Panhypopituitarism: ülevaade teabest

Pangipopituitarism viitab sisesekretsioonisüsteemi puudulikkuse sündroomile, mis põhjustab hüpofüüsi eesmise laba funktsiooni osalist või täielikku kaotust. Patsientidel on väga erinev kliiniline pilt, mille esinemine on tingitud spetsiifiliste troopiliste hormoonide puudusest (hüpopituitarism). Diagnoos hõlmab spetsiifilisi laboratoorseid analüüse koos hüpofüüsi hormoonide basaaltaseme ja nende taseme mõõtmisega erinevate provokatiivsete testide järel. Ravi sõltub patoloogia põhjusest, kuid tavaliselt koosneb see kasvaja kirurgilisest eemaldamisest ja asendusravi määramisest.

[1], [2], [3],

Hüpofüüsi funktsiooni vähenemise põhjused

Hüpofüüsi otseselt seotud põhjused (primaarne hüpopituitarism)

• Kasvajad:
  • Hüpofüüsi adenoomid.
  • Craniopharyngiomas
• Hüpofüüsi infarkt või isheemiline nekroos:
• Hemorraagiline infarkt (hüpofüüsi apopleksia või rebenemine) - sünnitusjärgne sündroom (Shieni sündroom) või diabeedi või sirprakuline aneemia areng.
• Vaskulaarne tromboos või aneurüsm, eriti sisemine unearter
• Nakkus- ja põletikulised protsessid: meningiit (teiste bakterite tekitatud tuberkuloosne etioloogia, seen- või malaaria etioloogia). Hüpofüüsi abscessid. Sarkoidoos
• Infiltratsiooniprotsessid: hemikroromatoos.
• Langerhans'i rakkude granulomatoos (histiotsütoos - Khand-Shuler-Christian haigus)
• Idiopaatiline, isoleeritud või mitmekordne, hüpofüüsi hormoonide defitsiit
• Iatrogeenne:
• Kiirgusteraapia.
• Kirurgiline eemaldamine
• Hüpofüüsi autoimmuunne düsfunktsioon (lümfotsütaarne hüpofüüsiit)

Otseselt hüpotaalamuse patoloogiaga seotud põhjused (sekundaarne hüpopüitarism)

• Hüpotalamuse kasvajad:
  • Epidendimomı.
  • Meningioma.
  • Kasvaja metastaasid.
  • Pinealoom (ripsmetalli turse)
• Põletikulised protsessid, nagu sarkoidoos
• Isolustatud või mitu defitsiiti hüpotalamuse neurohormoonides
• Operatsioon hüpofüüsi jalgadel
• Trauma (mõnikord seostatud kolju aluse luumurdudega)

Muud panhypopituitarismi põhjused

[4]

Panhypopituitarismi sümptomid

Kõik kliinilised tunnused ja sümptomid on otseses seoses selle patoloogia põhjustanud vahetu põhjusega ning on seotud defitsiidi tekkimise või asjakohaste hüpofüüsi hormoonide puudumisega. Manifestatsioonid tekitavad ennast järk-järgult ja patsient ei saa seda märkida; Mõnikord iseloomustab haigust ägedad ja elavamad ilmingud.

Reeglina väheneb kõigepealt gonadotropiinide kogus, seejärel GH ja lõpuks TTG ja ACTH. Sellegipoolest on esinenud juhtumeid, kus esmakordselt vähenevad TSH ja AKTH tasemed. ADH-i defitsiit on harva hüpofüüsi primaarse patoloogia tulemus ning see on kõige iseloomulik hüpofüüsi ja hüpotalamuse jalgade kahjustusele. Kõigi endokriinsete näärmete sihtmärkide funktsioon väheneb hüpofüüsi hormoonide täieliku defitsiidi tingimustes (panhypopituitarism).

Luteiniseeriva (LH) ja follikule stimuleerivate hüpofüüsi hormoonide (FSH) puudumine lastel põhjustab seksuaalse arengu hilinemist. Premenopausis esinevatel naistel on amenorröa, libiido langus, teiseste seksuaalomaduste kadumine ja viljatus. Mees areneb erektsioonihäire, munandite atroofia, libiido vähenemine, sekundaarsed suguomadused kaovad ja järgneva viljatuse korral väheneb spermatogenees.

