Tuberkuloos HIV-infektsiooni korral

Tuberkuloosi sümptomid, kliiniline pilt ja prognoos sõltuvad HIV-nakkuse staadiumist ja neid määrab immuunvastuse kahjustuse aste.

HIV-nakkuse kliiniline klassifikatsioon

1. Inkubatsioonifaas.
2. Primaarsete ilmingute staadium.

Vooluvalikud

• A. Asümptomaatiline.
• B. Äge infektsioon ilma sekundaarsete haigusteta.
• B. Äge infektsioon sekundaarsete haigustega.

3. Subkliiniline staadium.
4. Sekundaarsete haiguste staadium.

4A. Kaalulangus alla 10%. Naha ja limaskestade seen-, viirus- ja bakteriaalsed kahjustused, korduv farüngiit, sinusiit, vöötohatis.

Faasid.

• progresseerumine retroviirusevastase ravi puudumisel retroviirusevastase ravi taustal;
• remissioon (spontaanne, pärast retroviirusevastast ravi, retroviirusevastase ravi taustal).

4B. Kaalulangus üle 10%. Seletamatu kõhulahtisus või palavik, mis kestab kauem kui kuu aega, korduvad püsivad viiruslikud, bakteriaalsed, seen- või algloomade põhjustatud siseorganite kahjustused, lokaliseerunud Kaposi sarkoom, korduv või dissemineerunud vöötohatis. Faasid.

• progresseerumine retroviirusevastase ravi puudumisel retroviirusevastase ravi taustal;
• remissioon (spontaanne, pärast retroviirusevastast ravi, retroviirusevastase ravi taustal).

4B. Kahheksia. Üldised viiruslikud, bakteriaalsed, mükobakteriaalsed, seen-, algloomade ja parasiithaigused, sh: söögitoru, bronhide, hingetoru, kopsude kandidoos; pneumotsüstilise kopsupõletiku põhjustatud infektsioonid; pahaloomulised kasvajad; kesknärvisüsteemi kahjustused.

Faasid.

• progresseerumine retroviirusevastase ravi puudumisel retroviirusevastase ravi taustal;
• remissioon (spontaanne, pärast retroviirusevastast ravi, retroviirusevastase ravi taustal).

5. Terminali etapp.

HIV-nakkuse inkubatsioonifaasis enne serokonversiooni viirus aktiivselt paljuneb, mis sageli viib immuunpuudulikkuseni. Organismi immuunvastuse vähenemise tingimustes võib sel perioodil mükobakteritega nakatunutel tekkida tuberkuloos, mida sageli peetakse HIV-nakkuse hilise staadiumi (staadiumid 4B, 4C ja 5) ilminguks. Selle tulemusena määratakse prognoos ekslikult ning määratakse ravi ja ambulatoorne jälgimine, mis ei vasta nendele staadiumitele.

Ägeda infektsiooni vormis esineva primaarse manifestatsiooni staadiumi algust täheldatakse kõige sagedamini esimese 3 kuu jooksul pärast nakatumist. See võib eelneda serokonversioonile (HIV-antikehade ilmnemine veres), seetõttu on tuberkuloosihaigetel, kes kuuluvad HIV-nakkuse kõrge riskigruppi, soovitatav teha korduv uuring 2-3 kuu pärast. Tuberkuloosi kliinilised ilmingud selles HIV-nakkuse staadiumis ei erine HIV-nakkuseta patsientide omadest.

Tuberkuloosi esmaste ilmingute staadiumis põdenud patsientide pikaajaline jälgimine näitab, et pärast immuunseisundi mööduvat langust see taastub ja tavapärane tuberkuloosiravi annab hea tulemuse. Pärast põhiravikuuri lõpetamist püsib patsientide üldine seisund sageli aastaid rahuldavana: tuberkuloosi ägenemisi ei esine, immuunseisund ei muutu oluliselt ja muid sekundaarseid haigusi ei teki. HIV-nakkus võib sel perioodil kaasa tuua täiendavaid kliinilisi ilminguid, mida tuleb tuberkuloosist eristada: suurenenud lümfisõlmed, maks, põrn; kõhulahtisus, meningeaalsed sümptomid.

HIV-nakkuse peamine kliiniline ilming latentses staadiumis on püsiv generaliseerunud lümfadenopaatia. Seda tuleb eristada perifeersete lümfisõlmede tuberkuloosist. Püsiva generaliseerunud lümfadenopaatia korral on lümfisõlmed tavaliselt elastsed, valutud, ei ole ümbritseva koega sulandunud ja nende kohal olev nahk ei ole muutunud. Latentse staadiumi kestus varieerub 2-3 kuni 20 aastat või rohkem, kuid keskmiselt kestab see 6-7 aastat.

HIV-positiivse inimese kehas viiruse pideva paljunemise tingimustes vähenevad latentse staadiumi lõpus immuunsüsteemi kompenseerivad võimed ja tekib raske immuunpuudulikkus. Tuberkuloosi tekke tõenäosus suureneb uuesti ja mida raskemaks immuunpuudulikkus muutub, seda enam muutuvad kudede reaktsioonid tuberkuloositekitajale: produktiivsed reaktsioonid kaovad, üha enam domineerivad alternatiivsed reaktsioonid patogeeni levikuga.

