Hemiparees (hemipleegia)

Hemiparees ("tsentraalne") - keha ühe poole lihaste halvatus vastavate ülemiste motoorsete neuronite ja nende aksonite kahjustuse tagajärjel, st motoorsed neuronid eesmises tsentraalses keerus või kortikospinaalses (püramiid) traktis, tavaliselt seljaaju kaelapaksenduse tasemest kõrgemal. Hemipareesil on reeglina aju-, harvemini seljaaju päritolu.

Neuroloogiline diferentsiaaldiagnoos alustatakse reeglina diagnoosimist hõlbustavate peamiste kliiniliste tunnuste arvessevõtmisega. Viimaste hulgas on kasulik pöörata tähelepanu haiguse kulgemisele ja eriti selle debüüdi tunnustele.

Hemipareesi kiire areng on oluline kliiniline tunnus, mis võimaldab kiiremat diagnostilist otsingut.

Hemiparees, mis tekib äkki või progresseerub väga kiiresti:

1. Insult (kõige levinum põhjus).
2. Ruumi hõivavad kahjustused ajus pseudoinsuldi kuluga.
3. Traumaatiline ajukahjustus.
4. Entsefaliit.
5. Postiktaalne seisund.
6. Auraga migreen (hemipleegiline migreen).
7. Diabeetiline entsefalopaatia.
8. Hulgiskleroos.
9. Pseudoparees.

Subakuutne või aeglaselt arenev hemiparees:

1. Insult.
2. Ajukasvaja.
3. Entsefaliit.
4. Hulgiskleroos.
5. Atroofiline kortikaalne protsess (Millsi sündroom).
6. Ajutüve või seljaaju (haruldane) hemiparees: trauma, kasvaja, abstsess, epiduraalne hematoom, demüeliniseerivad protsessid, kiiritusmüelopaatia, Brown-Séquardi sündroomi pildil).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hemiparees, mis tekib äkki või progresseerub väga kiiresti

Insult

Kui arst kohtub ägeda hemipleegiaga patsiendiga, eeldab ta tavaliselt insulti. Loomulikult esineb insulte mitte ainult eakatel arteriopaatiaga patsientidel, vaid ka noortel patsientidel. Nendel haruldasematel juhtudel on vaja välistada kardiogeenne emboolia või mõni haruldastest haigustest, nagu fibromuskulaarne düsplaasia, reumaatiline või süüfilise angiit, Sneddoni sündroom või muud haigused.

Kuid kõigepealt on vaja kindlaks teha, kas insult on isheemiline või hemorraagiline (arteriaalne hüpertensioon, arteriovenoosne väärareng, aneurüsm, angioom) või kas esineb veenitromboos. Tuleb meeles pidada, et mõnikord on võimalik ka verejooks kasvajasse.

Kahjuks puuduvad usaldusväärsed meetodid isheemilise ja hemorraagilise insuldi kahjustuste eristamiseks peale neurokuvamise. Kõik muud õpikutes mainitud kaudsed tõendid ei ole piisavalt usaldusväärsed. Lisaks võib isheemilise insuldi alarühm, mis näib olevat ühtne, olla põhjustatud nii hemodünaamilistest häiretest, mis on tingitud ekstrakraniaalsest arteriaalsest stenoosist, kui ka kardiogeensest embooliast või arterioarteriaalsest embooliast, mis on tingitud naastude haavandumisest ekstra- või intratserebraalsetes veresoontes või väikese arteriaalse veresoone lokaalsest tromboosist. Need erinevad insulditüübid vajavad diferentseeritud ravi.

Ruumi hõivavad kahjustused ajus pseudoinsuldi kuluga

Äge hemipleegia võib olla ajukasvaja esimene sümptom ning selle põhjuseks on tavaliselt hemorraagia kasvajasse või ümbritsevatesse kudedesse kiiresti moodustuvatest sisemistest kasvaja veresoontest, millel on mittetäielik arterisein. Kasvav neuroloogiline defitsiit ja teadvuse langus koos üldise poolkera düsfunktsiooni sümptomitega on "apoplektilisele glioomile" üsna iseloomulikud. Neurokuvamismeetodid on hindamatud pseudoinsuldi kuluga kasvaja diagnoosimisel.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Traumaatiline ajukahjustus (TBI)

TBI-ga kaasnevad trauma välised ilmingud ja trauma põhjustanud olukord on tavaliselt selge. Vigastuse asjaolude selgitamiseks on soovitatav küsitleda pealtnägijaid, kuna viimane on võimalik, kui patsient kukub epilepsiahoo, subarahnoidaalse hemorraagia ja muudel põhjustel kukkumise ajal.

Entsefaliit

Mõnede publikatsioonide kohaselt meenutab entsefaliidi algus ligikaudu 10% juhtudest insulti. Tavaliselt nõuab kiiret läbivaatust patsiendi seisundi kiire halvenemine koos teadvusehäirete, haaramisreflekside ja täiendavate sümptomitega, mida ei saa seostada suure arteri basseini ega selle harudega. EEG-l avastatakse sageli difuusseid häireid; neurokuvamismeetodid ei pruugi patoloogiat esimestel päevadel tuvastada; tserebrospinaalvedeliku analüüs näitab sageli kerget pleotsütoosi ja valgu taseme kerget tõusu normaalse või kõrgenenud laktaadi taseme korral.

