Insult noores eas

Insuldid on alati somatoneuroloogiline probleem. See kehtib mitte ainult täiskasvanueas esinevate insultide, vaid ka ennekõike noorte insultide kohta (WHO klassifikatsiooni järgi vanuses 15–45 aastat). Noorte isheemilisi insulte iseloomustab etioloogiline heterogeensus; nende põhjuseks võivad olla veresoonkonnahaigused, kardiogeenne emboolia, hematoloogilised häired, narkootikumide kuritarvitamine, suukaudsed rasestumisvastased vahendid, migreen ja paljud muud haruldasemad põhjused. Hemorraagilised insultid avalduvad subarahnoidaalse, parenhümatoosse ja intraventrikulaarse hemorraagiana ning on põhjustatud arteriaalsest hüpertensioonist, aneurüsmist, hemangioomist, ateroskleroosist, hemifiiliast, süsteemsest erütematoosluupusest, eklampsiast, hemorraagilisest vaskuliidist, veenitromboosist, Werlhofi tõvest ja kokaiini kuritarvitamisest. Mõnel juhul jääb insuldi põhjus teadmata isegi pärast patsiendi põhjalikku läbivaatust.

See artikkel ei käsitle insuldi põhjuseid lapsepõlves.

[ 1 ], [ 2 ]

Insuldi peamised põhjused noortel täiskasvanutel

• Hüpertensioon (lakunaarinfarkt)
• Kardiogeenne emboolia (endokardiit, kodade virvendus, müokardiinfarkt, tehisklapp, aordiklapi stenoos jne)
• Vaskulaarsed väärarengud
• Unearteri dissektsioon (pseudoaneurüsm trauma korral)
• Hüperkoaguleeruvad seisundid (süsteemne tromboos antifosfolipiidsündroomi, Snedoni sündroomi, suukaudsete rasestumisvastaste vahendite kasutamise korral jne)
• Fibromuskulaarne düsplaasia (tundmatu etioloogiaga mittepõletikuline segmentaalne angiopaatia)
• Moyamoya tõbi (tundmatu etioloogiaga mittepõletikuline oklusiivne intrakraniaalne vaskulopaatia)
• Migreeniinfarkt (auraga migreen)
• Vaskuliit
• Hematoloogilised häired (polütsüteemia, düsglobulineemia, DIC-sündroom jne)
• Põletikulised haigused (reumatoidartriit, süsteemne erütematoosluupus, sklerodermia, Sjögreni sündroom, periarteriit nodosa, Wegeneri granulomatoos, sarkoidoos jne)
• Nakkushaigused (neuroborrelioos, neurotsüstitserkoos, vöötohatis, bakteriaalne meningiit, klamüüdiapneumoonia, C-hepatiit, HIV-nakkus)
• Kasvajarakkude emboolia
• Pärilikud haigused (neurofibromatoos, epidermaalse nevuse sündroom, autosoom-dominantne leukoentsefalopaatia mitmete sügavate väikeste infarktidega, Williamsi sündroom)
• Iatrogeenne (ravi naissuguhormoonide suurte annustega, L-asparagenaasi manustamine, intravenoosse immunoglobuliini, interferooni suured annused jne)

Hüpertensioon ja sümptomaatiline arteriaalne hüpertensioon on isheemiliste (lakunaarinfarkt) ja hemorraagiliste insultide kõige levinumad põhjused. Viimased tekivad ka koos veresoonte anomaaliatega, nagu aneurüsmid ja veresoonte väärarengud. Harvemini tekivad hemorraagilised insultid koagulopaatia, arteriidi, amüloidse angiopaatia, moyamoya tõve, traumaatilise ajukahjustuse, migreeni ja teatud ravimite (kokaiin, fenfluramiin, fentermiin) tarvitamise tüsistusena. On kirjeldatud pärilikku ajusisest hemorraagiat (Hollandi ja Islandi tüüpi).

Insuldi põhjuste diferentsiaaldiagnostika noortel

Insuldi põhjuste diferentsiaaldiagnostika noores eas nõuab eriti põhjalikku patsiendi haigusloo uurimist, sihipärast somaatilist läbivaatust ning spetsiaalsete meetodite kasutamist ajuvereringe ja kogu kardiovaskulaarsüsteemi uurimiseks.