4A staadiumis ilmnevad HIV-nakkusele iseloomulike sekundaarsete haiguste esimesed ilmingud. Kuna immuunpuudulikkust sel perioodil ei väljendata, ei erine kliiniline, radioloogiline ja morfoloogiline pilt reeglina tuberkuloosile iseloomulikust pildist.

4B staadiumis patsientidel, mis tavaliselt tekib 6-10 aastat pärast HIV-nakkust, omandab radiograafiline pilt üha enam atüüpilisi tunnuseid.

4B staadiumis ilmnevad veelgi selgemad kõrvalekalded tüüpilistest tuberkuloosi ilmingutest, protsessi iseloomustab üldistamine, sageli rindkere röntgenpildil muutuste täielik puudumine. Märkimisväärse immuunpuudulikkuse taustal tekivad muud sekundaarsed haigused, mis raskendavad veelgi tuberkuloosi diagnoosimist.

Üldiselt domineerivad HIV-nakkuse hilisemates staadiumides (4B, 4C ja 5) tuberkuloosivormide struktuuris (üle 60%) hajutatud protsessid ja intratorakaalsete lümfisõlmede tuberkuloos.

Sageli määratakse radioloogiline triaad: kahepoolne fokaalne või fokaalne disseminatsioon, kolme või enama intratorakaalsete lümfisõlmede rühma suurenemine, eksudatiivne pleuriit, samas kui radioloogilise pildi muutuste kiire dünaamika on võimalik nii positiivses kui ka negatiivses suunas. HIV-nakkuse hilisemas staadiumis esinevad lagunemisõõnsused avastatakse ainult 20–30% juhtudest, mis on seotud koereaktsioonide muutusega raske immuunpuudulikkuse taustal.

Ilmekas kliiniline pilt võib disseminatsiooni ilmnemisele eelneda 4–14 nädalat. Mõnedel patsientidel ei ole röntgenülesvõttel mingeid muutusi üldse näha. Kliinilistest ilmingutest on kõige levinumad raske joobe sümptomid: tugev higistamine, palavik kuni 39 ^° C. Mõnel juhul häirib patsiente valulik köha väga vähese rögaeritusega; see võib ka puududa. Kahheksiat avastatakse kolmandikul patsientidest.

HIV-nakkuse "hilises" staadiumis patsientide seas ei ole bakterite eritajate osakaal suurem kui 20-35%, mis on seotud tuberkuloosijuhtude arvu vähenemisega lagunemisfaasis sel perioodil. Tuberkuliinitestid HIV-nakkuse "hilises" staadiumis on enamasti mitteinformatiivsed.

Eemaldatud lümfisõlmede patomorfoloogilisel uurimisel tuvastatakse sageli massiivsed konglomeraadid koos täieliku kaseatsiooniga.

Morfoloogiline uuring registreerib peamiselt alteratiivseid reaktsioone (nekroosi) - 76%. Disseminatsioon on miliaarse iseloomuga, mõnel juhul saab seda kindlaks teha ainult histoloogilise uuringu abil. Epitelioidsed ja hiiglaslikud Pirogov-Langhansi rakud praktiliselt puuduvad ning tuberkuloosile iseloomuliku kaseatsiooni asemel täheldatakse sagedamini koagulatsiooninekroosi ja mädast sulamist. Nendest piirkondadest võetud määrdproovides leitakse enamikus vaatlustes (72%) väga suur hulk mükobaktereid tuberkuloosi, mis on võrreldav puhaskultuuriga. Sellega seoses on HIV-nakkuse hilisemas staadiumis (4B, 4C ja 5) patsientidel biopsiaproovide morfoloogiline ja bakterioloogiline uuring eriti oluline tuberkuloosi õigeaegseks avastamiseks.

Samuti on sel perioodil tuberkuloosi ja teiste sekundaarsete haiguste diagnoosimiseks soovitatav kasutada PCR-meetodit, mille abil on võimalik tuvastada patogeenide geneetilist materjali tserebrospinaalvedelikus, pleuravedelikus, loputuses ja biopsiates.

Tuberkuloosi diagnoosimise raskus tuleneb ka asjaolust, et enamikul patsientidest tekivad muud sekundaarsed haigused: kandidoosne stomatiit, vistseraalne kandidoos, korduv herpes, manifestne tsütomegaloviirusinfektsioon, HIV-indutseeritud entsefalopaatia, Kaposi sarkoom, aju toksoplasmoos, pneumotsüstoos, krüptokokoos, aspergilloos.

Ravi mõju sel perioodil sõltub atüüpilise tuberkuloosi avastamise õigeaegsusest ja piisava ravi määramisest. Kui tuberkuloosi ei avastata õigeaegselt, muutub protsess üldiseks ja ravi on ebaefektiivne.

[ 1 ], [ 2 ]

Tuberkuloosi diagnoosimine HIV-nakkusega patsientidel

Soovitatav on kohe pärast HIV-nakkuse diagnoosimist, enne raske immuunpuudulikkuse teket, tuvastada patsiendid, kellel on suur tuberkuloosi tekkerisk, edasiseks dünaamiliseks jälgimiseks ftisiaatri poolt, kes HIV-nakkuse hilisemas staadiumis, immuunpuudulikkuse tekkimisel, saaks viivitamatult määrata tuberkuloosi ennetava või esmase ravikuuri.