GH defitsiit võib kaasa aidata suurenenud väsimuse tekkimisele, kuid see esineb tavaliselt asümptomaatiliselt ja täiskasvanud patsientidel kliiniliselt ei leita. Eelduseks, et GH puudus kiirendab ateroskleroosi arengut, ei ole tõestatud. TTG defitsiit põhjustab hüpotüreoidismi koos selliste sümptomite esinemisega nagu näo tupus, hääle hoovus, bradükardia ja suurenenud tundlikkus külma suhtes. AKTH-i defitsiit toob kaasa neerupealise koore funktsiooni languse ja vastavate sümptomite ilmnemise (suurenenud väsimus, impotentsus, vähenenud resistentsus stressile ja resistentsus infektsioonide suhtes). ACTH puudulikkusega ei tuvastatud hüperpigmentatsiooni, mis on iseloomulikud primaarsele neerupealiste puudulikkusele.

Hüpotalamuse kahjustus, mille tagajärjeks on hüpopüitarism, võib samuti põhjustada isu kontrollkeskuse rikkumist, mis väljendub anorexia nervosa sarnase sündroomiga.

Skien sündroom, mis arendab naistel sünnitusjärgsel perioodil on tingitud ajuripatsi nekroosi, mis ilmus tulemusena hüpovoleemia ja šoki, äkki arenenud staadiumis tööjõu. Pärast sünnitust ei ole naistel imetamist ja patsiendid võivad kaebada suurenenud väsimuse ja juuste väljalangemist huulte piirkonnas ja kaenlaalustel.

Hüpofüüsi ajurabandus on sümptomit või selle tulemusena haigestuda hemorraagilise infarkt näärme või ajuripatsi koe tausta puutumata, või sagedamini kokkusurumine ajuripatsi kasvaja kude. Ägedateks sümptomiteks on tugev peavalu, jäik kael, palavik, nägemispiirkonna defektid ja silmahaiguse lihaste halvatus. Turse võib samal ajal välja töötada hüpotalamuse väljapressimiseks, mille tagajärjel võib tekkida sümptomiline teadvusehäire või kooma. Erineva raskusega hüpofüüsi funktsioon võib areneda äkki ning patsiendil võib tekkida kollapoidne seisund ACTH-i ja kortisooli puuduse tõttu. Tserebrospinaalvedelikus esineb tihti veri ja MRT-l esinevad hemorraagia tunnused.

Panhypopituitarismi diagnoosimine

Kliinilised tunnused on sageli mittespetsiifilised ja diagnoos tuleb kinnitada enne, kui patsiendile on soovitatav kasutada asendusravi.

Hüpofüüsi düsfunktsiooni saab tunnustatud kliiniliste tunnuste esinemine patsiendi anorexia nervosa, krooniline maksahaigus, lihasdüstroofia, autoimmuunne polüglandulaarse haiguse sündroom ja muud endokriinorganite. Eriti võib see olla segane kliiniline pilt, kui samaaegselt langeb rohkem kui ühe endokriinse organi funktsioon. On vaja tõestada hüpofüüsi struktuuri patoloogiat ja neurohormonaalset puudulikkust.

[5], [6], [7],

Näidised, mis on vajalikud visualiseerimiseks

Kõikidel patsientidel tuleb CT positiivseid tulemusi (kõrge lahutusvõimega) või MRI läbiviimiseks kasutati kontrastaineid Eritehnikate (vältimaks strukturaalsete kõrvalekallete nagu ajuripatsi adenoomid). Positron-emissioontomograafia (PET), mida kasutatakse mitmes spetsialiseeritud keskuses teadusuuringute meetodina, tehakse väga laias kliinilises praktikas väga harva. Juhul kui ei ole võimalik läbi viia praegune neuroradioloogilised uurimist, kui kasutada lihtsat kokkutõmmatud pool craniography sella, mida saab kasutada, et avastada macroadenomas ajuripatsi läbimõõt on suurem kui 10 mm. Tserebraalne angiograafia määratakse ainult juhul, kui teiste diagnostiliste testide tulemused näitavad paraselaarsete veresoonte anomaaliate või aneurüsmade esinemist.