Entsefaliidi kliinilist diagnoosimist hõlbustab meningoentsefaliit või entsefalomüeliit, kui haigus avaldub tüüpilise kombinatsioonina üldistest infektsioossetest, meningeaalsetest, üldistest tserebraalsetest ja fokaalsetest (sh hemiparees või tetraparees, kraniaalnärvi kahjustus, kõnehäired, ataksilised või sensoorsed häired, epileptilised krambid) neuroloogilistest sümptomitest.

Ligikaudu 50% juhtudest jääb ägeda entsefaliidi etioloogia ebaselgeks.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Postiktaalne seisund

Mõnikord jäävad epilepsiahood teistele märkamatuks ning patsient võib olla koomas või segasuses, esineda hemipleegiat (mõne epilepsiahoogude tüübi korral). Kasulik on pöörata tähelepanu keele hammustusele ja tahtmatu urineerimise esinemisele, kuid need sümptomid ei esine alati. Kasulik on ka pealtnägijate küsitlemine, patsiendi asjade uurimine (epilepsiavastaste ravimite otsimiseks) ja võimaluse korral telefonikõne patsiendi koju või kohalikku kliinikusse, et kinnitada epilepsia olemasolu ambulatoorse kaardi andmete põhjal. Pärast hoogu tehtud EEG näitab sageli "epileptilist" aktiivsust. Osalised krambid, mis jätavad endast maha mööduva hemipareesi (Toddi halvatus), võivad areneda ka ilma afaasiata.

Auraga migreen (hemipleegiline migreen)

Noorematel patsientidel on oluline alternatiiv tüsistunud migreen. See on migreeni variant, mille puhul enne ühepoolset peavalu tekivad mööduvad fokaalsed sümptomid, nagu hemipleegia või afaasia, ja nagu teisedki migreeni sümptomid, korduvad need anamneesis perioodiliselt.

Diagnoosi on suhteliselt lihtne panna, kui perekonnas ja/või isiklikus anamneesis on korduvaid peavalusid. Kui sellist anamneesi pole, siis selgub uuringul patognoomiline sümptomite kombinatsioon, mis moodustab raske neuroloogilise defitsiidi ja fokaalsed kõrvalekalded EEG-l normaalsete neurokuvamistulemuste korral.

Nendele sümptomitele saab loota ainult siis, kui on teada, et need on tingitud ajupoolkera düsfunktsioonist. Kui esineb basilaarne migreen (vertebrobasilaarne basin), ei välista normaalsed neurokuvamistulemused veel tõsisemat ajukahjustust, mille korral EEG kõrvalekalded võivad samuti puududa või olla minimaalsed ja kahepoolsed. Sellisel juhul on selgrooarterite ultraheli-dopplerograafia kõige väärtuslikum, kuna vertebrobasilaarse süsteemi oluline stenoos või oklusioon on normaalsete ultraheliandmete korral äärmiselt haruldane. Kahtluse korral on parem teha angiograafiline uuring kui jätta märkamata ravitav veresoonte kahjustus.

Diabeediga seotud ainevahetushäired (diabeetiline entsefalopaatia)

Suhkurtõbi võib põhjustada ägedat hemipleegiat kahel juhul. Hemipleegiat täheldatakse sageli mitteketootilise hüperosmolaarsuse korral. EEG-l registreeritakse fokaalseid ja generaliseerunud kõrvalekaldeid, kuid neurokuvamis- ja ultraheliandmed on normaalsed. Diagnoos põhineb laboriuuringutel, mida tuleks laialdaselt kasutada teadmata etioloogiaga hemipleegia korral. Piisav ravi viib sümptomite kiire taandumiseni. Teine võimalik põhjus on hüpoglükeemia, mis võib viia lisaks krampidele ja segasusele ka mõnikord hemipleegiani.

Hulgiskleroos

Noortel patsientidel tuleks kahtlustada hulgiskleroosi, eriti kui tekib ägedalt sensoorne motoorne hemipleegia koos ataksiaga ja kui teadvus on täielikult säilinud. EEG näitab sageli väiksemaid kõrvalekaldeid. Neurokuvamine näitab vähenenud tihedusega piirkonda, mis ei vasta veresoontele ja ei ole tavaliselt ruumi hõivav kahjustus. Esilekutsutud potentsiaalid (eriti visuaalsed ja somatosensoorsed) võivad olla suureks abiks multifokaalsete KNS-i kahjustuste diagnoosimisel. Tserebrospinaalvedeliku uuringuandmed aitavad diagnoosi panna ka siis, kui IgG parameetrid on muutunud, kuid kahjuks võib tserebrospinaalvedelik esimese(te) ägenemise(te) ajal olla normaalne. Nendel juhtudel pannakse lõplik diagnoos alles järgneva uuringu abil.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Pseudoparees

Ägedalt tekkinud psühhogeenne hemiparees (pseudoparees) ilmneb tavaliselt emotsionaalses olukorras ning sellega kaasnevad afektiivne ja vegetatiivne aktivatsioon, demonstratiivsed käitumuslikud reaktsioonid ja muud funktsionaalsed-neuroloogilised tunnused ja stigmad, mis hõlbustavad diagnoosimist.

