Feokromotsütoom (kromaffinoom) - teabe ülevaade

Kromafinoom (healoomuline ja pahaloomuline), feokromotsütoom, feokromoblastoom on sünonüümid kasvajale, mis areneb neerupealise medulla, sümpaatiliste ganglionide ja paraganglionide spetsiaalsetest rakkudest.

Feokromotsütoom on katehhoolamiine eritav kromafiinrakkude kasvaja, mis tavaliselt paikneb neerupealistes. See põhjustab püsivat või paroksüsmaalset hüpertensiooni. Diagnoos põhineb katehhoolamiinide sisalduse mõõtmisel veres või uriinis. Kujutised, eriti kompuutertomograafia või magnetresonantstomograafia, aitavad kasvajaid lokaliseerida. Raviks on võimalusel kasvaja kirurgiline eemaldamine. Vererõhu reguleerimiseks mõeldud ravimteraapia hõlmab alfablokaatoreid, võimalik, et kombinatsioonis beetablokaatoritega.

Rakud ja neist tekkivad neoplasmid said oma nime tänu oma võimele värvuda pruuniks (faios), kui histoloogilisi lõike töödeldakse kroomisooladega (kromos). Kromafiinkoest pärinevaid neerupealiseväliseid kasvajaid nimetatakse mõnikord paraganglioomideks ja sama tekkepõhjusega mittetoimivaid moodustisi, olenemata lokaliseerimisest, nimetatakse kemodektoomideks. Enamasti eritavad kromafiinkoe kasvajad katehhoolamiine, mis määravad nende kliinilise kulgu.

Feokromotsütoomi esineb ligikaudu 0,3–0,7%-l arteriaalse hüpertensiooniga patsientidest. Teiste andmete kohaselt on neid 20 miljoni inimese kohta ja hüpertensioonist surnud patsientide lahkamise tulemuste kohaselt esineb kromafinoomi 0,08%-l juhtudest.

Feokromotsütoomi on kirjeldatud kõikides vanuserühmades, vastsündinutest eakateni, kuid kõige sagedamini esineb see vanuserühmas 25–50 eluaastat. Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia Eksperimentaalse Endokrinoloogia ja Hormonaalse Keemia Instituudis opereeritud ligi 400 kromaffinoomiga patsiendi seas moodustasid 5–15-aastased lapsed 10%, 25–55-aastased patsiendid 70% ja üle 55-aastased 15%. Üle 60% täiskasvanud patsientidest on naised. 5–10-aastaste laste seas on ülekaalus poisid, vanemate laste seas aga tüdrukud.

[ 1 ], [ 2 ]

Mis põhjustab feokromotsütoomi?

Sekreteeritavate katehhoolamiinide hulka kuuluvad erinevates proportsioonides norepinefriin, adrenaliin, dopamiin ja dopa. Ligikaudu 90% feokromotsütoomidest asub neerupealise medullas, kuid need võivad paikneda ka teistes kudedes, närvirakkude derivaatides; võimalike asukohtade hulka kuuluvad sümpaatilise ahela paraganglianid, mis paiknevad retroperitoneaalselt piki aorti, unearterites (Zuckerkandli organ), aordi hargnemiskohas, urogenitaalsüsteemis, ajus, perikardi kotis, dermoidtsüstides.

Neerupealise säsi feokromotsütoom esineb meestel ja naistel võrdselt sageli, on 10% juhtudest kahepoolne (lastel 20%) ja enam kui 10% juhtudest pahaloomuline. Neerupealisevälistest kasvajatest on 30% pahaloomulised. Kuigi feokromotsütoomid esinevad igas vanuses, on need kõige sagedasemad 20–40-aastaste seas.

Feokromotsütoomide suurus on erinev, kuid keskmine läbimõõt on 5–6 cm. Nad kaaluvad 50–200 g, kuid on teatatud ka mitme kilogrammi kaaluvatest kasvajatest. Harva on nad piisavalt suured, et neid saaks palpeerida või et need põhjustaksid kokkusurumise või obstruktsiooni sümptomeid. Histoloogiast olenemata peetakse kasvajat healoomuliseks, välja arvatud juhul, kui see on tunginud kapslisse või andnud metastaase, kuigi on ka erandeid.

Feokromotsütoom võib olla osa perekondlikust mitme endokriinse neoplaasia (MEN) sündroomist, tüübid IIA ja IIB, mille puhul võivad esineda samaaegselt või areneda järjestikku teised endokriinsed kasvajad. Feokromotsütoom esineb 1%-l neurofibromatoosiga (Recklinghauseni tõbi) patsientidest ning seda võib täheldada koos hemangioomide ja neerurakkude kartsinoomidega, nagu von Hippel-Lindau tõve korral. Perekondlikud feokromotsütoomid ja unearteri kasvajad võivad olla seotud mutatsioonidega ensüümis suktsinaatdehüdrogenaas.

