Pertussise vaktsineerimine

Läkaköha on esimestel elukuudel lastel eriti raske - uneapnoe, kopsupõletiku, atelektaasi (25%), krampide (3%) ja entsefalopaatia (1%) rünnakutega. Läkaköha vastane vaktsineerimine, mida Venemaal tehti lastel üle 95% vaktsineerituse ulatuses, viis esinemissageduse vähenemiseni 19,06-lt 100 000 elaniku kohta ja 91,46-lt 100 000 alla 14-aastase lapse kohta 1998. aastal vastavalt 3,24-le ja 18,86-le 2005. aastal ning 5,66-le 34,86-le 2007. aastal.

Siiski moodustab läkaköha vanematel lastel ja noorukitel, kuigi seda sageli ei diagnoosita, märkimisväärse osa haigestumusest. 2006. aastal Venemaal registreeriti 7681 läkaköha juhtumist 0–14-aastastel lastel (35,83:100 000), millest 1170 olid alla 1-aastastel lastel (79,8:100 000), 878 1–2-aastastel lastel (30,42:100 000), 1881 3–6-aastastel lastel (36,64:100 000) ja 2742 7–14-aastastel lastel (72,8:100 000), st 1/3 kõigist registreeritud juhtudest esineb koolilastel.

Läkaköha esinemissagedus mõnes riigis 100 000 elaniku kohta

Inglismaa - 0,5	Hispaania - 0,7	Austria 1.8
Island - 3,6	Malta - 3,7	Iirimaa -4,5
Itaalia - 6.1	Saksamaa 10.1	Rootsi - 22,3
Holland - 32,7	Norra -57,1	Šveits -124
USA - 2,7	Kanada - 30,0	Austraalia - 22-58

Aastatel 1998–2002 esines mitmes riigis maksimum alla 1-aastastel lastel (Taanis 253,1 juhtu 100 000 elaniku kohta, Šveitsis 1039,9, Norras 172,5, Islandil 155,3). Suurim tõus on toimunud üle 14-aastaste vanuserühmas, läkaköhasse haigestujate keskmine vanus Euroopas tõusis 7 aastalt 1998. aastal 11 aastale 2002. aastal, kuna 5–9-aastaste haigestujate osakaal vähenes (36%-lt 1998. aastal 23%-le 2002. aastal) ja üle 14-aastaste osakaal suurenes (16%-lt 35%-le). USA-s registreeriti 2005. aastal 30% kõigist läkaköha juhtudest 21-aastaste ja vanemate inimeste rühmas.

Läkaköha tegelik esinemissagedus on palju suurem kui registreeritud: märkimisväärne osa laste ja teismeliste haigustest, millega kaasneb pikaajaline (üle 2 nädala kestev) köha, on põhjustatud läkaköhast. Haigestutakse nii osaliselt kui ka õigesti vaktsineeritud lastel ning on ilmne, et immuunsus hakkab nõrgenema alates 5. eluaastast. Uute hinnangute kohaselt haigestub USA-s läkaköhasse igal aastal 600 000 täiskasvanut – köha kestab 2–4 kuud ja käib korduvalt arsti juures.

Pikaajalise köhaga patsiendid tagavad patogeeni aktiivse ringluse, 90–100% vastuvõtlikest inimestest, kes olid patsiendiga lähikontaktis, haigestuvad läkaköhasse, noorukite ja täiskasvanute suhteline roll nakkusallikatena on suurenenud. Laste, eriti 1-aastaste laste puhul nakatuvad noorukid kirjanduse andmetel kõige sagedamini koolis (39%), sõpradelt (39%), pereliikmetelt (9%) ja täiskasvanud kolleegidelt (42%), perekonnas (32%), sõpradelt (14%).

Olemasolev läkaköha vaktsineerimise skeem (3-kordne vaktsineerimine ja 1 revaktsineerimine) loob kõrge immuunsuse taseme, mis kooliea saabudes väheneb. See ajendas paljusid riike läbi viima teise revaktsineerimise 5-11-aastaselt (Belgia, Prantsusmaa, Saksamaa, Hispaania, Portugal, USA, Jaapan jne) ning Austriat, Soomet ja Šveitsi samuti 3. revaktsineerimise 11-15-aastaselt. Inglismaal tehakse ainult 1 revaktsineerimine - kuid 3-aastaselt, Uus-Meremaal - 4-aastaselt ja Taanis - 5-aastaselt.