Üldiste hüpopüpiitariiside ja teiste haiguste diagnoosimine

Patoloogia	Diferentseeritud diagnostikakriteeriumid
Neurogeenne anoreksia	Naiste ülekaal, kahheksia, patoloogiline eelsoodumus toidu tarbimist ja ebapiisavalt hinnanud organismi, säilitamise sekundaarsete sugutunnuste, välja arvatud amenorröa, kõrgenenud baastasemete GH ja kortisooli
Alkohoolne maksakahjustus või hemokromatoos	Verifitseeritud maksahaigus, laboratoorsed parameetrid
Düstroofne müotoonia	Progresseeruv nõrkus, enneaegne kiilaspäisus, katarakt, kiirendatud kasvu välisnähud, asjakohased laborinäitajad
Polüendokriinne autoimmuunne sündroom	Hüpofüüsi hormoonide tasemed

[8], [9]

Laboratoorsed diagnostikad

Kõigepealt tuleb TGG ja AKTH defitsiidi kindlakstegemiseks lisada diagnostiliste arsenalidega seotud katsed, kuna mõlemad neurohormonaalsed defitsiidid vajavad kogu elu jooksul pikaajalist ravi. Teised hormoonid määratakse kindlaks allpool.

Tuleb määrata CT4 ja TSH tasemed. Üldise hüpopüitarismi korral on mõlema hormooni tase tavaliselt madal. Võib juhtuda, et TGH tase on normaalne ja T4 tase on madal. Vastupidiselt sellele näitab TSH madal tase, millel on madal T4-sisaldus, kilpnäärme primaarset patoloogiat.

Intravenoosne booli sünteetilise türeotropiini vabastajahormoon (TRH) annuses 200-500 xg 15-30 sekundit võib aidata tuvastada patsientide hüpotalamuse patoloogia põhjustades düsfunktsiooniga ajuripatsis, kuigi see ei ole katse väga tihti kasutatakse kliinilises praktikas. TSH plasmakontsentratsioon määratakse tavaliselt 0, 20 ja 60 minutit pärast süstimist. Kui ajuripatsi funktsiooni ei mõjuta tase plasmas TSH peaks tõusma üle 5 RÜ / L ning kontsentratsiooni maksimum 30 minutit pärast süstimist. Hüpotalamiliste patoloogiatega patsientidel võib tekkida TSH tase plasmas. Kuid mõnedel primaarse ajuripatsihaigusega patsientidel tuvastatakse ka TGH taseme tõstmise edasilükkamine.

Ainult üks seerumi kortisooli tase ei ole usaldusväärne kriteerium hüpofüüsi-neerupealise telje häirete funktsiooni kindlakstegemiseks. Seetõttu tuleks kaaluda ühte mitut provokatiivset näidist. Üheks testiks, mida kasutati ACTH reservi hindamiseks (sama usaldusväärseks saab GR ja prolaktiini reservi kohta hinnata), on insuliini tolerantsus. Lühitoimeline insuliini annuse 0,1 U / kg kehakaalu kohta veeni 15-30 sekundit ja siis uuriti määramiseks venoosse vere GH, kortisooli ja basaalglükoosi tasemel (insuliin) ja läbi 20,30,45, 60 ja 90 minutit pärast süstimist. Kui venoosse vere glükoositaseme langeb alla 40 mg / ml (alla 2,22 mmol / l) või hüpoglükeemia sümptomite tekkimist, hüdrokortisoon tuleb tõsta tasemel umbes> 7 ug / ml või kuni> 20 mikrogrammi / ml.

(ETTEVAATUST. See test viiakse läbi riskantne patsientidel tõestatud või panhypopituitarism diabeediga ja eakate ning hoides seda on vastunäidustatud juuresolekul patsiendi südame isheemiatõbi või raskete vormide epilepsia. Kohtuprotsess peab tingimata toimuma järelevalve all arst.)