HIV-nakkuse taustal tuberkuloosi tekkeriskiga inimeste tuvastamiseks võetakse järgmised meetmed:

• Kõik äsja diagnoositud HIV-nakkusega patsiendid läbivad tingimata ftisiaatri läbivaatuse, kes märgib ambulatoorsesse haiguslugusse üksikasjaliku anamneesi suurenenud tuberkuloosiriski kohta. Patsienti teavitatakse tuberkuloosist ja selle ennetamise meetmetest ning soovitatakse viivitamatult pöörduda ftisiaatri poole planeerimata läbivaatusele ja testidele, kui ilmnevad tuberkuloosile iseloomulikud sümptomid:
• kohe registreerimisel ja seejärel 1-2 korda aastas (sõltuvalt tuberkuloosi riski astmest ja HIV-nakkuse staadiumist viiakse läbi rindkere organite radioloogiline diagnostika (patsiendile luuakse röntgenarhiiv);
• HIV-nakkuse patsientide registreerimisel tehakse tuberkuliinitest (2 TE) ja seejärel dünaamilise vaatluse perioodil 1-2 korda aastas (sõltuvalt tuberkuloosi riski astmest ja HIV-nakkuse staadiumist, tulemused registreeritakse dispanseri vaatluskaardil).

HIV-nakkusega patsientide dünaamilise vaatluse perioodil, kui tuvastatakse hüperergia, pööre või tuberkuliinireaktsiooni suurenemine, otsustab ftisiaater individuaalselt, võttes arvesse HIV-nakkuse etappe ja objektiivseid andmeid, patsiendile tuberkuloosivastaste ravimite väljakirjutamise küsimuse.

Röga eritavatel isikutel uuritakse seda Mycobacterium tuberculosis'e esinemise suhtes. Ekstrapulmonaalse tuberkuloosi kliiniliste või laboratoorsete ilmingute korral tehakse võimaluse korral vastava eritise bakterioloogiline uuring ja/või tehakse muud näidustatud uurimismeetodid.

Kõik tuberkuloosi riskirühma kuuluvad HIV-nakkusega patsiendid, kes on üldise seisundi halvenemise tõttu hospitaliseeritud, peavad läbima ftisiaatrilise läbivaatuse.

Kõrge tuberkuloosiriskiga HIV-nakkusega patsientide (kuid ilma kliiniliste ilminguteta) ambulatoorset vaatlust teostab ftisiaater AIDS-i keskuse sõeluuringu diagnostika ruumis. Sellise ruumi korraldamine tuberkuloosivastases asutuses viib kaasa asjaolule, et immuunpuudulikkusega patsiendid satuvad tuberkuloosinakkuse keskmesse.

Tuberkuloosi sümptomitega patsiendid suunatakse tuberkuloosi dispanserisse referentsdiagnostika ruumi. Sellise ruumi korralduse põhiolemus on eraldi sissepääsu olemasolu. Seega minimeeritakse epidemioloogiliselt ohtlike tuberkuloosihaigete ja erineva päritoluga immuunpuudulikkusega patsientide ristumine tuberkuloosi dispanserisse uuringutele.

HIV-nakkusega patsientide tuberkuloosi sõeluuring

HIV-nakkuse varases staadiumis on tuberkuloosil tüüpiline kulg, seega viiakse sel perioodil läbi sõeluuringud samamoodi nagu inimestel, kellel seda pole.

Näidustused plaanivälise tuberkuliinidiagnostika kohta lastel on esitatud Venemaa Tervishoiuministeeriumi 21. märtsi 2003. aasta korralduse M2 109 „Tuberkuloosivastaste meetmete täiustamise kohta Vene Föderatsioonis” lisas G4.

HIV-nakkusega patsientidel immuunpuudulikkuse tekkimise alguses suureneb tuberkuloosi tõenäosus, mistõttu on vaja suurendada sõeluuringute sagedust ja kehtestada täiendavaid tuberkuloosi uuringumeetodeid.

Tuberkuloosi diagnoosimine koos HIV-nakkusega

Kui HIV-nakkusega patsientidel avastatakse tuberkuloos, peaks täielik kliiniline diagnoos hõlmama järgmist:

• HIV-nakkuse staadium;
• tuberkuloosi ja teiste sekundaarsete haiguste detailne diagnoosimine. Näiteks kui HIV-nakkusega patsiendil, kes on primaarsete ilmingute staadiumis (see kestab aasta ägeda infektsiooni või serokonversiooni algusest), tekib tuberkuloos immuunseisundi mööduva languse tõttu, siis diagnoos on: HIV-nakkus. primaarsete ilmingute staadium (PV).

Sellele järgneb tuberkuloosi üksikasjalik diagnoos (märgitakse bakterite eritumine või puudumine) ja muud sekundaarsed ning seejärel kaasnevad haigused. Tuberkuloosi kliiniline klassifikatsioon, mida kasutatakse selle diagnoosi formuleerimiseks, on esitatud Venemaa Tervishoiuministeeriumi 21. märtsi 2003. aasta korralduse nr 109 "Tuberkuloosivastaste meetmete täiustamise kohta Vene Föderatsioonis" lisas.

Kui HIV-nakkusega patsiendil tekib pärast esmaste ilmingute staadiumi lõppu piiratud tuberkuloosiprotsess ja puuduvad kliinilised sümptomid, mis viitavad immuunsüsteemi puudulikkusele (või immuunpuudulikkuse laboratoorsetele ilmingutele), on kohane seda pidada sekundaarseks haiguseks. Sellisel juhul on diagnoosimisel näidustatud HIV-nakkuse latentne staadium.

