Gastroösofageaalne reflukshaigus ja rasedus

Gastroösofageaalne reflukshaigus (GERD) on krooniline korduv haigus, mis on põhjustatud gastroösofageaalse tsooni organite motoorse evakuatsioonifunktsiooni häirest ja mida iseloomustab mao- või kaksteistsõrmiksoole sisu spontaanne või regulaarselt korduv tagasivool söögitorusse, mis viib distaalse söögitoru kahjustuseni koos erosiooni-haavandiliste, katarraalsete ja/või funktsionaalsete häirete tekkega.

Epidemioloogia

Kõrvetised, gastroösofageaalse reflukshaiguse peamine sümptom, esinevad ligikaudu 50%-l rasedatest, mõnede uuringute kohaselt ulatudes 80%-ni. [ 1 ] Umbes 25% rasedatest kogeb kõrvetisi iga päev. [ 2 ] Kõrvetised on rasedate naiste seas nii levinud probleem, et nii patsiendid ise kui ka paljud günekoloogid peavad seda raseduse normaalseks ilminguks, mis ei vaja erilist tähelepanu.

Ligikaudu 17% rasedatest kogeb samaaegselt kõrvetisi ja regurgitatsiooni.[ 3 ] Hiljuti on teatatud, et refluksnähtude esinemissagedus 3. trimestril on umbes 25%, kusjuures kõrvetiste raskusaste suureneb kogu raseduse vältel pidevalt.[ 4 ],[ 5 ]

Kehamassiindeks enne rasedust, kaalutõus viimase raseduse ajal ega rass ei mõjuta sümptomi esinemissagedust ega raskusastet. Kõrvetiste teke esimese raseduse ajal suurendab selle kordumise riski järgnevatel rasedustel.

Kõrvetised on sageli varem esinenud GERD-i ägenemise tagajärg. Meie kogemus näitab, et 55-st rasedast, kellel diagnoositi endoskoopiliselt refluksösofagiit, tekkis haigus esmakordselt elus raseduse ajal vaid 10-l (18,2%). Teine seisukoht on, et enamik naisi hakkab kõrvetiste üle kurtma alles siis, kui see tegelikult halvendab nende elukvaliteeti ja põhjustab märkimisväärset ärevust, st palju hiljem, kui see tegelikult ilmneb.

Põhjused GERD raseduse ajal

Raseduseaegne GERD on tõenäoliselt põhjustatud söögitoru alumises sulgurlihas langenud rõhust, mis on tingitud ema östrogeeni ja progesterooni taseme tõusust raseduse ajal. Hormonaalsed muutused raseduse ajal võivad samuti vähendada mao motoorikat, mis viib mao tühjenemise aja pikenemiseni ja GERD-i riski suurenemiseni.

Riskitegurid

Patoloogilise refluksi tekkele eelsoodumuse moodustavad vanus, elustiil, teatud jookide ja toitude tarbimine, ülekaal, rasvumine ja rasedus. [ 6 ], [ 7 ]

Pathogenesis

GERD esinemine raseduse ajal on multifaktoriaalne, hõlmates nii hormonaalseid kui ka mehaanilisi tegureid. See on sageli tingitud alumise söögitoru sulgurlihase rõhu järkjärgulisest langusest, mis on tingitud ringleva östrogeeni ja progesterooni järkjärgulisest suurenemisest.[ 8 ] Madalaim alumise söögitoru sulgurlihase rõhk on 36. rasedusnädalal.[ 9 ] Teised tegurid, mis võivad GERD-i puhul rolli mängida, on suurenenud maosisene rõhk suureneva emaka tõttu ja muutused seedetrakti motoorikas ebapiisava söögitoru motoorika tõttu koos pikema tühjenemisajaga.[ 10 ]

Sümptomid GERD raseduse ajal

Gastroösofageaalse reflukshaiguse sümptomid raseduse ajal on peaaegu samad, mis väljaspool seda. Peamine sümptom on kõrvetised, mis tekivad tavaliselt pärast söömist, eriti pärast suurte, rasvaste, praetud ja vürtsikate toitude söömist, mis avaldub põletustundena rinnus ja/või regurgitatsioonina. [ 11 ] Mõned naised eelistavad kõrvetiste vältimiseks süüa üks kord päevas, mis võib viia märkimisväärse kaalulanguseni. Kõrvetised kestavad mõnest minutist kuni tunnini, korduvad mitu korda päevas, intensiivistudes horisontaalasendis, ühelt küljelt teisele pöörates. Mõned rasedad naised pööravad tähelepanu asjaolule, et kõrvetised häirivad rohkem vasakul küljel. Lisaks provotseerib selle ilmnemist keha ettepoole painutamine, näiteks kingade jalga panemiseks või kinnitamiseks ("pits" sümptom).

