliaarselt dissemineerunud, suurte sõlmedega ja kasvajataolist maksatuberkuloosi. Maksakahjustuse peamine tee on hematogeenne. Miliaarse tuberkuloosi korral on maks peaaegu alati seotud ägeda granulomatoosse põletikuga; maksa tuberkuloos nõuab standardset süsteemset tuberkuloosivastast ravi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Maksahaiguste ravi tuberkuloosi korral

Tuberkuloosi korral maksafunktsiooni kahjustuste ennetamine ja häirete õigeaegne korrigeerimine on eluliselt tähtsad, kuna need määravad piisava keemiaravi, manipulatsioonide ja anesteesia abil teostatavate operatsioonide võimalikkuse.

Lipiidide peroksüdatsiooni protsess on infiltratiivse kopsutuberkuloosi vormide korral intensiivsem kui kroonilise laialt levinud destruktiivse vormi korral. See tingib antioksüdantse ja antihüpoksilise toimega ravimite kaasamise tavaliselt kasutatavasse ravimeetmete kompleksi, mis kaitsevad maksa parenhüümi. Neil on põletikuvastased, antifibrootilised, antitoksilised omadused, need piiravad kollageeni moodustumist ja aktiveerivad selle resorptsiooni. Lipiidide peroksüdatsiooni vähendamiseks ja hepatotsüütide membraanide stabiliseerimiseks on soovitatav hepatoprotektoreid. Krebsi tsükli metaboliite kasutatakse oksüdatiivse fosforüülimise korrektorina. Tugevate toksiliste reaktsioonide korral on näidustatud spetsiifilise ravi katkestamine ja proteaasi inhibiitorite intravenoosne tilkinfusioon. Glükokortikoidid vähendavad antibakteriaalsete ravimite toksilist toimet ja kompleksravi osana vähendavad usaldusväärselt maksafunktsiooni häirete esinemissagedust. Sorptsioondetoksifikatsiooni ja hüperbaarilise hapnikuga varustamise meetodid on leidnud laialdast kasutamist maksafunktsiooni häirete korral.

Suur praktiline tähtsus on maksakahjustuse ravimivabal korrigeerimisel tuberkuloosi korral. Sellisel juhul on vaja kindlaks määrata atsetüülimise tüüp - mida kiirem on selle kiirus, seda suurem on GINK-i metaboliitide kahjulik mõju. Parenteraalse manustamisviisi valik, vahelduv ravimi manustamise meetod. GINK-rühma ravimite manustamise pausid 1-2 päevaks vähendavad oluliselt selle maksatoksilisust. Düstroofseid muutusi maksas täheldatakse harvemini, kui kogu isoniasiidi ööpäevane annus manustatakse üks kord päevas, eriti parenteraalselt. Ravimite koostoimet saab korrigeerida raviskeemi muutmisega. Rifampitsiini, pürasiinamiidi ja streptomütsiini määramisel 2 korda nädalas väheneb selle kombinatsiooni maksatoksilisus. Polükemoteraapias, kus kasutatakse 4 kuni 7 tuberkuloosivastast ravimit, on vastuvõetavad erinevad raviskeemid, kuid tingimusel, et päevas ei võeta rohkem kui 3-4 ravimit ning rifampitsiini ja isoniasiidi, protionamiidi, etionamiidi ja pürasiinamiidi samaaegne kasutamine on välistatud.

Tuleb arvestada, et gastro- ja hepatoprotektorid ise võivad mõjutada ravimite metabolismi. Eelkõige kiirendab allokool isoniasiidi metabolismi, suurendades selle maksatoksilisust ja vähendades terapeutilist toimet, alumiiniumi sisaldavad antatsiidid on võimelised absorbeerima isoniasiidi ja fluorokinoloone, vähendades nende imendumist ja kontsentratsiooni veres.

Seega sõltub tuberkuloosi maksafunktsiooni seisund paljudest endogeensetest ja eksogeensetest teguritest, mida ftiisiaater peab oma töös arvesse võtma.