HIV-nakkusega patsientidel esinev tuberkuloos, mis tekkis pärast esmaste ilmingute staadiumi lõppu, näitab sekundaarsete haiguste staadiumi ühe järgmise teguri juuresolekul:

• raske immuunpuudulikkus, mis on kinnitatud laboratoorsete meetoditega (CD4 <0,2x109 ^/ l) või diagnoositud kliiniliste ilmingute põhjal (kandidoos, herpes jne);
• tuberkuloosiprotsessi levik;
• tuberkuloosiprotsessis osalevate kudede (näiteks lümfisõlmede) morfoloogilisel uurimisel registreeritud reaktiivsuse märkimisväärne vähenemine.

Tuberkuloosi ravi HIV-nakkusega patsientidel

HIV-nakkusega patsientide tuberkuloosi ravi hõlmab kahte suunda.

• HIV-nakkusega patsientide tuberkuloosi kontrollitud ravi korraldamine.
  • HIV-nakkusega patsientidel tuberkuloosi diagnoosi kinnitab ftiisioloogiline CVK, kuhu kuulub HIV-nakkusele spetsialiseerunud arst, kes tunneb tuberkuloosi kulgu HIV-nakkuse hilisemates staadiumides.
  • HIV-nakkusega patsientide tuberkuloosi ravi toimub vastavalt Venemaa tervishoiuministeeriumi poolt heakskiidetud standardsetele tuberkuloosiravi režiimidele, kuid võttes arvesse selle patoloogia ravi eripärasid HIV-nakkusega patsientidel.
  • Keemiaravi ajal jälgivad meditsiinitöötajad patsientide tuberkuloosi- ja retroviirusevastaste ravimite tarbimist.
  • Pärast tuberkuloosi peamise ravikuuri lõpetamist jätkab HIV-nakkusele spetsialiseerunud ftisiaater patsientide dispanserite jälgimist, et vältida haiguse taastekke.
• Väga aktiivne retroviirusevastane ravi.
• HIV-nakkusega tuberkuloosi põdevate patsientide psühholoogilise ja sotsiaalse kohanemise süsteemi loomine.
  • Territoriaalse AIDSi keskuse psühhoterapeudi poolt planeeritud ja kriisinõustamise läbiviimine patsientidele, nende sugulastele või lähedastele.
  • Enne ravi alustamist on vaja patsiendiga vestelda, mille eesmärk on pakkuda patsiendile moraalset tuge, selgitada HIV-nakkuse varajase ja hilise staadiumi erinevust, veenda teda vajaduses viivitamatu pikaajalise ravi järele spetsialiseeritud haiglas, suunata teda edasisele elule perekonnas, sugulaste ja lähedaste inimeste seltsis ning võimalikule tööalasele tegevusele. Patsienti tuleb teavitada mõlema nakkuse levikuteedest, nende ennetamise meetmetest, seksuaalpartneritega suhtlemise reeglitest. Ravi ajal tuleb tuberkuloosi ja HIV-nakkusega patsiendile pidevalt pakkuda psühholoogilist tuge, et tugevdada suhtumist raviskeemi rangesse järgimisse, narkootikumide ja alkoholi tarvitamisest hoidumisse.
  • Territoriaalse AIDS-i keskuse sotsiaaltöötaja igakülgne nõustamisabi patsientidele, nende sugulastele või lähedastele tööhõive, eluaseme, mitmesuguste hüvitiste jms küsimustes.

Tuberkuloosi ja HIV-nakkusega patsientide statsionaarse ravi asukoht sõltub selle staadiumist ja levimusest Vene Föderatsiooni moodustavas üksuses.

Väikesel arvul kombineeritud patoloogia juhtudel Vene Föderatsiooni subjektis teostab tuberkuloosihaigete statsionaarset ravi sekundaarsete haiguste staadiumis HIV-nakkuse spetsialist, kuid tingimata kõrgelt kvalifitseeritud ftisiaatri nõustamisabiga. See on tingitud asjaolust, et lisaks tuberkuloosi ravile nendel patsientidel on vajalik HIV-nakkuse ravi ning teiste sekundaarsete haiguste diagnoosimine ja ravi. Samal ajal on vaja järgida kõiki tuberkuloosinakkusega seotud epideemiavastaseid meetmeid.

HIV-nakkuse varases staadiumis (2,3,4A) ravivad neid patsiente ftisiaatrid, kellel on kohustuslikud konsultatsioonid HIV-spetsialistiga.

Kui tuberkuloosikeskuses statsionaarset ravi saavatel patsientidel avastatakse esmakordselt HIV-nakkus, on vaja läbi viia HIV-nakkuse juhtumi epidemioloogiline uuring. Selleks peab Venemaa Föderatsiooni koosseisu kuuluva AIDSi ennetamise ja tõrje keskus, võttes arvesse kohalikke olusid, määrama kindlaks selle läbiviimise korra tuberkuloosikeskuses ning spetsialistid, kes vastutavad selle töö õigeaegsuse ja kvaliteedi eest.

Kui Vene Föderatsiooni moodustavas üksuses on suur vajadus kombineeritud patoloogia ravi järele, luuakse spetsialiseeritud osakond, mille töötajate hulka kuuluvad ftiisiarstid ja nakkushaiguste spetsialistid.