Feokromotsütoomi (kromaffinoomi) põhjused ja patogenees

Feokromotsütoomi sümptomid

Hüpertensioon, mis on 45%-l patsientidest paroksüsmaalne, on peamine sümptom. Feokromotsütoom esineb 1-l 1000-st hüpertensiooniga patsiendist. Levinud sümptomite ja tunnuste hulka kuuluvad tahhükardia, suurenenud higistamine, posturaalne hüpotensioon, tahhüpnoe, külm ja niiske nahk, tugevad peavalud, südamepekslemine, iiveldus, oksendamine, epigastriline valu, nägemishäired, õhupuudus, paresteesia, kõhukinnisus, ärevus. Paroksüsmaalseid hooge võivad esile kutsuda kasvaja palpeerimine, kehahoiaku muutus, kõhu kokkusurumine või massaaž, anesteesia induktsioon, emotsionaalne trauma, blokaad (mis paradoksaalselt suurendab rõhku vahendatud vasodilatatsiooni blokeerimise teel), urineerimine (kui kasvaja asub põies). Eakatel patsientidel võib püsiv hüpertensioon koos tugeva kaalulangusega viidata feokromotsütoomile.

Füüsiline läbivaatus väljaspool paroksüsmaalset hoogu tavaliselt muude oluliste sümptomitega peale hüpertensiooni. Retinopaatia ja kardiomegaalia on sageli vähem rasked, kui hüpertensiooni astme põhjal oodata võiks, kuid võib tekkida spetsiifiline katehhoolamiinkardiomüopaatia.

Feokromotsütoomi (kromafinoomi) sümptomid

Fekromotsütoomi diagnoosimine

Feokromotsütoomi võib kahtlustada patsientidel, kellel esinevad tüüpilised sümptomid või äkiline raske seletamatu hüpertensioon. Diagnoosimiseks on vaja mõõta katehhoolamiinide kõrget taset seerumis või uriinis.

[ 3 ], [ 4 ]

Vereanalüüs

Vaba plasma metanefriini tundlikkus on kuni 99%. See test on tundlikum kui ringleva adrenaliini ja norepinefriini mõõtmine, kuna plasma metanefriini tase tõuseb pidevalt, samas kui adrenaliini ja norepinefriini sekretsioon on vahelduv. Märkimisväärselt kõrgenenud plasma norepinefriini tase muudab diagnoosi aga väga tõenäoliseks.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Uriinianalüüs

Uriini metanefriin on vähem spetsiifiline kui plasma vaba metanefriin, tundlikkusega umbes 95%. Kaks või kolm normaalset tulemust muudavad diagnoosi ebatõenäoliseks. Uriini adrenaliin ja norepinefriin on peaaegu sama usaldusväärsed. Epinefriini ja norepinefriini peamised ainevahetusproduktid uriinis on metanefriinid vanillüülmandelhape (VMA) ja homovanilliinhape (HVA). Terved inimesed eritavad neid aineid väga väikestes kogustes. Normaalsed 24-tunni väärtused on järgmised: vaba adrenaliin ja norepinefriin < 100 μg (< 582 nmol), metanefriini kogus < 1,3 mg (< 7,1 μmol), VMA < 10 mg (< 50 μmol), HVA < 15 mg (< 82,4 μmol). Epinefriini ja norepinefriini eritumine neerude kaudu on suurenenud feokromotsütoomi ja neuroblastoomi korral. Nende ainete eritumise suurenemist võib aga täheldada ka teiste haiguste (nt kooma, dehüdratsioon, uneapnoe) või raske stressi korral; Rauwolfia alkaloidide, metüüldopat, katehhoolamiine võtvatel patsientidel; pärast suures koguses vanilli sisaldava toidu söömist (eriti neerupuudulikkuse korral).

Muud uuringud

Veremaht on piiratud ning hemoglobiini ja hematokriti tasemed võivad olla ekslikult kõrgenenud. Võivad esineda hüperglükeemia, glükosuuria, ilmne suhkurtõbi ning kõrgenenud tühja kõhu plasma vabade rasvhapete ja glütserooli tase. Plasma insuliinitase on glükoositasemega võrreldes väga madal. Pärast feokromotsütoomi eemaldamist võib tekkida hüpoglükeemia, eriti patsientidel, kes võtavad suukaudseid diabeedivastaseid ravimeid.

Histamiini ja türamiini provokatsioonitestid on ohtlikud ja neid ei tohiks kasutada. Histamiin (0,51 mg kiiresti intravenoosselt manustatud) põhjustab normotensiivsetel feokromotsütoomiga patsientidel vererõhu tõusu >35/25 mmHg 2 minuti jooksul, kuid see pole praegu vajalik. Fentolamiinmesülaat on vajalik hüpertensiivse kriisi raviks.

Üldine lähenemisviis on kasutada sõeluuringuna 24-tunnist uriinikatehhoolamiinide eritumist ja vältida provokatiivseid teste. Patsientidel, kellel on kõrgenenud katehhoolamiinide tase plasmas, võib kasutada supressioonitesti suukaudse klonidiini või intravenoosse fentolamiiniga, kuid see on harva vajalik.