Subakuutne või aeglaselt arenev hemiparees

Enamasti on sellised häired põhjustatud aju taseme kahjustusest.

Seda tüüpi nõrkuse põhjused on järgmised:

Löögid

Vaskulaarsed protsessid, näiteks insult, on tekkimas. Enamasti toimub järkjärguline progresseerumine. Selle põhjuse kahtlustamiseks võib tugineda patsiendi vanusele, järkjärgulisele progresseerumisele, riskifaktorite olemasolule, arterite kohal stenoosist tingitud mürale ja varasematele vaskulaarsetele episoodidele.

Ajukasvajad ja muud ruumi hõivavad protsessid

Koljusiseseid ruumi hõivavad protsessid, nagu kasvajad või abstsessid (kõige sagedamini progresseeruvad mitme nädala või kuu jooksul), kaasnevad tavaliselt epilepsiahoogudega. Meningioomidel võib olla pikaajaline epilepsia; lõpuks viib ruumi hõivav protsess koljusisese rõhu tõusuni, peavaluni ja süvenevate vaimsete häireteni. Kroonilise subduraalse hematoomiga (peamiselt traumaatilise, mõnikord kinnitatud kerge trauma anamneesiga) kaasnevad alati peavalu ja vaimsed häired; võimalikud on suhteliselt kerged neuroloogilised sümptomid. Tserebrospinaalvedelikus esinevad patoloogilised muutused. Abstsessi kahtlus ilmneb nakkusallika, veres esinevate põletikuliste muutuste, näiteks suurenenud ESR, ja kiire progresseerumise korral. Sümptomid võivad kasvajasse sattunud hemorraagia tõttu tekkida äkki, süvenedes kiiresti hemisündroomiks, kuid mitte insuldi sarnaselt. See on eriti tüüpiline metastaaside korral.

Entsefaliit

Harvadel juhtudel võib äge hemorraagiline herpesentsefaalia põhjustada suhteliselt kiiresti progresseeruva (subakuutse) hemisündroomi (raskete ajukahjustuste, epilepsiahoogude, tserebrospinaalvedeliku muutustega), mis viib peagi kooma seisundini.

Hulgiskleroos

Hemiparees võib tekkida 1-2 päeva jooksul ja olla väga raske. See pilt tekib mõnikord noortel patsientidel ja sellega kaasnevad nägemishäired, nagu retrobulbaarne neuriit ja kahekordse nägemise episoodid. Nende sümptomitega kaasnevad urineerimishäired; sageli nägemisnärviketta kahvatus, nägemisnärvi esilekutsutud potentsiaalide patoloogilised muutused, nüstagm, püramiidsed nähud; remitteeruv kulg. Tserebrospinaalvedelikus on plasmarakkude ja IgG arvu suurenemine. Selline haruldane demüelinisatsiooni vorm nagu Balo kontsentriline skleroos võib põhjustada subakuutset hemisündroomi.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Atroofilised kortikaalsed protsessid

Pretsentraalse piirkonna lokaalne ühepoolne või asümmeetriline kortikaalne atroofia: motoorne kahjustus võib aeglaselt progresseeruda, mõnikord kulub hemipareesi tekkeks aastaid (Millsi halvatus). Atroofilist protsessi kinnitab kompuutertomograafia. Millsi sündroomi nosoloogiline iseseisvus on viimastel aastatel kahtluse alla seatud.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Protsessid ajutüves ja seljaajus

Ajutüve kahjustused avalduvad harva progresseeruva hemisündroomina; seljaaju protsessid, millega kaasneb hemiparees, on veelgi haruldasemad. Ristsümptomite esinemine on sellise lokaliseerimise tõestuseks. Mõlemal juhul on kõige levinum põhjus mahulised kahjustused (kasvaja, aneurüsm, seljaaju spondüloos, epiduraalne hematoom, abstsess). Nendel juhtudel on Brown-Séquardi sündroomi pildil hemiparees võimalik.

Hemipareesi diagnoosimine

Üldine somaatiline läbivaatus (üldine ja biokeemiline), vereanalüüs; hemoreoloogilised ja hemokoagulatsiooni tunnused; uriinianalüüs; EKG; vajadusel hematoloogiliste, metaboolsete ja muude vistseraalsete häirete otsing), pea- ja kaelaaju kompuutertomograafia või (parem) magnetresonantstomograafia; tserebrospinaalvedeliku uuring; EEG; erinevate modaalsuste esilekutsutud potentsiaalid; pea peamiste arterite ultraheli ja dopplerograafia.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]