Näidustused retroviirusevastase ravi jaoks

Väga aktiivse retroviirusevastase ravi (HAART) eesmärgid:

• eluea pikendamine;
• asümptomaatilise infektsiooniga patsientide elukvaliteedi säilitamine;
• sekundaarsete haiguste kliiniliste ilmingutega patsientide elukvaliteedi parandamine;
• sekundaarsete haiguste tekke ennetamine;
• HIV-i leviku riski vähendamine.

HAART-ravi määramise otsustamisel, mille ebapiisav rakendamine on seotud ravimresistentsete viirustüvede tekke riskiga, tuleb lisaks meditsiinilistele kriteeriumidele arvestada ka sotsiaal-psühholoogiliste kriteeriumidega, näiteks patsiendi valmisoleku ja võimega läbida ettenähtud ravi täies ulatuses. Vajadusel on vaja ergutada patsiendi huvi teraapia vastu (nõustamine, psühhosotsiaalne tugi jne). Valida talle kõige mugavam raviskeem. Enne HAART-ravi määramist allkirjastab patsient teadliku nõusoleku.

HIV-nakkuse olemasolu iseenesest ei ole HAART-ravi määramise näidustus. Selle liiga vara määramine on sobimatu ja liiga hilja määramine annab halvemaid tulemusi.

Absoluutsed näidud;

• kliinilised: staadiumid 2B, 2C või 4B, 4C progresseerumisfaasis;
• laboratoorium: CD4 arv alla 0,2x109 ^/ l. Suhtelised näidud:
• kliinilised: staadiumid 4A (olenemata faasist). 4B, 4C remissioonifaasis;
• .labor: CD4 arv võrdub 0,2–0,35x109 ^/ l, HIV RNA tase („viiruskoormus“) üle 100 tuhande koopia 1 ml-s.

Suhteliste näidustuste olemasolul soovitavad mõned eksperdid ja juhised ravi alustamist, teised aga patsiendi jälgimist jätkata ilma ravi määramata. Sellises olukorras soovitab föderaalne AIDSi teadus- ja metoodikakeskus ravi alustada patsiendi aktiivse soovi ja usalduse korral oma hea ravijärgimise suhtes, samuti kui samaaegselt esinevad nii kliinilised kui ka laboratoorsed suhtelised näidustused ravile.

HAART-ravi määramise näidustustena võetakse arvesse CD4-lümfotsüütide ja HIV-RNA taset, kui patsiendil ei ole kuu aega enne hindamist olnud põletikuliste protsessidega kaasnevaid haigusi ega vaktsineerimisi.

Kui HAART-i määramiseks tuvastatakse esmakordselt laboratoorsed näidustused ja ravi alustamiseks puuduvad kliinilised näidustused, on ravi määramiseks vaja korduvaid uuringuid:

• vähemalt 4-nädalaste intervallidega, kui CD4 tase on alla 0,2x109 ^/ l;
• vähemalt 1,2-nädalaste intervallidega CD4-rakkude arvuga 0,2–0,35x10 /l.

HAART-i kliiniliste näidustuste korral määramisel tuleb arvestada, et psühhotroopseid ravimeid tarvitavatel inimestel tekivad seen- ja bakteriaalsed kahjustused (naha ja limaskestade kahjustused, abstsessid, flegmoon, kopsupõletik, endokardiit, sepsis jne) sageli mitte HIV-nakkuse tagajärjel, vaid narkootikumide tarvitamisega seotud immuunpuudulikkuse ilminguna. Nendel juhtudel on HAART-i määramiseks vaja uurida CD4-lümfotsüütide arvu.

Enamikul patsientidest on soovitatav alustada HAART-ravi raviskeemidega, mis sisaldavad lisaks kahele nukleosiidsete HIV pöördtranskriptaasi inhibiitorite rühma ravimile ka ühte ravimit mittenukleosiidsete HIV pöördtranskriptaasi inhibiitorite rühmast. Kui patsiendil on HIV-infektsioon 4B staadiumis (progresseerumisfaas) ja CD4 lümfotsüütide tase on alla 0,05x109 ^/ l või HIV RNA arv üle 1 miljoni koopia 1 ml kohta, on soovitatav alustada ravi raviskeemidega, mis sisaldavad ühte ravimit HIV proteaasi inhibiitorite rühmast ja kahte ravimit nukleosiidsete HIV pöördtranskriptaasi inhibiitorite rühmast.

Esmavaliku aktiivsed retroviirusevastased raviskeemid

Soovitatav esmavaliku HAART-ravi:

• efavirens 0,6 g üks kord päevas + zidovudiin 0,3 g 2 korda või 0,2 g 3 korda päevas + lamivudiin 0,15 g 2 korda päevas.

Mõne patsiendi puhul ei saa standardset HAART-raviskeemi välja kirjutada (peamiselt selles sisalduvate ravimite kõrvaltoimete ulatuse tõttu), eelkõige:

• Efavirens on vastunäidustatud rasedatele ja naistele, kes planeerivad (või kaaluvad) rasedust ja sünnitust retroviirusevastase ravi ajal. Seda ravimit ei soovitata fertiilses eas naistele, kes ei kasuta barjäärimeetodeid rasestumisvastaste vahendite kasutamiseks, samuti inimestele, kes töötavad öösel;
• Zidovudiini ei soovitata aneemia ja granulotsütopeeniaga patsientidele. Kui hemoglobiinisisaldus on alla 80 g/l, võib HAART-ravisse zidovudiini asemel lisada stavudiini.