Revaktsineerimiseks kasutavad kõik riigid peale Brasiilia läkaköha vastast atsellulaarset vaktsiini. On ilmne, et ka Venemaal on vajalik teine revaktsineerimine.

Teise revaktsineerimise läbiviimisel enne 6. eluaastat on võimalik kasutada atsellulaarset vaktsiini AaDDS, kuid vanemas eas tuleks manustada vähendatud annust difteeria toksoidi. Sellised vaktsiinid (AaDDS) on loodud, kuid Venemaal ei ole registreeritud: Boostrix (GlaxoSmithKline) 11-18-aastastele ja Ldasel (Sanofi Pasteur). Neid manustatakse ka ajavahemikus alates eelmisest ADS-i annusest (ADS-M) kuni 5. eluaastani.

Läkaköha vaktsiinid on Venemaal registreeritud

Anatoksiin	Sisu, säilitusaine
DPT - täisrakuline läkaköha-difteeria-teetanuse vaktsiin - Microgen, Venemaa	1 annuses (0,5 ml) >30 RÜ difteeria, >60 RÜ teetanuse toksoide, läkaköha vaktsiini >4 RÜ. Alumiiniumhüdroksiid, säilitusaine timerosaal.
Infanrix (AaDTP) - difteeria-teetanuse kolmekomponentne atsellulaarne läkaköha vaktsiin, GlaxoSmithKline, Inglismaa	1 annuses >30 ME difteeria, >40 ME teetanuse, 25 mcg läkaköha toksoidi ja filamentse hemaglutiniini, 8 mcg pertaktiini. Alumiiniumhüdroksiid 0,5 mg. Säilitusained - 2-fenoksüetanool, formaldehüüd kuni 0,1 mg
Pentaksim (AaDTP+IPV+HIB) – difteeria-teetanuse-atsellulaarne läkaköha-poliomüeliidi ja Hib vaktsiin, sanofi pasteur, Prantsusmaa	1 annuses >30 RÜ difteeria, >40 RÜ teetanuse, 25 mcg läkaköha toksoide, 25 mcg FHA-d, 10 mcg Hib polüsahhariidi, polioviiruste D-antigeeni: tüüp 1 (40 ühikut), tüüp 2 (8 ühikut) ja tüüp 3 (32 ühikut). Alumiiniumhüdroksiid 0,3 mg. Säilitusained 2-fenoksüetanool (2,5 μl). formaldehüüd (12,5 mcg).
Tetraxim (AaDTP + IPV) - difteeria-teetanuse-atsellulaarse läkaköha-poliomüeliidi vaktsiin, sanofi pasteur, Prantsusmaa (esitatud registreerimiseks)
Infanrix-penta (DTP+IPV+HeaV) - difteeria-teetanuse-atsellulaarse läkaköha-poliomüeliidi ja Hib vaktsiin, GlaxoSmithKline, Belgia (esitatud registreerimiseks)
Infanrix-hexa (DTP+Hib+IPV+HepB) - difteeria-teetanuse-atsellulaarse läkaköha-poliomüeliidi, Hibi ja B-hepatiidi vaktsiin, GlaxoSmithKline, Belgia (esitatud registreerimiseks)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Läkaköha vaktsineerimise eesmärk

Läkaköha vaktsiin ennetab igal aastal üle 35 miljoni haigusjuhu ja üle 600 000 surmajuhtumi kogu maailmas. WHO eesmärki vähendada läkaköha esinemissagedust 2010. aastaks alla 1 juhtumi 100 000 elaniku kohta Euroopas tõenäoliselt ei saavutata ilma teise revaktsineerimiseta. Oluline on ka väikelaste seas kõrge vaktsineerituse taseme säilitamine; selle langus tõi kaasa haiguse esinemissageduse suurenemise Venemaal 1990. aastatel. Inglismaal viis vaktsineerituse langus 77%-lt 1974. aastal 30%-le 1978. aastal läkaköha epideemiani, kus esines 102 500 juhtumit. Jaapanis registreeriti 1979. aastal, 4 aastat pärast vaktsineerimise lõpetamist (rünnakute tõttu täisrakulise vaktsiini vastu), 13 105 juhtumit ja 41 surmajuhtumit.