Kasvaja lokaliseerimise pildistamine võib olla vajalik patsientidel, kellel on ebanormaalsed sõeluuringu tulemused. Kasutada tuleks rindkere ja kõhu kompuutertomograafiat või magnetresonantstomograafiat, kontrastainega või ilma. Alfablokaad ei ole isotooniliste kontrastainetega vajalik. PET-uuringut on samuti edukalt kasutatud. Katehhoolamiinide korduv mõõtmine plasmaproovides õõnesveeni kateetri abil, kusjuures veri võetakse erinevatest kohtadest, sealhulgas neerupealise veenidest, võib aidata kasvajat lokaliseerida: norepinefriini tase tõuseb kasvajat drenaaživas veenis. Noradrenaliini/epinefriini suhe neerupealise veenis võib aidata tuvastada väikest katehhoolamiinide allikat neerupealises. Radiofarmatseutikumid koos tuumakuvamisega on samuti olnud efektiivsed feokromotsütoomi lokaliseerimisel. 123-1-metaidobensüülguanidiini (MIBG) kasutatakse kõige sagedamini väljaspool Ameerika Ühendriike; 0,5 mCi manustatakse intravenoosselt, patsienti skaneeritakse 1., 2. ja 3. päeval. Normaalne neerupealise kude ei akumuleeri ravimit, kuid feokromotsütoomid koguvad seda 90% juhtudest. Kujutise tulemused on tavaliselt positiivsed ainult siis, kui kahjustus on piisavalt suur, et seda KT või MRI abil avastada, kuid see võib aidata kinnitada, et neerupealise mass on tõenäoliselt katehhoolamiinide allikas. 131-1-MIBG on vähem tundlik alternatiiv.

Tuleks otsida seotud geneetilisi kõrvalekaldeid (nt neurofibromatoosi korral esinevad café-au-lait' laigud). Patsiente tuleks MEN-i suhtes skriinida seerumi kaltsiumi (ja võimalusel ka kaltsitoniini) määramise ja muude kliiniliste andmete põhjal tehtavate testidega.

Feokromotsütoomi (kromaffinoomi) diagnoosimine

Fekromotsütoomi ravi

Kirurgiline eemaldamine on valitud ravi. Operatsioon lükatakse tavaliselt edasi, kuni hüpertensioon on beetablokaatorite kombinatsiooniga kontrolli all (tavaliselt fenoksübensamiini 20–40 mg suu kaudu 3 korda päevas ja propranolooli 20–40 mg suu kaudu 3 korda päevas).

Blokeerijaid ei tohiks kasutada enne, kui on saavutatud piisav blokaad. Mõned blokaatorid, näiteks doksasosiin, võivad olla efektiivsed, kuid on paremini talutavad. Kõige efektiivsem ja ohutum blokaad on fenoksübensamiini 0,5 mg/kg intravenoosselt 0,9% soolalahuses 2 tunni jooksul igal kolmel päeval enne operatsiooni. Naatriumnitroprussiidi võib manustada enne operatsiooni või operatsiooni ajal hüpertensiivse kriisi korral. Kui diagnoositakse või kahtlustatakse kahepoolseid kasvajaid (nagu MEN-iga patsientidel), tuleb enne operatsiooni ja operatsiooni ajal manustada piisav kogus hüdrokortisooni (100 mg intravenoosselt kaks korda päevas), et vältida ägedat glükokortikoidide puudulikkust kahepoolse adrenalektoomia tõttu.

Enamikku feokromotsütoome saab laparoskoopiliselt eemaldada. Säilitada tuleks pidevat vererõhu jälgimist arteriaalse kateetri kaudu ja veremahu kontrolli. Anesteesia peaks olema indutseeritav mittearütmogeense ravimiga (nt tiobarbituraat) ja seejärel jätkata enfluraaniga. Operatsiooni ajal tuleb hüpertensiooni kontrollida fentolamiini 15 mg intravenoosselt või naatriumnitroprussiidi infusioonidega [24 mcg/(kg-min)] ja tahhüarütmiate korral propranolooli 0,52 mg intravenoosselt. Kui on vaja lihasrelaksanti, on eelistatav mittehistamiini vabastav aine. Atropiini preoperatiivset kasutamist tuleks vältida. Enne kasvaja eemaldamist tuleb teha vereülekanne (12 ühikut), et vältida verekaotust. Kui vererõhk on enne operatsiooni hästi kontrollitud, on veremahu suurendamiseks soovitatav kõrge soolasisaldusega dieet. Hüpotensiooni tekkimisel tuleb alustada norepinefriini 412 mg/l sisaldava dekstroosilahuse infusiooni. Mõnedel hüpotensiooniga patsientidel, kes ei reageeri levaterenoolile, võib olla efektiivne 100 mg hüdrokortisooni intravenoosne manustamine.

Pahaloomulist metastaatilist feokromotsütoomi ravitakse alfa- ja beetablokaatoritega. Kasvaja võib olla valutu ja püsida pikka aega. Vererõhku tuleb kontrollida. 1311-metajodobensüülguanidiini (MIBG) kasutamine jääkhaiguse raviks pikendab elulemust. Kiiritusravi võib leevendada luuvalu, keemiaravi on harva efektiivne, kuid seda võib kasutada, kui muud meetodid on ebaefektiivsed.

Feokromotsütoomi (kromaffinoomi) ravi