Kui tuvastatakse standardrežiimi jaoks soovitatud ravimite absoluutsed või suhtelised vastunäidustused, tehakse selles muudatusi.

Kui patsiendi alaniini aminotransferaasi tase vastab 2. astme toksilisusele või on kõrgem, on soovitatav kasutada HAART-ravi koos HIV proteaasi inhibiitoritega.

Alternatiivne esmavaliku HAART-ravim:

• lopinaviir + ritonaviir 0,133/0,033 g, 3 kapslit 2 korda päevas + zidovudiin 0,3 g 2 korda või 0,2 g 3 korda päevas + lamivudiin 0,15 g 2 korda päevas.

Soovitatav HAART-režiim rasedatele naistele:

• nelfinaviir 1,25 g 2 korda päevas + zidovudiin 0,3 g 2 korda või 0,2 g 3 korda päevas + lamivudiin 0,15 g 2 korda päevas.

HAART-i efektiivsuse ja ohutuse hindamiseks vajalike laboratoorsete testide sagedus:

• HIV RNA tase ja CD4 lümfotsüütide arv - 1 ja 3 kuud pärast HAART-ravi algust, seejärel üks kord iga 3 kuu tagant;
• kliiniline vereanalüüs - 2 nädalat, 1 kuu, 3 kuud pärast HAART-ravi algust, seejärel üks kord iga 3 kuu tagant;
• biokeemiline vereanalüüs - 1 ja 3 kuud pärast HAART-ravi algust, seejärel üks kord iga 3 kuu tagant;
• kroonilise viirushepatiidi korral - esimene ALAT-test 2 nädalat pärast HAART-ravi algust.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tuberkuloosihaigete väga aktiivse retroviirusevastase ravi tunnused

Mõned eksperdid soovitavad HAART-ravi edasi lükata kuni tuberkuloosivastaste ravimite lõpuni: sel juhul on patsiendi ravi lihtsustatud, mõlemat infektsiooni ravitakse standardsete raviskeemide järgi ja ravimite kõrvaltoimed ei suurene. Madala CD4-lümfotsüütide arvuga patsientidel võib HAART-ravi alustamise edasilükkamine aga põhjustada HIV-nakkuse uusi tüsistusi ja isegi surma. Seetõttu on tuberkuloosihaigetel, kellel on väga suur HIV-nakkuse progresseerumise risk (CD4-lümfotsüütide arv alla 0,2 x 109 ^/ l või tuberkuloosiprotsessi generaliseerumine), soovitatav HAART-ravi alustamist mitte edasi lükata.

Tuberkuloosivastaste ravimite kõrvaltoimed tekivad tavaliselt ravi esimese kahe kuu jooksul. Seetõttu on soovitatav alustada HAART-ravi 2 nädalat kuni 2 kuud pärast tuberkuloosivastase ravi alustamist, olenevalt CD4-lümfotsüütide arvust.

Tuberkuloosihaigetele tuleks määrata peamine soovitatav või alternatiivne HAART-ravim.

Efavirensi alternatiivide hulka kuuluvad sakvinaviir/ritonaviir (400/400 mg kaks korda päevas või 1600/200 mg üks kord päevas), lopinaviir/ritonaviir (400/100 mg kaks korda päevas) ja abakaviir (300 mg kaks korda päevas).

Efavirensi asemel, kui muid alternatiive pole, võib nevirapiini (200 mg üks kord päevas 2 nädala jooksul, seejärel 200 mg kaks korda päevas) kasutada ka osana järgmistest raviskeemidest: stavudiin + lamivudiin + nevirapiin või zidovudiin + lamivudiin + nevirapiin.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

HIV proteaasi inhibiitorite metabolism

Rifamütsiinid (rifabutiin ja rifampitsiin) indutseerivad tsütokroom P450 ensüümide aktiivsust, mis metaboliseerivad mittenukleosiidseid pöördtranskriptaasi inhibiitoreid ja HIV proteaasi inhibiitoreid, vähendades seetõttu nende retroviirusevastaste ravimite seerumikontsentratsiooni. Need kaks retroviirusevastaste ravimite rühma omakorda suurendavad rifabutiini ja rifampitsiini seerumikontsentratsiooni sama mehhanismi kaudu. Seega võivad ravimite koostoimed viia retroviirusevastaste ravimite ebaefektiivsuseni ja tuberkuloosivastaste ravimite suurenenud toksilisuseni. Tuberkuloosivastast ravimit rifabutiini võib kasutada kombinatsioonis kõigi HIV proteaasi inhibiitoritega (välja arvatud sakvinaviir) ja kõigi mittenukleosiidsete HIV pöördtranskriptaasi inhibiitoritega, kui selle annust perioodiliselt korrigeerida.

Tuberkuloos ja emaks saamine

Raseduse ja sünnitusega kaasneb endokriinsüsteemi funktsioonide ümberkorraldamine, muutused immuunsuses ja ainevahetuses ning need on tuberkuloosi riskifaktorid. Tuberkuloosi esinemissagedus rasedatel ja sünnitavatel naistel on 1,5–2 korda suurem kui tuberkuloosi üldine esinemissagedus naistel. Tuberkuloos võib tekkida raseduse ajal igal ajal, kuid sagedamini esimese 6 kuu jooksul pärast sünnitust. Raseduse ajal ja sünnitusjärgsel perioodil naistel esinev tuberkuloos on tavaliselt raskem kui enne rasedust avastatud.