Mõnel juhul on öösel une ajal tekkivate kõrvetiste leevendamiseks patsient sunnitud tõusma, mõnda aega toas ringi jalutama ja vett jooma. Mõned naised peavad magama toolil istudes. Kõrvetiste tundega kaasneb valulik melanhoolia ja depressiivne meeleolu. Pikaajalise kõrvetiste taustal võib esineda valu rinnaku taga, neelamisraskusi ja õhu röhitsemist. Sageli kiirgub valu kuklasse, abaluudevahelisse ruumi ja intensiivistub söömise ajal või vahetult pärast seda. Mõnikord esineb kõrvetistega patsientidel suurenenud süljeeritus.

Seega peaks raseduse ajal gastroösofageaalse reflukshaiguse esmane diagnoos põhinema haiguse kliinilistel ilmingutel, kuna sellise sümptomi nagu kõrvetised, mis ilmneb pärast söömist või patsiendi selili lamades, tundlikkus ja spetsiifilisus ulatub 90%-ni.

Füüsilisel läbivaatusel võib palpatsioonil esineda mõõdukat valulikkust epigastimaalses piirkonnas.

GERD-i (gastroösofageaalse reflukshaiguse) ägenemist ja refluksösofagiiti täheldatakse sagedamini raseduse teisel poolel. Esimesel trimestril provotseerib kõrvetisi ja GERD-i ägenemist sageli varajane toksikoos - rasedate oksendamine. Seega, kui oksendamine tekib rasedusperioodi lõpus (viimase 6-7 nädala jooksul), ei tohiks seda sümptomit ignoreerida, kuna oksendamine võib olla märk söögitoru diafragma avause songast või arenevatest tüsistustest.

Vormid

2002. aastal Los Angeleses toimunud gastroenteroloogide maailmakongressil võeti vastu gastroösofageaalse reflukshaiguse uus kliiniline klassifikatsioon, mille kohaselt eristatakse järgmist:

• haiguse mitteerosiooniline (või endoskoopiliselt negatiivne) vorm (NERD), st GERD ilma ösofagiidi tunnusteta; see definitsioon kehtib juhtudel, kui patsiendil, kellel esinesid haiguse ilmingud, peamiselt kõrvetised, mis vastasid gastroösofageaalse reflukshaiguse kliinilistele kriteeriumidele, ei olnud söögitoru limaskesta kahjustust;
• haiguse erosiooni-haavandiline (või endoskoopiliselt positiivne) vorm, sealhulgas tüsistused haavandite ja söögitoru striktuuride kujul;
• Barretti söögitoru (kihistunud lameepiteeli metaplaasia kolonnepiteeliks distaalses söögitorus gastroösofageaalse reflukshaiguse tagajärjel. Selle haigusvormi isoleerimine on tingitud asjaolust, et seda metaplaasia vormi peetakse vähieelseks seisundiks. Praeguseks ei ole kirjanduses kirjeldatud ühtegi haiguse juhtu rasedatel).

Tüsistused ja tagajärjed

GERD-i tüsistused raseduse ajal, sealhulgas haavandid, verejooks ja söögitoru striktuur, on haruldased, võib-olla seetõttu, et ösofagiidi kestus rasedatel on suhteliselt lühike.

Diagnostika GERD raseduse ajal

GERD diagnoos raseduse ajal pannakse kindlaks kaebuste, anamneesi ja instrumentaalse uuringu tulemuste põhjal.

Röntgenuuringut rasedatel ei kasutata lootele võimaliku kahjuliku mõju tõttu; pH-meetriat saab kasutada, kuid selle kasutamise vajadus on küsitav.

Esophagogastroduodenoskoopia

Esophagogastroduodenoskoopia (EGDS) on eelistatud meetod GERD-i (gastroösofageaalse reflukshaiguse), eriti selle tüsistuste diagnoosimiseks. Kuigi meetod on emale koormav, asetab selle ohutus lootele, kõrge infomaht, täpse diagnoosimise ja haiguste diferentsiaaldiagnostika võimalus selle rasedate ülemiste seedetrakti patoloogiate diagnoosimise instrumentaalsete meetodite seas esikohale. Hakates endoskoopiat kasutama kiireloomulistes olukordades, jõudsime järeldusele, et seda on vaja kasutada rasedate naiste rutiinsel läbivaatusel vastavate näidustuste korral.

EGDS-i näidustused:

• äge söögitoru-mao verejooks;
• kahtlustatav söögitoru, mao või kaksteistsõrmiksoole vigastus või perforatsioon; kahtlustatav võõrkeha olemasolu;
• kasvajaprotsessi kinnitamiseks või välistamiseks;
• Ägedad kõhuvalu rünnakud, püsivad düspeptilised kaebused koos valuga ülakõhus koos kõhuorganite ultraheliuuringu negatiivsete tulemustega;
• kahtlustatav raske peptiline ösofagiit, söögitoru striktuur;
• rasedatel naistel, kellel on maksatsirroos, et välistada või kinnitada söögitoru veenilaiendite esinemist.

