Eksogeenne allergiline alveoliit

Eksogeenne allergiline alveoliit (ülitundlikkuse pneumoniit) on kopsude alveoolide ja interstitsiaalse koe allergiline difuusne kahjustus, mis tekib orgaanilise ja anorgaanilise tolmu antigeenide intensiivse ja pikaajalise sissehingamise mõjul. Diagnoos pannakse anamneesiandmete, füüsilise läbivaatuse, radioloogiliste uuringute tulemuste, bronhoalveolaarse loputuse ja biopsiamaterjali histoloogilise uuringu analüüsimise teel. On ette nähtud lühiajaline ravi glükokortikoididega; seejärel tuleb kokkupuude antigeeniga lõpetada.

[ 1 ], [ 2 ]

Põhjused eksogeenne allergiline alveoliit

On tuvastatud üle 300 antigeeni, mis põhjustavad ülitundlikkuspneumoniiti, kuigi kaheksa neist moodustavad ligikaudu 75% juhtudest. Antigeene liigitatakse tavaliselt tüübi ja ameti järgi; klassikaline näide on taluniku kops, mille põhjustab termofiilseid aktinomütseetseid sisaldava heinatolmu sissehingamine. Ülitundlikkuspneumoniidi ja talunike kroonilise bronhiidi vahel on olulisi sarnasusi, kusjuures krooniline bronhiit on palju sagedasem, ei sõltu suitsetamisest ja on seotud termofiilsete aktinomütseetide eritumisega. Seisundi kliinilised ilmingud ja diagnostilised leiud on sarnased ülitundlikkuspneumoniidi omadega.

Eksogeenne allergiline alveoliit kujutab endast tõenäoliselt IV tüüpi ülitundlikkusreaktsiooni, mille korral korduv kokkupuude antigeeniga päriliku eelsoodumusega inimestel viib ägeda neutrofiilse ja mononukleaarse alveoliidini, millega kaasneb lümfotsüütide interstitsiaalne infiltratsioon ja granulomatoosne reaktsioon. Pikaajalise kokkupuute korral tekib fibroos koos bronhioolide obliteratsiooniga.

Vereringes olevad pretsipitiinid (antigeeni vastased antikehad) ei näi mängivat peamist etioloogilist rolli ja allergilise haiguse (astma või hooajaliste allergiate) anamnees ei ole soodustav tegur. Suitsetamine tõenäoliselt lükkab edasi või ennetab haiguse arengut, võib-olla vähendades kopsude immuunvastust sissehingatavatele antigeenidele. Suitsetamine võib aga juba olemasolevat haigust süvendada.

Ülitundlikkuse pneumoniit (eksogeenne allergiline alveoliit) tuleb eristada sarnastest kliinilistest seisunditest, millel on erinev patogenees. Näiteks orgaanilise tolmu toksiline sündroom (kopsumükotoksikoos, teraviljapalavik) on palaviku, külmavärinate, lihasvalu ja düspnoe sündroom, mis ei vaja eelnevat sensibiliseerimist ja arvatakse olevat põhjustatud mükotoksiinide või muude orgaaniliste tolmusaaste sissehingamisest. Silo virnastaja tõbi võib põhjustada hingamispuudulikkust, ägedat respiratoorse distressi sündroomi (ARDS) ja bronhioliiti obliteratsiooni ehk bronhiiti, kuid selle põhjustab äsja kääritatud maisist või sileeritud lutsernist vabanevate mürgiste lämmastikoksiidide sissehingamine. Kutseastma põhjustab düspnoe teket inimestel, kes on varem sensibiliseerunud sissehingatud antigeeni suhtes, kuid muud ilmingud, eriti hingamisteede obstruktsiooni olemasolu, nende eosinofiilne infiltratsioon ja erinevused päästikantigeenides, võimaldavad seda eristada ülitundlikkuse pneumoniidist.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Sümptomid eksogeenne allergiline alveoliit

Ülitundlikkuse pneumoniit (eksogeenne allergiline alveoliit) on sündroom, mis on põhjustatud sensibiliseerumisest ja järgnevast ülitundlikkusest eksogeense (sageli professionaalse) antigeeni suhtes ning avaldub köha, õhupuuduse ja halva enesetundena.