Tuberkuloos, mis esmakordselt ilmnes raseduse ajal

Naistel, kellel tekib raseduse ajal tuberkuloos, tekivad mitmesugused kopsutuberkuloosi vormid.

Noortel, varem nakatumata naistel, kes puutuvad kokku Mycobacterium tuberculosis'e primaarse infektsiooniga, avastatakse sageli primaarne tuberkuloos.

Sagedamini toimub endogeense tuberkuloosiinfektsiooni taasaktiveerumine. Sellisel juhul diagnoositakse dissemineerunud tuberkuloos või mitmesugused sekundaarse tuberkuloosi vormid. Haiguse raske kulg koos väljendunud tuberkuloosimürgistusega võib negatiivselt mõjutada loote arengut ja viia spontaanse abordini.

Raseduse esimesel trimestril on mõõduka joobeseisundi (nõrkus, halb enesetunne, isutus, kaalulangus) põhjustatud tuberkuloosi esmased ilmingud sageli seotud rasedustoksikoosiga. Raseduse teisel poolel esineb tuberkuloos, hoolimata kopsude väljendunud morfoloogilistest muutustest, sageli ka ilma väljendunud kliiniliste sümptomiteta, mis raskendab oluliselt selle avastamist.

Tuberkuloosi teke raseduse ajal võib olla seotud HIV-nakkusega. Sellistel juhtudel ei esine tuberkuloosikahjustusi mitte ainult kopsudes, vaid ka teistes organites.

Raseduse mõju tuberkuloosile

Mitte kõigil naistel ei esine raseduse ajal tuberkuloosi ägenemist. Tuberkuloos aktiveerub harva tihenemise ja lupjumise faasides ning vastupidi, aktiivse protsessi faasides toimub järsk tõus või progresseerumine. Eriti rasked puhangud esinevad kiu-kavernoosse tuberkuloosiga patsientidel. Raseduse esimene pool ja sünnitusjärgne periood on tuberkuloosi ägenemise seisukohast kõige ohtlikumad. Sünnitusjärgse perioodi puhangud on eriti pahaloomulised.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Tuberkuloosi mõju raseduse ja sünnituse kulgemisele

Tuberkuloosi raskete destruktiivsete või dissemineerunud vormide korral tekib joobe ja hapnikupuuduse tagajärjel sageli raseduse esimese ja teise poole toksikoos ning sageli esineb enneaegseid sünnitusi. Vastsündinutel on kehakaalu füsioloogiline langus suurem ja selle taastumine on aeglasem. Spetsiifilise ravi õigeaegne manustamine võimaldab rasedust viia eduka sünnituseni ja vältida sünnitusjärgse perioodi ägenemisi.

Tuberkuloosi diagnoosimine HIV-nakkuse korral

Rasedate tuberkuloos avastatakse läbivaatuse käigus nõrkuse, väsimuse, liigse higistamise, isutuse, kaalulanguse, subfebriilse temperatuuri, samuti kuiva või rögalise köha, õhupuuduse ja valu rinnus kaebuste alusel. Selliste kaebuste ilmnemisel peaks sünnituseelse kliiniku günekoloog suunama patsiendi tuberkuloosivastasesse dispanserisse. Dispanseris tehakse Mantoux' test 2 TE PPD-L-ga, kliinilised vere- ja uriinianalüüsid. Röga olemasolul uuritakse seda Mycobacterium tuberculosis'e suhtes bakterioskoopiliste ja bakterioloogiliste meetodite abil, lisaks PCR-i abil.

Röntgenuuring raseduse ajal tehakse erandkorras keerulistes diagnostilistes olukordades, kaitstes loodet pliikilbi või põllega.

Tuberkuloosi kahtluse või diagnoosi kinnituse korral uuritakse raseda naise pereliikmeid.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Raseduse jälgimine tuberkuloosihaigetel

Enamasti ei ole tuberkuloos raseduse kunstliku katkestamise põhjuseks. Kompleksne tuberkuloosivastane ravi võimaldab sageli rasedust säilitada ilma ema ja lapse tervist kahjustamata. Rasedus säilib tavaliselt aktiivse kopsutuberkuloosiga patsientidel ilma hävimise ja bakterite eritumiseta, tuberkuloosse pleuriidiga patsientidel, samuti naistel, kes on varem läbinud tüsistusteta kopsutuberkuloosi kirurgilisi sekkumisi.

Tuberkuloosihaigete raseduse katkestamise näidustused on järgmised:

• äsja diagnoositud kopsutuberkuloosi, tuberkuloosse meningiidi ja miliaarse tuberkuloosi progresseeruv kulg:
• fibro-kavernoosne, dissemineerunud või tsirrootiline kopsutuberkuloos:
• kopsutuberkuloos kombinatsioonis suhkurtõvega, teiste süsteemide ja organite krooniliste haigustega, millel on rasked funktsionaalsed häired (kopsu-südame-, kardiovaskulaarne, neerupuudulikkus);
• kopsutuberkuloos, mis nõuab kirurgilist sekkumist.

Rasedus tuleks katkestada naise nõusolekul esimese 12 nädala jooksul. Ettevalmistusperioodil ja pärast raseduse katkestamist on vaja tuberkuloosivastast ravi intensiivistada. Korduvat rasedust soovitatakse mitte varem kui 2-3 aasta pärast.