Läkaköha postexpositsioonprofülaktika

Vaktsineerimata laste läkaköha erakorraliseks ennetamiseks võib kasutada normaalset inimese immunoglobuliini - kaks korda 24-tunnise intervalliga ühekordse 3 ml annusena niipea kui võimalik pärast kokkupuudet patsiendiga. Tõhusam on kemoprofülaktika makroliidiga vanusele vastavates annustes 14 päeva jooksul (asitromütsiin - 5 päeva); vastsündinutel tuleks kasutada 16-liikmelisi makroliide (Vilprafen Solutab, Macropen, Spiramycin), kuna 14- ja 15-liikmelised võivad neil põhjustada püloorse stenoosi.

Läkaköha vastast vaktsineerimist ei tehta vaktsineerimata lastele, kes on kontaktis lapsega; osaliselt vaktsineeritud laste vaktsineerimine jätkub kalendri järgi. Kui laps sai DTP 3. doosi rohkem kui 6 kuud tagasi, on soovitatav teha revaktsineerimine.

Läkaköha vastased vaktsineerimised

WHO soovitab läkaköha ennetamise peamise vahendina täisrakulisi vaktsiine, mis sisaldavad kõiki mikroobirakkude komponente. Mitmed arenenud riigid kasutavad atsellulaarseid (rakuvabu) vaktsiine, mis ei sisalda bakteriaalse membraani lipopolüsahhariide, mis põhjustavad reaktsioone. Kõiki vaktsiine säilitatakse temperatuuril 2–8 °C ja neid ei tohi pärast külmutamist kasutada. Buba-Kok.

Atsellulaarne läkaköha-difteeria-teetanuse vaktsiin Infanrix (AaDPT) on lastearstidele hästi tuntud; alates selle registreerimisest (2004) on Venemaal kasutatud üle miljoni vaktsiinidoosi. Infanrixi perekonna vaktsiinid on registreeritud 95 riigis, kokku on kasutatud 221 miljonit annust. See sisaldab kolme B. pertussis antigeeni: läkaköhatoksiini, filamentset hemaglutiniini ja pertaktiini; selle kõrge immunogeensus ja madal reaktogeensus võimaldavad suurendada vaktsineerimise ulatust, vaktsineerides lapsi, kellel on täisrakulise DPT vastunäidustused.

2008. aastal registreeriti Venemaal vaktsiin Pentaxim. Lisaks difteeria ja teetanuse toksoididele sisaldab see tugevdatud IPV-d, Hib-i ja kahte atsellulaarse läkaköha vaktsiini komponenti. Pentaxim on registreeritud 71 riigis ning on kantud 15 Euroopa riigi ja mitmete teiste mandrite riikide kalendrisse. Selle vaktsiini immunogeensus vastab vaktsiinide eraldi manustamisel saavutatavale; see püsib heal tasemel isegi 5-aastaselt. Näiteks Rootsis, maakondades, kus kasutati ainult Pentaxim'i vaktsiini (vastavalt 3-5-12 kuu vanusele ajakavale), oli selle efektiivsus läkaköha vastu pärast 2 doosi 91% ja pärast 3 doosi 99%.

Kõik vaktsiinid manustatakse kalendri järgi sügavale reie välislihasesse annuses 0,5 ml - 3, 4, 6 ja 18 kuu vanuselt.

Läkaköha vaktsineerimise järgne immuunsus

Läkaköha vastane täisrakulise vaktsiiniga vaktsineerimine kaitseb, eriti läkaköha raskete vormide eest, 80%-l vaktsineeritutest, difteeria ja teetanuse eest aga enam kui 95%-l vaktsineeritutest. Infanrixi vaktsiini kaitsev efektiivsus on võrreldav, pertaktiini olemasolu selles on oluline läkaköha suhtes kõrge immuunsuse säilitamiseks. Kõigi vaktsiinide kasutamisel väheneb läkaköha immuunsus 5-7 aasta pärast, mis õigustab teist revaktsineerimist.