Praegu diagnoositakse lakunaarinfarkte elu jooksul kompuutertomograafia abil (kuid neid ei pruugita avastada esimese 24 tunni jooksul). Nende suurus jääb vahemikku 1 mm kuni 2 cm. Need tekivad hüpertensiooni korral penetreerivate (intratserebraalsete) arterite seinte destruktiivsete muutuste tõttu ning on kas asümptomaatilised või iseloomulike sündroomidega: "puhas motoorne hemipleegia" ("isoleeritud hemipleegia või hemiparees"), "puhas sensoorne insult" ("isoleeritud hemihüpesteesia"), "homolateraalne ataksia ja kruura parees" ("ataksiline hemiparees"), "düsartria ja ebamugavustunne käes". Harvemini võib lakunaarinfarkt avalduda ka teiste sündroomidena.

Ajuinfarkt võib tekkida pikaajalise vasospasmi tagajärjel aneurüsmist tingitud subarahnoidaalse hemorraagia ajal. Perioodiliselt kirjeldatakse migreenihoogude haripunktis tekkivaid ajuinfarkte (migreeniinfarkt).

Kardiogeense emboolia allikateks võivad olla järgmised: endokardiit, kodade virvendus, hiljutine müokardiinfarkt, akineetiline müokardisegment, dilatatiivne kardiomüopaatia, südamesisene tromb või kasvaja, südameklappide muutused mittebakteriaalse trombootilise endokardiidi korral, proteesklapid, paremalt vasakule šunt, südame aneurüsm. Võimalikeks emboolia allikateks võivad olla ka: mitraalklapi prolaps, kauge (varem läbipõetud) müokardiinfarkt, vasaku vatsakese hüpertroofia, hüpokineetiline müokardisegment, kodade vaheseina defekt, aordi või mitraalklapi kaltsifitseeriv stenoos, Valsalva siinuse aneurüsm.

Unearteri traumaatiline dissektsioon võib olla insuldi põhjuseks trauma (sh kerge trauma ja hüperekstensioon) ja ebaõnnestunud manuaalteraapia korral. Seda on kirjeldatud ka spontaanse nähtusena fibromuskulaarse düsplaasia, Marfani sündroomi, IV tüüpi Ehlers-Danlose sündroomi, migreeni ja mõnede teiste haruldaste haiguste korral.

Haruldane insuldi põhjus on moyamoya tõbi, millel on iseloomulik neurokuvamismuster.

Vaskuliidi avastamisel on vaja selgitada, kas protsess piirdub kesknärvisüsteemiga (isoleeritud KNS-i angiit) või on tegemist süsteemse haigusega, näiteks Takayasu tõbi, periarteriit nodosa jne.

Hüperkoagulatsiooniseisundid (antifosfolipiidsündroomi erinevad variandid, Sneddoni sündroom, suukaudsete rasestumisvastaste vahendite kasutamine, pahaloomulised kasvajad, antitrombiin III puudulikkus, valgu C puudulikkus, valgu S puudulikkus, afibrinogeemia, rasedus, pahaloomulised kasvajad, nefrootiline sündroom, paroksüsmaalne öine hemoglobulineemia, suhkurtõbi, homotsüstinuuria) ja hematoloogilised häired (polütsüteemia, düsglobulineemia, sirprakuline aneemia, dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom, leukoaglutinatsioon, trombotsütoos, trombotsütopeeniline purpura, valgu C puudulikkus, valgu S puudulikkus, fibrinolüütilised häired) on noortel eas insultide tuntud põhjus. Hematoloogilised (ja immunoloogilised) uuringud on selle haiguste ringi diagnoosimisel otsustava tähtsusega.

Põletikulised süsteemsed haigused (reuma, reumatoidartriit, süsteemne erütematoosluupus, sklerodermia, Sjögreni sündroom, polümüosiit, Henoch-Schönleini purpura, periarteriit nodosa, Churg-Straussi sündroom, Wegeneri granulomatoos, sarkoidoos), aga ka isoleeritud kesknärvisüsteemi angiit võivad põhihaiguse tüsistusena viia insuldini. Diagnoosimist hõlbustab praeguse süsteemse haiguse sümptomite esinemine, mille taustal tekivad ägedalt neuroloogilised aju sümptomid.