Planeeritud fibroendoskoopia on vastunäidustatud rasedatele, kellel on kaela-rinnalülide deformatsioon, väljendunud küfoos, skolioos või lordoos; söögitoru stenoos, mille suurus on väiksem kui endoskoobi läbimõõt; neelu jäikus; suur struuma; rasedate liigne oksendamine; nefropaatia, eklampsia või preeklampsia; platsenta previa, kõrge lühinägelikkus. Suhtelise vastunäidustusena võib välja tuua istmia-emakakaela puudulikkuse koos raseduse katkemise ohuga.

Teine ohutu ja väga informatiivne instrumentaalne meetod GERD-i diagnoosimiseks rasedatel on ultraheli. Usaldusväärne ehhograafiline songa tunnus on seedetrakti ristlõike läbimõõdu suurenemine diafragma söögitoru avause tasemel rohkem kui 1,58 +/– 0,18 cm võrra ning gastroösofageaalse refluksi ultraheli tunnused on kõhu söögitoru laienemine 9 minuti jooksul ehhokontrastuuringu algusest ja söögitoru läbimõõdu suurenemine rohkem kui 0,35 +/– 0,06 cm võrra.

Ravi GERD raseduse ajal

GERD-i (kõrvetised) ravi aluseks on refluksi vastaste kaitsvate faktorite maksimaalne tugevdamine ja agressiivse happe-peptifaktori nõrgestamine, mis peaks algama elustiili muutmise ja toitumise soovituste järgimisega. [ 12 ]

Eluviisi (vt tabelit ) ja toitumise muutusi tuleks raseduse ajal pidada esmavaliku raviks, kuid kui kõrvetised on piisavalt tugevad, tuleks ravi alustada pärast arstiga konsulteerimist (soovitustase C). [ 13 ], [ 14 ]

Naine peaks vältima kõrvetisi soodustavaid asendeid. Kui vastunäidustusi pole, magage üles tõstetud peatsiga (see peaks olema tõstetud 15° nurga all, ainult „kõrgetest“ patjadest ei piisa). [ 15 ] Äärmiselt ebasoovitav on pikka aega kaldus asendis viibida, olla sunnitud voodis alla lastud peatsiga lamama, teha kõhulihaste pinget tekitavaid võimlemisharjutusi, kanda pingul vöösid, korsette. [ 16 ] Kõhukinnisust on vaja vältida, kui see tekib, kuna igasugune pingutamine põhjustab kõhuõõne rõhu suurenemist, happelise maosisu vabanemist söögitorusse ja kõrvetiste teket.

Pärast söömist ei tohiks pikali heita – parem on istuda või isegi seista: see soodustab toidu kiiremat evakueerimist maost.

Soovitatav on süüa osalist toitu (5-7 korda päevas) väikeste portsjonitena; naine peaks vältima ülesöömist. Soovitav on lisada toidusedelisse aluselise reaktsiooniga toiduaineid ("toidu antatsiidid"): piim, koor, hapukoor, kodujuust, aurutatud valguomletid, keedetud liha, kala, linnuliha, või ja taimeõli, valge leib. Köögiviljaroad ja lisandid tuleks keeta või püreestada. Õunu on parem küpsetada. Ei ole soovitatav süüa rasvast praetud liha, linnuliha, kala, suitsutatud toite, vürtse kastmeid ja maitseaineid, hapusid puuviljamahla ja kompotte, jämedat kiudainet sisaldavaid köögivilju (valge kapsas, redis, mädarõigas, sibul, küüslauk), seeni, musta leiba, šokolaadi, gaseeritud ja vahustatud jooke, kuuma teed, musta kohvi. [ 17 ]

Kergema kõrvetiste korral võivad need meetmed olla täiesti piisavad. Tõsise kõrvetiste, GERD-i (gastroösofageaalse reflukshaiguse) muude sümptomite ilmnemise korral on vaja patsiendiga arutada kõiki ravimteraapia positiivseid ja võimalikke negatiivseid aspekte.

GERD-i ravimite ravi raseduse ajal

Sümptomite kontrollimiseks on saadaval mitmesuguseid farmakoloogilisi sekkumisi, kuid patsiendiga tuleks arutada võimalikke riske patsiendile, lootele ja vastsündinule. Kriitiline teratogeenne periood raseduse ajal on 31. päevast (28-päevase menstruaaltsükli korral) kuni 71. päevani pärast viimast menstruatsiooni. Kokkupuude potentsiaalse teratogeeniga enne seda perioodi toob tavaliselt kaasa kõik-või-mitte-midagi tulemuse (kas loote surm või anomaaliavaba elulemus); seega tuleks kõik farmakoloogilised ained, mis ei ole absoluutselt vajalikud, edasi lükata kuni potentsiaalse teratogeensuse perioodi möödumiseni. Seetõttu peaks raseduse ajal GERD-i valitud ravi minimeerima võimalikke riske. Seega peaksid ravivõimalused järgima järkjärgulist lähenemist (C-astme soovitus). [ 18 ], [ 19 ] Selle lähenemisviisi puhul on esimene samm elustiili muutmine. Kui ravivastust ei ole või häirivad sümptomid püsivad, alustatakse farmakoloogilist ravi, alustades antatsiididest, seejärel histamiin-2 retseptori antagonistidest (H2RA) ja lõpuks prootonpumba inhibiitoritest (PPI-dest) (tabel). [ 20 ]