Kirjanduses on käsitletud erineva arvu komponentidega atsellulaarsete vaktsiinide võrdlevat immunogeensust. Üks uuring, mis võrdles enne 2001. aastat läbi viidud uuringuid, näitas, et 1-2 komponendiga vaktsiinide efektiivsus oli 67–70%, samas kui 3 või enama komponendiga vaktsiinide efektiivsus oli 80–84%, kusjuures täisrakuliste vaktsiinide efektiivsus oli 37–92%. Neid tulemusi on kritiseeritud, kuna võrdlus hõlmas eksperimentaalset 2 komponendiga vaktsiini, mis hiljem tootmisest eemaldati. Mitmed autorite analüüsitud 2 komponendiga vaktsiinid said hiljem litsentsi sellistes riikides nagu Rootsi, Jaapan ja Prantsusmaa ning neid on sellest ajast alates edukalt kasutatud. Vastuseks tunnistasid autorid, et 2 komponendiga vaktsiinide madalam immunogeensus oli tõepoolest tingitud eksperimentaalse vaktsiini andmete kaasamisest ja et selle väljajätmisel ei olnud immunogeensuses erinevusi sõltuvalt komponentide arvust.

Viimase punkti selles arutelus tõi välja Vidor E. ja Plotkin SA hiljuti avaldatud artikkel. Andmed kahekomponentsete vaktsiinide kohta, mille 75 uurimisrühma said 36 projektis erinevates riikides aastatel 1987–2006, näitasid nende suurt efektiivsust, sealhulgas võrreldes täisrakuliste vaktsiinidega. Tuleb märkida, et vaktsiinide, sealhulgas erineva komponentide arvuga vaktsiinide efektiivsuse võrdlusi peavad immunoprofülaktika küsimusi reguleerivad riiklikud asutused kehtetuks, kuna need vaktsiinid on riigis testitud ja kasutamiseks registreeritud. Samal ajal on läkaköha vaktsiinide efektiivsuse suurendamise peamine trend 3–5 komponendiga preparaatide väljatöötamine.

Läkaköha vastunäidustused ja vaktsineerimine krooniliste haigustega lastel

Rasked reaktsioonid ja tüsistused, teadaolev ülitundlikkus vaktsiini mis tahes komponendi suhtes või ülitundlikkus selle vaktsiini eelmise annuse suhtes on sama läkaköha vaktsiini manustamise vastunäidustused. Kesknärvisüsteemi progresseeruvad haigused on DTP ja Pentaximi vaktsiini vastunäidustuseks, palavikuta krampide anamnees - DTP puhul. Infanrixi vaktsiini vastunäidustuseks on entsefalopaatia, mis on tekkinud 7 päeva jooksul pärast selle vaktsiini eelmist manustamist.

Täisrakulise läkaköha vaktsiini tugeva reaktsiooni või tüsistuse korral võib vaktsineerimist jätkata atsellulaarsete vaktsiinide või toksoididega. Kui lapsel tekib tugev reaktsioon DPT esimesele manustamisele ja atsellulaarset vaktsiini ei ole, jätkatakse difteeria ja teetanuse vastast vaktsineerimiskuuri ADS-iga, mida manustatakse üks kord mitte varem kui 3 kuu pärast; pärast DPT teist annust loetakse difteeria ja teetanuse vastane vaktsineerimiskuur täielikuks, mõlemal juhul viiakse esimene revaktsineerimine ADS-iga läbi 12 kuud pärast viimast vaktsineerimist. Pärast kolmandat DPT vaktsineerimist viiakse revaktsineerimine ADS-iga läbi 12-18 kuud hiljem.

Vähem väljendunud KNS-i patoloogiaga lapsi, kui on kahtlusi DTP kasutuselevõtu osas, vaktsineeritakse eelistatavalt atsellulaarse läkaköha komponendiga vaktsiinidega. Enneaegsus, stabiilsed allergilised ilmingud (lokaliseeritud nahk, latentne või mõõdukas bronhospasm jne) ei ole vaktsineerimise vastunäidustused ning seda saab läbi viia sobiva ravi taustal. Palavikukrampidega lastel viiakse läkaköha vaktsineerimine läbi palavikuvastaste ravimite taustal.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Läkaköha vaktsiini reaktogeensus

Pärast läkaköha vastast vaktsineerimist võib lapsel tekkida palavik (tundlikel lastel palavikukrambid), sageli esineb halb enesetunne, valulikkus, hüpereemia ja turse süstekohal. Paratsetamooli väljakirjutamine 2-3 tundi pärast vaktsineerimist ja järgmisel päeval hoiab ära järsu palaviku tõusu ja krampide tekke.