Närvisüsteemi nakkushaiguste (neurotsüstitserkoos, neuroborrelioos, bakteriaalne meningiit, vöötohatis, klamüüdiapneumoonia, C-hepatiit, HIV-nakkus) taustal tekkinud insuldid arenevad ka juba olemasolevate somaatiliste või neuroloogiliste haiguste kliiniliste ilmingute taustal, mille diagnoosimine on insuldi olemuse kindlakstegemisel ülioluline.

Kasvajarakkude emboolia on insuldi haruldane põhjus (nagu rasvaemboolia ja õhuemboolia) ning jääb märkimisväärsel protsendil juhtudest diagnoosimata.

Pärilikud haigused (homotsüstinuuria, Fabry tõbi, Marfani sündroom, Ehlers-Danlose sündroom, pseudoksantoom elasticum, Rendu-Osler-Weberi sündroom, neurofibromatoos, epidermaalse neevuse sündroom, CADASILi sündroom, Williamsi sündroom, Sneddoni sündroom, mitokondriaalne entsefalopaatia koos laktatsidoosiga ja insultidega - nn MELAS-sündroom), mis võivad põhjustada insulti, kinnitatakse kliinilise ja geneetilise analüüsi, iseloomulike neuroloogiliste, naha- ja muude somaatiliste ilmingute abil.

Iatrogeensed insuldi vormid arenevad ägedalt vastusena teatud ravimite (naissuguhormoonide, L-asparginaasi, immunoglobuliini, interferooni ja mõnede teiste) manustamisele, mis on aluseks insuldi iatrogeense päritolu kahtlusele.

Noores eas insuldi saanud patsientide haigusloo uurimisel on oluline pöörata tähelepanu teatud haiguste riskitegurite või iseloomulike somaatiliste sümptomite esinemisele, mis esinesid varem või avastati uuringu käigus.

Teatud silma- ja nahasümptomeid ei tohiks alahinnata. Ateroskleroosi kui võimaliku insuldi põhjuse tõenäosus suureneb selliste riskitegurite olemasolul nagu suitsetamine, hüpertensioon, hüperlipideemia, suhkurtõbi, kiiritusravi; unearteri dissektsiooni võib kahtlustada trauma või kaelapiirkonnas tehtud käsitsi manipulatsioonide anamneesi korral.

Insuldi kardiaalset põhjust võib kahtlustada, kui avastatakse sagedane intravenoosne narkootikumide tarvitamine või kui insult on seotud füüsilise aktiivsusega, süvaveenitromboos, südamekahin, südameklapioperatsioon või luuüdi siirdamine.

Insuldi hematoloogiliseks põhjuseks võivad olla: sirprakuline aneemia, süvaveenitromboos, livedo reticularis, luuüdi siirdamine. Mõnikord on insuldi olemuse lahtiharutamise võtmeks teave suukaudsete rasestumisvastaste vahendite kasutamise, alkoholi kuritarvitamise, hiljutise (nädala jooksul) palavikuga haiguse, raseduse, HIV-nakkuse, varasema müokardiinfarkti või perekonnas esinevate insuldi tunnuste kohta.

Iirise ümber oleva "sarvkestakaare" olemasolu viitab hüperkolesteroleemiale; sarvkesta hägusus võib peegeldada Fabry tõbe; Lischi sõlmede avastamine võimaldab kahtlustada neurofibromatoosi; läätse subluksatsioon - Marfani tõbi, homotsüstinuuria; võrkkesta perivaskuliit - hallliblede aneemia, süüfilis, sidekoehaigus, sarkoidoos, põletikuline soolehaigus, Behceti tõbi, Ealesi tõbi. Võrkkesta arteri oklusioon võib kaasneda ajuemboolia ja mitmete infarktidega; võrkkesta angioom - kavernoosne väärareng, von Hippel-Lindau tõbi; nägemisnärvi atroofia - neurofibromatoos; võrkkesta hamartoom - tuberoosskleroos.