Tavaliselt täheldatakse katse ajal ainult mööduvat hingeldust, tahhükardiat ja ärevust. Kui patsiendid kaebavad südamepekslemise, teadvuse kaotamise või rünnaku puhul, tuleb proovid koheselt katkestada, kiiresti süstides patsiendile 50 ml 50% glükoosilahust. Ainult insuliini tolerantsi testi tulemused ei võimalda eristada esmast (Addisoni haigus) ja sekundaarset (hüpopüitarismi) neerupealiste puudulikkust. Diagnostilisi teste, mis võimaldavad sellist diferentsiaaldiagnoosi ja hinnata hüpotaalamuse-hüpofüüsi-neerupealise telje funktsiooni, kirjeldatakse allpool pärast Addisoni haiguse kirjeldust. Alternatiiv eespool nimetatud provokatiivsele katsele on katse kortikotropiini vabastava hormooniga (CRF). CRF süstitakse intravenoosselt annuses 1 μg / kg. AKTH ja plasma kortisooli tasemed mõõdetakse 15 minutit enne süstimist ja 15, 30,60,90 ja 120 minutit pärast süstimist. Kõrvaltoimed hõlmavad näoku ajutise hüperemia tekke, suu metallilist maitset ja lühiajalist hüpotensiooni.

Tavaliselt mõõdetakse alati prolaktiini tase, mis sageli suureneb 5 korda normaalsete väärtuste korral, kui suur hüpofüüsi kasvaja on isegi siis, kui kasvajarakud ei tooda prolaktiini. Kasvaja surub mehhaaniliselt hüpofüüsi jalga, vältides dopamiini vabanemist, mis inhibeerib prolaktiini tootmist ja vabanemist hüpofüüsi kaudu. Sellise hüperprolaktineemiaga patsientidel esineb sageli sekundaarne hüpogonadism.

Mõõtmine basaaltaseme LH ja FSH on optimaalne viis hinnata juuresolekul gipopituitarnyh häired postmenopausis naistel, kus ei rakendata eksogeense östrogeeni, milles kontsentratsioon vereringes gonadotropiinidele üldiselt kõrge (üle 30 mIU / ml). Kuigi tasemed gonadotropiinidele ja kipuvad vähenema teiste patsientide panhypopituitarism, nende tase on endiselt kattuda hajumine (m. E. Kattuvaid) Normaalväärtusi. Taset nii hormoonid tuleb suurendada vastuseks intravenoosset manustamist gonadotropiini vabastava hormooni (GnRH) annuses 100 mg, mille tipp LH umbes 30 minutit ja FSH tipu 40 minutit pärast manustamist GnRH. Siiski puhul hüpotaalamuse-hüpofüüsi düsfunktsiooni võib olla normaalne või vähenenud reaktsiooni või vastuse puudumist kasutuselevõtuga GnRH. LH ja FSH suurenenud tasemete keskmised väärtused vastusena gonadoliberiini stimuleerimisele on väga erinevad. Seega ka eksogeense stiimuli teste GnRH ei saa täpselt eristada primaarse hüpotalamuse ajuripatsi haiguste esmaste patoloogiat.

Sõeluuring kasvuhormooni puudulikkus ei soovitata täiskasvanud, kui ei ole kavatsust nimetada GH ravi (näiteks juhul seletamatu langus lihasjõudu ja elukvaliteedi patsientidel Hüpopituitarismiga mis on määratud täielikult asendusravi). Kahtlustatakse GH-de puudulikkust, kui patsiendil on kaks või enam hüpofüüsi hormooni. Tulenevalt asjaolust, et GH veres varieeruvad suuresti sõltuvalt kellaajast ja muudest teguritest, on teatud raskusi tõlgendamisel, laboris kasutab mõistet insuliini kasvufaktori (IGF-1) taset, mis peegeldab sisu GH veres . IGF-1 madal tase näitab GH-i puudust, kuid selle normaalsed tasemed ei välista seda. Sel juhul võib osutuda vajalikuks GH vabanemise provokatiivne test.