GERD-i ravi järkjärguline lähenemine raseduse ajal. GERD = gastroösofageaalne reflukshaigus, H2RA = histamiin-2 retseptori antagonist, PPI = prootonpumba inhibiitor.

Kahjuks ei ole GERD-i (gastroösofageaalse reflukshaiguse) raviks kasutatavaid ravimeid rasedatel randomiseeritud kontrollitud uuringutes testitud. Enamik nende kasutamise soovitusi põhineb ravimifirmade läbiviidud juhtumiuuringutel ja kohortuuringutel või USA Toidu- ja Ravimiameti (FDA) soovitustel.

GERD-i (gastroösofageaalse reflukshaiguse) traditsiooniliste ravimeetodite hulka kuuluvad antatsiidid, sukralfaat, prokineetikumid, H2-histamiini retseptori blokaatorid ja prootonpumba inhibiitorid. FDA on jaganud kõik raseduse ajal kasutatavad ravimid viide ohutuskategooriasse: A, tugev, C, D ja X, lähtudes nende süsteemsest biosaadavusest ja imendumisest, samuti on teatatud kaasasündinud väärarengutest inimestel ja loomadel.

Antatsiidid

Antatsiidid on üks rasedatele enim välja kirjutatud (kasutatud) ravimirühmi, jäädes alla vaid rauapreparaatidele. Umbes 30–50% rasedatest võtab neid kõrvetiste ja muude refluksnähtude raviks.

Alumiiniumi, kaltsiumi ja magneesiumi sisaldavate antatsiidide teratogeenset toimet ei ole loomkatsetes näidatud ning neid soovitatakse esmavaliku ravimina kõrvetiste ja happe refluksi korral raseduse ajal.[ 21 ] Magneesiumtrisilikaadi suuri annuseid ja pikaajalist kasutamist on seostatud loote neerukivitõve, hüpotensiooni ja hingamisraskustega ning selle kasutamist raseduse ajal ei soovitata. Bikarbonaati sisaldavaid antatsiide ei soovitata samuti kasutada ema ja loote metaboolse atsidoosi ja vedeliku ülekoormuse ohu tõttu. Samuti on teatatud piima-leelise sündroomi juhtudest rasedatel naistel, kes on võtnud päevas annuseid, mis on suuremad kui 1,4 g kaltsiumkarbonaadist saadud elementaarset kaltsiumi.[ 22 ]

GERD-i raviks raseduse ajal on eelistatud antatsiidide valik kaltsiumi sisaldavad antatsiidid tavalistes terapeutilistes annustes, arvestades selle ravi kasulikku mõju hüpertensiooni ja preeklampsia ennetamisel (soovitustase A). [ 23 ]

Süstemaatiline ülevaade näitas, et kaltsiumilisandid on tõhusad hüpertensiooni ja preeklampsia ennetamisel. Konsensus soovitab kaltsiumi sisaldavate antatsiidide kasutamist nende piiratud kõrvaltoimete tõttu. Liigne kaltsiumkarbonaadi tarbimine võib aga põhjustada piima-leelise sündroomi; kaltsiumkarbonaati sisaldavatel antatsiididel ei ole tõenäoliselt vastsündinule olulist mõju.[ 24 ] Sarnaselt kaltsiumi sisaldavatele antatsiididele vähendas magneesiumsulfaat randomiseeritud platseebokontrolliga uuringus eklampsia riski 50% ja seega ka emade suremust.[ 25 ]

Magneesiumvesinikkarbonaati või -trisilikaati sisaldavate antatsiidide kasutamine raseduse ajal ei ole soovitatav (soovitustase C).

Bikarbonaati sisaldavad antatsiidid võivad põhjustada loote ja ema vedelikupeetust ning metaboolset alkaloosi. Magneesiumtrisilikaadi suuri annuseid ja pikaajalist kasutamist on seostatud loote hingamisraskuste, hüpotensiooni ja neerukivitõvega.[ 26 ]

Antatsiidravimid jagunevad tavaliselt imenduvateks (süsteemsed, lahustuvad) ja mitteimenduvateks (mittesüsteemsed, lahustumatud). Imenduvate ravimite hulka kuuluvad magneesiumoksiid, kaltsiumkarbonaat, naatriumvesinikkarbonaat, viimast kasutatakse igapäevaelus sageli kõrvetiste leevendamiseks, kuid see ei sobi pikaajaliseks süstemaatiliseks kasutamiseks. Esiteks, hoolimata söögisooda võimest kiiresti kõrvetisi leevendada, on selle toime lühiajaline ja kuna maomahlaga suhtlemisel tekib süsihappegaas, millel on tugev mahla tekitav toime, vabanevad uued soolhappe portsjonid ja kõrvetised taastuvad peagi uue jõuga. Teiseks, soodas sisalduv naatrium, mis imendub soolestikus, võib põhjustada tursete teket, mis on rasedatele äärmiselt ebasoovitav.

