Antifosfolipiidsündroom ja neerukahjustus

Antifosfolipiidide sündroom (APS) on kliiniliste ja laboratoorsete sümptomite kompleks, mis on seotud fosfolipiidide (aPL) vastaste antikehade sünteesiga ning mida iseloomustavad venoossed ja/või arteriaalsed tromboosid, harjumuspärane raseduse katkemine ja trombotsütopeenia. Haigust, antifosfolipiidide sündroomi, kirjeldas esmakordselt G. Hughes 1983. aastal süsteemse erütematoosluupusega patsientidel ja 20. sajandi 90. aastate lõpus nimetati see teadlase rolli tunnustamiseks selle patoloogia uurimisel "Hughesi sündroomiks".

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemioloogia

Antifosfolipiidide sündroom, nagu ka süsteemne erütematoosluupus, areneb valdavalt noores eas, naistel 4-5 korda sagedamini kui meestel, kuid viimasel ajal on täheldatud tendentsi primaarse antifosfolipiidide sündroomi esinemissageduse suurenemisele just meestel. Antifosfolipiidide sündroomi tegelikku levimust populatsioonis pole veel täielikult kindlaks tehtud. Fosfolipiidide antikehade tuvastamise sagedus tervetel inimestel on keskmiselt 6 (0-14)%, kuid nende kõrge tiiter, mis on seotud tromboosi tekkega, on registreeritud vähem kui 0,5%-l tervetest inimestest.

Korduva sünnitusabi patoloogiaga naistel avastatakse neid antikehi 5–15% juhtudest. Süsteemse erütematoosse luupusega patsientidel on fosfolipiidide vastaste antikehade tuvastamise sagedus keskmiselt 40–60%, kuid antifosfolipiidide sündroomi kliinilised ilmingud tekivad harvemini: trombootiliste tüsistuste sagedus süsteemse erütematoosse luupuse fosfolipiidide vastaste antikehade esinemisega patsientidel ulatub 35–42%-ni, samas kui nende puudumisel ei ületa see 12%.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Põhjused antifosfolipiidide sündroom

Antifosfolipiidsündroomi põhjused on teadmata. Kõige sagedamini tekib antifosfolipiidsündroom reumaatiliste ja autoimmuunhaiguste, peamiselt süsteemse erütematoosse luupuse korral.

Fosfolipiidide antikehade taseme tõusu täheldatakse ka bakteriaalsete ja viirusnakkuste ( streptokokid ja stafülokokid, mükobakterite tuberkuloos, HIV, tsütomegaloviirus, Epsteini-Barri viirused, C- ja B-hepatiit ning teised mikroorganismid, kuigi tromboos sellistel patsientidel tekib harva), pahaloomuliste kasvajate ja teatud ravimite (hüdralasiin, isoniasiid, suukaudsed rasestumisvastased vahendid, interferoonid) kasutamisel.

Fosfolipiidvastased antikehad on heterogeenne antikehade populatsioon negatiivselt laetud (anioonsete) fosfolipiidide antigeensete determinantide ja/või fosfolipiididega seonduvate (kofaktor) plasmavalkude vastu. Fosfolipiidvastaste antikehade perekonda kuuluvad antikehad, mis põhjustavad valepositiivse Wassermani reaktsiooni; luupuse antikoagulant (antikehad, mis pikendavad in vitro vere hüübimisaega fosfolipiididest sõltuvates hüübimistestides); antikehad, mis reageerivad kardiolipiin aPL-i ja teiste fosfolipiididega.

[ 12 ], [ 13 ]

Sümptomid antifosfolipiidide sündroom

Antifosfolipiidsündroomi sümptomid on üsna mitmekesised. Kliiniliste ilmingute polümorfismi määrab trombide lokaliseerumine veenides, arterites või väikestes organitesiseste veresoonte kaudu. Reeglina korduvad tromboosid kas venoosses või arteriaalses veresoonkonnas. Perifeersete veresoonte ja mikrotsirkulatsiooni veresoonte trombootilise oklusiooni kombinatsioon moodustab kliinilise pildi mitme organi isheemiast, mis mõnedel patsientidel viib mitme organi puudulikkuseni.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Vormid

Praegu eristatakse sekundaarset antifosfolipiidsündroomi, mis on peamiselt seotud süsteemse erütematoosluupusega, ja primaarset, mis areneb ilma ühegi teise haiguseta ja on ilmselt iseseisev nosoloogiline vorm. Antifosfolipiidsündroomi erivarianti peetakse katastroofiliseks, mille põhjustab äge trombo-oklusioonkahjustus peamiselt elutähtsate organite (vähemalt kolme korraga) mikrotsirkulatsiooni veresoontes, millega kaasneb mitme organi puudulikkuse teke mitme päeva kuni mitme nädala jooksul. Primaarne antifosfolipiidsündroom moodustab 53%, sekundaarne - 47%.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostika antifosfolipiidide sündroom

Antifosfolipiidsündroomi iseloomulikeks tunnusteks on trombotsütopeenia, mis on tavaliselt mõõdukas (trombotsüütide arv on 100 000–50 000 1 μl-s) ja millega ei kaasne hemorraagilisi tüsistusi, ning Coombsi-positiivne hemolüütiline aneemia. Mõnel juhul on täheldatud trombotsütopeenia ja hemolüütilise aneemia kombinatsiooni (Evansi sündroom). Antifosfolipiidsündroomiga seotud nefropaatiaga patsientidel, eriti katastroofilise antifosfolipiidsündroomi korral, on võimalik Coombsi-negatiivse hemolüütilise aneemia (mikroangiopaatilise) teke. Luupuse antikoagulandi esinemisega veres patsientidel on võimalik aktiveeritud osalise tromboplastiini aja ja protrombiini aja pikenemine.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Ravi antifosfolipiidide sündroom

Antifosfolipiidsündroomi ja neerukahjustuse ravi ei ole selgelt määratletud, kuna seni ei ole tehtud suuri kontrollitud võrdlevaid uuringuid, mis hindaksid selle patoloogia erinevate raviskeemide efektiivsust.

• Süsteemse erütematoosse luupuse kontekstis sekundaarse antifosfolipiidsündroomiga patsientide ravis kasutatakse glükokortikoide ja tsütostaatikume haiguse aktiivsusest sõltuvates annustes. Põhihaiguse aktiivsuse pärssimine viib reeglina antifosfolipiidsündroomi tunnuste kadumiseni. Primaarse antifosfolipiidsündroomi korral glükokortikoide ja tsütostaatikume ei kasutata.
• Hoolimata asjaolust, et ravi glükokortikoidide ja tsütostaatiliste ravimitega viib aPL tiitri normaliseerumiseni ja luupusantikoagulandi kadumiseni veres, ei kõrvalda see hüperkoagulatsiooni ja prednisoloon isegi võimendab seda, mis säilitab tingimused korduva tromboosi tekkeks erinevates veresoonte kogumites, sealhulgas neeruveresoonkonnas. Sellega seoses on antifosfolipiidsündroomiga seotud nefropaatia ravis vaja määrata antikoagulante monoteraapiana või kombinatsioonis trombotsüütidevastaste ainetega. Neeruse isheemiatõve põhjuse (neerusisesete veresoonte trombootiline oklusioon) kõrvaldamisega on antikoagulandid võimelised taastama neerude verevoolu ja parandama neerufunktsiooni või aeglustama neerupuudulikkuse progresseerumist, mis aga vajab kinnitust uuringute käigus, mis hindavad nii otseste kui ka kaudsete antikoagulantide kliinilist efektiivsust antifosfolipiidsündroomiga seotud nefropaatiaga patsientidel.