Infanrixi reaktogeensus temperatuuri, lokaalse valu ja punetuse, samuti ärrituvuse, unisuse ja isu vähenemise osas on madalam kui täisrakulistel vaktsiinidel, mis võimaldab seda kasutada terviseprobleemidega lastel.

Harvadel juhtudel võivad tekkida allergilised reaktsioonid ( Quincke ödeem, urtikaaria, polümorfne lööve), peamiselt DTP korduvate annuste korral, sagedamini lastel, kellel esinesid sarnased reaktsioonid varasemate annuste korral; sellistele lastele on soovitatav profülaktiliselt määrata antihistamiine. Arvamust DTP "allergeense" toime kohta ei toeta aga erinevate meetoditega läbi viidud uuringud: vaktsineerimine ei suurendanud astma ega ekseemi esinemissagedust. Lisaks on andmeid täisrakulise läkaköha vaktsiini kaitsva toime kohta astma ja vähemal määral ekseemi esinemissagedusele.

Läbistav karje (kiljatus) 1-3 või enama tunni jooksul pärast vaktsineerimist oli varem seotud koljusisese rõhu suurenemisega; nüüd on valdav arvamus, et see on süstile tekitatud valuliku reaktsiooni tagajärg, mis ei jäta mingeid tagajärgi.

Liiga tugevate üldiste reaktsioonide hulka kuuluvad hüpertermia (40° ja kõrgem), lokaalsete reaktsioonide puhul - tihedad infiltraadid läbimõõduga üle 8 cm, naha terav hüpereemia koos pehmete kudede tursega süstekohas (mõnikord kogu tuharalihas üleminekuga reide ja alaseljale). Selliseid reaktsioone on viimastel aastatel harva registreeritud.

Tüsistused pärast läkaköha vaktsineerimist

Ülevenemaalised registreerimisandmed lükkavad ümber arvamuse DPT tüsistuste kõrge esinemissageduse kohta: 6 aasta jooksul (1998–2003) esitati ainult 85 DPT kõrvaltoimete aruannet, millest ainult 60 kinnitati. Viimase 10 aasta jooksul pole DPT-st surmaga lõppenud juhtumeid olnud.

Anafülaktiline šokk tekib mõne minuti jooksul pärast vaktsineerimist, harvemini3-4 tunni pärast. Esimese eluaasta lastel on anafülaktilise šoki ekvivalent kolaptoidne seisund: tugev kahvatus, letargia, jõuetus, vererõhu langus, harvemini tsüanoos, külm higi, teadvusekaotus. Bronhide obstruktsioon, krupp pärast DTP kasutuselevõttu, on tavaliselt põhjustatud ägedatest hingamisteede viirusinfektsioonidest.

Palavikuta krampe koos teadvusekaotusega, mis mõnikord avalduvad "peckide", puudumiste ja pilgu seiskumisena, täheldatakse sagedusega 1:30–40 tuhat vaktsineerimist ja neid nimetatakse sageli ekslikult entsefaloloogiliseks reaktsiooniks. Tavaliselt on see epilepsia esimene ilming, kuid selle seost vaktsineerimisega kui päästikuga on raske eitada.

Entsefalopaatiat (entsefaalreaktsiooni) iseloomustab lisaks krampide esinemisele ka teadvuse ja/või käitumise häire enam kui 6 tunni jooksul, samuti aeglaste lainete ilmumine EEG-s. Seda täheldatakse palju harvemini kui isoleeritud palavikuta krampe, selle prognoos on soodne.

Entsefaliit vaktsineerimisjärgsel perioodil on äärmiselt haruldane (1:250–500 tuhat vaktsiinidoosi), tavaliselt räägime haigusest esimestel päevadel pärast vaktsineerimist, mis avaldub hüpertermia, oksendamise, krampide, teadvusekaotuse, hüperkineesi, automatismide tekke, pareesi ja muude fokaalsete sümptomitega, tavaliselt koos raskete jääknähtudega. Nüüd dešifreeritakse neid juhtumeid vaktsineerimisega mitteseotud KNS-haigusteks (nakkuslik meningoentsefaliit, pärilik leukodüstroofia jne), mille esialgsed ilmingud langesid sellega ajaliselt kokku. 4-st entsefaliidi juhtumist pärast DTP-d aastatel 1997–2002 oli 3 viirusliku entsefaliidi juhtu ja 1 ajuödeemiga kopsupõletiku juhtum.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]