Imendumatute antatsiidide hulka kuuluvad magneesiumkarbonaat aluseline, alumiiniumfosfaat ja alumiiniumhüdroksiid. Need on väga tõhusad ja neil on vähe kõrvaltoimeid ning neid võib rasedatele naistele välja kirjutada, kartmata ema ja loote ohtu seadmist. Loomkatsed on tõestanud magneesiumi-, alumiiniumi- ja kaltsiumisisaldavate antatsiidide teratogeense toime puudumist. Tänapäeval peetakse enamikku neist ohutuks ja need on rasedatele naistele keskmise terapeutilise annuse manustamiseks vastuvõetavad. Lisaks on tähelepanekuid, mis näitavad, et magneesiumoksiidi võtnud naistel esines rasedusaegseid tüsistusi nefropaatia ja eklampsia näol harvemini. Siiski on täheldatud, et magneesiumsulfaat võib põhjustada sünnituse hilinemist ja nõrkust ning krampide teket. Seetõttu tuleks magneesiumi sisaldavaid antatsiide raseduse viimastel nädalatel välistada.

Antatsiididest rääkides ei saa jätta mainimata meie riigis populaarseid ravimeid, mille hulka kuuluvad peamine vismutnitraat (Vikalin, Roter, Bismofalk) ja kolloidne vismutsubtsitraat (De-Nol), millel on lisaks antatsiidile ka tsütoprotektiivne toime ja mida ei tohiks raseduse ajal kasutada, kuna puudub teave vismutisoolade võimaliku kahjuliku mõju kohta lootele. Vismutipreparaadid on FDA poolt liigitatud C-kategooriasse.

Ravimid, millel on limaskestale kaitsev toime

Sukralfaat

Patsientidel, kellel püsivad GERD-i sümptomid vaatamata antatsiidide kasutamisele, võib järgmine farmakoloogiline valik olla sukralfaat (1 g suukaudne tablett 3 korda päevas) (soovitustase C).[ 27 ]

Sukralfaat imendub aeglaselt, mistõttu on see raseduse ja imetamise ajal ohutu. Loomkatsed on näidanud selle ohutust teratogeensete mõjude suhtes annustes, mis on 50 korda suuremad kui inimestel kasutatavad annused, ning FDA on liigitanud selle B-klassi.[ 28 ]

Selle ravi tulemusi on hinnanud ainult üks prospektiivne uuring. Sukralfaadi rühmas koges kõrvetiste ja regurgitatsiooni leevendust rohkem naisi võrreldes elustiili muutmise rühmaga (90% vs 43%, P < 0,05).

H2-histamiini retseptori blokaatorid

Kui sümptomid püsivad ainult antatsiidide kasutamisel, võib H2-blokaatoreid kombineerida antatsiididega (soovitustase B). H2-blokaatorite ja antatsiidide kombinatsiooni tuleks kaaluda GERD-i kolmanda rea ravina raseduse ajal.[ 29 ]

Kuigi H2-blokaatoreid on viimastel aastatel üldpopulatsioonis GERD-i (gastroösofageaalse reflukshaiguse) raviks üha vähem kasutatud, on need kõige sagedamini välja kirjutatud ravimite klass, mida kasutatakse kõrvetiste raviks rasedatel naistel, kellel elustiili muutused ja antatsiidid ei ole mõjunud. Kõik neli ravimiklassi (tsimetidiin, ranitidiin, famotidiin ja nisatidiin) on FDA rasedusaegsete ravimite B-kategooria ravimid.

Tsimetidiin

Seda on kliinilises praktikas kasutatud üle 25 aasta. Selle aja jooksul on selle kasutamisel erinevates patsientide rühmades, sealhulgas rasedatel, kogunenud märkimisväärne kogemus. Samal ajal on FDA klassifikatsiooni kohaselt ravim üsna ohutu, kuna see ei suurenda kaasasündinud väärarengute riski. Mõned eksperdid usuvad siiski, et seda ei tohiks rasedatele välja kirjutada, kuna tsimetidiin võib põhjustada meessoost vastsündinute feminiseerumist.