Eksogeense allergilise alveoliidi sümptomid sõltuvad sellest, kas haigus on äge, subakuutne või krooniline. Ainult väikesel osal kokkupuutunud inimestest tekivad haiguse iseloomulikud sümptomid ja enamasti toimub see vaid mõne nädala kuni mõne kuu jooksul pärast kokkupuute ja sensibiliseerimise algust.

Haiguse äge algus tekib eelnevalt sensibiliseerunud inimestel ägeda ja intensiivse kokkupuute korral antigeeniga ning seda iseloomustavad palavik, külmavärinad, köha, pigistustunne rinnus ja õhupuudus, mis tekivad 4–8 tunni jooksul pärast kokkupuudet allergeeniga. Samuti võivad esineda anoreksia, iiveldus ja oksendamine. Füüsilisel läbivaatusel ilmneb tahhüpnoe, difuussed peene kuni keskmise mulliga sissehingamisräginad ja peaaegu kõigil juhtudel lärmaka hingamise puudumine.

Krooniline variant esineb inimestel, kellel on krooniline kokkupuude madala antigeeni tasemega (nt linnuomanikud) ja millega kaasneb pingutusel tekkiv õhupuudus, produktiivne köha, halb enesetunne ja kaalulangus, mis progresseerub kuude kuni aastate jooksul. Füüsiline läbivaatus ei näita olulisi muutusi; sõrmeotste paksenemine on haruldane ja palavik puudub. Rasketel juhtudel viib kopsufibroos parema vatsakese ja/või hingamispuudulikkuse ilminguteni.

Haiguse subakuutne variant on ägeda ja kroonilise variandi vahepealne ning avaldub kas köha, õhupuuduse, halva enesetunde ja isutusena, mis areneb mitme päeva kuni mitme nädala jooksul, või krooniliste sümptomite ägenemisena.

[ 6 ], [ 7 ]

Vormid

Esinevad ägedad, subakuutsed ja kroonilised vormid; kõiki neid iseloomustab äge interstitsiaalne põletik ning pikaajalise kokkupuute korral granulomatoossete rakkude ja fibroosi teke.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostika eksogeenne allergiline alveoliit

Eksogeense allergilise alveoliidi diagnoos põhineb anamneesiandmete analüüsil, füüsilisel läbivaatusel, radioloogiliste uuringute tulemustel, kopsufunktsiooni testidel, bronhoalveolaarse loputusvedeliku mikroskoopial ja biopsiamaterjalil. Diferentsiaaldiagnoosi spekter hõlmab keskkonnateguritega seotud kopsuhaigusi, sarkoidoosi, oblitereerivat bronhioliiti, sidekoehaiguste korral esinevaid kopsukahjustusi ja teisi IBLARB-sid.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Eksogeense allergilise alveoliidi diagnostilised kriteeriumid

Teadaolev antigeeniga kokkupuude:

• Kokkupuute ajalugu.
• Antigeeni olemasolu kinnitamine keskkonnas sobiva testimise abil.
• Spetsiifilise seerumi sadestava IgG kontsentratsiooni suurenemine.

Kliinilise läbivaatuse, radiograafia ja kopsufunktsiooni testide tulemused:

• Iseloomulikud kliinilised ilmingud (eriti pärast antigeeni tuvastamist).
• Iseloomulikud muutused rindkere röntgenpildil või HRCT-l.
• Patoloogilised muutused kopsufunktsioonis.

Lümfotsütoos bronhoalveolaarse loputusvedeliku puhul:

• CD4+/CDB+ suhe < 1
• Lümfotsüütide blasttransformatsiooni reaktsiooni positiivne tulemus.

Kliiniliste ilmingute kordumine ja kopsufunktsiooni muutused tuvastatud antigeeniga provokatiivse testi ajal:

• Keskkonnatingimustes
• Kontrollitud reaktsioon ekstraheeritud antigeenile.

Histoloogilised muutused:

• Mittekasvavad granuloomid.
• Mononukleaarsete rakkude infiltraat.