Tuberkuloosi diagnoosiga rasedad naised registreeritakse ja jälgitakse kohaliku ftisiaatri ja günekoloogi poolt. Kui rasedal diagnoositakse progresseeruv tuberkuloom, kavernoosne või fibro-kavernoosne tuberkuloos bakteriaalse eritusega, ei saa välistada kirurgilise sekkumise võimalust kopsus bakteriaalse erituse kiireks peatamiseks.

Sünnitamaks saadetakse tuberkuloosihaige naine spetsiaalsesse sünnitusmajja. Kui sellist sünnitusmajja pole, peavad günekoloog-günekoloog ja ftiisioloog eelnevalt teavitama sünnitusosakonda, et rakendada korralduslikke meetmeid, et vältida patsiendi kokkupuudet tervete sünnitajatega. Aktiivse tuberkuloosiga patsientidel on sünnitus sageli raskem kui tervetel naistel, suurema verekaotuse ja muude tüsistustega. Kopsutuberkuloosi korral koos kopsu-südamepuudulikkusega, kunstliku pneumotooraksi olemasolul on soovitatav kirurgiline sünnitus keisrilõike abil.

Loote emakasisene nakatumine Mycobacterium tuberculosis'esse on haruldane, sellise nakatumise mehhanismid on hematogeensed nabaveeni kaudu või nakatunud lootevee aspiratsiooni teel. Pärast sündi on lapse kontakt tuberkuloosihaige emaga esmase Mycobacterium tuberculosis'esse nakatumise ja tuberkuloosihaiguse seisukohast väga ohtlik.

Tuberkuloosi ja HIV-nakkusega vastsündinute ravi

Tuberkuloosihaige ema lapse hooldus:

• Kui rasedal naisel on aktiivne tuberkuloos, olenemata Mycobacterium tuberculosis'e isoleerimisest, võetakse järgmised meetmed:
  • sünnitusosakonna arste teavitatakse eelnevalt tuberkuloosi esinemisest sünnitusel oleval emal;
  • sünnitav naine pannakse eraldi kasti;
  • kohe pärast sündi laps emast isoleeritakse;
  • lapse kunstlikule toitmisele üleviimine;
  • laps vaktsineeritakse BCG-ga;
  • laps eraldatakse emast immuunsuse tekkimise perioodiks - vähemalt 8 nädalat (laps antakse koju sugulaste juurde või paigutatakse spetsialiseeritud osakonda, kui see on näidustatud);
  • kui vaktsineerimisele on vastunäidustusi või kui isoleerimine on võimatu, antakse lapsele kemoprofülaktika;
  • Enne väljakirjutamist viiakse läbi lapse tulevase keskkonna uuring;
  • Enne väljakirjutamist desinfitseeritakse kõik ruumid;
  • Ema on ravile haiglas.
• Kui laps oli enne BCG vaktsiini manustamist emaga kontaktis (laps sündis väljaspool meditsiiniasutust jne), võetakse järgmised meetmed:
  • ema paigutatakse ravile haiglasse, laps isoleeritakse emast,
  • tuberkuloosivastast vaktsineerimist ei tehta,
  • lapsele määratakse 3-kuuline kemoprofülaktika kuur;
  • pärast kemoprofülaktikat tehakse Mantouxi test 2 TE-ga;
  • negatiivse Mantoux'i reaktsiooni korral 2 TE-ga viiakse läbi BCG-M vaktsineerimine;
  • Pärast vaktsineerimist eraldatakse laps emast vähemalt 8 nädalat.
• Kui tuberkuloosihaigla ei olnud ema tuberkuloosist teadlik ja tuberkuloos avastati pärast lapse BCG vaktsiini manustamist, võetakse järgmised meetmed:
  • laps on emast eraldatud;
  • lapsele määratakse ennetav ravi olenemata BCG vaktsiini manustamise ajastusest;
  • Selliseid lapsi jälgitakse tuberkuloosi dispanseris tähelepanelikult kui tuberkuloosi tekke kõige suuremat riskirühma.

Emale tehakse 1-2 päeva pärast sündi kopsude röntgenuuring ja bakterioloogilisi andmeid arvesse võttes määratakse edasine taktika rinnaga toitmise võimalikkuse ja vajaliku ravi osas.

Vastsündinute rinnaga toitmine on lubatud ainult emadele, kellel on inaktiivse vormi tuberkuloos, mis ei vabasta mükobaktereid tuberkuloosi. Ema ei tohiks sel ajal võtta tuberkuloosivastaseid ravimeid, et mitte mõjutada immuunsuse teket pärast lapse BCG vaktsineerimist.

Tuberkuloosi ravi HIV-nakkusega rasedatel naistel

Tuberkuloosi ravi nii rasedatel kui ka imetavatel emadel toimub vastavalt standardsetele keemiaravi režiimidele ja ravitaktika individuaalsele kohandamisele. Ravimite valimisel tuleb arvestada:

• aminosalitsüülhappe ja etionamiidi võimalikud kõrvaltoimed düspeptiliste häirete kujul, mistõttu neid ei tohiks raseduse toksikoosi korral välja kirjutada;
• streptomütsiini ja kanamütsiini embrüotoksiline toime, mis võib põhjustada kurtust lastel, kelle emasid raviti nende ravimitega;
• etambutooli ja etionamiidi võimalik teratogeenne toime.

Rasedale ja lootele on kõige vähem ohtlik isoniasiid. Seda tuleks määrata terapeutilistel eesmärkidel ja tuberkuloosi ägenemiste ennetamiseks.