Ranitidiin

Ravimi efektiivsust rasedatel on spetsiaalselt uuritud. Topeltpimedas, platseebokontrolliga, ristuva ülesehitusega uuringus [10] võrreldi üks või kaks korda päevas manustatud ranitidiini efektiivsust platseeboga rasedatel naistel, kellel esinesid GERD (gastroösofageaalne reflukshaigus) sümptomid ja kellel antatsiidravi ei olnud andnud tulemusi. Kahekümnele naisele pärast 20. rasedusnädalat manustati 150 mg ranitidiini kaks korda päevas või 150 mg üks kord päevas õhtul või platseebot. Kaks korda päevas manustamine oli efektiivne ning kõrvaltoimeid ega raseduse ebasoodsaid tulemusi ei täheldatud. [ 30 ]

Samuti on olemas teatud statistika, sealhulgas materjalid, mis põhinevad ranitidiini kasutamise üksikute juhtude üldistusel raseduse eri etappidel. Samal ajal ei registreeritud ravimi kõrvaltoimeid.

Rottide ja küülikutega läbi viidud eksperimentaalsed uuringud ei näidanud fertiilsuse kahjustusi ega lootetoksilisust isegi siis, kui ranitidiini manustati 160 korda suuremas annuses kui inimestele soovitatav.

Ranitidiini kasutamise ohutusele raseduse esimesel trimestril on pühendatud mitu uuringut. 1996. aastal läbi viidud prospektiivne kohortuuring, milles osales 178 H2-blokaatoreid võtvat naist (71%-le määrati ranitidiin, 16%-le tsimetidiin, 8%-le famotidiin ja 5%-le nisatidiin) ja 178 kontrollrühma naist, kes ei võtnud mingeid ravimeid (samas vanuses, sarnaste näidustustega alkoholi tarbimise ja suitsetamise osas), tõestas ravimite ohutust. Seega täheldati kaasasündinud väärarenguid 2,1%-l H2-blokaatoreid võtvatest patsientidest võrreldes 3%-ga võrdlusrühmas.

Sarnaseid andmeid saadi ka 1998. aastal Rootsi meditsiinilise tugevuse registri uuringust: 156 vastsündinu seas, kelle emad võtsid raseduse ajal ranitidiini, registreeriti 6 (3,8%) kaasasündinud väärarengute juhtu. Suurbritannia ja Itaalia koondnäitajad annavad ravimi võtmisega seotud kaasasündinud väärarengute riskitasemeks 1,5.

Teratogeensete või toksiliste mõjude puudumine katsetingimustes ja kliinikus saadud andmed näitavad, et ranitidiin on raseduse ajal ohutu isegi esimesel trimestril ning see on ainus H2-blokaator, millel on tõestatud efektiivsus rasedatel.

Famotidiin

Famotidiini kasutamise kohta raseduse ajal on vähe uuringuid. Eksperimentaalsed uuringud rottide ja küülikutega ei näita fetotoksilisi ega teratogeenseid toimeid. Eelnevalt viidatud Michigani Medicaide'i uuringus leiti kaasasündinud väärarenguid 2-l (6,1%) 33-st vastsündinust, kelle emad võtsid famotidiini raseduse esimesel trimestril (võrreldes ennustatud ühe juhtumiga). Praegu saadaolevate vaatluste arv on aga lõplike järelduste tegemiseks liiga väike.

Nisatidiin

Nisatidiini ohutusandmed raseduse ajal on samuti piiratud. Eksperimentaalsed uuringud ei toeta võimaliku embrüo- või fetotoksilise toime olemasolu ning kirjanduses on ainus teatis naise eduka raseduse kohta, kes võttis nisatidiini 14. kuni 16. rasedusnädalani. Tuleb märkida, et kuigi FDA klassifitseeris nisatidiini algselt C-kategooriasse, klassifitseeriti see hiljuti ümber B-kategooriasse.

Prokineetika

Prokineetikumid (metoklopramiid, domperidoon, tsisapriid) pakuvad märkimisväärset sümptomite leevendust, mis on võrreldav H2-blokaatorite kasutamisega GERD-i (gastroösofageaalse reflukshaiguse) kergete vormide korral, kuid need on söögitoru limaskesta erosiooniliste ja haavandiliste kahjustuste ravis oluliselt vähem efektiivsed. FDA liigitab metoklopramiidi B-kategooriasse ja tsisapriidi C-kategooriasse. Rasedatel kasutatakse ainult metoklopramiidi.

Metoklopramiid

Metoklopramiid, olles dopamiini retseptori blokaator, suurendab alumise söögitoru sulgurlihase toonust ja vähendab seeläbi gastroösofageaalset refluksi, parandab söögitoru kineetikat ja seeläbi isepuhastumist, parandab mao evakueerimisfunktsiooni. Rasedatel on selle peamine näidustus raseduse iiveldus ja oksendamine. Eksperimentaalsed uuringud on näidanud selle kasutamise ohutust raseduse ajal laboriloomadel. Inimestel ei ole metoklopramiidi kasutamise tõttu registreeritud kaasasündinud väärarenguid ega vastsündinute toksilisi kahjustusi. Samal ajal registreeriti Michigani Medicaide'i uuringus 192 vastsündinul, kelle emad võtsid metoklopramiidi esimesel trimestril, 10 kaasasündinud väärarengu juhtu (millest 8 olid eeldatavad) (5,2%). FDA on klassifitseerinud metoklopramiidi B-kategooriasse.