Anamneesis on võtmetähtsusega atüüpilised korduvad kopsupõletikud, mis tekivad ligikaudu võrdsete ajavahemike järel; haiguse ilmingute teke pärast töökoha vahetust või uude elukohta kolimist; pikaajaline kokkupuude kuuma vanni, sauna, basseini või muude seisva vee allikatega kodus või mujal; lindude olemasolu lemmikloomadena; samuti sümptomite süvenemine ja kadumine vastavalt teatud seisundite tekkimisel ja kadumisel.

Uuring ei ole sageli diagnostiline, kuigi esineda võivad ebanormaalsed kopsuhääled ja sõrmede krabistamine.
Kujutiseuuringud on tavaliselt reserveeritud patsientidele, kellel on iseloomulik anamnees ja kliinilised tunnused. Rindkere röntgenograafia ei ole diagnoosimiseks tundlik ega spetsiifiline ning on haiguse ägeda ja subakuutse vormi korral sageli normaalne. Kliiniliste tunnuste esinemisel võib täheldada suurenenud märgistusi või fokaalseid hägususi. Haiguse kroonilises staadiumis on tõenäolisem näha suurenenud märgistusi või fokaalseid hägususi ülemistes kopsudes, koos kopsumahu vähenemise ja kärgstruktuuriga, mis sarnaneb idiopaatilise kopsufibroosiga. Kõrvalekalded on palju sagedasemad kõrgresolutsiooniga kompuutertomograafial (HRCT), mida peetakse ülitundlikkuspneumoniidi parenhüümsete muutuste hindamise standardiks. Kõige levinum HRCT leid on mitmete, halvasti piiritletud tsentrilobulaarsete mikrosõlmede olemasolu. Need mikrosõlmed võivad esineda ägeda, subakuutse ja kroonilise haigusega patsientidel ning sobivas kliinilises kontekstis viitavad need tugevalt ülitundlikkuspneumoniidile. Mõnikord on mattklaasi hägusused domineerivaks või ainsaks leiuks. Need hägusused on tavaliselt difuussed, kuid mõnikord ei ulatu sekundaarsete lobulite perifeersetesse osadesse. Mõnedel patsientidel võivad primaarseks leiuks olla suurenenud intensiivsusega fokaalsed piirkonnad, mis sarnanevad obliterans'i bronhioliidi korral täheldatutega (nt mosaiikne hüpertihedus koos õhulõksu jäämisega väljahingatava HRCT-uuringul). Kroonilisel ülitundlikkuspneumoniidil on kopsufibroosi tunnused (nt vähenenud lobarimahud, lineaarsed hägusused, suurenenud kopsumärgised või kärgstruktuur). Mõnedel mittesuitsetavatel kroonilise ülitundlikkuspneumoniidiga patsientidel on ülemise lobi emfüseemi tunnused. Mediastinaalsete lümfisõlmede suurenemine on haruldane ja aitab eristada ülitundlikkuspneumoniiti sarkoidoosist.

Kopsufunktsiooni testid tuleks teha kõigil kahtlustatava ülitundlikkuspneumoniidi juhtudel. Eksogeenne allergiline alveoliit võib põhjustada obstruktiivseid, restriktiivseid või segatüüpi muutusi. Haiguse lõppfaasiga kaasnevad tavaliselt restriktiivsed muutused (kopsumahu vähenemine), süsinikmonooksiidi (DI_CO) difusioonivõime vähenemine ja hüpokseemia. Hingamisteede obstruktsioon on ägeda haiguse korral haruldane, kuid võib tekkida kroonilises vormis.

Bronhoalveolaarse loputuse leiud on harva diagnoosile spetsiifilised, kuid on sageli osa diagnostilisest uuringust krooniliste hingamisteede ilmingute ja ebanormaalse kopsufunktsiooni korral. Lümfotsütoosi esinemine loputusvedelikus (>60%) CD4+/CD8+ suhtega <1,0 on haigusele iseloomulik; seevastu lümfotsütoos CD4+ ülekaaluga (suhe >1,0) on sarkoidoosile iseloomulikum. Muude muutuste hulka võivad kuuluda nuumrakkude esinemine koguses, mis ületab 1% rakkude koguarvust (pärast haiguse ägedat episoodi) ning neutrofiilide ja eosinofiilide arvu suurenemine.