Lihtne nahauuring viitab või viitab otseselt konkreetsele somaatilisele või neuroloogilisele patoloogiale. Osleri sõlmed ja hemorraagia jäljed kaasnevad mõnikord endokardiidiga; ksantoom viitab hüperlipideemiale; kohvivärvi laigud ja neurofibroomid - neurofibromatoosile; habras nahk kergesti tekkivate verevalumite ja sinise kõvakestaga - Ehlers-Danlose sündroomile (IV tüüp); telangiektaasiad sunnivad meid välistama Osler-Weber-Rendu tõve (pärilik hemorraagiline telangiektaasia) ja sklerodermia; lillad hemorraagiad - koagulopaatia, Henoch-Schönleini tõbi, krüoglobulinopaatia; aftoossed haavandid - Behceti tõbi; angiokeratoos - Fabry tõbi; livedo reticularis - Sneddoni sündroom; näo angiofibroomid - tuberoosskleroos.

NB: Ajuveenide tromboos on haruldane tüsistus, mis tekib mitmesuguste haiguste korral. Ajuveenide tromboos võib olla aseptiline ja septiline (otsmiku-, paranasaalsete ja teiste siinuste infektsioonid; keskkõrvapõletik; rasedus; kartsinoom; dehüdratsioon; marasmus; ravi androgeenide, tsisplatiini, aminokaproonhappega; intravenoosne kateeterdamine; nodulaarne periarteriit; süsteemne erütematoosluupus; Wegeneri granulomatoos; Behceti tõbi; Degos'i tõbi; sarkoidoos; nefrootiline sündroom; kroonilised kopsuhaigused; suhkurtõbi; TBI; mõned hematoloogilised haigused; dissemineeritud intravaskulaarne koagulatsioon; arteriovenoosne väärareng; Sturge-Weberi tõbi; idiopaatiline ajuveenide tromboos).

[ 3 ], [ 4 ]

Diagnostilised uuringud insuldiga noortel

Kliiniline vereanalüüs (trombotsüütide arv, hemoglobiin, punaste ja valgete vereliblede arv, ESR), uriinianalüüs, vere keemiline koostis (sh elektrolüüdid kaalium ja naatrium, glükoos, kreatiniin, uurea, bilirubiin, maksafunktsiooni testid, AST ja ALT, kolesterool, triglütseriidid jne), plasma osmolaarsus, veregaaside koostis, happe-aluse tasakaal, rasedustest, HIV-nakkus, fosfolipiidide antikehad, luupusantikoagulant, krüoglobuliinid; koagulogrammi uuritakse fibrinogeeni, fibrinolüütilise aktiivsuse, trombiiniaja, protrombiini, hematokriti, vere hüübimisaja, antitrombiin III, samuti erütrotsüütide agregatsioonivõime, vere viskoossuse määramiseks, vere ja uriini toksikoloogiliseks uuringuks, Wassermani reaktsiooniks, HB antigeeni vereanalüüsiks, kompuutertomograafiaks või magnetresonantstomograafiaks, EKG-ks (mõnikord Holteri EKG monitooringuks), EEG-ks, aju radioisotoopseks skaneerimiseks ja verevoolu uuringuks, oftalmoskoopiaks, erinevateks Doppler-sonograafia meetoditeks, nimmepunktsiooniks, verekülviks, vajadusel unearteri või selgroolüli angiograafiaks, immunoloogiliseks vereanalüüsiks, rindkere röntgenpildiks. Näidustatud on terapeudi konsultatsioon.

Diferentsiaaldiagnoosi tegemisel on oluline meeles pidada, et insuldi varjus võivad esineda ka mõned teised insuldilaadse kuluga haigused: hulgiskleroos, osalised ("hemipareetilised") epilepsiahoogud, ajukasvaja, ajuabstsess, subduraalne hematoom, ajukontusioon, auraga migreen ja düsmetaboolsed häired suhkurtõve korral.

Kroonilist progresseeruvat hemipleegia sündroomi siin ei käsitleta.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]