Prootonpumba inhibiitorid

Kui H2-blokaatorid koos antatsiididega ei suuda sümptomite raskust piisavalt kontrollida, on läbimurdelise GERD korral soovitatav kasutada PPI-sid koos antatsiididega päästeravimina (soovitustase C). [ 31 ]

Prootonpumba inhibiitorid (PPI-d) on kõige efektiivsem ravimiklass, mida kasutatakse nii endoskoopiliselt negatiivse kui ka positiivse gastroösofageaalse reflukshaiguse raviks. Kuigi PPI-d on GERD-i ravis efektiivsemad kui H2-blokaatorid, ei kasutata neid rasedatel nii sageli. Seetõttu on selle ravimiklassi ohutusandmed raseduse ajal veelgi piiratumad. Valdav arvamus on, et PPI-sid tuleks raseduse ajal kasutada ainult patsientidel, kellel on endoskoopiliselt kinnitatud raske või tüsistunud GERD ja kes ei reageeri H2-blokaatoritele.

Saadaval olevate PPI-de hulka kuuluvad omeprasool, esomeprasool, lansoprasool, dekslansoprasool, rabeprasool ja pantoprasool. Ohutuse seisukohast liigitab FDA omeprasooli C-klassi ravimiks võimaliku lootetoksilisuse tõttu (loomkatsete põhjal), samas kui teised PPI-d liigitatakse B-klassi.[ 32 ]

Omeprasool

FDA liigitab omeprasooli C-kategooria ravimiks, kuna see põhjustab inimestel manustatavates annustes rottidel ja küülikutel annusest sõltuvat embrüonaalset/loote surma ilma teratogeensete toimeta.

Teisest küljest on kirjanduses teavet omeprasooli ohutuse kohta.

Samuti on mitmeid prospektiivseid uuringuid, mis kinnitavad PPI-de ja eriti omeprasooli ohutust rasedatele naistele.

Ja üldistatud maailmakogemus lubas ettevõttel AstraZeneca lubada originaalravimi omeprasooli (Losec MAPS) kasutamist raseduse ajal, märkides selle meditsiinilise kasutamise juhistes, et "uuringute tulemused näitasid omeprasooli kõrvaltoimete puudumist rasedate naiste, loote ega vastsündinu tervisele. Losek MAPSi võib raseduse ajal kasutada."

Lansoprasool

Tiinete rottide ja küülikutega läbi viidud eksperimentaalsed uuringud on näidanud, et lansoprasool annustes, mis on vastavalt 40 ja 16 korda suuremad inimestele soovitatud annustest, ei avalda negatiivset mõju viljakusele ega ole lootele toksiline.

Andmed ravimi kliinilise kasutamise ohutuse kohta naistel rasedusperioodil on piiratud. Probleemi kõige ohutum lahendus on ravimi kasutamise vältimine raseduse ajal, eriti esimesel trimestril, kuid kui on vaja lansoprasooliravi või selline ravi viidi läbi raseduse algstaadiumis, tundub risk lootele olevat väga väike.

Rabeprasool, pantoprasool, esomeprasool

Tootjate esitatud teabe kohaselt näitavad rottidel ja küülikutel saadud eksperimentaalsed andmed nende ravimite ohutust raseduse ajal. Siiski puudub kirjanduses teave nende ravimite kasutamise kohta inimestel, seega on parem vältida rabeprasooli, pantoprasooli ja esomeprasooli kasutamist GERD-i (gastroösofageaalse reflukshaiguse) ravis rasedatel naistel.

Rabeprasooli kasutamist raseduse ajal ei ole inimestel uuritud; siiski eeldatakse, et rabeprasooli loomkatsete andmete ja teiste PPI-de inimeste andmete põhjal on rabeprasool raseduse ajal ohutu kasutada.[ 33 ]

Aspiratsioonisündroomi ennetamine sünnituse ajal

Rasedatel on sünnituse ajal suur mao aspiratsiooni oht, eriti kui sünnitus toimub anesteesia all. Mendelsoni sündroom ehk happe aspiratsioonisündroom on anesteesiast tingitud sünnitusabi haigestumuse ja suremuse kõige levinum põhjus. Seetõttu on selle tüsistuse ennetamine sünnituse ajal nii oluline. Erinevate teadlaste saadud andmeid kokku võttes võime järeldada, et lapse ohutuse seisukohast on happe aspiratsioonisündroomi ennetamiseks sünnituse või kirurgilise ravi ajal kõige õigustatum meetod H2-histamiini retseptori blokaatorite, eriti ranitidiini, manustamine. Terve hulk uuringuid, mis seda fakti tõestavad, näitab, et ravimi määramisel sünnitavatele naistele ei täheldatud negatiivset mõju kokkutõmmete sagedusele ja tugevusele, loote südame löögisagedusele ega Apgari skoorile. Lisaks ei täheldatud 24 tunni jooksul pärast sündi negatiivset mõju vastsündinute maomahla happesusele. Happe aspiratsioonisündroomi ennetamiseks sünnituse või keisrilõike ajal on vastuvõetav määrata ka PPI-sid, mida kinnitavad FDA ekspertide järeldused.