Kopsubiopsiat tehakse juhul, kui mitteinvasiivsed uuringud ei ole piisavad informatsiooni saamiseks. Bronhoskoopia ajal tehtav transbronhiaalne biopsia on piisav, kui kahjustuse erinevatest piirkondadest on võimalik saada mitu proovi, mida seejärel histoloogiliselt uuritakse. Tuvastatud muutused võivad varieeruda, kuid hõlmavad lümfotsütaarset alveoliiti, mittekasvavaid granuloome ja granulomatoosi. Interstitsiaalset fibroosi võib tuvastada, kuid see on tavaliselt kerge ja radiograafial muutusi ei ole.

Lisatestid on näidustatud, kui diagnoosi kinnitamiseks või IBLAR-i muude põhjuste väljaselgitamiseks on vaja lisateavet. Ringlevad pretsipitiinid (kahtlustatava antigeeni spetsiifilised sadestavad antikehad) on arvatavasti kasulikud, kuid ei ole tundlikud ega spetsiifilised ning seega puudub neil diagnostiline väärtus. Spetsiifilise sadestava antigeeni tuvastamine võib nõuda tööhügienistide poolt teostatavaid üksikasjalikke aerobioloogilisi ja/või mikrobioloogilisi uuringuid, kuid tavaliselt juhindutakse teadaolevatest pahatahtliku antigeeni allikatest (nt Bacillus subtilis pesuvahendite tootmisel). Nahatestidel pole väärtust ja eosinofiilia puudub. Teiste haiguste diagnostilise väärtusega testide hulka kuuluvad seroloogilised ja mikrobioloogilised testid (psitoos ja muud kopsupõletikud) ja autoantikehade testid (süsteemsete haiguste ja vaskuliitide korral). Suurenenud eosinofiilide arv võib viidata kroonilisele eosinofiilsele kopsupõletikule ning kopsujuurte lümfisõlmede ja paratrahheaalsete lümfisõlmede suurenemine on iseloomulikum sarkoidoosile.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ravi eksogeenne allergiline alveoliit

Eksogeense allergilise alveoliidi ravi toimub glükokortikoididega, tavaliselt prednisolooniga (60 mg üks kord päevas 1-2 nädala jooksul; seejärel järk-järgult vähendatakse 20 mg-ni üks kord päevas järgmise 2-4 nädala jooksul; seejärel vähendatakse 2,5 mg nädalas kuni ravimi täieliku ärajätmiseni). See raviskeem võib peatada haiguse esmased ilmingud, kuid tõenäoliselt ei mõjuta see pikaajalisi tulemusi.

Pikaajalise ravi kõige olulisem komponent on antigeeniga kokkupuute vältimine. Täielikud elustiili ja töö muutused on aga põllul harva võimalikud, eriti põllumeeste ja teiste töötajate jaoks. Sellisel juhul kasutatakse tolmu tõrje meetmeid (nt komposti eelnev niisutamine enne käitlemist), õhufiltreid ja näomaske. Antigeeni tootvate organismide (nt heinas või suhkrupeedis) leviku tõkestamiseks saab kasutada fungitsiide, kuid selle lähenemisviisi pikaajalist ohutust ei ole kindlaks tehtud. Mõnel juhul on tõhusad ka niisutavate ventilatsioonisüsteemide põhjalik puhastamine, niiskete vaipade eemaldamine ja madala õhuniiskuse säilitamine. Patsiente tuleks siiski teavitada, et need meetmed ei pruugi olla tõhusad, kui kokkupuude antigeeniga jätkub.

Prognoos

Patoloogilised muutused on täielikult pöörduvad, kui haiguseks kutsutav eksogeenne allergiline alveoliit avastatakse varakult ja antigeen elimineeritakse. Äge haigus taandub spontaanselt pärast antigeeni eemaldamist; eksogeense allergilise alveoliidi sümptomid vähenevad tavaliselt mõne tunni jooksul. Kroonilisel haigusel on ebasoodsam prognoos: fibroosi teke muudab eksogeense allergilise alveoliidi pöördumatuks, kuigi see stabiliseerub pärast kahjustava ainega kokkupuute lõpetamist.

[ 18 ]