Laboratoorse vastuse hindamine mitmete hormoonide kasutusele võtmiseks on kõige tõhusam meetod hüpofüüsi funktsiooni hindamiseks. GH - vabastav hormoon (1 mg / kg), kortikotropiini vabastava hormooni (1 mg / kg), türeotropiini vabastajahormoon (TRH) (200 ug / kg) ja gonadotropiini vabastava hormooni (GnRH) (100 ug / kg) süstitakse intravenoosselt 15-30 sekundi jooksul. Siis teatud tagant, 180 minutit mõõta glükoositaset veeniverd kortisool, GR, HBG, prolaktiini, LH, FSH ja ACTH. Nende vabastavate tegurite (hormoonide) lõplik roll hüpofüüsi funktsiooni hindamisel on ikka veel kindlaks tehtud. Selle proovi kõigi hormoonide tasemete väärtuste tõlgendamine on sama, mida igaüks neist eelnevalt kirjeldas.

Panhypopituitarismi ravi

Ravi seisneb asendusravi koos vastavate endokriinsete näärmete hormoonidega, mille funktsioon on vähenenud. Üle 50-aastastel täiskasvanutel on GH esinemissagedus mõnikord GH raviks annuses 0,002-0,012 mg / kg kehakaalu kohta, subkutaanselt, üks kord päevas. Ravi eriline roll on toitumise ja lihasmassi suurenemise parandamine ning rasvumise vastu võitlemine. Hüpotees, et GH asendusravi takistab GH defitsiidi poolt indutseeritud süsteemse ateroskleroosi kiirenemist, ei olnud kinnitust leidnud.

Kui Hüpopituitarismiga tingitud ajuripatsi kasvaja koos asendusravi tuleb manustada ja sobilikku ravi kasvaja. Terapeutiline taktika selliste tuumorite arengu korral on vastuoluline. Kui kasvaja on väike ja ei ole prolaktiini, kõige tunnustatud spetsialistid endokrinoloogi soovitada kulutada seda transsfenoidaalne eemaldamist. Enamik endokrinoloogi usuvad, et dopamiini agonistide nagu bromokriptiin, pergoliid või kabergoliin pikatoimelistena üsna vastuvõetav algatamise medikamentoosse ravi prolaktiini, sõltumata selle suurusest. Patsiendid, kellel on ajuripatsi macroadenomas (> 2 cm) ja olulist suurenemist vereringes prolaktiini taset veres võib vajada kirurgilist ravi või kiiritusravi lisaks dopamiini agonistiga. Hüpofüüsi kõrgsurve kiiritamine võib hõlmata kompleksset ravi või kasutada üksinda. Juhul suurte kasvajate suprasellar kasvu, täielikku kirurgilist eemaldamist kasvaja kui transsfenoidaalne ja transfrontal pruugi olla võimalik; sel juhul on kõrgpinge kiiritusravi määramine õigustatud. Juhul ajuripatsi ajurabandus õigustatud kellel kiireloomulise kirurgilise ravi kui sulatatud patoloogiline valdkondades või äkki arendab halvatus silma lihased või kui unisus suureneb, kuni arengut koomas, sest hüpotalamuse compression. Kuigi ravistrateegia lehe suurtes annustes glükokortikoidide ja taastavat mõnedel juhtudel ravi, võib olla piisav, on see siiski soovitatav koheselt toota transsfenoidaalne alanemise kasvaja.

Kirurgilist ravi ja kiiritusravi saab kasutada veresuhkruhormoonide madala sisalduse korral. Patsientide kiiritusravi korral võib hüpofüüsi kahjustatud piirkondade endokriinse funktsiooni vähenemine esineda juba mitu aastat. Siiski on pärast sellist ravi sageli vajalik hinnata hormonaalset seisundit, eelistatavalt vahetult pärast 3 kuud, siis 6 kuud ja seejärel iga aasta. Selline seire peaks hõlmama vähemalt uuringut kilpnäärme ja neerupealiste funktsiooni kohta. Samuti võivad patsiendid välja töötada nägemisnärvi piirkonna fibroosiga seotud nägemishäired. Türgi sadulapiirkonna pildid ja hüpofüüsi kahjustatud piirkondade visualiseerimine tuleks teha vähemalt iga kahe aasta tagant 10 aasta jooksul, eriti kui on jäänud kasvajakoe.