Kokkuvõte

Võttes arvesse kogu selles peatükis esitatud teavet, saab välja pakkuda järgmise algoritmi GERD-i (gastroösofageaalse reflukshaiguse) raviks rasedatel. Kergetel juhtudel võib piisata dieedi määramisest ja elustiili soovituste järgimisest.

Kui efekti ei ole, tuleb ravimiravi alustada antatsiidide (1 terapeutiline annus 3 korda päevas 1 tund pärast sööki ja 4. kord öösel) või sukralfaadi (1 g 3 korda päevas) manustamisega.

Kui see terapeutiline lähenemine on ebaefektiivne, võib pärast probleemi põhjalikku arutamist patsiendiga, sh soovitatavate ravimite ohutusprofiili, välja kirjutada H2-histamiini retseptori blokaatorid (üks kord päevas õhtul, pärast õhtusööki). Enamiku teadlaste sõnul on ranitidiin annuses 150 mg/päevas (üks kord õhtul, pärast sööki) ohutu.

PPI-d on reservravimid raskete ja keeruliste GERD-i (gastroösofageaalse reflukshaiguse) juhtude raviks pärast esialgset EGDS-i. Ilmselt tuleks eelistada originaalset omeprasooli, millel on kõigist PPI-dest parim ohutusprofiil. Loomulikult on antisekretoorseid ravimeid raseduse esimesel trimestril eelistatav mitte määrata.

GERD-i (gastroösofageaalse reflukshaiguse) kirurgilist ravi raseduse ajal ei teostata.

GERD-i ravi imetamise ajal

Kuigi GERD-i peamised sümptomid kaovad tavaliselt varsti pärast sünnitust, kogevad mõned naised sünnitusjärgsel perioodil jätkuvalt refluksisümptomeid, eriti kõrvetisi, ja vajavad meditsiinilist ravi.

On kindlaks tehtud, et enamik GERD-i (gastroösofageaalse reflukshaiguse) ravis kasutatavaid süsteemseid ravimeid eritub emapiima ja võib lapse arengut negatiivselt mõjutada. Ravimite ohutus imetamise ajal ja rasedatel põhineb eksperimentaalsetel andmetel ja kirjandusel nende kasutamise kohta imetavate emade poolt.

Imendumisvõimetud antatsiidid (alumiiniumhüdroksiid, magneesiumtrisilikaat) ei kogune rinnapiima ja seetõttu peetakse neid ohutuks.

Kõik H2 blokaatorid erituvad rinnapiima, seega teoreetiliselt võivad need negatiivselt mõjutada vastsündinute mao sisu happesust, pärssida ravimite metabolismi ja stimuleerida kesknärvisüsteemi. 1994. aastal liigitas Ameerika Pediaatria Akadeemia ranitidiini ja famotidiini imetamiseks ohututeks ravimiteks, kusjuures famotidiin on eelistatavam, kuna sellel on väiksem võime akumuleeruda rinnapiima. Nisatidiini on parem mitte määrata imetamise ajal naistele, kuna selle toimet on vähe uuritud.

Samamoodi on vähe teada PPI-de eritumisest rinnapiima ja nende ohutusest imikule. PPI-d näivad erituvat piima, kuna neil on suhteliselt madal molekulmass. Ainus avaldatud uuring omeprasooli kasutamise kohta imetamise ajal viitab sellele, et see on inimestel ohutu. Eksperimentaalne uuring rottidega näitas, et ravim aeglustas rotipoegade kaalutõusu. Seetõttu, arvestades piiratud arvu tähelepanekuid, ei ole PPI-de kasutamine imetamise ajal soovitatav. Raske GERD-ga naised, kes vajavad kroonilist antisekretoorset ravi, peaksid kas rinnaga toitmise lõpetama ja ravi jätkama või kasutama teiste klasside ravimeid.

Seega on raseduse ja imetamise ajal GERD-i raviks parem eelistada uusi ravimeid ravimitele, mille toimet on aastaid hästi uuritud. Ainult arsti range kontroll rasedate naiste ravimite võtmise üle ja ettevaatlik ravi vähendavad võimalike soovimatute kõrvaltoimete riski miinimumini.

Ärahoidmine

Koosneb GERD-i põdevatele patsientidele välja töötatud üldise "režiimi" ja toitumismeetmete järgimisest.